{"id":72794,"date":"2023-08-04T09:36:29","date_gmt":"2023-08-04T07:36:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72794"},"modified":"2024-02-23T10:25:20","modified_gmt":"2024-02-23T09:25:20","slug":"manejo-anestesico-en-la-cirugia-tiroidea-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-la-cirugia-tiroidea-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico en la cirug\u00eda tiroidea. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo anest\u00e9sico en la cirug\u00eda tiroidea. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 15; 815<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anesthetic management in thyroid surgery. Review article<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 27\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/08\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 815<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal <sup>1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela <sup>1<\/sup>, Carmen Bellido Bel <sup>2<\/sup>, Elena Delgado Blanco <sup>3<\/sup>, Eduardo Gonz\u00e1lez Buesa <sup>4<\/sup>, Cristina Us\u00f3n Arqu\u00e9 <sup>4<\/sup>, Marcos \u00c1lvarez D\u00edez.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3 <\/sup>Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4<\/sup> Servicio de Traumatolog\u00eda y cirug\u00eda ortop\u00e9dica del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>5 <\/sup>Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>: el manejo anest\u00e9sico durante la cirug\u00eda de tiroides puede suponer un aut\u00e9ntico reto para el anestesi\u00f3logo. Conseguir un nivel eutiroideo en pacientes con alteraciones en la funci\u00f3n de la gl\u00e1ndula, as\u00ed como evaluar su estado cl\u00ednico y v\u00eda a\u00e9rea en caso de precisar una cirug\u00eda tiroidea, van a ser los dos objetivos fundamentales de la visita preanest\u00e9sica. Durante el intraoperatorio se aconseja la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos que disminuyan la reactividad de la v\u00eda a\u00e9rea durante la manipulaci\u00f3n quir\u00fargica, as\u00ed como realizar una adecuada profilaxis de n\u00e1useas y v\u00f3mitos y una extubaci\u00f3n sin accesos de tos o cuadros hipertensivos, de manera que disminuya la incidencia de sangrado y hematoma cervical. Otras complicaciones a vigilar durante el postoperatorio son la lesi\u00f3n del nervio lar\u00edngeo recurrente y la traqueomalacia, ambas capaces de dar lugar a la obstrucci\u00f3n completa de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: nivel eutiroideo, bocio, nervio lar\u00edngeo recurrente, colapso de la v\u00eda a\u00e9rea, hematoma cervical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong>: the anesthetic management in the thyroid surgery may remain a real challenge for the anesthesiologist. Getting an euthyroid level in patients suffering from alterations in the gland function, as well as the assessment of their medical condition and respiratory tract will be requiered as the two fundamental goals in the pre \u2013anesthetic evaluation. In the course of the intraoperative, the administration of drugs to reduce the reactivity of the respiratory tract during the surgical procedure is recommended,as well as to carry out an appropriate prophylaxis of nausea ,vomiting and a extubation without coughing spells or hypertensive disorders so that the bleeding and cervical bruising incidence can be reduced. Other complications to be supervised during the postoperative period are the injury to the recurrent laryngeal nerve and the tracheomalacia which are both able to produce a complete obstruction of the respiratory tract.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>euthyroid level, goater, recurrent laryngeal nerve, airway colapse, cervical bruising.