{"id":72775,"date":"2023-08-03T09:36:22","date_gmt":"2023-08-03T07:36:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72775"},"modified":"2024-02-23T10:28:15","modified_gmt":"2024-02-23T09:28:15","slug":"diagnostico-y-tratamiento-de-la-hipertermia-maligna-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-y-tratamiento-de-la-hipertermia-maligna-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y tratamiento de la Hipertermia Maligna. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico y tratamiento de la Hipertermia Maligna. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 15; 809<\/p>\n

Diagnosis and treatment of Malignant Hyperthermia. Review article<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 809<\/p>\n

Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal 1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela 1<\/sup>, Carmen Bellido Bel 2<\/sup>, Elena Delgado Blanco 3<\/sup>, Eduardo Gonz\u00e1lez Buesa 4<\/sup>, Cristina Us\u00f3n Arqu\u00e9 4<\/sup>, Marcos \u00c1lvarez D\u00edez.5<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3 <\/sup>Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup> Servicio de Traumatolog\u00eda y cirug\u00eda ortop\u00e9dica del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

5 <\/sup>Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong>la hipertermia maligna se trata de un s\u00edndrome hipermetab\u00f3lico que ocurre en pacientes susceptibles gen\u00e9ticamente cuando son expuestos a un agente anest\u00e9sico desencadenante. Se presenta en forma de crisis aguda con aumento de temperatura y del EtCO2 en aire espirado, arritmias cardiacas, contracciones musculares (principalmente del m\u00fasculo masetero) y signos de rabdomiolisis. El diagn\u00f3stico de sospecha se realiza ante la presencia de los signos descritos en el contexto anest\u00e9sico sin otra causa aparente que los explique, confirm\u00e1ndose gracias a un test biol\u00f3gico o a una prueba gen\u00e9tica.<\/p>\n

El tratamiento consiste en suspender los posibles f\u00e1rmacos desencadenantes, realizar un soporte cardiopulmonar evitando la hipoxemia y acidosis, asegurar un balance hidroelectrol\u00edtico adecuado, manejo de la hipertermia y en administrar lo antes posible Dantroleno por v\u00eda intravenosa, f\u00e1rmaco que act\u00faa inhibiendo la liberaci\u00f3n de calcio desde el ret\u00edculo sarcoplasm\u00e1tico revirtiendo la toxicidad. Si bien se trata de una enfermedad poco frecuente, debemos conocerla para poder establecer un diagn\u00f3stico de sospecha y tratamiento adecuados de forma precoz, puntos clave para la disminuci\u00f3n de la mortalidad.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>hipertermia maligna, enfermedad gen\u00e9tica, s\u00edndrome hipermetab\u00f3lico, acidosis, Dantroleno.<\/p>\n

Abstract: <\/strong>malignant hyperthermia is an hypermetabolic syndrome that occurs in genetically susceptible patients when they are exposed to a triggering anesthesic agent. It takes the form of acute crisis with temperature and EtCO2 rise in expired air, cardiac arrhythmias, muscle contractions (mainly the masseter muscle) and rhabdomyolysis signs. The diagnosis of suspicion\u00a0 is performed\u00a0 when the described symptons appear in the anesthetic context without any other apparent cause that explains them and it can be verified through a biological or genetic test.<\/p>\n

The treatment consists of stopping potential trigger drugs, performing a cardiopulmonary support avoiding hypoxemia and acidosis, ensuring a proper electrolyte\u00a0 balance, management of hyperthermia and as soon as possible,\u00a0 intravenous administration of Dantroleno, a drug which works by inhibiting the release of calcium from the sarcoplasmic reticulum reversing\u00a0 toxicity. Despite being a rare disease, it is essential to know it so as to be able to establish an early diagnosis of suspicion\u00a0 and adequate treatments, key points for the reduction of mortality.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>malignant hyperthermia, genetic disease, hypermetabolic s\u00edndrome, acidosis, Dantrolene.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong>\u00a0de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La hipertermia maligna es un s\u00edndrome que se manifiesta cl\u00ednicamente como una crisis hipermetab\u00f3lica (aumento r\u00e1pido de la temperatura y acidosis extrema) en pacientes que han sido expuestos a anest\u00e9sicos vol\u00e1tiles o succinilcolina y que presentan una susceptibilidad gen\u00e9tica. Aproximadamente la mitad de los pacientes que desarrollan hipertermia maligna (HM) han tenido una o dos exposiciones inevitables con los agentes anest\u00e9sicos (1).<\/p>\n

