{"id":72763,"date":"2023-08-02T10:36:59","date_gmt":"2023-08-02T08:36:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72763"},"modified":"2024-02-23T10:28:57","modified_gmt":"2024-02-23T09:28:57","slug":"cefalea-postpuncion-dural-revision-bibliografica-actualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cefalea-postpuncion-dural-revision-bibliografica-actualizada\/","title":{"rendered":"Cefalea postpunci\u00f3n dural: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada"},"content":{"rendered":"

Cefalea postpunci\u00f3n dural: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 15; 806<\/p>\n

Post dural puncture headache: an updated bibliographic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 806<\/p>\n

Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal 1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela 1<\/sup>, Carmen Bellido Bel 2<\/sup>, Elena Delgado Blanco 3<\/sup>, Eduardo Gonz\u00e1lez Buesa 4<\/sup>, Cristina Us\u00f3n Arqu\u00e9 4<\/sup>, Marcos \u00c1lvarez D\u00edez.5<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3 <\/sup>Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup> Servicio de Traumatolog\u00eda y cirug\u00eda ortop\u00e9dica del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

5 <\/sup>Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong>: la cefalea post-punci\u00f3n dural es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente asociada a la realizaci\u00f3n de bloqueos neuroaxiales, principalmente en obstetricia. Se trata de una patolog\u00eda benigna y autolimitada en la mayor parte de los casos, aunque puede dar lugar a complicaciones si no realizamos un diagn\u00f3stico y tratamiento precoces. El tratamiento debe instaurarse en las primeras 24 horas del inicio del cuadro cl\u00ednico y, en caso de que fracase, se sigue considerando como medida m\u00e1s efectiva el parche hem\u00e1tico epidural; su realizaci\u00f3n no deber\u00eda demorarse m\u00e1s de 24-48 horas. Es de vital importancia saber reconocer la cl\u00ednica del cuadro para establecer un diagn\u00f3stico acertado y poder diferenciarlo de otras etiolog\u00edas de cefalea mucho m\u00e1s graves y que implican un riesgo potencial para la vida del paciente.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> punci\u00f3n neuroaxial, prevenci\u00f3n, obstetricia, cefalea, corticoides, analgesia, parche hem\u00e1tico, diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

Abstract<\/strong>: the post- dural function headache is the most common complication associated with neuraxial\u00a0 blocks, mainly in obstetrics. Even though it involves a benign and self – limiting pathology in the majority of\u00a0 cases, some complications might arise unless an early diagnosis and treatment are implemented. The treatment must be established within the first 24 hours of the start of signs and symptoms and in the event of it fails, the epidural blood patch is still considered the most effective measure; its fulfillment should not be delayed more than 24 \u2013 48 hours. It is absolutely important\u00a0 to be able to identify the clinical symptons to establish a correct diagnosis and to be able to differentiate it from other etiologies far more serious involving a potential risk to the patient\u2019s life.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> neuroaxial puncture, prevention, obstetrics, headache, corticosteroids, analgesia, epidural blood patch, differential diagnosis.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong>\u00a0de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre la cefalea postpunci\u00f3n dural, sus factores de riesgo, diagn\u00f3stico diferencial con otras entidades y tratamiento. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La cefalea post-punci\u00f3n dural (CPPD) es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente asociada a la anestesia locorregional (intradural y epidural). Su alta incidencia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria (principalmente en el sector de la obstetricia), nos lleva a conocer su fisiopatolog\u00eda y manifestaciones cl\u00ednicas para llevar a cabo un diagn\u00f3stico y tratamiento precoces que alivien el dolor y la limitaci\u00f3n de la vida diaria de nuestros pacientes (1, 2).<\/p>\n

Se manifiesta con un dolor de cabeza de localizaci\u00f3n mayormente occipital o frontal, que empeora con la bipedestaci\u00f3n y mejora con el dec\u00fabito. Puede asociarse a otros s\u00edntomas como n\u00e1useas, dolor lumbar, rigidez cervical, v\u00e9rtigo y alteraciones visuales o auditivas. Normalmente aparece en las 72 horas siguientes a una punci\u00f3n dural tras haber realizado una anestesia raqu\u00eddea o bien de forma accidental durante una t\u00e9cnica epidural. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y el tratamiento var\u00eda en funci\u00f3n de la gravedad de la cefalea y la limitaci\u00f3n en la vida del paciente (2, 3). En casos leves ya no se recomienda realizar reposo ni sobre hidrataci\u00f3n, sino una deambulaci\u00f3n precoz, normo hidrataci\u00f3n, terapia con corticoides y pautas de analgesia oral; en casos m\u00e1s debilitantes la opci\u00f3n m\u00e1s efectiva sigue siendo el parche hem\u00e1tico epidural (1, 2, 3).<\/p>\n