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n<\/strong>\u00a0<strong>de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad tiroidea aparece cuando existe una alteraci\u00f3n en la funci\u00f3n de la gl\u00e1ndula tiroides y se manifiesta fundamentalmente en forma de hiper o hipofunci\u00f3n, es decir, mayor o menor secreci\u00f3n de hormonas con sus respectivas manifestaciones cl\u00ednicas secundarias (1). Un estudio del estado basal de estos pacientes y de sus niveles de hormona tiroidea es fundamental antes de cualquier intervenci\u00f3n quir\u00fargica, m\u00e1s aun si se trata de un procedimiento de la propia gl\u00e1ndula tiroidea. La evaluaci\u00f3n de una posible compresi\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y los s\u00edntomas acompa\u00f1antes en caso de existencia de bocio es imprescindible para planear le t\u00e9cnica de intubaci\u00f3n tras la inducci\u00f3n anest\u00e9sica (2 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el intraoperatorio, la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos como el Remifentanilo, Lidoca\u00edna o Dexmedetomidina se considera una buena elecci\u00f3n para disminuir la reactividad de la v\u00eda a\u00e9rea durante la manipulaci\u00f3n quir\u00fargica y extubar al paciente con el menor est\u00edmulo posible. El objetivo va a ser evitar a toda costa los accesos de tos, cuadros hipertensivos o las n\u00e1useas y v\u00f3mitos para disminuir la incidencia de sangrado en el sitio quir\u00fargico y por lo tanto la formaci\u00f3n de un hematoma cervical, complicaci\u00f3n poco frecuente pero que supone una emergencia m\u00e9dica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras complicaciones como la lesi\u00f3n del nervio lar\u00edngeo recurrente o la traqueomalacia (tras un periodo prolongado de compresi\u00f3n traqueal por un bocio gigante), deben ser tenidas en cuenta en el postoperatorio de manera que puedan diagnosticarse y tratarse de forma precoz y adecuada (4, 5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general acerca del manejo anest\u00e9sico del paciente con enfermedad tiroidea y, m\u00e1s espec\u00edficamente, del paciente que va a ser sometido a cirug\u00eda de tiroides. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La patolog\u00eda tiroidea se debe fundamentalmente a la disfunci\u00f3n de esta gl\u00e1ndula y refleja la sobreproducci\u00f3n o el d\u00e9ficit de las hormonas tiroideas: tetrayodotironina o tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). \u00c9sta \u00faltima es la hormona biol\u00f3gicamente activa y es segregada en peque\u00f1a cantidad por la tiroides ya que se produce principalmente en la periferia a partir de la T4. Su secreci\u00f3n es regulada por el sistema de feedback hipot\u00e1lamo-hipofisario mediado por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la hormona tiroidea estimulante o TSH (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>EFECTOS SIST\u00c9MICOS DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con afectaci\u00f3n de las hormonas tiroideas (hiper o hipotiroidismo), presentan cambios fisiol\u00f3gicos que pueden afectar a la atenci\u00f3n anest\u00e9sica y al estado del paciente en el contexto perioperatorio; por ello, es necesario realizar una evaluaci\u00f3n preanest\u00e9sica antes de cualquier intervenci\u00f3n sobre la gl\u00e1ndula para optimizar a los pacientes descompensados y conseguir un nivel eutiroideo.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Hipertiroidismo<\/u>: puede ser subcl\u00ednico (en caso de encontrarse las hormonas T3 y T4 libres en rango y la TSH baja) o manifiesto (hormonas elevadas). Las principales causas son la enfermedad de Graves-Basedow, presencia de bocio multinodular t\u00f3xico, adenoma t\u00f3xico, tiroiditis y el carcinoma de toroides. Sus manifestaciones cl\u00ednicas a nivel multiorg\u00e1nico son (1, 2, 3):\n<ul>\n<li>Cardiovasculares: van a ser los m\u00e1s importantes para el anestesi\u00f3logo.