{"id":72719,"date":"2023-07-27T10:39:42","date_gmt":"2023-07-27T08:39:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72719"},"modified":"2024-02-23T10:32:47","modified_gmt":"2024-02-23T09:32:47","slug":"enterocolitis-necrotizante-una-emergencia-neonatal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enterocolitis-necrotizante-una-emergencia-neonatal\/","title":{"rendered":"Enterocolitis Necrotizante: Una Emergencia Neonatal"},"content":{"rendered":"

Enterocolitis Necrotizante: Una Emergencia Neonatal<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Tatiana Raquel Recinos Coreas<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 793<\/p>\n

Necrotizing Enterocolitis: A Neonatal Emergency<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 793<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup>Dra. Tatiana Raquel Recinos Coreas\u00a0 2<\/sup>Dra. Mar\u00eda Fernanda Sanabria 3<\/sup> Dra. Mariosby Gabriela Navas Contreras<\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-4946-7763<\/a><\/p>\n

2<\/sup> M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-5041-2826<\/a><\/p>\n

3<\/sup> M\u00e9dico General, Hospital Metropolitano, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4416-2277<\/a><\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

La enterocolitis necrotizante es una enfermedad multifactorial que afecta el tracto gastrointestinal. Es una afecci\u00f3n prevalente durante el periodo neonatal; sin embargo, los ni\u00f1os prematuros y de bajo peso al nacer son particularmente susceptibles. Se trata de una causa importante de mortalidad y morbilidad en este grupo etario. As\u00ed mismo, existen m\u00faltiples factores de riesgo que se han visto asociados con el desarrollo de la enterocolitis necrotizante y algunos de ellos se encuentran todav\u00eda bajo investigaci\u00f3n. Debido a esto, la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad es parcialmente conocida, pero se ha establecido que implica una barrera intestinal inmadura, translocaci\u00f3n bacteriana e inflamaci\u00f3n y necrosis intestinal progresiva.<\/p>\n

Al momento de realizar el diagn\u00f3stico es especialmente dif\u00edcil en las primeras fases del curso de la enfermedad debido a la inespecificidad de los s\u00edntomas. En consecuencia, es complejo establecer directrices y protocolos claros para la prevenci\u00f3n y tratamiento oportuno. La enfermedad suele acompa\u00f1arse de s\u00edntomas como distensi\u00f3n abdominal y heces sanguinolentas. Mediante la escala de Bell modificada se estratifica la gravedad de la enfermedad y se establece si es preciso implementar un tratamiento m\u00e9dico o quir\u00fargico. En relaci\u00f3n con el tratamiento m\u00e9dico, las principales medidas terap\u00e9uticas incluyen la interrupci\u00f3n de la ingesta oral, descompresi\u00f3n del intestino y administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

Si la cirug\u00eda est\u00e1 indicada, se coloca un drenaje peritoneal o se realiza una laparotom\u00eda exploratoria con una posible resecci\u00f3n del segmento intestinal necr\u00f3tico. Es importante se\u00f1alar que los reci\u00e9n nacidos que sufren de enterocolitis necrotizante pueden desarrollar complicaciones graves como s\u00edndrome de intestino corto, trastornos de alimentaci\u00f3n por malabsorci\u00f3n, alteraci\u00f3n en el neurodesarrollo y crecimiento.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: Enterocolitis necrotizante, barrera intestinal, neonato, prematuridad, inflamaci\u00f3n intestinal<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Necrotizing enterocolitis is a multifactorial disease affecting the gastrointestinal tract. It is a prevalent condition during the neonatal period; however, preterm and low birth weight infants are particularly susceptible. It is a major cause of mortality and morbidity in this age group. There are multiple risk factors that have been associated with the development of necrotizing enterocolitis and some of them are still under investigation. Because of this, the pathophysiology of the disease is partially known, but it has been established that it involves an immature intestinal barrier, bacterial translocation and inflammation and progressive intestinal necrosis.<\/p>\n

