{"id":72823,"date":"2023-08-07T10:37:28","date_gmt":"2023-08-07T08:37:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72823"},"modified":"2024-02-23T10:23:21","modified_gmt":"2024-02-23T09:23:21","slug":"radioterapia-paliativa-de-la-esplenomegalia-secundaria-a-enfermedades-oncohematologicas-avanzadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radioterapia-paliativa-de-la-esplenomegalia-secundaria-a-enfermedades-oncohematologicas-avanzadas\/","title":{"rendered":"Radioterapia paliativa de la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematol\u00f3gicas avanzadas"},"content":{"rendered":"

Radioterapia paliativa de la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematol\u00f3gicas avanzadas<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alberto Lanuza Carnicer<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 15; 823<\/p>\n

Palliative radiation therapy of splenomegaly secondary to advanced oncohematological diseases<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 823<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Alberto Lanuza Carnicer. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

F\u00e1tima Mocha Campillo. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Luna Monreal Cepero. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Pablo G\u00f3mez Mugarza; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Sara Giner Ruiz; M\u00e9dico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Cristina Garc\u00eda Aguilera; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Enfermedades hematol\u00f3gicas como la leucemia y el linfoma en los distintos estadios pueden requerir tratamiento con radioterapia. La esplenomegalia secundaria a enfermedades hematol\u00f3gicas avanzadas provoca s\u00edntomas de dif\u00edcil manejo para el paciente. Estas patolog\u00edas durante su curso evolutivo pueden presentar anemia, trombocitopenia y aumentar el riesgo de infecciones. El uso de radioterapia en estos pacientes persigue controlar dichos s\u00edntomas, reducir las complicaciones hematol\u00f3gicas secundarias y aportar calidad de vida cuando el tratamiento sist\u00e9mico deja de ser efectivo o la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente no permite la administraci\u00f3n del mismo. Mediante este reporte de casos se pretende analizar y demostrar el beneficio paliativo de la radioterapia en pacientes con dicha patolog\u00eda en estadios avanzados. Se lleva a cabo un exhaustivo estudio retrospectivo de dos casos de esplenomegalia secundaria a leucemia linf\u00e1tica cr\u00f3nica B (LLC-B) y linfoma de c\u00e9lula marginal espl\u00e9nica tratados con radioterapia sobre el bazo. Ambos recibieron tratamiento con radioterapia paliativa en dos ocasiones siguiendo el mismo fraccionamiento (6 Gy a 50 cGy\/d\u00eda en 12 sesiones) dada la buena respuesta y tolerancia. Se logr\u00f3 un adecuado control de s\u00edntomas gastrointestinales. Mejor\u00f3 la movilidad y capacidad de deambulaci\u00f3n. Permiti\u00f3 controlar las alteraciones anal\u00edticas en el hemograma (anemia y linfocitosis principalmente) y mantener la misma l\u00ednea de tratamiento sist\u00e9mico. Redujo la necesidad de transfusiones sangu\u00edneas y el uso de analgesia. No se produjeron efectos secundarios. Ambos mejoraron su calidad de vida en los meses posteriores. Como conclusi\u00f3n, la radioterapia sobre la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematol\u00f3gicas avanzadas logra una mejor\u00eda cl\u00ednica sintom\u00e1tica con muy buena tolerancia y adecuado beneficio terap\u00e9utico<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: Esplenomegalia, radioterapia paliativa, leucemia, linfoma, calidad de vida<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Hematological diseases such as leukemia and lymphoma in different stages may require treatment with radiotherapy. Splenomegaly secondary to advanced hematological diseases causes symptoms that are difficult for the patient to manage. These pathologies during their evolutionary course can present anemia, thrombocytopenia and increase the risk of infections. The use of radiotherapy in these patients aims to control these symptoms, reduce secondary hematological complications and provide quality of life when systemic treatment is no longer effective or the patient’s clinical situation does not allow its administration. Through this case report, we intend to analyze and demonstrate the palliative benefit of radiotherapy in patients with said pathology in advanced stages. An exhaustive retrospective study of two cases of splenomegaly secondary to chronic lymphocytic leukemia B (CLL-B) and splenic marginal cell lymphoma treated with radiotherapy to the spleen is carried out. Both received treatment with palliative radiotherapy on two occasions following the same fractionation (6 Gy to 50 cGy\/day in 12 sessions) given the good response and tolerance. Adequate control of gastrointestinal symptoms was achieved. Improved mobility and walking ability.<\/p>\n