Si bien las mutaciones del canal c\u00e1lcico del ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico (RS) RyR1 son frecuentemente responsables de la enfermedad, la detecci\u00f3n gen\u00e9tica no siempre permite encontrar una mutaci\u00f3n causal de la HM. En ausencia de mutaci\u00f3n reconocida, el diagn\u00f3stico definitivo se basa en una prueba de sensibilidad en biopsia muscular fresca. Aunque se trata de una patolog\u00eda infrecuente, su detecci\u00f3n y tratamiento requieren un reconocimiento precoz y la coordinaci\u00f3n de un equipo multidisciplinar para iniciar el tratamiento y las medidas de soporte de forma r\u00e1pida, organizada y efectiva reduciendo as\u00ed la mortalidad de los pacientes (1, 2).<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre el s\u00edndrome de hipertermia maligna, haciendo referencia a su patogenia, fisiopatolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas y tratamiento principalmente en el entorno quir\u00fargico. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La Hipertermia maligna una enfermedad rara, transmisible de forma autos\u00f3mica dominante y con una penetrancia variable. Los afectados presentan una anormalidad gen\u00e9tica en el receptor del m\u00fasculo esquel\u00e9tico que facilita una excesiva acumulaci\u00f3n de calcio ante la presencia de ciertos anest\u00e9sicos. El mecanismo por el cual interact\u00faa el anest\u00e9sico con el receptor anormal y desarrolla la crisis no est\u00e1 bien definido, pero parece que hay una desregulaci\u00f3n del magnesio y del transporte del calcio a trav\u00e9s del receptor de Rianodina. Las manifestaciones cl\u00ednicas que ocurren se deben al exceso de calcio dentro de la c\u00e9lula muscular esquel\u00e9tica causando contracciones musculares y rabdomiolisis, hipermetabolismo celular y acidosis (1, 2).<\/p>\n

En Espa\u00f1a, se presenta en uno de cada 40.000 adultos, con una mortalidad estimada del 10% (2).<\/p>\n

La enfermedad puede ocurrir en todos los grupos \u00e9tnicos. Parece ser que las manifestaciones son m\u00e1s frecuentes en hombres que en mujeres (2:1), habi\u00e9ndose notificado el 45-52% de los eventos en menores de 19 a\u00f1os (1, 3).<\/p>\n

En lo que se refiere a la cl\u00ednica de la HM, \u00e9sta suele aparecer tras la inducci\u00f3n anest\u00e9sica cuando se han utilizado anest\u00e9sicos vol\u00e1tiles o succinilcolina. Se presenta con una elevaci\u00f3n del EtCO2 en pacientes con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica o bien con taquipnea en caso de ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea. Otros signos que pueden aparecer son la taquicardia sinusal (arritmia m\u00e1s frecuente pero no la \u00fanica posible), rigidez de los m\u00fasculos maseteros o generalizada y signos relacionados con un posible cuadro de rabdomiolisis (por ejemplo, mioglobinuria). El aumento de la temperatura aparecer de forma tard\u00eda y puede estar ausente cuando se sospecha de este s\u00edndrome de una forma temprana. Fuera del episodio, los pacientes no presentan ning\u00fan signo cl\u00ednico (1).<\/p>\n

En la anal\u00edtica sangu\u00ednea encontraremos datos de acidosis respiratoria en un primer momento y posteriormente de causa mixta (debido al aumento progresivo de \u00e1cido l\u00e1ctico), hiperpotasemia y elevaci\u00f3n de la CPK. Aunque no es frecuente, tambi\u00e9n pueden presentarse datos de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (secundaria generalmente a un fracaso multiorg\u00e1nico) (1, 2).<\/p>\n

En el paciente pedi\u00e1trico la HM se presenta de manera diferente en funci\u00f3n de la edad. Seg\u00fan datos extra\u00eddos del registro de Hipertermia Maligna de Norte Am\u00e9rica (an\u00e1lisis retrospectivos), se observ\u00f3 que en menores de 18 a\u00f1os lo m\u00e1s com\u00fan era la presencia de taquicardia sinusal (73%), hipercapnia (69%) y r\u00e1pido incremento de la temperatura (48%). Los beb\u00e9s de 0 a 24 meses) tienen la mitad de probabilidades de tener rigidez muscular y de niveles de CK elevados con respecto a un ni\u00f1o de m\u00e1s edad, pero suelen tener en cambio mayores alteraciones del \u00e1cido l\u00e1ctico.<\/p>\n

