{"id":72785,"date":"2023-08-03T10:36:49","date_gmt":"2023-08-03T08:36:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72785"},"modified":"2024-02-23T10:26:10","modified_gmt":"2024-02-23T09:26:10","slug":"absceso-o-neoplasia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/absceso-o-neoplasia\/","title":{"rendered":"\u00bfAbsceso o neoplasia?"},"content":{"rendered":"

\u00bfAbsceso o neoplasia?<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sara Giner Ruiz<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 15; 812<\/p>\n

Abscess or cancer?<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 812<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Sara Giner Ruiz; M\u00e9dico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Cristina Garc\u00eda Aguilera; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Cerrolaza Pascual; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Ana Mar\u00eda Com\u00edn Orce; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Pilar Felices Lobera; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital San Jorge de Huesca. Espa\u00f1a<\/p>\n

Alberto Lanuza Carnicer; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Un absceso se define como una colecci\u00f3n purulenta localizada con destrucci\u00f3n de par\u00e9nquima hep\u00e1tico causada por bacterias. El diagn\u00f3stico de los abscesos mediante t\u00e9cnicas de imagen se ve dificultado por su apariencia variable, la cual depende de su estadio. Se forma cuando hay necrosis con pus. Los hallazgos t\u00edpicos en la ecograf\u00eda basal son los de una lesi\u00f3n focal anecog\u00e9nica o hipoecog\u00e9nica, heterog\u00e9nea, redondeada o geogr\u00e1fica, de bordes mal definidos o con pared de grosor variable, con refuerzo posterior. En su interior puede haber un nivel l\u00edquido o gas (1) (2). \u00c9stos \u00faltimos cursan con peor evoluci\u00f3n cl\u00ednica. (3)<\/p>\n

Mediante este caso cl\u00ednico se visualiza lo importante que es el diagn\u00f3stico precoz y disponer de pruebas complementarias para descartar patolog\u00edas que surgen de un diagn\u00f3stico diferencial y as\u00ed poder abordar un tratamiento eficaz.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: absceso hep\u00e1tico, col\u00e9doco, ecograf\u00eda<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

An abscess is defined as a localized purulent collection with destruction of liver parenchyma caused by bacteria. Diagnosis of abscesses by imaging techniques is hampered by their variable appearance, which depends on their stage. It is formed when there is necrosis with pus. Typical findings on baseline ultrasound are those of a focal anechogenic or hypoechogenic lesion, heterogeneous, rounded or geographical, with poorly defined edges or with a wall of variable thickness, with posterior reinforcement. Inside there may be a liquid or gas level.<\/p>\n

Through this clinical case it is visualized how important early diagnosis is and have complementary tests to rule out pathologies that arise from a differential diagnosis and thus be able to address an effective treatment.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: liver abscess, choledochal, echography<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La patolog\u00eda hep\u00e1tica aguda grave es una enfermedad frecuente de etiolog\u00eda diversa caracterizada por la r\u00e1pida aparici\u00f3n de insuficiencia hepatocelular grave en individuos sin enfermedad hep\u00e1tica previa. El manejo inicial de esta enfermedad condiciona su pron\u00f3stico. El primer contacto con el paciente afecto de insuficiencia hep\u00e1tica aguda grave suele realizarse en unidades de urgencias, consultas de aparato digestivo o, en casos m\u00e1s graves, unidades de cuidados intensivos. En todos estos casos resulta fundamental un abordaje multidisciplinario que incluya cirujanos y hepat\u00f3logos expertos en esta enfermedad (4).<\/p>\n

La cirug\u00eda de la ves\u00edcula y de las v\u00edas biliares constituye una de las parcelas m\u00e1s interesantes en la cirug\u00eda del aparato digestivo. Durante la \u00faltima d\u00e9cada, han surgido innovaciones de la colecistectom\u00eda por v\u00eda laparosc\u00f3pica que gracias a \u00e9sta se ha realizado un cambio en el punto de vista tanto de los m\u00e9dicos como de los pacientes, y ha permitido indicaciones quir\u00fargicas precoces del paciente con colelitiasis.<\/p>\n

