{"id":72725,"date":"2023-07-28T11:26:36","date_gmt":"2023-07-28T09:26:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72725"},"modified":"2024-02-23T10:32:15","modified_gmt":"2024-02-23T09:32:15","slug":"conjuntivitis-virica-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/conjuntivitis-virica-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Conjuntivitis v\u00edrica. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conjuntivitis v\u00edrica. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Ana Rosa Fern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 14; 795<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Viral conjunctivitis.<\/strong> <strong>About a case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 26\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/07\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 795<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ana Rosa Fern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud).<\/li>\n<li>Jos\u00e9 Javier Gonz\u00e1lez Garc\u00eda. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud).<\/li>\n<li>Mar\u00eda del Pilar Manterola P\u00e9rez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud).<\/li>\n<li>Mar\u00eda Mercedes S\u00e1nchez Guti\u00e9rrez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud).<\/li>\n<li>Mar\u00eda Pilar Fuentes Aliseda. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un caso de conjuntivitis en un paciente de 42 a\u00f1os con nefropat\u00eda por IgA y evoluci\u00f3n t\u00f3rpida con tratamiento antibi\u00f3tico t\u00f3pico, sospechando etiolog\u00eda v\u00edrica ante la cl\u00ednica y los hallazgos exploratorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras Clave: Ojo rojo. Adenopat\u00eda. Adenovirus. Conjuntivitis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">This is a case of conjunctivitis in a 42-year-old patient with IgA nephropathy and torpid evolution with topical antibiotic treatment, suspecting a viral etiology based on the clinical and exploratory findings.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: Red eye. Adenopathy. Adenovirus. Conjunctivitis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ojo rojo es uno de los motivos de consulta urgente m\u00e1s frecuentes en Atenci\u00f3n Primaria. Una adecuada anamnesis, la medida de la agudeza visual y la exploraci\u00f3n nos permitir\u00e1n en general distinguir entre la patolog\u00eda urgente que debe ser valorada por el oftalm\u00f3logo y aquella que se puede resolver de forma ambulatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La conjuntivitis es la inflamaci\u00f3n de la mucosa que recubre la superficie posterior de los p\u00e1rpados (conjuntiva palpebral, muy vascularizada y adherente en la zona correspondiente al tarso y se hace m\u00f3vil y forma pliegues horizontales a medida que se acerca al f\u00f3rnix), los f\u00f3rnix o fondos de saco superior e inferior, en forma de pliegues horizontales para permitir una movilidad normal del globo ocular y los p\u00e1rpados independientemente. La superficie que recubre la porci\u00f3n anterior del globo ocular \u00a0es la conjuntiva bulbar, la parte m\u00e1s fina de la mucosa, y va \u00a0hasta el limbo esclerocorneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 constituida por un epitelio y un estroma, cuya capa superficial adenoidea est\u00e1 ausente en el nacimiento, desarroll\u00e1ndose a los 2 \u00f3 3 meses de vida. Tiene 2 tipos de gl\u00e1ndulas, las mucosas situadas preferentemente en la conjuntiva tarsal y de los f\u00f3rnix que contribuyen a la lubricaci\u00f3n del globo, y las serosas que son las gl\u00e1ndulas lagrimales accesorias. La vascularizaci\u00f3n est\u00e1 asegurada por las ramas palpebrales de las arterias lagrimal y nasal de los p\u00e1rpados y por las ciliares