Los ni\u00f1os de 25 meses a 12 a\u00f1os tienen valores m\u00e1ximos de EtCO2 y PaCO2 m\u00e1s bajos en comparaci\u00f3n con los otros grupos m\u00e1s j\u00f3venes y mayores, pero tienen tres veces m\u00e1s probabilidades de tener un espasmo en el masetero. Por \u00faltimo, los ni\u00f1os de 12 a 18 a\u00f1os tienen elevados niveles de potasio, altas temperaturas, son m\u00e1s propensos a sudar y necesitan m\u00e1s tiempo para alcanzar los niveles m\u00e1ximos de EtCO2 (2).<\/p>\n

Con respecto al diagn\u00f3stico de la enfermedad, debemos sospecharla ante un incremento del EtCO2 a pesar del aumento de la ventilaci\u00f3n, presencia de rigidez (generalizada o de los m\u00fasculos maseteros) o datos de acidosis no explicada. Ante estos signos deber\u00edamos pensar en una posible crisis de hipertermia maligna, por lo que se deben suspender los agentes anest\u00e9sicos que hayan podido desencadenarla e iniciar el tratamiento con Dantroleno lo antes posible (f\u00e1rmaco que bloquea la liberaci\u00f3n del calcio del ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico); si no es as\u00ed, el cuadro puede evolucionar hasta el fallo hemodin\u00e1mico y parada cardiorrespiratoria.<\/p>\n

Cabe decir que, ante la presencia de los signos descritos, es importante llevar a cabo siempre un diagn\u00f3stico diferencial con otras causas que puedan manifestarse de forma similar: anestesia o ventilaci\u00f3n insuficiente, bajo flujo de aire fresco, aumento de la absorci\u00f3n de CO2 durante la laparoscopia y otros cuadros menos frecuentes (anafilaxia, rabdomiolisis, tirotoxicosis, estimulaci\u00f3n de feocromocitoma no conocido, s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico etc.) (1).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de sensibilidad se basa en los signos cl\u00ednicos y en las pruebas de laboratorio (un test biol\u00f3gico o una prueba gen\u00e9tica): el test biol\u00f3gico es una prueba in vitro de contractura con Halotano y con cafe\u00edna con tejido de una biopsia muscular, mientras que el test gen\u00e9tico se basa en la secuenciaci\u00f3n de las regiones que codifican los genes implicados en la hipertermia maligna; es menos invasivo, pero tiene menor sensibilidad (1).<\/p>\n

Ante un paciente diagnosticado de hipertermia maligna o que se identifique como paciente de riesgo, debe planificarse la anestesia con antelaci\u00f3n, y siempre que sea posible plantearemos como primera opci\u00f3n llevar a cabo una t\u00e9cnica anest\u00e9sica locorregional. Si el paciente requiere anestesia general, se pueden utilizar f\u00e1rmacos como Propofol, Ketamina y m\u00f3rficos. La \u00fanica terapia conocida y eficaz para la HM es el Dantroleno, un f\u00e1rmaco que se une al receptor RYR1 para inhibir la liberaci\u00f3n o fuga de calcio del ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico; no obstante, no debemos administrarlo de forma profil\u00e1ctica ya que se ha demostrado ineficaz en dichas situaciones y tiene muchos efectos secundarios indeseables (n\u00e1useas, v\u00f3mitos, irritaci\u00f3n y debilidad muscular) (1).<\/p>\n

En cuanto a la preparaci\u00f3n de los respiradores, es un tema controvertido. Con los respiradores de \u00faltima generaci\u00f3n, una purga con gases fr\u00edos durante m\u00e1s de 90 minutos no permite alcanzar una concentraci\u00f3n de 5 ppm recomendada. Por ello, se deber\u00eda consultar siempre a la casa comercial el tiempo de purga recomendado. <\/strong>Actualmente pueden utilizarse filtros de carb\u00f3n activo que permiten reducir la exposici\u00f3n del paciente a las mol\u00e9culas de los agentes halogenados a menos de 5ppm en unos minutos. Si el servicio no cuenta con un filtro de carbono activo, se cambiar\u00e1n las tubuladuras y el filtro de la estaci\u00f3n de anestesia (2).<\/p>\n

Se deber\u00e1 monitorizar la temperatura central si la duraci\u00f3n de la intervenci\u00f3n es superior a 1h (1, 2). Adem\u00e1s, se deber\u00e1 verificar el stock hospitalario de Dantroleno y tener disponibles los viales necesarios para tratar una posible crisis en cualquier momento (1, 2, 7).<\/p>\n

En lo que se refiere al tratamiento, el \u00e9xito del manejo del paciente con HM depende de acciones m\u00faltiples y simult\u00e1neas de tratamiento, que se realizan de manera precoz y sincronizada. En caso de sospechar un cuadro de HM los pasos a seguir son los siguientes (1, 2, 5, 7).<\/p>\n