It made it possible to control the analytical alterations in the complete blood count (mainly anemia and lymphocytosis) and to maintain the same line of systemic treatment. Reduced the need for blood transfusions and the use of analgesia. No side effects occurred. Both improved their quality of life in the following months. In conclusion, radiotherapy on splenomegaly secondary to advanced oncohematological diseases achieves symptomatic clinical improvement with very good tolerance and adequate therapeutic benefit.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Splenomegaly, palliative radiotherapy, leukemia, lymphoma, quality of life<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La esplenomegalia consiste en el aumento de tama\u00f1o del bazo asociado a una hiperfuncionalidad del mismo. Se trata de una complicaci\u00f3n com\u00fanmente observada en neoplasias y trastornos hematol\u00f3gicos, generalmente en estadios avanzados, entre los que se incluyen: leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (LLC), mielofibrosis (MF), metaplasia mieloide, linfoma, leucemia prolinfoc\u00edtica (PLL) y tricoleucemia (HCL). Demogr\u00e1ficamente, en los EE. UU., la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematol\u00f3gicas avanzadas representa hasta el 27 % de todos los casos de esplenomegalia, mientras que las causas benignas comunes incluyen enfermedad hep\u00e1tica, infecci\u00f3n y esplenomegalia congestiva1<\/sup>. Las manifestaciones sintom\u00e1ticas de la esplenomegalia incluyen: malestar gastrointestinal, molestias en el cuadrante superior izquierdo, saciedad temprana, compresi\u00f3n g\u00e1strica, distensi\u00f3n abdominal, dolor abdominal, disnea, fatiga multifactorial (enfermedad, disnea, anemia asociada), caquexia y alteraciones hematol\u00f3gicas consistentes en citopenias secundarias al secuestro o hemocateresis1,2<\/sup>.<\/p>\n

El tratamiento de primera l\u00ednea para la mayor\u00eda de los pacientes con esplenomegalia es el tratamiento del trastorno subyacente (quimioterapia, radioterapia y trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre). A pesar del tratamiento primario, muchos de estos pacientes progresan en alg\u00fan momento de la enfermedad y precisar\u00e1n tratamiento paliativo de la esplenomegalia en caso de desarrollarla y ser sintom\u00e1tica. En cuanto a los tratamientos paliativos sist\u00e9micos (agentes alquilantes, agentes inmunomoduladores), generalmente est\u00e1n dirigidos al trastorno subyacente, pero a menudo son mal tolerados o poco efectivos. Los tratamientos locales dirigidos exclusivamente al bazo incluyen la esplenectom\u00eda o la irradiaci\u00f3n espl\u00e9nica con tratamiento radioter\u00e1pico. Aunque la esplenectom\u00eda es eficaz (de hecho, en ocasiones entra dentro del plan diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico inicial) para determinados pacientes bien seleccionados, el 36% de aquellos que se someten a una esplenectom\u00eda desarrollan complicaciones significativas y presenta una mortalidad de hasta un 6%. En la mayor\u00eda de las ocasiones se trata de pacientes cuyo tratamiento persigue una intencionalidad paliativa, de forma que el tratamiento quir\u00fargico no suele estar dentro de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual3,4<\/sup>.<\/p>\n

La radioterapia sobre el bazo se realiza por primera vez en 19035<\/sup>. Se trata de una herramienta \u00fatil y efectiva en estos casos, si bien no siempre es una t\u00e9cnica conocida que se plantee inicialmente.<\/p>\n

El principal escenario que ocupa es en aquellos pacientes en los que hay una escasa respuesta a la terapia sist\u00e9mica y\/o no son candidatos quir\u00fargicos debido a su edad avanzada o mal estado funcional. Cabe destacar que, aunque que menor frecuencia, se reportan casos de pacientes en los que se aplica una irradiaci\u00f3n espl\u00e9nica sobre el bazo antes de desarrollarse la esplenomegalia6<\/sup>.<\/p>\n

