{"id":72788,"date":"2023-08-03T10:56:37","date_gmt":"2023-08-03T08:56:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72788"},"modified":"2024-02-23T10:25:57","modified_gmt":"2024-02-23T09:25:57","slug":"sindrome-confusional-agudo-en-cuidados-intensivos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-confusional-agudo-en-cuidados-intensivos\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome confusional agudo en cuidados intensivos"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome confusional agudo en cuidados intensivos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Paula Ocabo Buil<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 15; 813<\/p>\n

Acute confusional state in Intensive Care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 813<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Tina Herrero Jord\u00e1n. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela, Navarra, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Ana Mar\u00eda Cam\u00f3n Pueyo. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Teresa Lanzuela Benedicto. Facultativa Especialista de \u00c1rea en Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova. Espa\u00f1a<\/li>\n
  5. Marta Miranda Hern\u00e1ndez. Facultativa Especialista de \u00c1rea en Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital de Barbastro. Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. Almudena Matute Guerrero. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    El s\u00edndrome confusional agudo es un grave trastorno caracterizado por fluctuaciones en el estado mental como inatenci\u00f3n, pensamiento desorganizado, alucinaciones, desorientaci\u00f3n y un nivel de consciencia alterado.<\/p>\n

    Su forma de aparici\u00f3n es aguda y su causa org\u00e1nica. Se presenta con frecuencia en las Unidades de Cuidados Intensivos, ocasionando dificultades para avanzar con estos pacientes.<\/p>\n

    El presente documento pretende ser una gu\u00eda terap\u00e9utica para la evaluaci\u00f3n, monitorizaci\u00f3n y tratamiento del s\u00edndrome confusional agudo.<\/p>\n

    SUMMARY<\/strong><\/p>\n

    Acute confusional syndrome is a severe disorder characterized by mental status fluctuations such as inattention, disorganized thinking, hallucinations, disorientation, and an altered level of consciousness.<\/p>\n

    Its form of appearance is acute and its organic cause. It frequently occurs in Intensive Care Units, causing difficulties in moving forward with these patients.<\/p>\n

    This document is intended to be a therapeutic guide for the evaluation, monitoring and treatment of acute confusional syndrome.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    El s\u00edndrome confusional agudo o delirium es un trastorno grave que se\u00a0caracteriza por fluctuaciones en el estado mental como inatenci\u00f3n, pensamiento\u00a0desorganizado, alucinaciones, desorientaci\u00f3n y un nivel alterado de consciencia de curso fluctuante.<\/p>\n

    La forma de aparici\u00f3n es de car\u00e1cter agudo y de origen org\u00e1nico. Se produce como consecuencia de una enfermedad m\u00e9dica grave o como consecuencia de\u00a0abstinencia a determinadas sustancias (valoradas en otro apartado), pudiendo tener su aparici\u00f3n en cualquier entorno y momento del ingreso hospitalario.<\/p>\n

    En lo referente a UCI, es un trastorno frecuente que puede llegar a desarrollarse\u00a0en las primeras 24 \u2013 72h de ingreso, estando presente en hasta un 80 % de los\u00a0pacientes. Destaca por ser un cuadro infravalorado y es probablemente la\u00a0manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de disfunci\u00f3n aguda del Sistema nervioso central.<\/p>\n

    Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas del delirium incluyen una fase prodr\u00f3mica, marcada por inquietud, ansiedad, irritabilidad y alteraciones en el sue\u00f1o que normalmente\u00a0se desarrolla en un per\u00edodo de horas o d\u00edas. Existen 5 fenotipos en el delirium:<\/p>\n