\n<ul>\n<li>Descenso de las resistencias vasculares sist\u00e9micas y de la tensi\u00f3n arterial diast\u00f3lica por un efecto directo sobre el m\u00fasculo liso vascular. Como consecuencia se produce la activaci\u00f3n del eje renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la reabsorci\u00f3n de sodio y agua lo que en \u00faltima instancia da lugar a un aumento de la natremia, volemia y precarga.<\/li>\n<li>Aumento de la frecuencia y gasto cardiaco en reposo y ejercicio. Pueden presentar palpitaciones.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (HTA), aumento de la contractilidad y consumo de ox\u00edgeno mioc\u00e1rdico (posible angor).<\/li>\n<li>Riesgo aumentado de arritmias auriculares y de insuficiencia cardiaca (si bien la cardiomiopat\u00eda parece revertir si se trata el hipertiroidismo).<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n pulmonar reversible con tratamiento (por aumento de las resistencias vasculares pulmonares).<\/li>\n<li>Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas aunque sus niveles se encuentren en rango.<\/li>\n<li>Insuficiencia mitral y tricusp\u00eddea.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Respiratorias\n<ul>\n<li>Disnea: principalmente secundaria a debilidad muscular.<\/li>\n<li>Tiempo de apnea reducido debido al aumento del consumo de ox\u00edgeno por la elevada tasa metab\u00f3lica basal.<\/li>\n<li>Compresi\u00f3n traqueal en pacientes con bocios grandes.<\/li>\n<li>Mayor incidencia de Miastenia Gravis y debilidad musculoesquel\u00e9tica con una sensibilidad aumentada a los relajantes musculares.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Neurol\u00f3gicas:\n<ul>\n<li>Temblor, ansiedad, hiperreflexia.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Hematol\u00f3gicas:\n<ul>\n<li>Anemia leve secundaria al aumento de reabsorci\u00f3n de agua, si bien suele compensarse por una mayor s\u00edntesis de eritropoyetina por acci\u00f3n directa de la hormona tiroidea.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><u>Tormenta tiroidea<\/u>: complicaci\u00f3n fatal cuyo riesgo est\u00e1 aumentado en pacientes con hipertiroidismo. Puede aparecer durante el intraoperatorio (simulando una crisis de hipertermia maligna) o en el postoperatorio; igualmente puede asociarse a situaciones de estr\u00e9s como procesos infecciosos, enfermedades intercurrentes o traumatismos. La sintomatolog\u00eda cl\u00ednica incluye: taquicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, psicosis, convulsiones, estupor, coma, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, diarrea, dolor abdominal o insuficiencia hep\u00e1tica. Es de vital importancia realizar un diagn\u00f3stico precoz para iniciar un tratamiento adecuado y r\u00e1pido, que va a consistir en la hidrataci\u00f3n abundante del paciente, disminuci\u00f3n de la temperatura, administraci\u00f3n de inotr\u00f3picos y correcci\u00f3n de las alteraciones hidroelectrol\u00edticas y del equilibrio \u00e1cido-base (4).<\/li>\n<li><u>Hipotiroidismo<\/u>: la causa m\u00e1s com\u00fan es la tiroiditis de Hashimoto (destrucci\u00f3n progresiva de la gl\u00e1ndula de etiolog\u00eda autoinmune), pudiendo producirse tambi\u00e9n como consecuencia de un d\u00e9ficit de yodo, radioterapia, tiroidectom\u00eda o la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos antitiroideos. Sus principales manifestaciones cl\u00ednicas son (3, 4):\n<ul>\n<li>Cardiovasculares:\n<ul>\n<li>Disminuci\u00f3n de la frecuencia, gasto y contractilidad cardiacos.<\/li>\n<li>Aumento de las resistencias vasculares sist\u00e9micas con hipertensi\u00f3n diast\u00f3lica.<\/li>\n<li>Respuesta disminuida a las catecolaminas.<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n de la utilizaci\u00f3n tisular de ox\u00edgeno.<\/li>\n<li>Derrame pleural y peric\u00e1rdico, con bajos voltajes registrados en ECG.<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n de la distensibilidad ventricular.