Si bien la causa m\u00e1s frecuente de cefalea en el puerperio o tras realizar una t\u00e9cnica neuroaxial es la punci\u00f3n de la duramadre, no obstante es fundamental que el personal sanitario conozca esta complicaci\u00f3n para poder llevar a cabo un diagn\u00f3stico diferencial\u00a0 adecuado y descartar otras posibles causas de cefalea m\u00e1s graves y que implican un riesgo importante para el paciente (4).<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se presenta un caso cl\u00ednico de CPPD en el puerperio de una mujer tras haberse documentado salida de LCR a trav\u00e9s de la aguja de Touhy mientras se realizaba una t\u00e9cnica epidural para control del dolor durante el parto. Se describe el caso, el diagn\u00f3stico y tratamiento llevados a cabo, as\u00ed como la discusi\u00f3n y conclusiones en torno al mismo.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/u><\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de una mujer de 33 a\u00f1os, sin antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s y sin alergias medicamentosas, gestante de 39+1 semanas a la que se le realiza una punci\u00f3n epidural para control del dolor durante el parto. En el momento de realizar la t\u00e9cnica, el anestesi\u00f3logo responsable advierte la salida de LCR a trav\u00e9s de la aguja Touhy, por lo que retira la aguja y vuelve a intentar el procedimiento en un espacio vertebral diferente, consigui\u00e9ndolo sin complicaciones. Tras la punci\u00f3n accidental de la duramadre y la correspondiente explicaci\u00f3n a la paciente de lo ocurrido y la posible aparici\u00f3n de cefalea en las horas siguientes, el parto transcurre sin incidencias.<\/p>\n

Al cabo de aproximadamente 9 horas de realizar la t\u00e9cnica y ya en planta, la paciente comienza con un cuadro de cefalea opresiva a nivel occipital, bilateral, que empeora con la deambulaci\u00f3n y mejora en dec\u00fabito supino. No presenta signos adicionales de focalidad neurol\u00f3gica o s\u00edntomas de tipo visual y auditivo en la exploraci\u00f3n f\u00edsica. Dada la cl\u00ednica sugestiva y el antecedente de punci\u00f3n dural accidental, se orienta el caso hacia una CPPD y se inicia analgesia oral con Paracetamol y Dexketoprofeno, tratamiento antiinflamatorio con Hidrocortisona y cafe\u00edna oral; adem\u00e1s, se recomienda a la paciente evitar la deshidrataci\u00f3n y el reposo absoluto.<\/p>\n

Al cabo de 36 horas, la cefalea persiste a pesar de las medidas iniciadas, por lo que se propone a la paciente realizar un parche hem\u00e1tico epidural tras explicarle en qu\u00e9 consiste y sus posibles complicaciones. Tras aceptar el procedimiento, la paciente es trasladada a quir\u00f3fano para llevarlo a cabo en condiciones de m\u00e1xima esterilidad, objetiv\u00e1ndose la desaparici\u00f3n inmediata de la cl\u00ednica al finalizar el mismo. La paciente no volvi\u00f3 a presentar dolor durante su estancia hospitalaria ni tras el alta a su domicilio.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La cefalea post-punci\u00f3n dural se considera la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente tras la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica neuroaxial, ya sea por la punci\u00f3n de la duramadre durante una anestesia raqu\u00eddea o bien por su punci\u00f3n accidental al llevar a cabo una t\u00e9cnica epidural (principalmente en obstetricia) (2, 3, 5, 6).<\/p>\n

La incidencia de la CPPD var\u00eda de forma muy amplia en funci\u00f3n de los factores de riesgo del paciente y del procedimiento que se realiza. Tras la anestesia raqu\u00eddea se cifra en torno al 1-4%, aunque depende del tipo y calibre de la aguja utilizada. En el caso de una punci\u00f3n dural accidental en el transcurso de una t\u00e9cnica epidural, la incidencia de perforaci\u00f3n de la duramadre se encuentra entre el 0.16-1,3% (en manos de anestesi\u00f3logos experimentados), pudiendo aparecer la cefalea hasta en un 88% de los casos. Es m\u00e1s frecuente en la poblaci\u00f3n obst\u00e9trica (3, 6).<\/p>\n

La causa exacta de la CPPD no se conoce con precisi\u00f3n, pero existen distintos mecanismos que la explican. La teor\u00eda m\u00e1s aceptada consiste en que la p\u00e9rdida continua del LCR a trav\u00e9s del orificio dural genera una p\u00e9rdida de presi\u00f3n intratecal que a su vez implica venodilataci\u00f3n men\u00edngea compensatoria y cefalea. Otra teor\u00eda considera que el dolor se produce como consecuencia de la tracci\u00f3n de vasos, nervios y meninges cuando disminuye esa presi\u00f3n de LCR. (2, 6).<\/p>\n

Por \u00faltimo, existen tambi\u00e9n autores que defienden la participaci\u00f3n de receptores de adenosina como posible fuente del dolor. Independientemente de la causa, el est\u00edmulo nociceptivo se transmite por el V par craneal (rama frontal del nervio trig\u00e9mino) hasta la regi\u00f3n frontal y periorbitaria, por los pares IX y X (nervios glosofar\u00edngeo y vago) a la occipital y por las ra\u00edces cervicales C2 y C3 a las zonas del cuello y hombros. En ocasiones los pares craneales III, IV, VI (diplop\u00eda) y VIII (tinnitus, hipoacusia), tambi\u00e9n pueden verse afectados (6).<\/p>\n

Los principales factores de riesgo que se han relacionado con esta entidad en los diferentes estudios realizados son:<\/p>\n