      \n
    • Subsindr\u00f3mico (habitualmente infradiagnosticado por presentar escasos<\/li>\n<\/ul>\n

      criterios diagn\u00f3sticos)<\/p>\n

        \n
      • Hipoactivo y\/o catat\u00f3nico<\/li>\n
      • Hiperactivo y\/o delirium excitado<\/li>\n
      • Mixto (presenta caracter\u00edsticas alternadas entre los dos anteriores<\/li>\n<\/ul>\n

        fenotipos)<\/p>\n

          \n
        • Delirium persistente<\/li>\n<\/ul>\n

          Existen factores predisponentes pre-hospitalarios para su desarrollo que se\u00a0deben tener en cuenta a la hora de su prevenci\u00f3n:<\/p>\n

            \n
          1. Factores de riesgo pre-hospitalarios:<\/li>\n<\/ol>\n

            \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Deterioro cognitivo<\/p>\n

            Enfermedad cr\u00f3nica (incluida HTA)<\/p>\n

            Edad > 65 a\u00f1os<\/p>\n

            Depresi\u00f3n<\/p>\n

            Tabaquismo<\/p>\n

            Alcoholismo<\/p>\n

            Abuso de drogas<\/p>\n

            Episodios de s\u00edndromes de deprivaci\u00f3n de benzodiacepinas y<\/p>\n

            opi\u00e1ceos previos registrados<\/p>\n

            Gravedad o progresi\u00f3n de la enfermedad subyacente<\/p>\n

            DIAGN\u00d3STICO Y MONITORIZACI\u00d3N<\/p>\n

            La herramienta m\u00e1s utilizada para monitorizar el S\u00edndrome confusional agudo es\u00a0la \u201cEscala Confusion Assessment Method\u201d adapta a la UCI. La monitorizaci\u00f3n y detecci\u00f3n precoz del delirium conducen a una r\u00e1pida identificaci\u00f3n y correcci\u00f3n\u00a0de la etiolog\u00eda, pudiendo instaurar de manera precoz el tratamiento reduciendo as\u00ed las complicaciones.<\/p>\n

            Para la monitorizaci\u00f3n y diagn\u00f3stico de s\u00edndrome confusional agudo se emplear\u00e1\u00a0la escala CAM-ICU, versi\u00f3n de la escala Confusi\u00f3n Assessment Method (CAM)\u00a0adaptada para el enfermo cr\u00edtico, siempre y cuando el paciente se encuentre despierto o en un nivel de sedaci\u00f3n superficial (Valorado con la escala RASS).<\/p>\n

            Se trata de una herramienta con una elevada sensibilidad y fiabilidad, r\u00e1pida y\u00a0f\u00e1cilmente aplicable a pie de cama por m\u00e9dicos y enfermeras. Se puede emplear en pacientes con comunicaci\u00f3n verbal \/ no verbal (por situaci\u00f3n basal) y est\u00e1\u00a0validada en pacientes graves que no pueden verbalizar por diferentes circunstancias (traqueostom\u00eda, cirug\u00eda cabeza-cuello…).<\/p>\n

            Se valoran 4 \u00edtems:<\/p>\n

            – Comienzo agudo o curso fluctuante de cambios en el estado mental sobre\u00a0el estado basal previo<\/p>\n

            – Falta de atenci\u00f3n<\/p>\n

            – Pensamiento desorganizado<\/p>\n

            – Alteraci\u00f3n del nivel de conciencia.<\/p>\n

            La escala CAM-ICU considera que un paciente tiene S\u00edndrome confusional\u00a0agudo cuando presenta cambios en su estado mental con respecto a su estado\u00a0basal o un curso fluctuante del estado mental, que se acompa\u00f1a de inatenci\u00f3n,\u00a0pensamientos desorganizados y\/o alteraci\u00f3n del nivel de conciencia.<\/p>\n

            Tal y como se ha mencionado previamente, se empleara la escala RASS para\u00a0valorar nivel de conciencia y a su vez cambios agudos de la misma.<\/p>\n