anteriores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay unos hechos comunes a todas las conjuntivitis al ser un proceso inflamatorio: la hiperemia produce enlentecimiento circulatorio con exudaci\u00f3n de c\u00e9lulas y fluidos ricos en fibrina, que filtra a trav\u00e9s del epitelio, se mezcla con productos de la secreci\u00f3n lagrimal y glandular (moco) y al a\u00f1adirse detritus celulares al principio es acuosa, luego mucoide y finalmente se suman c\u00e9lulas inflamatorias haci\u00e9ndose purulenta. Se pueden formar fol\u00edculos (neoformaci\u00f3n de tejido linfoide vasculrizada), papilas (en estadios subagudos, son formaciones vasculares con infiltrado linfoide), granulomas (en inflamaciones cr\u00f3nicas, formados por fibroblastos con neovascularizaci\u00f3n e infiltraci\u00f3n de linfocitos, histiocitos, etc.) y membranas (denso armaz\u00f3n de fibrina, con leucocitos y otros detritus entre sus mallas. Se desprende con facilidad y no sangra, llam\u00e1ndose entonces pseudomembrana, pero si el exudado penetra en el epitelio sangra al retirarla constituyendo una aut\u00e9ntica membrana).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Importante distinguir en el ojo rojo si la inyecci\u00f3n es:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Conjuntival: Hiperemia de vasos conjuntivales superficiales, que disminuye conforme nos acercamos al limbo. Si instilamos vasoconstrictor (fenilefrina) en fondo de saco conjuntival inferior se aten\u00faa durante unos minutos. Asociada generalmente a procesos banales.<\/li>\n<li>Ciliar o periquer\u00e1tica: Hiperemia de vasos conjuntivales profundos y epiesclerales, m\u00e1s intensa a nivel del limbo (anillo periquer\u00e1tico). La instilaci\u00f3n de vasoconstrictor no aten\u00faa la hiperemia. Asociada generalmente a procesos severos.<\/li>\n<li>Mixta: Glaucoma.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La conjuntivitis infecciosa es el motivo m\u00e1s frecuente de consulta en patolog\u00eda oftalmol\u00f3gica. La bacteriana es m\u00e1s prevalente en ni\u00f1os, pero la v\u00edrica es la primera causa de conjuntivitis infecciosa en ambos grupos de edad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como factores predisponentes est\u00e1n las enfermedades generales (Diabetes Mellitus, inmunodepresi\u00f3n\u2026) y procesos locales como higiene deficitaria, ojo seco, uso de lentes de contacto o impermeabilidad de los conductos lacrimales<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de otitis (H. Influenzae) o la afectaci\u00f3n unilateral orientan hacia un origen bacteriano, mientras que la v\u00edrica suele coincidir con procesos catarrales<sup>2<\/sup>. Cursan en brotes epid\u00e9micos y son altamente contagiosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los virus m\u00e1s frecuentemente implicados son los adenovirus de los serotipos 3,4 y 7 que causan fiebre faringoconjuntival y los serotipos 8,19 y 38 que son los responsables de la queratoconjuntivitis epid\u00e9mica. Otros virus frecuentes son los enterovirus (Coxsackie) y el Varicela-Z\u00f3ster<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La secreci\u00f3n suele ser seromucosa y abundante (en la bacteriana purulenta), con ojo pegado al despertarse, bilateraliza a los pocos d\u00edas, hay reacci\u00f3n conjuntival generalmente folicular (a veces catarral aguda o subaguda), mucosa o seromucosa de intensidad variable<sup>7<\/sup> y suele haber adenopat\u00eda preauricular palpable<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se acompa\u00f1an de lesiones corneales de tipo queratoconjuntivitis punteada superficial, de las que se pueden encontrar varios tipos, siendo la m\u00e1s importante la Queratoconjuntivitis Epid\u00e9mica, debida al adenovirus tipo 8. Se trata de una conjuntivitis folicular t\u00edpica, unilateral que luego bilateraliza, con edema