It is especially difficult to establish a diagnosis early in the course of the disease because of unspecific symptoms. Consequently, it is complex to establish clear guidelines and protocols for prevention and timely treatment. The disease is often accompanied by symptoms such as abdominal distension and bloody stools. The modified Bell scale is used to stratify the severity of the disease and to establish whether medical or surgical treatment is required. In relation to medical treatment, the main therapeutic measures include interruption of oral intake, bowel decompression and administration of antibiotics.<\/p>\n

If surgery is indicated, a peritoneal drain is placed or an exploratory laparotomy with possible resection of the necrotic bowel segment is performed. It is important to note that newborns suffering from necrotizing enterocolitis may develop severe complications such as short bowel syndrome, feeding disorders due to malabsorption, impaired neurodevelopment, and growth.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: necrotizing enterocolitis, intestinal barrier, neonate, prematurity, intestinal inflammation<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buena pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La enterocolitis necrotizante (ECN) es un desorden intestinal neonatal grave que cursa con inflamaci\u00f3n y necrosis intestinal (1). Se considera una de las emergencias gastrointestinales m\u00e1s frecuentes en el periodo neonatal temprano; por lo que es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en la UCIN. A trav\u00e9s de m\u00faltiples estudios, se ha logrado determinar que una gran cantidad de casos se presentan en pacientes prematuros, principalmente, en aquellos con bajo peso al nacer (1,2). De hecho, existe una relaci\u00f3n inversamente proporcional entre la edad gestacional y la incidencia de ECN; se estima que aproximadamente 90% de los casos ocurrir\u00e1n en los neonatos con menos de 32 semanas de gestaci\u00f3n (2,3).<\/p>\n

Entre sus factores predisponentes, encontramos la disbiosis intestinal, prematuridad y exposici\u00f3n temprana a la alimentaci\u00f3n enteral con f\u00f3rmula (2,3). Sin embargo, existen m\u00faltiples factores de riesgo que a\u00fan se encuentran bajo investigaci\u00f3n con la esperanza del desarrollo de medidas preventivas y la determinaci\u00f3n de un tratamiento preciso (4).<\/p>\n

El manejo de ECN implica tratamiento m\u00e9dico y quir\u00fargico. El tratamiento m\u00e9dico consiste en la detenci\u00f3n de la alimentaci\u00f3n enteral, la sustituci\u00f3n por nutrici\u00f3n parenteral temporalmente, la descompresi\u00f3n por medio de succi\u00f3n nasog\u00e1strica y la administraci\u00f3n de antibioticoterapia emp\u00edrica. Frecuentemente, se requiere manejo quir\u00fargico que suele consistir en una laparotom\u00eda exploratoria con una probable resecci\u00f3n intestinal del tejido isqu\u00e9mico (2,3).<\/p>\n

A pesar de los mayores esfuerzos para brindar una terapia certera, se ha observado de forma alarmante, que muchos de los neonatos que desarrollan ECN cursar\u00e1n con m\u00faltiples complicaciones. Particularmente, tienen un mayor riesgo de un neurodesarrollo profundamente afectado, desarrollo de s\u00edndrome de intestino corto y un manejo nutricional a largo plazo para evitar malabsorci\u00f3n (2,5).<\/p>\n

Materiales y M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Esta\u00a0 revisi\u00f3n\u00a0 bibliogr\u00e1fica tiene el fin\u00a0 de\u00a0 describir la incidencia y los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de enterocolitis necrotizante. Asimismo, evaluar las manifestaciones cl\u00ednicas que llevan a la sospecha de esta patolog\u00eda, establecer los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos de esta entidad y describir del abordaje diagn\u00f3stico, clasificaci\u00f3n y tratamiento adecuado. De esta forma, se pretende determinar los aspectos cl\u00ednicos y fisiopatol\u00f3gicos asociados a la enterocolitis necrotizante, con el apoyo de 20 art\u00edculos seleccionados entre los a\u00f1os 2019 y 2023.<\/p>\n