            Indicaciones de monitorizaci\u00f3n de CAM-ICU:<\/p>\n

            \u2756 Pacientes que hayan recibido sedaci\u00f3n en perfusi\u00f3n continua m\u00e1s de 24\u00a0horas y que se realice suspensi\u00f3n de la misma. Hasta un periodo de\u00a0observaci\u00f3n m\u00e1ximo de 72h en el que el paciente se mantenga\u00a0consciente, orientado, tranquilo y colaborador.<\/p>\n

            \u2756 Pacientes con alteraciones vigilia \/ sue\u00f1o.<\/p>\n

            \u2756 Paciente con RASS de -2 a +4 (Sedaci\u00f3n superficial \u2013 agitaci\u00f3n).<\/p>\n

            * Pacientes con RASS menor o igual a -3 (Sedaci\u00f3n profunda), no puede ser\u00a0valorado el CAM-ICU. Se debe reevaluar al paciente peri\u00f3dicamente hasta que alcance RASS entre -2 y +4.<\/p>\n

            Pauta y registro de monitorizaci\u00f3n de CAM-ICU:<\/p>\n

            El registro de la escala CAM-ICU se deber\u00eda realizar en todos los pacientes\u00a0ingresados cada 24 horas, pudi\u00e9ndose individualizar.<\/p>\n

            Pacientes que tengan factores de riesgo intra-hospitalarios (especificados a continuaci\u00f3n), presenten cuadro de S\u00edndrome confusional agudo activo o en las\u00a0indicaciones previamente expuestas, se har\u00e1 una valoraci\u00f3n por turno.<\/p>\n

            Cada vez que se decida o se realice la prueba, deber\u00e1 ser registrado el resultado en el sistema inform\u00e1tico indicando si existe positividad o no al mismo.<\/p>\n

            (ASE: Attention Screening Examination)<\/p>\n

            *Escala auditiva ASE: C-A-S-A-B-L-A-N-C-A (El paciente debe apretar la mano al escucha la letra \u201cA\u201d con un m\u00e1ximo de 2 errores; si este aprieta la mano al\u00a0escuchar cualquier otra letra o si existiesen dudas en la realizaci\u00f3n de la prueba, se deber\u00eda continuar con el ASE visual).<\/p>\n

            *Escala visual ASE: Se mostrar\u00e1n al paciente 5 dibujos, a intervalos de 3 segundos y se pide que se recuerden. A continuaci\u00f3n, se le presentan 10 dibujos,\u00a0incluyendo los 5 mostrados anteriormente, solicitando que responda o asienta si ha visto los que estamos se\u00f1alando. Si realiza + 2 errores se continua con la\u00a0siguiente escala (punto 3), en caso correcto el paciente NO presenta delirium.<\/p>\n

            Pacientes con riesgo de S\u00edndrome confusional agudo:<\/p>\n

            Patolog\u00edas hospitalarias con riesgo desencadenante<\/p>\n

              \n
            • Pacientes con f\u00e1rmacos sedantes durante m\u00e1s de 7 d\u00edas<\/li>\n
            • Pacientes con f\u00e1rmacos sedantes en perfusi\u00f3n continua m\u00e1s de 24 horas<\/li>\n
            • Pacientes con los factores predisponentes previamente expuestos en el apartado 3.1<\/li>\n<\/ul>\n
                \n
              • Interacciones farmacol\u00f3gicas o efectos secundarios<\/li>\n
              • Asincron\u00edas paciente-ventilador<\/li>\n
              • Hipoxemia<\/li>\n
              • Acidosis<\/li>\n
              • Sepsis y\/o shock s\u00e9ptico<\/li>\n
              • Inestabilidad hemodin\u00e1mica<\/li>\n
              • Insuficiencia cardiaca congestiva<\/li>\n
              • Inmovilizaci\u00f3n prolongada<\/li>\n
              • Deshidrataci\u00f3n<\/li>\n
              • Hipertermia.<\/li>\n
              • Convulsiones o cuadro de Status Epil\u00e9ptico<\/li>\n
              • Trauma craneal y patolog\u00edas derivadas de la misma (lesiones ocupantes de espacio en la que se incluyen hemorragias intraparenquimatosas y subaracnoideas)<\/li>\n
              • Sospecha de deprivaci\u00f3n y uso de medicaciones analg\u00e9sicas y sedantes como Midazolam, Propofol, Ketamina, Cloruro m\u00f3rfico y Fentanilo (Se describe en otro apartado).<\/li>\n<\/ul>\n

