{"id":72828,"date":"2023-08-08T10:06:01","date_gmt":"2023-08-08T08:06:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72828"},"modified":"2024-02-23T10:22:51","modified_gmt":"2024-02-23T09:22:51","slug":"manejo-de-la-enfermedad-pulmonar-obstructiva-cronica-en-el-contexto-perioperatorio-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-enfermedad-pulmonar-obstructiva-cronica-en-el-contexto-perioperatorio-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica en el contexto perioperatorio. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica en el contexto perioperatorio. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 15; 825<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of chronic obstructive pulmonary disease in perioperative setting. Review article<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 02\/07\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/08\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 825<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal <sup>1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela <sup>1<\/sup>, Carmen Bellido Bel <sup>2<\/sup>, Elena Delgado Blanco <sup>3<\/sup>, Eduardo Gonz\u00e1lez Buesa <sup>4<\/sup>, Cristina Us\u00f3n Arqu\u00e9 <sup>4<\/sup>, Mar\u00eda P\u00e9rez Mill\u00e1n.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3 <\/sup>Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4<\/sup> Servicio de Traumatolog\u00eda y cirug\u00eda ortop\u00e9dica del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>5 <\/sup>Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>: la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) consiste en una limitaci\u00f3n del flujo de aire no reversible que se acompa\u00f1a de s\u00edntomas como tos, expectoraci\u00f3n y disnea. En el contexto perioperatorio, la evaluaci\u00f3n preanest\u00e9sica del paciente es de suma importancia para poder identificar la severidad de su enfermedad, realizar una estratificaci\u00f3n del riesgo de complicaciones respiratorias y optimizar su situaci\u00f3n cl\u00ednica de manera que pueda enfrentarse a la cirug\u00eda en las mejores condiciones posibles. Llevar a cabo una t\u00e9cnica anest\u00e9sica adecuada, un manejo protector de la ventilaci\u00f3n y un control estricto del dolor contribuye a la disminuci\u00f3n de las complicaciones y por lo tanto a una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida del enfermo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: EPOC, limitaci\u00f3n del flujo de aire, complicaciones respiratorias, ventilaci\u00f3n protectora, control del dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong> the chronic obstructive pulmonary disease (COPD) consists of a limitation of the non \u2013 reversible airflow linked to cough,expectoration and dyspnea symptoms. In the perioperative context, the patient\u00b4s preanesthetic evaluation is crucial to be able to identify the severity of his disease ,to carry out a risk stratification of respiratory complications and to optimize his clinical situation so that he can get through the surgery in the best possible conditions.Carrying out an adequate anesthetic technique,a protective management of ventilation and a strict pain control contributes to reduce the complications and ,therefore to an early recovery of the patient.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>chronic obstructive pulmonary disease, airflow limitation, respiratory complications, protective ventilation, pain control.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n<\/strong>\u00a0<strong>de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la (OMS). El manuscrito \u00a0es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica se trata de una patolog\u00eda caracterizada por una limitaci\u00f3n progresiva del flujo a\u00e9reo que no es completamente reversible, y que se acompa\u00f1a de s\u00edntomas como tos, expectoraci\u00f3n y disnea (1). Existen tres patolog\u00edas que pueden causarla: bronquitis cr\u00f3nica, enfisema y asma (2, 3). No todos los pacientes presentan los mismos problemas, por lo que una evaluaci\u00f3n preoperatoria en la que realizar una anamnesis y exploraci\u00f3n del paciente, as\u00ed como una estratificaci\u00f3n del riesgo de las complicaciones respiratorias en el postoperatorio y una optimizaci\u00f3n adecuada es de vital importancia para disminuir la morbimortalidad del paciente (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica anest\u00e9sica a elegir va a depender del contexto quir\u00fargico y los antecedentes m\u00e9dicos, no obstante, parece