Se llev\u00f3 a cabo una b\u00fasqueda y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica al consultar m\u00faltiples bases de datos en el idioma espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, en los servidores PubMed, Scielo, Elsevier y UpToDate. Al utilizar dichas bases de datos, se\u00a0 tomaron en cuenta los t\u00e9rminos \u201centerocolitis necrotizante\u201d, \u201creci\u00e9n nacido prematuro\u201d, \u201cmicrobiota intestinal\u201d, \u201cdiagn\u00f3stico\u201d, \u201ctratamiento\u201d. Se escogieron los art\u00edculos pertinentes tras filtrar aquellos con mayor relevancia cient\u00edfica y que cumplen con los objetivos del presente art\u00edculo. Entre las\u00a0 referencias\u00a0 utilizadas\u00a0 se\u00a0 encontraron revisiones sistem\u00e1ticas y revisiones bibliogr\u00e1ficas; as\u00ed como metaan\u00e1lisis, estudios randomizados y observacionales.<\/p>\n

Epidemiologia\u00a0<\/strong><\/p>\n

La enterocolitis necrotizante es una enfermedad que se presenta en los reci\u00e9n nacidos pret\u00e9rmino. Se ha estimado que su incidencia es de aproximadamente 1 por 1000 nacidos vivos. (6) A pesar de que se presenta en el 70-90% de los reci\u00e9n nacidos prematuros, no es una enfermedad exclusiva de este grupo (1) ya que tambi\u00e9n se puede presentar en los reci\u00e9n nacidos a t\u00e9rmino (6).<\/p>\n

La mortalidad oscila entre el 10 al 50% para ambos grupos, usualmente. Sin embargo, los lactantes que padecen un estad\u00edo m\u00e1s grave asociado a perforaci\u00f3n intestinal y\/o peritonitis, pueden presentar una mortalidad de hasta un 100% (7). Se ha comprobado que el grado de prematuridad asociado al bajo peso al nacer son factores que colectivamente aumentan el riesgo de presentar dicho padecimiento (8).<\/p>\n

A trav\u00e9s de m\u00faltiples estudios, se ha determinado que el sexo no parece influir en la frecuencia de la presentaci\u00f3n de la enterocolitis necrotizante. Pero si se ha determinado que el sexo masculino se asocia una mayor tasa de mortalidad. Hay otros factores que se han visto implicados; no obstante, siguen en estudio ya que no se ha determinado su impacto en la epidemiolog\u00eda de la enfermedad (1).<\/p>\n

Factores de Riesgo<\/strong><\/p>\n

El desarrollo de ECN ha sido fuertemente asociado a m\u00faltiples factores de riesgo. Sin embargo, se debe de enfatizar que la etiolog\u00eda de ECN no ha sido completamente dilucidada, a pesar de que existen numerosos estudios que identifican factores pron\u00f3sticos para su desarrollo (9).<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n temprana de f\u00f3rmula, bajo peso al nacer, prematuridad y disbiosis intestinal son factores que son m\u00e1s frecuentemente asociados a esta patolog\u00eda (8).<\/p>\n

Uno de los factores de riesgo m\u00e1s destacado es la prematuridad, que frecuentemente se encuentra asociada con el bajo peso. La probabilidad de desarrollar enterocolitis necrotizante aumenta entre menor edad gestacional tenga el neonato al momento del nacimiento. Este factor de riesgo tambi\u00e9n se encuentra asociado a una mayor probabilidad de intervenci\u00f3n quir\u00fargica y mortalidad (10).<\/p>\n

No obstante, existen estudios que reportan otras variables que pueden ser desencadenantes. De esta forma, se ha descrito la utilizaci\u00f3n de anti\u00e1cidos, exposici\u00f3n temprana y prolongada a antibi\u00f3ticos, transfusiones sangu\u00edneas, anemia e hipoxia aguda (9).<\/p>\n

Tambi\u00e9n existen factores maternos importantes. El abuso de coca\u00edna, colestasis intrahep\u00e1tica, corioamnionitis y preeclampsia son factores que se han visto ligados a esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Se ha teorizado que la preeclampsia desarrolla un entorno de isquemia placentaria, una irrigaci\u00f3n anormal, un desbalance del metabolismo del \u00f3xido n\u00edtrico y el aumento de activaci\u00f3n leucocitaria. Debido a estos factores, se cree que se genera un ambiente m\u00e1s proclive al desarrollo de ECN. La preeclampsia podr\u00eda llevar potencialmente a un estado de restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino e hipoxia (10, 11)<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda del ECN no es una entidad \u00fanica como previamente se hab\u00eda constatado; m\u00e1s bien, comprende m\u00faltiples factores. Actualmente, muchos de estos se encuentran bajo continua investigaci\u00f3n con el objetivo de identificar los mecanismos espec\u00edficos que desarrollan esta enfermedad (9,11).<\/p>\n