Sin embargo, a pesar del indudable avance tecnol\u00f3gico, las complicaciones biliares siguen estando presentes en un porcentaje no despreciable, que obliga en muchos casos a reintervenciones complejas con una importante morbilidad y mortalidad. La clasificaci\u00f3n de las complicaciones en intraoperatorias y postoperatorias inmediatas y tard\u00edas permite apreciar las numerosas posibilidades que pueden plantearse, entre las que destacan las f\u00edstulas biliares y, sobre todo, las estenosis del \u00e1rbol biliar.<\/p>\n

Tener un diagn\u00f3stico claro, realizar una buena preparaci\u00f3n del paciente, tener una exposici\u00f3n adecuada del campo a operar, elegir una t\u00e9cnica exquisita y controlar los cuidados postoperatorios es el \u00fanico modo de garantizar la obtenci\u00f3n de los mejores resultados. (5)<\/p>\n

Tras la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda biliar, el l\u00f3bulo derecho del h\u00edgado ocupa toda la zona donde se ha desarrollado la intervenci\u00f3n. Es frecuente que en el espacio entre el h\u00edgado y el mesocolon trasverso pueda acumularse una peque\u00f1a cantidad de l\u00edquido serosanguinolento, te\u00f1ido con bilis ocasionalmente. Esta acumulaci\u00f3n de l\u00edquido raramente causa problema, ya que el propio drenaje subhep\u00e1tico logra la evacuaci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

Sin embargo, en situaciones con drenajes no bien colocados, o dejados demasiado tiempo, pueden propiciar la acumulaci\u00f3n y tabicaci\u00f3n de una colecci\u00f3n subhep\u00e1tica. Esta circunstancia se produce hasta en el 5% de los pacientes sometidos a cirug\u00eda biliar. Dichas colecciones corren un elevado riesgo de infecci\u00f3n produciendo fiebre, leucocitosis y s\u00edntomas locales en forma de molestias en el hipocondrio derecho. El exudado biliar de dichas colecciones proviene generalmente de peque\u00f1os canal\u00edculos del lecho vesicular, o del propio conducto c\u00edstico debido al deslizamiento de la ligadura (5) (6).<\/p>\n

La evoluci\u00f3n de la colecci\u00f3n subhep\u00e1tica puede progresar hacia una infecci\u00f3n de dicha zona, convirti\u00e9ndose en un absceso subhep\u00e1tico. En estos casos los s\u00edntomas cl\u00ednicos aumentan con fiebre en picos, dolor local, peritonismo localizado y leucocitosis. Puede a\u00f1adirse subictericia debido a la irritaci\u00f3n del \u00e1rbol biliar por contig\u00fcidad, y el espasmo reflejo del esf\u00ednter de Oddi.<\/p>\n

La infecci\u00f3n de la colecci\u00f3n subhep\u00e1tica puede extenderse en cualquier direcci\u00f3n, pero con mayor probabilidad los movimientos diafragm\u00e1ticos favorecen la migraci\u00f3n hacia el espacio subfr\u00e9nico. El diagn\u00f3stico se realiza mediante la pr\u00e1ctica de una radiograf\u00eda de t\u00f3rax y simple de abdomen donde puede observarse un nivel sospechoso, cuya confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica se realizar\u00e1 mediante la ecograf\u00eda. Es conveniente la pr\u00e1ctica de una tomograf\u00eda computarizada (TC) con objeto de favorecer la informaci\u00f3n para el drenaje percut\u00e1neo de la colecci\u00f3n subfr\u00e9nica, adem\u00e1s del tratamiento antibi\u00f3tico (6) (7).<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 69 a\u00f1os sin alergias medicamentosas conocidas con los siguientes antecedentes m\u00e9dicos: SCACEST anteroseptal Killip I, enfermedad de 1 vaso con trombectom\u00eda por oclusi\u00f3n aguda de la descendente anterior media. Ectasia coronaria, niveles de prote\u00edna C y S descendidas, anticoagulante l\u00fapico positivo, mutaciones de trombofilia negativas, colecistitis aguda aliti\u00e1sica y portador de pr\u00f3tesis en col\u00e9doco.<\/p>\n