                F\u00e1rmacos con riesgo desencadenante:<\/p>\n

                  \n
                • Opi\u00e1ceos<\/li>\n
                • Ranitidina<\/li>\n
                • Benzodiacepinas<\/li>\n
                • Carbamacepinas<\/li>\n
                • Amitriptilina<\/li>\n
                • Furosemida<\/li>\n
                • Antidepresivos tric\u00edclicos<\/li>\n
                • Paroxetina<\/li>\n
                • Esteroides<\/li>\n
                • Catecolaminas<\/li>\n
                • Barbit\u00faricos<\/li>\n
                • Fenito\u00edna<\/li>\n
                • Beta Bloqueantes<\/li>\n
                • AINES<\/li>\n
                • Amiodarona<\/li>\n
                • Clorpromacina<\/li>\n<\/ul>\n

                  TRATAMIENTO DEL S\u00cdNDROME CONFUSIONAL AGUDO EN UCI<\/p>\n

                  Prevenci\u00f3n<\/p>\n

                  El s\u00edndrome confusional agudo es una complicaci\u00f3n evitable de la enfermedad aguda. La puesta en marcha de algunas medidas espec\u00edficas sobre determinados factores de riesgo puede reducir la incidencia del s\u00edndrome\u00a0confusional agudo. Por este motivo en aquellos pacientes que tengan riesgo de\u00a0desarrollar s\u00edndrome confusional agudo adem\u00e1s de monitorizar la escala CAM-ICU para establecer un diagn\u00f3stico precoz, se aplicar\u00e1 el siguiente paquete de\u00a0medidas preventivas ambientales y de reorientaci\u00f3n.<\/p>\n

                  Medidas no farmacol\u00f3gicas preventivas:<\/p>\n

                  – Reorientaci\u00f3n continua del paciente<\/p>\n

                  – Flexibilizaci\u00f3n de horarios de visitas (UCI sin paredes)<\/p>\n

                  – Elementos para orientaci\u00f3n temporo-espacial (Reloj, calendario…)<\/p>\n

                  – Movilizaci\u00f3n precoz (Sill\u00f3n)<\/p>\n

                  – Movilizaci\u00f3n con ayuda a zonas externas hospitalarias.<\/p>\n

                  – Favorecer ciclos vigilia-sue\u00f1o y el sue\u00f1o por medios NO farmacol\u00f3gicos<\/p>\n

                  – Minimizar el ruido y estimulaci\u00f3n nocturna<\/p>\n

                  – Correcci\u00f3n de d\u00e9ficit sensoriales (uso de gafas y aud\u00edfonos)<\/p>\n

                  – Limitaci\u00f3n de dispositivos que reducen la movilidad (Contenciones mec\u00e1nicas)<\/p>\n

                  – Tratamiento adecuado del dolor<\/p>\n

                  – Mantener nutrici\u00f3n adecuada<\/p>\n

                  Tratamiento agudo:<\/p>\n

                  El tratamiento del s\u00edndrome confusional agudo deber\u00eda incluir medidas farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas.<\/p>\n

                  Entre las medidas no farmacol\u00f3gicas se debe identificar y corregir causas\u00a0potenciales y en establecer unas medidas preventivas (descritas anteriormente).<\/p>\n

                  En numerosas ocasiones la etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente es multifactorial, por lo que\u00a0se debe valorar si la enfermedad de base, los antecedentes personales o los f\u00e1rmacos utilizados pueden ser causa desencadenante.<\/p>\n