Se ha logrado determinar que la patog\u00e9nesis asociada con la ECN implica una triada en la que se encuentra la alimentaci\u00f3n enteral, translocaci\u00f3n bacteriana e isquemia intestinal. Esta triada ocurre debido a la activaci\u00f3n del complemento y a la activaci\u00f3n de la cascada de la coagulaci\u00f3n al promover adhesi\u00f3n de leucocitos y plaquetas. De esta forma, reduce el flujo sangu\u00edneo local e inicia el desarrollo de una lesi\u00f3n isqu\u00e9mica que evoluciona progresivamente a necrosis coagulativa (6,9,12).<\/p>\n

Importantes precursores de la enfermedad son: la funci\u00f3n inmadura de la barrera intestinal, alteraci\u00f3n de la motilidad, digesti\u00f3n y absorci\u00f3n en conjunto con un sistema inmune inmaduro. Se ha estudiado la teor\u00eda que existe una asociaci\u00f3n entre una respuesta inflamatoria desproporcionada que genera un trastorno del ecosistema y la microbiota intestinal que termina contribuyendo al desarrollo de la enterocolitis necrotizante (12,13). Al generarse esta alteraci\u00f3n en la microbiota, las bacterias ingresan a trav\u00e9s del epitelio por medio de las vellosidades intestinales. Al ingresar se genera la uni\u00f3n del receptor tipo toll 4 (TLR4) junto con la endotoxina bacteriana. Como consecuencia se desencadena da\u00f1o a nivel de la barrera intestinal lo que permite la translocaci\u00f3n bacteriana y una activaci\u00f3n de la respuesta inflamatoria en conjunto con una liberaci\u00f3n de citoquinas y sustancias proinflamatorias (10,13)<\/p>\n

Como parte de la respuesta inflamatoria, se ha identificado un aumento en TLR4; este receptor se ha vinculado a un aumento de isquemia en la mucosa intestinal (6,9,12). Por otro lado, la tarea de identificar las bacterias responsables del desarrollo de la enterocolitis necrotizante es dif\u00edcil debido a que la mayor parte de los hemocultivos son negativos. Cuando los hemocultivos se muestran positivos, los microorganismos m\u00e1s frecuentemente asociados son E. coli<\/em>, E. cloacae<\/em>, P. mirabilis<\/em> y K. pneumoniae<\/em> (14).<\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

La enterocolitis necrotizante puede presentarse de diversas formas cl\u00ednicamente (15). No obstante, se suele presentar en los pacientes pret\u00e9rmino que han iniciado alimentaci\u00f3n enteral con f\u00f3rmula y que cursan con signos digestivos y sist\u00e9micos.<\/p>\n

Normalmente, suele manifestarse desde la primera hasta la tercera semana de vida (12,14). Se cree que una de las causas principales es una lesi\u00f3n isqu\u00e9mica durante el periodo postprandial (9). Inicialmente, la isquemia es superficial y progresa hasta extenderse de forma transmural en el intestino. De esta forma es que afecta de una manera m\u00e1s frecuente, el \u00edleo terminal y colon proximal (12). La isquemia contin\u00faa progresando hasta que ocurre necrosis hemorr\u00e1gica intestinal (9).<\/p>\n

La aparici\u00f3n de la sintomatolog\u00eda puede ser de forma repentina o gradual. Los s\u00edntomas y signos suelen ser inespec\u00edficos. Sin embargo, uno de los signos iniciales que m\u00e1s frecuentemente alerta a los padres es la intolerancia a los alimentos (14). Tambi\u00e9n empiezan a presentarse signos sist\u00e9micos inespec\u00edficos como inestabilidad t\u00e9rmica, bradicardia, hipoglicemia, apnea y letargo (12). Posteriormente, puede presentarse heces sanguinolentas, distensi\u00f3n abdominal, sensibilidad abdominal y v\u00f3mitos biliosos (9).<\/p>\n