recomendable plantear una anestesia regional ya que implica un menor riesgo de complicaciones respiratorias que la anestesia general. Es aconsejable revertir la relajaci\u00f3n neuromuscular para disminuir la incidencia de bloqueo residual, ajustar muy bien las dosis de opioide que utilizamos e identificar las posibles complicaciones derivadas de su uso para solucionarlas de forma precoz; de esta forma, seremos capaces de conseguir una recuperaci\u00f3n r\u00e1pida del paciente tras la intervenci\u00f3n y una disminuci\u00f3n de la morbimortalidad secundaria a la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre el manejo anest\u00e9sico de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, especialmente de cu\u00e1les son los principales puntos a tener en cuenta en la evaluaci\u00f3n preanest\u00e9sica as\u00ed como el mejor plan anest\u00e9sico a llevar a cabo en la cirug\u00eda y en el postoperatorio. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica es una afecci\u00f3n respiratoria caracterizada por la presencia de tos, disnea y limitaci\u00f3n al flujo de aire. Esta patolog\u00eda debe entenderse en el contexto de otras afecciones relacionadas (enfisema, bronquitis cr\u00f3nica y asma obstructiva cr\u00f3nica) que representan un espectro superpuesto de enfermedades de las v\u00edas respiratorias:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>EPOC<\/strong>: la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (GOLD), la define como una \u00abafecci\u00f3n pulmonar heterog\u00e9nea caracterizada por s\u00edntomas respiratorios (disnea, tos, expectoraci\u00f3n, exacerbaciones) debido a anomal\u00edas de las v\u00edas respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) y\/o alv\u00e9olos (enfisema) que provocan una obstrucci\u00f3n persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire\u00bb. En la pr\u00e1ctica, su diagn\u00f3stico requiere la presencia de (1):\n<ul>\n<li>S\u00edntomas pulmonares: disnea, tos productiva o esputo.<\/li>\n<li>Contexto cl\u00ednico adecuado: mayoritariamente la exposici\u00f3n cr\u00f3nica al tabaco.<\/li>\n<li>Evidencia de limitaci\u00f3n al flujo de aire.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Bronquitis cr\u00f3nica<\/strong>: definida como una tos productiva cr\u00f3nica durante al menos tres meses en cada uno de dos a\u00f1os sucesivos, en un paciente en el que se han excluido otras causas de tos cr\u00f3nica.\u00a0Puede preceder al desarrollo de la limitaci\u00f3n del flujo de aire (2).<\/li>\n<li><strong>Enfisema:<\/strong> consiste en el agrandamiento de los espacios a\u00e9reos distales a los bronquiolos terminales que se acompa\u00f1a de destrucci\u00f3n de las paredes del espacio a\u00e9reo, hallazgo encontrado habitualmente en pacientes con EPOC.Se manifiesta cl\u00ednicamente con disminuci\u00f3n de los sonidos respiratorios y evidencia de hiperinsuflaci\u00f3n de los pulmones en el examen cl\u00ednico o diagn\u00f3stico por imagen, asoci\u00e1ndose frecuentemente a disnea. \u00a0Su presencia es m\u00e1s com\u00fan en los pacientes que presentan una obstrucci\u00f3n del flujo de aire moderada o grave (3).<\/li>\n<li><strong>Limitaci\u00f3n al flujo de aire:<\/strong> definida fisiol\u00f3gicamente como una capacidad anormalmente reducida para exhalar de manera eficiente.\u00a0Su presencia y gravedad se determinan evaluando el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV\u00a0<sub>1<\/sub>) y la relaci\u00f3n entre el FEV\u00a0<sub>1<\/sub>y el volumen espiratorio forzado total (tambi\u00e9n conocido como capacidad vital forzada o CVF). Esta obstrucci\u00f3n al paso de aire puede ser fija o reversible seg\u00fan actores ex\u00f3genos, y va a determinar la diferencia entre asma y EPOC (obstrucci\u00f3n que no es totalmente reversible con medicaci\u00f3n) (1).<\/li>\n<li><strong>Asma:<\/strong> la Iniciativa Global para el Asma (GINA) lo define como un trastorno inflamatorio cr\u00f3nico de las v\u00edas respiratorias que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresi\u00f3n en el pecho y tos. Estos episodios est\u00e1n asociados de forma variable a una obstrucci\u00f3n del flujo de aire que a menudo es reversible espont\u00e1neamente o con tratamiento (4).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incorporaci\u00f3n de la bronquitis cr\u00f3nica y el enfisema a la definici\u00f3n de EPOC implica una confusi\u00f3n considerable con respecto a la calificaci\u00f3n de los pacientes con s\u00edntomas respiratorios, pues sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas se superponen tambi\u00e9n a las del asma. Los puntos importantes sobre su interrelaci\u00f3n que nos permiten diferenciar las dos entidades son (1, 4):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>EPOC<\/strong>: los pacientes con enfisema o bronquitis cr\u00f3nica y limitaci\u00f3n persistente del flujo de aire posterior al broncodilatador cumplen la definici\u00f3n de EPOC.