<\/li>\n<li>Arritmias: puede producirse una torsada de puntas secundaria al alargamiento del QT.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Respiratorias:\n<ul>\n<li>Disnea secundaria a debilidad muscular.<\/li>\n<li>Respuesta disminuida a la hipoxia e hipercapnia.<\/li>\n<li>S\u00edndrome de hipoventilaci\u00f3n y apnea del sue\u00f1o (a lo largo del tiempo).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Sistema endocrino:\n<ul>\n<li>Un 5-10 % de los enfermos presentan de forma concomitante Enfermedad de Addison.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Neurol\u00f3gicas: fatiga y letargia, intolerancia al fr\u00edo y arreflexia.<\/li>\n<li>Musculoesquel\u00e9ticas: artralgias y mialgias.<\/li>\n<li>Renales: hiponatremia, disminuci\u00f3n reversible del aclaramiento de f\u00e1rmacos.<\/li>\n<li>Hematol\u00f3gicoas: anemia normoc\u00edtica-normocr\u00f3mica y coagulopat\u00eda.<\/li>\n<li>Gastrointestinales: estre\u00f1imiento e \u00edleo paral\u00edtico.<\/li>\n<li><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>EVALUACI\u00d3N PREANEST\u00c9SICA<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos de la visita preanest\u00e9sica son asegurar un estado eutiroideo y evaluar la v\u00eda a\u00e9rea superior del paciente, ya que puede encontrarse desviada o comprimida por la presencia de un bocio endotor\u00e1cico:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipertiroidismo: la cirug\u00eda debe posponerse, siempre que sea posible, hasta que el paciente se encuentre eutiroideo y con un control adecuado de su estado hemodin\u00e1mico. Debe mantenerse la medicaci\u00f3n y continuarla la ma\u00f1ana de la intervenci\u00f3n. En caso de no estar tomando medicaci\u00f3n beta-bloqueante, \u00e9sta se a\u00f1adir\u00e1 si la cirug\u00eda se tiene que llevar a cabo antes de los 6 meses de haberse normalizado la funci\u00f3n tiroidea (iniciaremos atenolol, propranolol o bien esmolol en perfusi\u00f3n durante el intraoperatorio). En caso de enfermedad de Graves-Basedow o adenoma t\u00f3xico\/bocio multinodular, se recomienda igualmente el uso de tionamidas (estabilizan la funci\u00f3n tiroidea aproximadamente en 3 a 8 semanas) (6, 8).<\/li>\n<li>Hipotiroidismo: el objetivo es igualmente conseguir un estado eutiroideo, si bien niveles leves o moderados no contraindican la cirug\u00eda. Ante casos de d\u00e9ficit severo \u00fanicamente deben realizarse cirug\u00edas emergentes, pudiendo ser necesaria la monitorizaci\u00f3n invasiva del paciente as\u00ed como la administraci\u00f3n intravenosa de levotiroxina. En el preoperatorio, la terapia sustitutiva no debe suspenderse en ning\u00fan caso y, en situaciones de hipotiroidismo severo, se aconseja la administraci\u00f3n de antagonistas H2 (Ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones por el riesgo incrementado de broncoaspiraci\u00f3n en la inducci\u00f3n debido a un vaciado g\u00e1strico enlentecido (8).<\/li>\n<li>Evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea: la visita preanest\u00e9sica siempre incluye la valoraci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias para predecir cualquier tipo de problema que pueda surgir en relaci\u00f3n a ellas. Si bien la v\u00eda respiratoria puede verse comprometida por la presencia de un bocio que comprima la tr\u00e1quea o se extienda hacia el mediastino, no obstante no se solicitan pruebas de imagen en todos los pacientes afectos. Estudios recientes sugieren que no existe una mayor dificultad a la intubaci\u00f3n que en la poblaci\u00f3n general, y que \u00fanicamente se asocia a mayor dificultad la presencia de bocio neopl\u00e1sico. As\u00ed mismo, las series publicadas no refieren una mayor dificultad del paso del tubo endotraqueal por la tr\u00e1quea en presencia de estenosis (aunque debe disponerse de tubos de menor calibre) (7). En caso de aparici\u00f3n de s\u00edntomas respiratorios o bien de sospecha de bocio retroesternal, se solicitar\u00e1 la realizaci\u00f3n de un TAC o RMN para valorar el tama\u00f1o del bocio, su localizaci\u00f3n, extensi\u00f3n caudal y el grado de compresi\u00f3n traqueal asociada (7).