Dentro de los ex\u00e1menes de laboratorio iniciales, se puede encontrar frecuentemente, anemia y trombocitopenia. A medida que la enfermedad sigue progresando, el abdomen se vuelve cada vez m\u00e1s distendido y doloroso a la palpaci\u00f3n. Finalmente, se desarrolla un cuadro de shock s\u00e9ptico que puede provocar hipotensi\u00f3n y en ocasiones, verse asociado a coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (12,14).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

La realizaci\u00f3n de un diagn\u00f3stico certero de enterocolitis necrotizante es un reto. El diagn\u00f3stico es altamente cl\u00ednico bas\u00e1ndose en gran parte en la historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico (16). Sin embargo, la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica se realiza al documentar ciertos hallazgos radiol\u00f3gicos ante un contexto cl\u00ednico sugestivo de ECN (6). Los ex\u00e1menes de laboratorio pueden ser \u00fatiles para documentar la evoluci\u00f3n de la enfermedad, pero en fases iniciales carecen de especificidad. Actualmente, no hay ning\u00fan par\u00e1metro de laboratorio que sea diagn\u00f3stico para ECN (17).<\/p>\n

Uno de los estudios de gabinete m\u00e1s frecuentemente utilizados es la radiograf\u00eda abdominal (16). Ciertos hallazgos radiogr\u00e1ficos que pueden ser encontrados son neumatosis intestinalis, gas venoso portal y asas fijas del intestino delgado. De hecho, se considera que la pneumatosis intestinalis es un hallazgo patognom\u00f3nico de la ECN (Ver Figura #1). Se produce gracias a la fermentaci\u00f3n bacteriana que como consecuencia aumenta la formaci\u00f3n de gas hidr\u00f3geno el cual se acumula a nivel intestinal (15).<\/p>\n

Otra alternativa reciente es la utilizaci\u00f3n del ultrasonido abdominal, que provee una valoraci\u00f3n en tiempo real de la peristalsis intestinal, presencia de l\u00edquido libre y\/o anomal\u00edas regionales (16). El ultrasonido abdominal posee una utilidad importante ya que se considera m\u00e1s sensible que una radiograf\u00eda abdominal. Principalmente, orienta a la toma r\u00e1pida de decisiones ante una emergencia; sin embargo, a\u00fan se requieren m\u00e1s estudios para establecer su valor pron\u00f3stico y orientar as\u00ed el tratamiento (5).\u00a0 Algunos hallazgos, a trav\u00e9s del ultrasonido abdominal, que se han documentado en fases tempranas de la enfermedad son ascitis, dilataci\u00f3n de asas intestinales y engrosamiento de la pared intestinal (Ver Figura #2) (18).<\/p>\n

Existen m\u00faltiples criterios diagn\u00f3sticos que brindan una gu\u00eda para sospechar enterocolitis necrotizante. Los criterios diagn\u00f3sticos del Centro para el Control y la Prevenci\u00f3n de Enfermedades (CDC) incluyen al menos uno de los siguientes hallazgos cl\u00ednicos: distensi\u00f3n abdominal, aspirado bilioso, cuadro de v\u00f3mito y\/o sangre oculta o macrosc\u00f3pica en heces. Adem\u00e1s, debe incluir uno de los siguientes hallazgos imagenol\u00f3gicos: neumoperitoneo, gas portal o neumatosis intestinal (16,17)<\/p>\n

Cuando se establece el diagn\u00f3stico definitivo de ECN es necesario determinar la severidad de acuerdo con los criterios de estadificaci\u00f3n modificados de Bell (Ver Tabla #1). Estos criterios se basan en signos radiogr\u00e1ficos, sist\u00e9micos y abdominales (15). El estad\u00edo I es la sospecha de ECN, el estad\u00edo II es el diagn\u00f3stico definitivo de ECN vincul\u00e1ndose con una enfermedad en una fase moderada a severa y el estad\u00edo III se basa en una ECN en estad\u00edo avanzado vincul\u00e1ndose con una enfermedad grave (17).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico Diferencial\u00a0<\/strong><\/p>\n