palpebral, lagrimeo, ardor, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o. Secreci\u00f3n serosa o seromucosa y quemosis p\u00e1lida que se hace rojo-vinosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la c\u00f3rnea al 3\u00ba d\u00eda hay punteado superficial que no ti\u00f1e (penetra la capa subepitelial y cicatriza), al 7\u00ba hay peque\u00f1os focos gris\u00e1ceos epiteliales sin vascularizaci\u00f3n y al 15\u00ba d\u00eda hay evoluci\u00f3n en profundidad y cicatrizaci\u00f3n del epitelio. A partir de este momento se inicia una lenta regresi\u00f3n donde los n\u00f3dulos pueden tardar en curar de una semana a meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Generalmente no es necesario el estudio microbiol\u00f3gico, al ser un proceso autolimitado y benigno. Existe un test de diagn\u00f3stico r\u00e1pido para la detecci\u00f3n de adenovirus (AdenoPlus<sup>\u00ae<\/sup>), si bien faltan estudios que determinen sus indicaciones, aunque se puede recomendar en casos refractarios o recurrentes como test diagn\u00f3stico por su alta especificidad (92-98%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al tratamiento, hay que hacer hincapi\u00e9 en las medidas generales como lavado con suero fisiol\u00f3gico y gasas fr\u00edas para eliminar secreciones que eliminan mediadores de la inflamaci\u00f3n, alivian s\u00edntomas y facilita la actividad del tratamiento t\u00f3pico<sup>4<\/sup>. Povidona yodada diluida 1 gota\/12h (Iodim 0,6%<sup>(R)<\/sup>)<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 muy cuestionado el uso de antibi\u00f3tico t\u00f3pico en las conjuntivitis con secreci\u00f3n no purulenta, al ser la mayor\u00eda v\u00edricas. Solo un tercio de las conjuntivitis vistas en atenci\u00f3n primaria tienen origen bacteriano, mientras que un 80% de los pacientes reciben tratamiento antibi\u00f3tico. En caso de usarlos, se recomiendan que sean de amplio espectro. Una recomendaci\u00f3n para todas las conjuntivitis es iniciar el tratamiento antibi\u00f3tico si a los 2-3 d\u00edas no hay mejor\u00eda cl\u00ednica con las medidas generales. Se recomienda tratar desde el primer momento a profesionales de la salud, diab\u00e9ticos mal controlados, inmunocomprometidos, portadores de lentillas o con intervenci\u00f3n ocular reciente<sup>1,3,4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n pueden ayudar l\u00e1grimas artificiales sin conservante y diclofenaco t\u00f3pico<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe explicar el riesgo de contagio y extremar las medidas de higiene. Es t\u00edpico el empeoramiento en la primera semana y la curaci\u00f3n puede prolongarse hasta 3 \u00f3 4 semanas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como criterios de derivaci\u00f3n est\u00e1n la p\u00e9rdida de agudeza visual y una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida para descartar complicaciones como los infiltrados subepiteliales o la aparici\u00f3n de membranas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 42 a\u00f1os con nefropat\u00eda por IgA (ERC 3b-4) en tratamiento con Atorvastatina 10mg\/24h, Candesartan 16mg (1-0-1\/2), dieta sosa y Omacor 1000<sup>\u00ae<\/sup> ( Icosanteno-Doconexento) \/24h. En seguimiento por nefolog\u00eda desde hace 8 a\u00f1os con filtrado glomerular\u00a0 mantenido entre 28-32 ml\/min. Vida activa con pr\u00e1ctica moderada de actividad f\u00edsica deportiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consulta por cuadro de 48h de evoluci\u00f3n de ojo rojo derecho con sensaci\u00f3n de arenilla y secreci\u00f3n blanquecina. No refiere fiebre, dolor ni descenso de agudeza visual. Su hijo de 6 a\u00f1os ha tenido una conjuntivitis hace 10 d\u00edas con buena evoluci\u00f3n con tobramicina t\u00f3pica. Ambiente epid\u00e9mico de conjuntivitis v\u00edrica en la zona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n