En tratamiento con atorvastatina 20mg 1 cada 1 d\u00eda; pantoprazol 20mg 1 cada 1 d\u00eda; ramipril 2,5mg 0.5 cada 1 d\u00eda; sintrom 4mg 1 cada 1 d\u00eda; cafinitrina 1 cada 1 d\u00eda; acetilcisteina 100mg 1 cada 1 d\u00eda; bisoprolol cor 2,5mg 0.5 cada 1 d\u00eda.<\/p>\n

Acude al servicio de urgencias por fiebre de 39.5\u00baC asociado a tiritona y debilidad<\/p>\n

generalizada. Leve tos con dolor tor\u00e1cico aumentado a la inspiraci\u00f3n. Ausencia de n\u00e1useas, v\u00f3mitos y diarrea. Niega cl\u00ednica miccional. No dolor abdominal. No n\u00e1useas ni v\u00f3mitos. No cl\u00ednica respiratoria. No disuria. No coluria ni acolia. Comenta de forma habitual hipotensi\u00f3n en domicilio.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n presenta Tensi\u00f3n Arterial: 92\/52, Frecuencia Cardiaca: 100 l.p.m., Temperatura: 37,10 \u00baC, Saturaci\u00f3n de Ox\u00edgeno: 94%.<\/p>\n

Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusi\u00f3n. Eupneico.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n Cardiaca: Tonos r\u00edtmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n Pulmonar: normoventila en todos los campos.<\/p>\n

Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpaci\u00f3n, sin palpar masas ni megalias. Peristaltismo conservado, no hay signos de irritaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n

NO signos men\u00edngeos.<\/p>\n

Anal\u00edtica de sangre PCR 25, glucosa 116, urea 69, crea 1.19, bilirrubina 1.26, iones normales, GFR 61, perfil hep\u00e1tico normal Hemograma: 10400 leucocitos, 9N, 1L, hemat\u00edes 4.41, hemoglobina 14, 189000 plaquetas, anal\u00edtica de orina negativo.<\/p>\n

Radiograf\u00eda de t\u00f3rax no se observan focos consolidativos ni derrame pleural.<\/p>\n

Ecograf\u00eda abdominal Alteraci\u00f3n focal de la ecogenicidad hep\u00e1tica de aproximadamente 49 x 45 mm en segmentos VII y VIII, que sugiere en el contexto la presencia de microabscesos colang\u00edticos hep\u00e1ticos confluentes y \u00e1rea de afectaci\u00f3n flemonosa circundante.<\/p>\n

TC abdominop\u00e9lvico urgente (Ver figura n\u00ba 1) con contraste en fase portal: masa hep\u00e1tica de apariencia infiltrativa. Es compatible con un absceso hep\u00e1tico incipiente en fase flemonosa, aunque no puede descartarse naturaleza neopl\u00e1sica. Se recomienda control por TAC tras instaurar tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico.<\/p>\n

Ecograf\u00eda de control informada como h\u00edgado de tama\u00f1o y morfolog\u00eda normal. Persiste foco de alteraci\u00f3n de la ecoestructura con aspecto de pseudomasa actualmente de 64mm, menor que en estudio previo y aspecto heterog\u00e9neo hipoecoico, en principio sugiere naturaleza inflamatoria\/infecciosa. Tras la administraci\u00f3n de contraste iv se observa un realce de casi toda el \u00e1rea con peque\u00f1as zonas loculadas en su interior no susceptibles de drenaje percut\u00e1neo. Hay una loculaci\u00f3n de mayor tama\u00f1o de unos 18mm, accesible a PAAF y evacuaci\u00f3n para obtener muestra. Eje esplenoportal permeable. Ves\u00edcula sin litiasis ni signos inflamatorios ni im\u00e1genes liti\u00e1sicas. No se observa dilataci\u00f3n significativa de la via biliar, con v\u00eda extrahep\u00e1tica mal abordada. Bazo y ri\u00f1ones sin alteraciones valorables. No se observa ascitis.<\/p>\n