Debido a que las manifestaciones cl\u00ednicas son inespec\u00edficas, se considera que el diagn\u00f3stico diferencial ser\u00e1 muy amplio. Las causas de distensi\u00f3n abdominal, v\u00f3mito e irritabilidad en un neonato son numerosas. Inicialmente las enfermedades a considerarse pueden encontrarse en el rango de una patolog\u00eda benigna hasta de un padecimiento que amerite estancia y monitorizaci\u00f3n hospitalaria (17).<\/p>\n

Al iniciar el diagn\u00f3stico diferencial, se deben de considerar las patolog\u00edas gastrointestinales. Los padecimientos gastrointestinales superiores que se deben de considerar son estenosis pil\u00f3rica, gastrosquisis, malrotaci\u00f3n intestinal y\/o f\u00edstula traqueoesof\u00e1gica (7). De igual forma, al sospechar de una patolog\u00eda del tracto gastrointestinal inferior, se debe sospechar la enfermedad de Hirschsprung, \u00edleo meconial o intususcepci\u00f3n (17). Asimismo, al momento de sospechar enterocolitis necrotizante, se debe de hacer diagn\u00f3stico diferencial con una etiolog\u00eda muy similar que es la perforaci\u00f3n intestinal espont\u00e1nea ya que es uno de los diagn\u00f3sticos cl\u00ednicos m\u00e1s significativos (6,13).<\/p>\n

Otras patolog\u00edas no gastrointestinales que se deben considerar son afecciones infecciosas, alteraciones metab\u00f3licas, intolerancia o alergia alimenticia, principalmente, a la leche de vaca y\/o entidades neurol\u00f3gicas que puedan manifestarse de esta manera (13,17). Se debe enfatizar que el personal de salud debe de tener siempre en cuenta la sospecha de posible maltrato infantil como parte del diagn\u00f3stico diferencial (6).<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

Es dif\u00edcil detener la progresi\u00f3n de la enterocolitis necrotizante una vez ha comenzado a desarrollarse (13). A\u00fan no existe un consenso claro de un esquema terap\u00e9utico espec\u00edfico para tratar la ECN. Hoy en d\u00eda, el tratamiento principal consiste en medidas de soporte, optimizaci\u00f3n nutricional y reposo para brindar al intestino una mayor oportunidad de recuperaci\u00f3n (1).<\/p>\n

Desde el momento que existe la sospecha o se solidifique el diagn\u00f3stico de ECN, sin importar el estad\u00edo, se debe de mantener una estrecha vigilancia por medio de ex\u00e1menes de laboratorio, radiograf\u00edas y exploraci\u00f3n f\u00edsica abdominal por parte de las unidades de cirug\u00eda pedi\u00e1trica, as\u00ed como de neonatolog\u00eda (6,17). Por lo que, si el reci\u00e9n nacido se encuentra bajo una descompensaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y\/o respiratoria, se debe de brindar el soporte de v\u00eda a\u00e9rea, respiraci\u00f3n y circulaci\u00f3n. En algunos casos, estar\u00e1 indicado la intubaci\u00f3n endotraqueal y la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Asimismo, es vital que se considere la reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos y hemoderivados, en caso pertinente (7).<\/p>\n

Cabe destacar que los pacientes que sean estratificados como estad\u00edo I de acuerdo con la clasificaci\u00f3n de Bell y la mayor\u00eda que se encuentren en estad\u00edo II predominantemente recibir\u00e1n \u00fanicamente tratamiento m\u00e9dico. El tratamiento m\u00e9dico dirigido consiste en descompresi\u00f3n intestinal, antibioticoterapia de amplio espectro y valoraci\u00f3n de soporte vital tomando en cuenta la utilizaci\u00f3n de drogas vasoactivas si es necesario (5). La ECN en estad\u00edos tempranos puede tratarse de forma exitosa hasta en un 50% de los casos. Sin embargo, se debe de mantener una estrecha observaci\u00f3n para determinar si la intervenci\u00f3n quir\u00fargica es necesaria (15). En cuanto a la terapia antibi\u00f3tica se indica con el objetivo de prevenir una posible bacteriemia y las complicaciones asociadas a la translocaci\u00f3n bacteriana por el da\u00f1o en la barrera intestinal caracter\u00edstica de la enfermedad (1).<\/p>\n