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>MANEJO ANEST\u00c9SICO EN LA CIRUG\u00cdA DE TIROIDES<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica<\/strong>: la cirug\u00eda puede realizarse tanto con anestesia general como regional (que incluye principalmente el bloqueo del plexo cervical superficial), de manera que la elecci\u00f3n de una u otra depender\u00e1 de las caracter\u00edsticas del paciente y las preferencias del cirujano y anestesista. Si bien en general se prefiere llevar a cabo una anestesia general para asegurar la v\u00eda a\u00e9rea y la inmovilidad del paciente, hay pacientes que pueden beneficiarse de una t\u00e9cnica regional al poder realizarse un control de la voz durante la cirug\u00eda y evitar la intubaci\u00f3n orotraqueal. No obstante, cabe decir que hasta un 12% de los pacientes a los que se les aplica anestesia local o alguna t\u00e9cnica regional precisan conversi\u00f3n a anestesia general por anestesia inadecuada, dificultad de la t\u00e9cnica quir\u00fargica, ansiedad o problemas relacionados con la v\u00eda respiratoria; adem\u00e1s no parece que la reducci\u00f3n de las puntuaciones en la escala de dolor postoperatorio tras un bloqueo del plexo cervical superficial sean cl\u00ednicamente relevantes seg\u00fan estudios de varios casos (7, 9, 10).<\/li>\n<li><strong>Colocaci\u00f3n del paciente:<\/strong> la cabeza del paciente se coloca en hiperextensi\u00f3n, elevada unos 30\u00ba, para mejorar el campo quir\u00fargico y disminuir el sangrado perioperatorio. Debe prestarse especial atenci\u00f3n a la protecci\u00f3n ocular (principalmente en pacientes con exoftalmos) y de la v\u00eda a\u00e9rea (adecuada fijaci\u00f3n de conexiones). Los brazos deben ir pegados al cuerpo y la mesa quir\u00fargica en posici\u00f3n de Kocher (7).<\/li>\n<li><strong>Inducci\u00f3n anest\u00e9sica:<\/strong> elegiremos el hipn\u00f3tico en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas del paciente. En casos de hipertiroidismo no controlado, el uso de tiopental puede ser una buena opci\u00f3n por su acci\u00f3n antitiroidea. Con respecto a la relajaci\u00f3n neuromuscular, se aconseja la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos de acci\u00f3n corta o bien con posibilidad de ser revertidos en aquellas intervenciones en las que se vaya a llevar a cabo una monitorizaci\u00f3n del nervio lar\u00edngeo recurrente durante el intraoperatorio (8).<\/li>\n<li><strong>Intubaci\u00f3n orotraqueal<\/strong> (7):\n<ul>\n<li>En caso de monitorizaci\u00f3n intraoperatoria del nervio lar\u00edngeo recurrente se utilizar\u00e1 un tubo endotraqueal EMG que permite registrar la actividad electromiogr\u00e1fica de la musculatura lar\u00edngea intr\u00ednseca durante la cirug\u00eda.<\/li>\n<li>En presencia de s\u00edntomas respiratorios de compresi\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea, nos plantearemos llevar a cabo la intubaci\u00f3n con el paciente despierto mediante el uso de fibrobroncoscopio, pues de lo contrario podr\u00eda producirse el colapso de la v\u00eda a\u00e9rea al desaparecer la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea. En estos casos, el equipo quir\u00fargico debe estar preparado para la realizaci\u00f3n de una traqueotom\u00eda de emergencia.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Mantenimiento anest\u00e9sico<\/strong> (8, 11, 12):\n<ul>\n<li>La elecci\u00f3n del f\u00e1rmaco hipn\u00f3tico durante el mantenimiento en la cirug\u00eda depender\u00e1 de las caracter\u00edsticas del paciente y de la posible cl\u00ednica secundaria a la enfermedad tiroidea.<\/li>\n<li>No se recomienda el uso de relajantes neuromusculares en las intervenciones en las que se monitoriza el nervio lar\u00edngeo recurrente; en caso de precisar administrarlos, se aconseja que sean de acci\u00f3n corta.