La media de edad de estos pacientes cuando reciben el tratamiento de irradiaci\u00f3n espl\u00e9nica suele ser entre los 50 y los 70 a\u00f1os. En cuanto a la dosis de prescripci\u00f3n, se trata de esquemas con poca dosis total que oscilan entre los 0.1 y 2.5 Gy por fracci\u00f3n, con dosis totales de entre 0.15 y 30.5 Gy. Se trata de un rango muy amplio, si bien lo m\u00e1s com\u00fanmente observado es realizar tratamientos de 1 Gy por fracci\u00f3n con dosis totales de 10 Gy, lo que supone una dosis biol\u00f3gica equivalente (DBE) para el bazo de aproximadamente 11 Gy. En comparaci\u00f3n con otros tratamientos radioter\u00e1picos en los que la DBE es significativamente mayor (superando en muchas ocasiones los 100 Gy en tratamientos radicales), se trata de una dosis equivalente muy baja que resulta efectiva con un m\u00ednimo o nulo desarrollo de efectos secundarios. El segundo esquema de tratamiento m\u00e1s utilizado consta de 12 fracciones de 50 cGy por sesi\u00f3n, con una dosis total de 6 Gy. La ventaja de manejar dosis bajas es que permiten en un futuro realizar nuevos tratamientos con radioterapia sobre la misma localizaci\u00f3n, al no condicionar la dosis que reciben los \u00f3rganos sanos circundantes y por ello el desarrollo de toxicidades significativas1<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a los resultados de estos tratamientos, en torno al 75% de los pacientes presentan una reducci\u00f3n significativa del tama\u00f1o de bazo, cerca de un 80% presentan mejor\u00eda de las citopenias y un 60% logran un control del dolor y s\u00edntomas secundarios a la esplenomegalia. Se trata de un tratamiento que logra una respuesta parcial en hasta un 85% de los casos. Si bien no queda claro en la bibliograf\u00eda actual publicada, cu\u00e1l es el beneficio obtenido en cada serie hematol\u00f3gica y el mejor esquema empleado, s\u00ed que se observan respuestas cl\u00ednicas mantenidas en el tiempo m\u00e1s all\u00e1 de un a\u00f1o con adecuado control de s\u00edntomas.<\/p>\n

No hay evidencia de que mayores dosis logren mejor control de la esplenomegalia y sus complicaciones, m\u00e1s all\u00e1 de aportar mayor toxicidad relacionada con el tratamiento. Los efectos secundarios de este tratamiento son principalmente hematol\u00f3gicos, consistiendo en: neutropenia (6%), anemia (48%), trombocitopenia (50%) o leucopenia (30%), y pancitopenia (13%). No se observan diferencias en las toxicidades con la reirradiaci\u00f3n del bazo, lo cual es un dato muy relevante puesto que estos pacientes pueden ser largos supervivientes y requerir de este tratamiento en varias ocasiones1<\/sup>.<\/p>\n

La mayor parte de los estudios publicados y en los que se asienta la evidencia actual emplean t\u00e9cnicas de irradiaci\u00f3n 3D fundamentalmente, sin modificaci\u00f3n de vol\u00famenes de tratamiento a lo largo de las sesiones. Radiobiol\u00f3gicamente, las c\u00e9lulas tumorales de estas patolog\u00edas son muy sensibles y presentan respuestas macrosc\u00f3picamente importantes. Esto conlleva que a lo largo de las sesiones que duran estos tratamientos de radioterapia, el bazo va reduciendo de tama\u00f1o, de forma que hay mayor zona de tejido sano que recibe la dosis de prescripci\u00f3n. A este respecto, resulta interesante estudiar la radioterapia adaptativa.<\/p>\n

Esto consiste en adecuar el volumen de tratamiento a la respuesta del tumor al mismo, para minimizar los efectos secundarios y lograr mayor cobertura tumoral. Se trata de una t\u00e9cnicamente habitualmente poco empleada en esta patolog\u00eda, as\u00ed pues, nuevos estudios con tratamientos adaptados de radioterapia deben ser realizados1<\/sup>.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

El primer caso cl\u00ednico trata acerca de un var\u00f3n de 65 a\u00f1os, con antecedentes m\u00e9dicos personales de reflujo gastroesof\u00e1gico y un adenocarcinoma de pr\u00f3stata localizado de riesgo intermedio que fue tratado con tratamiento hormonal y radioter\u00e1pico en 2017, actualmente libre de enfermedad. Intervenido quir\u00fargicamente de cataratas, apendicitis y fractura de mu\u00f1eca derecha.<\/p>\n

A ra\u00edz de una sintomatolog\u00eda consistente en astenia generalizada y unas alteraciones anal\u00edticas descubiertas incidentalmente, es diagnosticado mediante biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea de un Linfoma de la zona marginal espl\u00e9nica (linfoma de linfocitos vellosos). En un TC de diagn\u00f3stico destaca:\u00a0 Esplenomegalia muy marcada, de 285 mm. de eje mayor. Adenopat\u00edas retroperitoneales altas, pericel\u00edacas, peripancr\u00e1ticas de hasta 14 mm. de eje corto, acordes con proceso linfoproliferativo activo.<\/p>\n