No obstante, a\u00fan no existen datos significativos que respalden un esquema antibi\u00f3tico definitivo. Por lo que se considera que los antibi\u00f3ticos intravenosos de amplio espectro son uno de los pilares del tratamiento e incluyen cobertura con f\u00e1rmacos como la ampicilina, gentamicina y metronidazol de 10-14 d\u00edas de duraci\u00f3n (17). Por otro lado, debido a que debe suspenderse la alimentaci\u00f3n enteral, debe de iniciarse la administraci\u00f3n de la nutrici\u00f3n parenteral total. La duraci\u00f3n de la nutrici\u00f3n parenteral depender\u00e1 de la evoluci\u00f3n de los signos vitales, funci\u00f3n intestinal y estado general del reci\u00e9n nacido (7).<\/p>\n

Por otro lado, otra parte importante del tratamiento de ECN consiste en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. La realizaci\u00f3n de procedimientos quir\u00fargicos como una laparotom\u00eda ser\u00e1 clave. Al momento de tratar una posible perforaci\u00f3n intestinal, est\u00e1 indicado la extirpaci\u00f3n del segmento intestinal que ha sufrido necrosis, la preservaci\u00f3n de la mayor cantidad de intestino posible y considerar una posible derivaci\u00f3n a un estoma.<\/p>\n

Se mantiene como objetivo realizar la preservaci\u00f3n de la v\u00e1lvula ileocecal si es posible. (7,15,17). En el caso que se encuentren en estado cr\u00edtico, se utiliza el drenaje peritoneal temporalmente. Esta medida puede posponer la intervenci\u00f3n quir\u00fargica hasta que ocurra la recuperaci\u00f3n sist\u00e9mica (12). Adem\u00e1s, en el caso de los pacientes con ECN estad\u00edo III est\u00e1 indicado el tratamiento quir\u00fargico; tambi\u00e9n en los pacientes con estad\u00edo II de Bell que tienen poca respuesta al tratamiento m\u00e9dico se considera necesario el tratamiento quir\u00fargico (20).<\/p>\n

Sin embargo, existen otras indicaciones para realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica inmediata. El neumoperitoneo es una indicaci\u00f3n absoluta de cirug\u00eda de emergencias. Otras indicaciones relativas son hallazgos radiogr\u00e1ficos de asa fija o aire venoso portal (1). En el momento en el que se considere realizar un procedimiento quir\u00fargico, ser\u00e1 importante determinar el tipo de intervenci\u00f3n a realizar dependiendo del estado cl\u00ednico del neonato, el peso, longitud y la extensi\u00f3n del segmento afectado (5).<\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Existen m\u00faltiples estrategias preventivas. Sin embargo, no existe el consenso que alguna medida profil\u00e1ctica elimine completamente el riesgo de la manifestaci\u00f3n de enterocolitis necrotizante en la poblaci\u00f3n de reci\u00e9n nacidos pret\u00e9rmino ni a t\u00e9rmino (20). Una de las principales recomendaciones es la promoci\u00f3n de lactancia materna exclusiva. Se promueve la leche materna ya que provee elementos necesarios para el mantenimiento y maduraci\u00f3n de la inmunidad pasiva y adaptativa. Uno de estos elementos es la IgA secretora. La deficiencia de IgA secretora incrementa la posibilidad de desarrollo de infecciones y evita que ocurra una maduraci\u00f3n de la microbiota intestinal de forma adecuada promoviendo el desarrollo de ECN (10).<\/p>\n

Por otro lado, se recomienda la restricci\u00f3n del consumo de leche de vaca y\/o f\u00f3rmulas que contengan prote\u00edna de la leche de vaca (1).\u00a0 Sin embargo, a\u00fan no se ha determinado en qu\u00e9 momento se debe de realizar la cronolog\u00eda de iniciaci\u00f3n de la alimentaci\u00f3n enteral y como se debe de progresar la alimentaci\u00f3n en reci\u00e9n nacidos prematuros (6).<\/p>\n