RM hep\u00e1tica: artefacto en col\u00e9doco post retirada de pr\u00f3tesis: coledocolitiasis, barro secundario a manipulaci\u00f3n, no se observa dilataci\u00f3n de v\u00edas biliares. Absceso hep\u00e1tico tabicado.<\/p>\n

Al paciente, se le realiza una ecograf\u00eda de control a los d\u00edas donde se aprecia significativa reducci\u00f3n de tama\u00f1o de lesi\u00f3n sugestiva de absceso tabicado. Ante la buena evoluci\u00f3n de dicha lesi\u00f3n se desestima la realizaci\u00f3n de biopsia. No obstante, se realizan una gastroscopia que certifica diagn\u00f3stico retirada de pr\u00f3tesis biliar y p\u00f3lipos g\u00e1stricos.<\/p>\n

Se contacta con cirug\u00eda general y dada la buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica se desestima el tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

Finalmente, el paciente es dado de alta con diagn\u00f3stico de absceso hep\u00e1tico, se retira la pr\u00f3tesis y se pauta tratamiento antibi\u00f3tico con ciprofloxacino 500 mg y metronidazol 250 mg.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Los abscesos hep\u00e1ticos representan el 13% de los abscesos abdominales y el 48% de los viscerales, siendo los de origen bacteriano, o abscesos hep\u00e1ticos pi\u00f3genos (AHP), los m\u00e1s frecuentes. Su incidencia var\u00eda entre 0,008 y 0,022% (8)<\/p>\n

Las pruebas de imagen tienen un papel determinante en el manejo de pacientes con abscesos hep\u00e1ticos, ya que su diagn\u00f3stico precoz reduce la mortalidad de un 40% a un 2%.<\/p>\n

Entre \u00e9stas, la ecograf\u00eda permite llegar a un diagn\u00f3stico de certeza cuando el aspecto ecogr\u00e1fico es t\u00edpico, pero en ocasiones el aspecto de los abscesos es inespec\u00edfico. (1)<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial incluye neoplasias hep\u00e1ticas primarias o secundarias.<\/p>\n

Los hallazgos radiol\u00f3gicos sumados a una visi\u00f3n global del paciente son indispensables para el diagn\u00f3stico certero y en ocasiones evitar\u00e1n recurrir a la biopsia hep\u00e1tica.<\/p>\n

La mortalidad de la enfermedad es del 9%, pero hasta la mitad de los pacientes sigue un curso cl\u00ednico desfavorable, m\u00e1s frecuente en casos de etiolog\u00eda biliar y cuando cursan con determinadas alteraciones anal\u00edticas (1) (8).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Desde el servicio de urgencias se ha de realizar un amplio diagn\u00f3stico diferencial de la patolog\u00eda hepato-biliar para llegar a la conclusi\u00f3n de absceso hep\u00e1tico o al menos tener la sospecha de \u00e9ste.<\/p>\n

El estudio debe incluir im\u00e1genes, cultivos y eventualmente serolog\u00eda para Entamoeba histolytica en determinados escenarios. El tratamiento de los abscesos hep\u00e1ticos pi\u00f3genos se basa en antibioterapia prolongada y habitualmente en el drenaje de la colecci\u00f3n, el cu\u00e1l puede ser percut\u00e1neo, abierto o endosc\u00f3pico.<\/p>\n

La punci\u00f3n de los abscesos no es necesaria para el diagn\u00f3stico, pero se recomienda en abscesos grandes con alto riesgo de ruptura o si la respuesta cl\u00ednica es desfavorable.<\/p>\n

El tratamiento en metronidazol y ciprofloxacino \u00e9ste \u00faltimo como antibi\u00f3tico de amplio espectro (9).<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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