se aprecia inyecci\u00f3n conjuntival de ojo derecho, secreci\u00f3n escasa blanquecina y no se ve cuerpo extra\u00f1o. Tinci\u00f3n con fluoresce\u00edna normal y agudeza visual normal. No se palpa adenopat\u00eda preauricular. No quemosis y sin papilas en la conjuntiva tarsal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se inicia tratamiento t\u00f3pico con tobramicina en colirio (2 gotas cada 4-6h). Se revisa a las 48h por no mejor\u00eda y bilateralizaci\u00f3n con presencia de adenopat\u00eda preauricular algo dolorosa a la palpaci\u00f3n. Ante la sospecha de conjuntivitis v\u00edrica se asocia al tratamiento dexametasona en colirio en pauta descendente durante 10 d\u00edas, lubricante ocular y refuerzo de las medidas higi\u00e9nicas con mejor\u00eda del cuadro a los 8 d\u00edas. Las molestias residuales como picaz\u00f3n y sensaci\u00f3n de arenilla mejoraron definitivamente con lubricante durante 7 d\u00edas m\u00e1s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os, la importancia\u00a0 de las conjuntivitis v\u00edricas ha sido cada vez mayor, siendo los virus los causantes de numerosas afecciones oculares tanto de cuadros bien definidos como de otros con curso cl\u00ednico mal determinado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se acompa\u00f1an con frecuencia de afectaci\u00f3n corneal, principalmente del epitelio<sup>6<\/sup>, siendo lo m\u00e1s frecuente de tipo folicular. El fol\u00edculo es una reacci\u00f3n tisular a los irritantes, una neoformaci\u00f3n de tejido linfoide con vascularizaci\u00f3n accesoria. El primer mecanismo de defensa se da en el estroma, donde primero van los macr\u00f3fagos, y se afecta tanto m\u00e1s cuanto m\u00e1s densa sea la capa adenoidea. Esta capa no est\u00e1 presente en el nacimiento, apareciendo en los primeros meses de vida, por lo que los fol\u00edculos no aparecen en la cl\u00ednica hasta el tercer mes de vida<sup>7<\/sup>, como se coment\u00f3 antes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dependiendo del tipo de virus las manifestaciones cl\u00ednicas var\u00edan: Conjuntivitis\u00a0 catarral simple (virus Arbor), conjuntivitis serosa con edema y secreciones filantes (Myxovirus), folicular (Aenovirus) o conjuntivitis ulcerosa (Herpesvirus).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reacci\u00f3n corneal es un punteado epitelial, con focos superficiales sub o intraepiteliales que al romper producen erosiones superficiales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos los virus que afectan ocularmente se caracterizan por ser de peque\u00f1o tama\u00f1o (18-250 milimicras), parasitismo intracelular obligatorio, plasticidad (facultad de presentar caracteres particulares evolutivos) y especificidad en su composici\u00f3n qu\u00edmica, con reacciones inmunitarias<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adenovirus: Se denominaron inicialmente APC(Adeno-Faringo-Conjuntiva), por la triada sintom\u00e1tica del s\u00edndrome adeno-faringo-conjuntival (fiebre, rinofaringitis y conjuntivitis).En la introducci\u00f3n se describe su fisiopatolog\u00eda y cl\u00ednica t\u00edpica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Herpesvirus: Uno de los m\u00e1s frecuentes. La primoinfecci\u00f3n en gran n\u00famero de casos pasa desapercibida, y solo se traduce serol\u00f3gicamente por la aparici\u00f3n de anticuerpos. La enfermedad herp\u00e9tica puede aparecer por la acci\u00f3n de factores predisponentes o desencadenantes de diversa naturaleza, con el cuadro cut\u00e1neo eritemato-ves\u00edculo-costroso t\u00edpico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La conjuntivitis herp\u00e9tica es una de las manifestaciones m\u00e1s frecuentes de primoinfecci\u00f3n. Habitualmente unilateral, de tipo folicular agudo, con adenopat\u00eda y malestar general. En el 60% de los