Otra medida es evitar la utilizaci\u00f3n prolongada de antibi\u00f3ticos, la limitaci\u00f3n del uso de anti\u00e1cidos y la prevenci\u00f3n de anemia (16). La evidencia obtenida a trav\u00e9s de estudios observacionales sugiere que existe un mayor riesgo de ECN en los lactantes que reciben tratamiento antibi\u00f3tico prolongado (16).<\/p>\n

Existen medidas que a\u00fan se encuentran en estudios tal como el uso sistematizado de probi\u00f3ticos. Aunque su utilizaci\u00f3n a\u00fan es controversial, la Asociaci\u00f3n Americana de Cirug\u00eda Pedi\u00e1trica recomienda el uso profil\u00e1ctico de probi\u00f3ticos en reci\u00e9n nacidos pret\u00e9rmino (8). Principalmente, se han realizado estudios con lactobacilos y bifidobacterias. Se han demostrado datos convincentes que ofrecen un efecto favorable en la microbiota intestinal. Se ha comprobado que estos microbios tienen una capacidad protectora contra la manifestaci\u00f3n de enterocolitis necrotizante y un beneficio ante la disminuci\u00f3n de la mortalidad en este tipo de pacientes (6).<\/p>\n

Ahora bien, debido a que la etiolog\u00eda no se ha establecido a\u00fan, es complejo establecer gu\u00edas cl\u00ednicas que incluyan estas formas de prevenir la ECN. A pesar de esto, se debe considerar acatar algunas medidas preventivas individualizando el caso de cada uno de los neonatos (6,16).<\/p>\n

Complicaciones<\/strong><\/p>\n

La enterocolitis necrotizante es una causa frecuente de fallo intestinal en pacientes pedi\u00e1tricos. El fallo intestinal es una funci\u00f3n intestinal insuficiente en la que no se logra una homeostasis adecuada entre l\u00edquidos y nutrientes en el momento de la absorci\u00f3n y\/o digesti\u00f3n. Este fallo intestinal genera progresivamente un impacto en el crecimiento y desarrollo normal del paciente pedi\u00e1trico (1,6). Asimismo, se producen otras complicaciones como la estenosis intestinal que llevar\u00e1n al paciente a ser intervenido quir\u00fargicamente en m\u00faltiples ocasiones. Como secuela a largo plazo, se produce una alteraci\u00f3n en el neurodesarrollo. Se ha visto que los que pacientes que tendr\u00e1n un mayor riesgo de padecer un deterioro del neurodesarrollo ser\u00e1n los que reciban tratamiento quir\u00fargico. Se sospecha que se debe a una respuesta inflamatoria sist\u00e9mica desmesurada y a las alteraciones traum\u00e1ticas que ocurren a nivel del aparato digestivo (1,2,6).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La enterocolitis necrotizante es una emergencia gastrointestinal que afecta a la poblaci\u00f3n neonatal. A pesar de m\u00faltiples esfuerzos e investigaciones a nivel mundial, sigue siendo una causa importante de mortalidad en los pacientes que padecen esta enfermedad. Sus mecanismos fisiopatol\u00f3gicos se encuentran fuertemente ligados a una barrera intestinal inmadura, una respuesta inflamatoria desproporcionada y disbiosis microbiana. Debido a la falta de s\u00edntomas espec\u00edficos en etapas tempranas es dif\u00edcil diagnosticar de forma certera esta patolog\u00eda. Es por esto que la sospecha de la ECN es fundamental para brindar un tratamiento adecuado. Sin embargo, se debe centrar la atenci\u00f3n en rumbo a la prevenci\u00f3n debido a las deficiencias actuales en el abordaje de esta afecci\u00f3n y sus efectos discapacitantes a largo plazo.<\/p>\n

La alimentaci\u00f3n con leche materna y el uso de probi\u00f3ticos se encuentran entre las medidas profil\u00e1cticas m\u00e1s estudiadas. Prevenir, detectar de forma temprana y tratar la ECN de forma oportuna es lo que ofrece las mejores posibilidades de un desenlace exitoso con una menor probabilidad de desarrollar complicaciones. Debido a las continuas investigaciones que se realizan d\u00eda con d\u00eda, puede que estemos en la antesala de una nueva etapa en la que sea posible revolucionar el tratamiento de esta grave enfermedad y finalmente, reducir su morbimortalidad.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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