<\/li>\n<li>La infusi\u00f3n continua de Remifentanilo durante la intervenci\u00f3n es recomendable para disminuir la reactividad de la v\u00eda a\u00e9rea durante la manipulaci\u00f3n de la tr\u00e1quea. Igualmente puede utilizarse a dosis bajas durante la extubaci\u00f3n para disminuir el riesgo de accesos de tos o broncoespasmo (que a su vez favorecen la aparici\u00f3n de hematoma).<\/li>\n<li>Se debe realizar una adecuada profilaxis de n\u00e1useas y v\u00f3mitos para evitar el aumento del sangrado y la formaci\u00f3n de un hematoma a nivel cervical como consecuencia del esfuerzo realizado durante el v\u00f3mito. Utilizaremos doble profilaxis en aquellos pacientes de riesgo e intentaremos disminuir el consumo de opioides mediante la aplicaci\u00f3n de un sistema de analgesia multimodal.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Educci\u00f3n anest\u00e9sica:<\/strong> debe realizarse en la medida de lo posible evitando los accesos de tos o cuadros de hipertensi\u00f3n severa que puedan favorecer el sangrado y la formaci\u00f3n de hematoma cervical, ya que \u00e9ste podr\u00eda comprometer la v\u00eda a\u00e9rea del paciente una vez extubado y dificultar su reintubaci\u00f3n. Para ello, pueden utilizarse distintas estrategias como por ejemplo llevar a cabo la extubaci\u00f3n cuando el paciente contin\u00faa con un nivel profundo de anestesia o utilizar f\u00e1rmacos como la Lidoca\u00edna, Dexmedetomidina o Remifentanilo que act\u00faan atenuando estas respuestas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales complicaciones en el postoperatorio inmediato de la cirug\u00eda de tiroides y que pueden suponer una emergencia son (8, 13):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hematoma cervical<\/strong>: es una complicaci\u00f3n poco frecuente pero que puede comprometer la vida del paciente por compresi\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea; es necesario drenarlo de forma inmediata y la mayor parte de las veces reintubar al paciente para asegurar la v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li><strong>Lesi\u00f3n del nervio lar\u00edngeo recurrente<\/strong>: complicaci\u00f3n que puede aparecer desde el postoperatorio inmediato al extubar al paciente, o bien en las siguientes horas. El nervio lar\u00edngeo recurrente inerva a la mayor parte de la musculatura intr\u00ednseca de la laringe, y puede lesionarse durante la cirug\u00eda (incluso sin sospecharlo tras monitorizarlo intraoperatoriamente), por lo que hay que estar muy pendiente de la posible aparici\u00f3n de signos cl\u00ednicos que puedan orientarnos hacia su afectaci\u00f3n (estridor, disfon\u00eda, ronquera, dificultad respiratoria etc.). El nervio puede sufrir una lesi\u00f3n parcial o completa, causando as\u00ed una paresia o par\u00e1lisis total de la cuerda vocal respectivamente (\u00e9sta \u00faltima ocurre principalmente en cirug\u00edas bilaterales). Si la lesi\u00f3n es unilateral se manifiesta cl\u00ednicamente con ronquera o disfon\u00eda, y si es bilateral se presenta en forma de estridor u obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea requiriendo en este caso la intubaci\u00f3n inmediata del paciente.<\/li>\n<li><strong>Traqueomalacia:<\/strong> la compresi\u00f3n de la tr\u00e1quea por un bocio de gran tama\u00f1o durante un periodo de tiempo prolongado puede provocar atrofia y erosi\u00f3n de los anillos traqueales; esto va a favorecer que la pared traqueal pueda colapsarse tras resecar la gl\u00e1ndula durante la cirug\u00eda provocando el cierre de la v\u00eda respiratoria. Los antecedentes de una compresi\u00f3n prolongada as\u00ed como la visi\u00f3n directa del cirujano y palpaci\u00f3n traqueal pueden orientarnos tambi\u00e9n hacia el diagn\u00f3stico. Colocar un intercambiador de tubo endotraqueal a la hora de extubar al paciente