El paciente inicia tratamiento sist\u00e9mico de primera l\u00ednea con Rituximab y Bendamustina, con regular tolerancia al mismo. Requiri\u00f3 pasar a segunda l\u00ednea tras progresi\u00f3n al cabo de unos meses con esquema R-CHOP. De forma insidiosa, comienzan a aparecer s\u00edntomas relacionados con la esplenomegalia: distensi\u00f3n y plenitud abdominal, dificultad para la deambulaci\u00f3n, dolor en extremidades inferiores y astenia generalizada, adem\u00e1s de empeoramiento de las series roja y blanca con anemia y leucocitosis. Tras comentarse caso en subcomit\u00e9 de tumores hematol\u00f3gicos, es derivado a servicio de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Se le plantea tratamiento paliativo de la esplenomegalia e inicia esquema de 12 sesiones alcanzando una dosis total de 6 Gy a 50 cGy por sesi\u00f3n. Present\u00f3 muy buena tolerancia al tratamiento sin desarrollo de efectos secundarios. A las dos semanas comenzaros a mejorar los s\u00edntomas derivados de la esplenomegalia: se minimizaron los s\u00edntomas gastrointestinales de plenitud y disconfort, mejor\u00f3 la movilidad de ambas extremidades inferiores con desaparici\u00f3n del dolor, lo que conllev\u00f3 a una mayor autonom\u00eda del paciente para desarrollar las actividades diarias y recobrar la funcionalidad perdida. Tambi\u00e9n en la esfera emocional el paciente relat\u00f3 mayor bienestar, y todo esto contribuy\u00f3 a aumentar su calidad de vida. Precis\u00f3 de menos medicaci\u00f3n analg\u00e9sica, y tambi\u00e9n permiti\u00f3 que las trasfusiones peri\u00f3dicas de concentrados de hemat\u00edes que se realizaban para corregir la anemia y astenia secundaria a la misma, se espaciasen en el tiempo. Al cabo de 20 meses, cuando la enfermedad continu\u00f3 progresando y la esplenomegalia de nuevo volvi\u00f3 a desarrollar s\u00edntomas similares a los del inicio, se repiti\u00f3 nuevamente el mismo esquema de tratamiento radioter\u00e1pico. Cuando los s\u00edntomas volv\u00edan a mejorar en la misma l\u00ednea que lo hicieron con el primer tratamiento, el paciente contrajo una infecci\u00f3n por coronavirus con desarrollo de neumon\u00eda bilateral, por la que falleci\u00f3.<\/p>\n

El segundo caso trata sobre otro var\u00f3n de 79 a\u00f1os con antecedentes m\u00e9dicos de HTA, insuficiencia valvular a\u00f3rtica degenerativa y una nefrectom\u00eda izquierda como antecedente quir\u00fargico. A ra\u00edz de dicha intervenci\u00f3n, en control posterior mediante TC donde se visualiza una llamativa esplenomegalia no filiada es diagnosticado mediante una biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea de cresta il\u00edaca: M\u00e9dula hematopoy\u00e9tica con infiltraci\u00f3n nodular por s\u00edndrome linfoproliferativo B tipo Leucemia Linf\u00e1tica Cr\u00f3nica tipo B. Porcentaje de infiltraci\u00f3n: 30-40%. Perfil inmunohistoqu\u00edmico: CD 20, BCL2, CD 23 y CD 5: positivos. CD 10, BCL 6, CD 3 y ciclina D1: negativos. TP53 no mutado.<\/p>\n