\u00a0Su diagn\u00f3stico se basa en la sospecha cl\u00ednica y la espirometr\u00eda, que va a mostrar una obstrucci\u00f3n cr\u00f3nica de la v\u00eda a\u00e9rea no reversible (con un \u00edndice de Tiffenau &lt; 0,7).<\/li>\n<li><strong>A<\/strong><strong>sma<\/strong>: no se considera que los pacientes con asma que solo tienen obstrucci\u00f3n inducible de las v\u00edas respiratorias o cuya limitaci\u00f3n del flujo de aire es completamente reversible con la terapia broncodilatadora tengan EPOC.<\/li>\n<li><strong>Asma y EPOC<\/strong>: se considera que los pacientes con asma cuya limitaci\u00f3n del flujo de aire no remite por completo y que tienen otros factores de riesgo cl\u00ednicos apropiados tienen tanto asma como EPOC.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>FISIOPATOLOG\u00cdA DE LA EPOC<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los cambios patol\u00f3gicos que predominan en la EPOC afectan a las v\u00edas respiratorias, pero tambi\u00e9n al par\u00e9nquima y a la vasculatura pulmonar (3):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>V\u00edas respiratorias: en la v\u00eda a\u00e9rea proximal se producen fen\u00f3menos de bronquiolitis cr\u00f3nica, con incremento en la producci\u00f3n de moco, descenso del aclaramiento mucociliar y engrosamiento de la pared bronquial. En la v\u00eda a\u00e9rea distal se da lugar un estrechamiento de las v\u00edas respiratorias con signos de bronquiolitis obstructiva y aumento del exudado inflamatorio, todo ello conlleva un aumento de la reactividad bronquial y ocasiona episodios de broncoespasmo.<\/li>\n<li>Par\u00e9nquima pulmonar: la presencia de enfisema afecta principalmente a las estructuras distales al bronquiolo terminal, como son el bronquiolo respiratorio, conductos alveolares y, en \u00faltima instancia, los sacos alveolares y alveolos (acinos en su conjunto). Estas estructuras junto a capilares sangu\u00edneos y el intersticio forman el par\u00e9nquima pulmonar, que se va a ver destruido por el enfisema d\u00e1ndose lugar a la p\u00e9rdida del anclaje de las estructuras de la v\u00eda a\u00e9rea facilitando as\u00ed su colapso. La parte del acino que se ve afectada por la dilataci\u00f3n o destrucci\u00f3n permanente determina el subtipo de enfisema.<\/li>\n<li>Vasculatura pulmonar: los cambios que ocurren a nivel de los vasos sangu\u00edneos incluyen hiperplasia de la capa \u00edntima capilar e hipertrofia o hiperplasia del m\u00fasculo liso, probablemente como consecuencia de fen\u00f3menos de vasoconstricci\u00f3n hip\u00f3xica cr\u00f3nica de las arteriolas pulmonares. Estas modificaciones pueden producir a la larga la aparici\u00f3n de hipertensi\u00f3n pulmonar.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La destrucci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar y del lecho capilar pulmonar disminuye el \u00e1rea de superficie disponible para el intercambio de gases y por lo tanto el anclaje de las v\u00edas respiratorias. El resultado final es una mayor resistencia al flujo de aire, hiperinsuflaci\u00f3n debido al atrapamiento de aire y un desajuste en la relaci\u00f3n ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n que implica la aparici\u00f3n de hipoxemia e hipercapnia progresivas <strong>(3, 6).<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>EVALUACI\u00d3N PREOPERATORIA<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con EPOC y sus distintos subtipos (enfisema, bronquitis cr\u00f3nica y asma obstructiva cr\u00f3nica) se consideran de riesgo para la aparici\u00f3n de complicaciones respiratorias en el postoperatorio (CRP), aumentando la estancia hospitalaria y la morbimortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n preoperatoria en el paciente con patolog\u00eda pulmonar obstructiva cr\u00f3nica tiene como objetivo conocer a la persona para valorar sus antecedentes y estado actual de su patolog\u00eda, evaluar el riesgo de presentar complicaciones respiratorias intra y postoperatorias, y preparar al paciente para el acto quir\u00fargico, estabilizando y tratando sus problemas m\u00e9dicos de manera que se enfrente a la cirug\u00eda en las mejores condiciones posibles. Nuestros esfuerzos deben centrarse principalmente en disminuir el riesgo