casos hay afectaci\u00f3n corneal<sup>7<\/sup>, con queratitis punteada superficial, que puede complicarse y tomar forma dendr\u00edtica, con una duraci\u00f3n de 2 \u00f3 3 semanas, aunque la queratitis puede ser m\u00e1s prolongada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la queratitis producida por el virus del herpes tipo 1, es t\u00edpica la \u00falcera dendr\u00edtica con fluoresce\u00edna, y se aconseja derivaci\u00f3n a especializada urgente pues precisa revisi\u00f3n a las 24-48h, aunque si existe dificultad para acceder a una consulta oftalmol\u00f3gica y se ha visto la dendrita, puede comenzarse tratamiento emp\u00edrico antiviral t\u00f3pico con aciclovir o ganciclovir cinco veces al d\u00eda<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un caso con alta evidencia de infecci\u00f3n v\u00edrica dado el contexto epid\u00e9mico y la cl\u00ednica (bilateralizaci\u00f3n, secreci\u00f3n, adenopat\u00eda, no respuesta inicial al tratamiento.) A\u00f1ade la complejidad de darse en un paciente cuya enfermedad de base es una nefropat\u00eda de alto grado. El tratamiento t\u00f3pico con un aminogluc\u00f3sido podr\u00eda plantear la posibilidad de nefrotoxicidad, la cual no viene recogida en ficha t\u00e9cnica a no ser que se asocie a tratamiento con aminogluc\u00f3sidos sist\u00e9micos. En cuanto al uso de corticoide, aunque la literatura no recoge su indicaci\u00f3n y en ficha t\u00e9cnica est\u00e1 contraindicado en principio, su uso es pr\u00e1cticamente generalizado pro oftalmolog\u00eda en las conjuntivitis v\u00edricas de adultos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como alternativa al corticoide se puede usar AINE t\u00f3pico (diclofenaco)<sup>3,5.<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La conjuntivitis v\u00edrica, dada su alta frecuencia, se debe sospechar ante una anamnesis, signos cl\u00ednicos y exploraci\u00f3n compatible. El ambiente epid\u00e9mico y la evoluci\u00f3n t\u00f3rpida con tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico convencional debe hacernos sospechar su presencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento ambulatorio, incluido el uso de corticoides, es aceptable siempre que haya un seguimiento cercano del caso para valorar la derivaci\u00f3n a especializada ante una mala evoluci\u00f3n o sospecha de complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Celia Ru\u00edz Arranz, Luis Alcalde Blanco, Enrique Menc\u00eda Guti\u00e9rrez. Manual de Diagn\u00f3stico y Terap\u00e9utica M\u00e9dica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 9\u00aa Edici\u00f3n. Cap\u00edtulo 8, Patolog\u00eda Oftalmol\u00f3gica, pag 99-108.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gu\u00eda-abe.es <a href=\"https:\/\/www.guia-abe.es\/conjuntivitisagudaeinfecciondelparpado\">https:\/\/www.guia-abe.es\/conjuntivitisagudaeinfecciondelparpado<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Infecciones en Urgencias. 4\u00aa Edici\u00f3n 2002. Ediciones Antares, SCP.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Teresa Biec Amigo, Manuel G\u00f3mez Garc\u00eda. Infecciones oculares m\u00e1s frecuentes en las consultas de Atenci\u00f3n Primaria. AMF 2019,15 (11):622-633.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gu\u00eda sobre el manejo de las urgencias en Atenci\u00f3n Primaria. Fundaci\u00f3n Colegio de M\u00e9dicos de Cantabria. Dr. Marino Marina. Edici\u00f3n 2022.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alonso Caviedes S. Oftalmolog\u00eda. Santander 1984.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">O.C.O. Formaci\u00f3n Continuada en Oftalmolog\u00eda para la Atenci\u00f3n Primaria. Unidad 3. Laboratorios CUS\u00cd,S.A.1989.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Conjuntivitis v\u00edrica. 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