A pesar del tratamiento sist\u00e9mico inicial, se produce una progresi\u00f3n de la esplenomegalia con alteraciones anal\u00edticas como anemia y linfocitosis. A nivel cl\u00ednico, el paciente refer\u00eda astenia generalizada, parestesias en ambas extremidades inferiores m\u00e1s acusada en lado derecho, dolor mal controlado, dispepsia y malestar gastrointestinal. Ante dicha sintomatolog\u00eda, y tras comentarse el caso en subcomit\u00e9 de tumores hematol\u00f3gicos, se deriva a servicio de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica para tratamiento sintom\u00e1tico de la esplenomegalia. El paciente recibe tratamiento consistente en 6 Gy en 12 sesiones (50 cGy por fracci\u00f3n) con excelente tolerancia y sin desarrollar efectos secundarios. Se logr\u00f3 un adecuado control de los s\u00edntomas gastrointestinales. Desaparecieron las parestesias en ambas extremidades, favoreciendo la deambulaci\u00f3n y la vuelta a las actividades diarias (adecuadas para un paciente institucionalizado que precisa ayuda diaria para actividades b\u00e1sicas). Se consigui\u00f3 mejor control del dolor con disminuci\u00f3n de medicaci\u00f3n analgesia. El tratamiento se repiti\u00f3 nuevamente a los 11 meses del primero ante el desarrollo nuevamente de una esplenomegalia sintom\u00e1tica similar a la inicial, con excelente resultado y tolerancia. El paciente contin\u00faa actualmente con tratamiento sist\u00e9mico y puede realizar vida normal dentro de sus limitaciones.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La radioterapia sobre la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematol\u00f3gicas en estad\u00edos avanzados presenta un adecuado control sintom\u00e1tico y hematol\u00f3gico con escaso perfil de efectos secundarios graves. Habitualmente se trata de un tratamiento que se pospone a cuando el paciente ha recibido varias l\u00edneas de tratamiento sist\u00e9mico y pese a ello la enfermedad progresa a nivel espl\u00e9nico. Las principales indicaciones de este tratamiento son: sintom\u00e1tico, para aliviar molestias como el dolor o molestias gastrointestinales; hematol\u00f3gico, logrando mejor control de las alteraciones anal\u00edticas secundarias al proceso oncol\u00f3gico y exacerbadas por el aumento de tama\u00f1o del bazo; preventivo, ayudando a reducir complicaciones derivadas del mayor riesgo de contraer infecciones o desarrollar anemia que requiera trasfusi\u00f3n de concentrados de hemat\u00edes. Los esquemas de tratamiento m\u00e1s empleados utilizan dosis totales bajas, lo cual hace que el perfil de toxicidad o efectos secundarios seas m\u00ednimo, con adecuada tolerancia en pacientes que habitualmente presentan comorbilidades importantes o afectaci\u00f3n del estado general, y que por esto resulta de especial importancia el limitar las complicaciones a\u00f1adidas que puedan desarrollar los tratamientos aplicados.<\/p>\n

Adem\u00e1s, estas dosis permiten que el tratamiento se pueda realizar en repetidas ocasiones a lo largo de la enfermedad de forma peri\u00f3dica, si la respuesta inicial ha sido buena. En ambos casos presentados en los que los pacientes padecen de una leucemia linf\u00e1tica cr\u00f3nica de tipo B y de un linfoma espl\u00e9nico marginal, el tratamiento consigui\u00f3 controlar la sintomatolog\u00eda con muy buena tolerancia. Los s\u00edntomas derivados de la compresi\u00f3n abdominal, tales como plenitud abdominal, dispepsia, dolor, dificultad para la movilidad e incluso la aparici\u00f3n de parestesias en extremidades inferiores en uno de los pacientes, respondieron al tratamiento de forma importante a los pocos d\u00edas de finalizarlo, con una respuesta mantenida en el tiempo de meses e incluso a\u00f1os. Tan buena fue la respuesta y la tolerancia, que en ambos pacientes se volvi\u00f3 a indicar el mismo tratamiento siguiendo el mismo esquema de dosis a los 11 y a los 20 meses del primer tratamiento, respectivamente. No s\u00f3lo se logr\u00f3 alivio sintom\u00e1tico, control de las distintas series del hemograma y disminuci\u00f3n del n\u00famero de trasfusiones sangu\u00edneas y complicaciones infecciosas. Se aport\u00f3 mayor calidad de vida a los dos pacientes, con mejor\u00eda funcional y recuperaci\u00f3n de actividades cotidianas que estaban limitadas anteriormente por las consecuencias de la esplenomegalia. Emocionalmente, ambos refirieron sentirse mejor, con mayores expectativas vitales y mayor motivaci\u00f3n en el d\u00eda a d\u00eda.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Se trata de un tratamiento efectivo y muy bien tolerado que aporta un gran beneficio a un perfil de paciente en el que el cuidado sintom\u00e1tico y paliativo ya desde momentos tempranos de la enfermedad resulta crucial.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  6. Hansen EK. Roach M Handbook of evidence-based radiation oncology; 2010.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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