                  Del mismo modo se deben descartar alteraciones metab\u00f3licas\/ hidroelectrol\u00edticas\u00a0(hipoglucemia, h\u00edper o hiponatremia, hipercalcemia, hipoxemia, hipercapnia, uremia y\/o insuficiencia hep\u00e1tica), sepsis o hipoperfusi\u00f3n tisular y abstinencia a\u00a0alcohol o sedantes. La sujeci\u00f3n mec\u00e1nica debe considerarse como \u00faltima opci\u00f3n, cuando otros medios han fallado y solo para evitar riesgo de lesi\u00f3n del paciente o el personal sanitario.<\/p>\n

                  Una vez corregidos estos problemas y tras la puesta en marcha de medidas no farmacol\u00f3gicas, se valorar\u00e1 el inicio de tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n

                  TRATAMIENTO FARMACOL\u00d3GICO<\/p>\n

                  Antipsic\u00f3ticos T\u00edpicos<\/p>\n

                  – Haloperidol: 5 \u2013 10mg c\/4-6h (IV \u2013 IM \u2013 Gotas VO); El m\u00e1s usado. En\u00a0casos de s\u00edndrome confusional hiperactivo grave, sino se consigue control de s\u00edntomas puede valorarse repetir dosis cada 20-30 minutos\u00a0hasta control de s\u00edntomas. Se deber\u00e1 valorar el uso de otras medidas farmacol\u00f3gicas adicionales en dicha situaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

                  Antipsic\u00f3ticos At\u00edpicos<\/p>\n

                  – Quetiapina: 25 \u2013 100mg c\/12 VO (Max. 800mg\/d\u00eda) (El m\u00e1s usado)<\/p>\n

                  – Olanzapina: 5 \u2013 10mg\/d\u00eda VO\/IV (Necesita ajuste en IR y IH)<\/p>\n

                  Agonistas \u03b1-2 adren\u00e9rgicos:<\/p>\n

                  (*Valorar Hipotensi\u00f3n y bradicardia)<\/p>\n

                  – Dexmedetomidina: 0.2 \u2013 1.4 mcg\/kg\/h IV (Dosis inicio 0.7 mcg\/kg\/h)<\/p>\n

                  – Clonidina: 0.15mg c\/12h (Max. 2.4 mg\/d\u00eda)<\/p>\n

                  Otras medidas farmacol\u00f3gicas (Adyuvantes):<\/p>\n

                  – Clorazepato dipot\u00e1sico: 20 – 200mg\/d\u00eda<\/p>\n

                  – \u00c1cido Valproico: Carga de 30mg\/kg. Seguido de 20mg\/kg d\u00eda. Se\u00a0describe una mejor\u00eda cl\u00ednica a 2-5 d\u00eda en pacientes con delirium\u00a0refractario permanente.<\/p>\n

                  – Propofol: Bolo IV de 0,5 a 1 mg\/Kg e inicio de perfusi\u00f3n 1 a 2 mg\/Kg\/h<\/p>\n

                  (Valorar seg\u00fan estabilidad hemodin\u00e1mica)<\/p>\n

                  Benzodiacepinas (Uso limitado o como \u00faltimo recurso):<\/p>\n

                  La administraci\u00f3n debe limitarse a tratamiento del s\u00edndrome confusional agudo secundario a abstinencia alcoh\u00f3lica o sedantes y\/o control r\u00e1pido del paciente cuando la agitaci\u00f3n es grave con potencial lesi\u00f3n para el paciente o para\u00a0personal sanitario.<\/p>\n

                  – Midazolam: Bolo 2-5 mg IV. Puede continuarse con infusi\u00f3n a 2-5 mg\/h. En casos graves comenzar con 5-10 mg\/IV y continuar con una\u00a0infusi\u00f3n de 5- 10 mg\/h.<\/p>\n

                  BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                    \n
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