nos va a permitir poder reintubar de forma r\u00e1pida en caso de colapso inminente de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el paciente con enfermedad tiroidea va a ser primordial realizar una evaluaci\u00f3n preanest\u00e9sica adecuada que asegure un estado eutiroideo y as\u00ed enfrentar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica sin complicaciones. As\u00ed mismo, es importante la valoraci\u00f3n del paciente que va a ser sometido a cirug\u00eda de tiroides siendo prioritaria la evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea (la presencia de signos cl\u00ednicos como estridor o disfagia), para as\u00ed anticipar una posible dificultad de intubaci\u00f3n y llevar a cabo un plan alternativo a la laringoscopia convencional en caso de ser requerido. Debemos atenuar siempre que podamos la reactividad de la v\u00eda a\u00e9rea tanto en la intubaci\u00f3n, intraoperatorio y extubaci\u00f3n, as\u00ed como proporcionar una adecuada profilaxis de n\u00e1useas y v\u00f3mitos que disminuya la incidencia de sangrado y hematoma cervical. La vigilancia de los pacientes durante el postoperatorio es obligatoria con el objetivo de diagnosticar a tiempo las principales complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Deegan RJ, Furman WR. Cardiovascular manifestations of endocrine dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011; 25(4):705-20.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">McElvaney GN, Wilcox PG, Fairbarn MS, et al. Respiratory muscle weakness and dyspnea in thyrotoxic patients. Am Rev Respir Dis. 1990; 141(5):1221.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Farling PA. Thyroid disease. Br J Anaesth. 2000;85: 15-28.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sarlis NJ, Gourgiotis L. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003; 4(2): 129-36.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Stathatos N, Wartofsky L. Perioperative management of patients with hypothyrodism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003; 32(2): 503.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Geffner DL, Hershman JM. Beta adrenergic blockade for the treatment of hyperthyroidism. 1992; 93(1):61-68.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bouaggad A, Nejmi SE, Bouderka MA. Prediction of difficult tracheal intubation in thyroid surgery. Anesth Analg. 2004; 99:603-6.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Di Losa E, Cuffari S. Anaesthesia for thyroid surgery: perioperative management. Int J Surg. 2008;6(1): S82-5.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Arora N, Dhar P, Fahey TJ. Seminars: local and regional anaesthesia for thyroid surgery. J Surg Oncol. 2006; 94(8): 708.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mayhew D, Sahgal N, Khirwardkar R, et al. Analgesic efficacy of bilateral superficial cervical plexus block for thyroid surgery: meta-anaysis and systematic review. 2018; 120(2): 241-251.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lee JK, Koo BN, Jeong JJ, et al. Differential effects of lidocaine and remifentanil on response to the tracheal tube during emergence from general anesthesia. Br J Anaesth. 2009;106(3):410-5.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Park JS, Kim KJ, Lee JH, et al. A randomized comparison of Remifentanil Target-controlled infusi\u00f3n versus Dexmedetomidine single-dose administration: A better method for smooth recovery from general sevoflurane Anesthesia. Soy J Ther. 2016. 23(3):690e.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rosato L, Avenia N, Bernante P, et al. Complications of Thyroid Surgery: Analysis of a Multicenter Study on 14,934 Patients Operated on in Italy over 5 Years. World J.Surg. 2004; 28:271-76.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo anest\u00e9sico en la cirug\u00eda tiroidea. 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