de complicaciones respiratorias en el postoperatorio ya que suponen una de las causas principales de morbimortalidad en el paciente quir\u00fargico (5):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Conocer al paciente:<\/u><\/strong> no todos los pacientes con EPOC presentan los mismos problemas, por ello debemos realizar una adecuada anamnesis que nos informe acerca de los principales s\u00edntomas de la enfermedad: disnea (clase funcional y limitaci\u00f3n al ejercicio), tos (frecuencia y severidad), expectoraci\u00f3n (cantidad, calidad y aspecto) y sibilantes (frecuencia y severidad de crisis de broncoespasmo). Igualmente es importante preguntar por la medicaci\u00f3n habitual, antecedente de infecciones respiratorias (sobre todo en el \u00faltimo mes) o de ingresos hospitalarios y descartar la presencia de SAOS (5). La exploraci\u00f3n f\u00edsica mediante la inspecci\u00f3n y auscultaci\u00f3n pulmonar tambi\u00e9n se considera fundamental. Por otra parte, cabe decir que si bien la realizaci\u00f3n de pruebas de punci\u00f3n respiratoria (PFR) sirve para diagnosticar la enfermedad as\u00ed como su grado de severidad, no obstante, no se ha demostrado que sean m\u00e1s \u00fatiles que los datos cl\u00ednicos para predecir el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias; as\u00ed y de acuerdo con el consenso actual, la espirometr\u00eda preoperatoria de rutina s\u00f3lo tiene utilidad antes de una resecci\u00f3n pulmonar y para decidir si el paciente es candidato o no a bypass coronario. En cirug\u00eda extrator\u00e1cica, las PFR estar\u00edan s\u00f3lo indicadas para el diagn\u00f3stico de una disnea no etiquetada o para el seguimiento de un paciente con EPOC conocida (5, 6, 7).<\/li>\n<li><strong><u>Evaluar el riesgo de complicaciones respiratorias en el postoperatorio (CRP)<\/u><\/strong>: los factores de riesgo est\u00e1n relacionados con el paciente o con el tipo de intervenci\u00f3n que se va a llevar a cabo. La evidencia de cada uno de ellos fue publicada en unas extensas gu\u00edas realizadas por el American College of Physicians (ACP), basadas principalmente en dos publicaciones sobre miles de pacientes. Cabe decir no obstante que dichas publicaciones presentaban limitaciones importantes (5):\n<ul>\n<li><strong>Factores de riesgo de CRP relacionados con el paciente<\/strong> (7, 8, 9):\n<ul>\n<li><u>Edad avanzada<\/u>: factor predictivo e independiente de la comorbilidad asociada a la edad. En el estudio ARISCAT se observ\u00f3 que las complicaciones aumentan notablemente a partir de los 80 a\u00f1os.<\/li>\n<li><u>Estado f\u00edsico ASA &gt; 2<\/u>: la escala de la American Society of Anesthesiologist tambi\u00e9n es altamente predictiva de CRP para ASA&gt;2, no obstante, su capacidad de predicci\u00f3n se ve debilitada ya que en pacientes ASA 3 o 4, la tasa de complicaciones es similar.<\/li>\n<li><u>Insuficiencia cardiaca congestiva<\/u>: triplica el riesgo de sufrir CRP.<\/li>\n<li><u>Dependencia funcional<\/u>: la dependencia parcial, y sobre todo total, aumento el riesgo de CRP.<\/li>\n<li><u>EPOC<\/u>: entre 2 y 6 veces m\u00e1s riesgo de presentar CRP. Este riesgo depende a su vez de la severidad de la enfermedad, de la estabilidad cl\u00ednica y de la presencia\/ausencia de sobreinfecci\u00f3n respiratoria.<\/li>\n<li><u>Hipoalbuminemia<\/u>: claro factor de riesgo (OR 2,5).<\/li>\n<li><u>Tabaquismo<\/u>: aumenta el riesgo de CRP hasta 6 veces, incluso en pacientes sin EPOC. Este es directamente proporcional al consumo de tabaco, siendo especialmente relevante a partir de 20 paquetes\/a\u00f1o. Cabe decir que se ha observado que el abandono tab\u00e1quico antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica \u00fanicamente disminuye el riesgo de CRP cuando se inicia por lo menos 2 meses antes del procedimiento. Parad\u00f3jicamente se ha observado que los pacientes que dejaban de fumar menos de 8 semanas antes de la cirug\u00eda ten\u00edan peor pron\u00f3stico que los fumadores activos; esto puede deberse a la hipersecreci\u00f3n de moco que aparece al retirar el tabaco y\/o a un sesgo en la selecci\u00f3n de los pacientes (m\u00e1s hombres en el estudio). Igualmente, en el estudio ARISCAT se observ\u00f3 que los exfumadores presentaban mayor tendencia a sufrir CRP que los fumadores activos (9).<\/li>\n<li><u>Deterioro neurol\u00f3gico<\/u>.<\/li>\n<li><u>Desnutrici\u00f3n<\/u>: p\u00e9rdida de peso &gt; 10% en los \u00faltimos 6 meses.<\/li>\n<li><u>Insuficiencia renal<\/u>: se han descrito como factores independientes de CRP un nitr\u00f3geno ureico en sangre mayor de 21 mg\/dl o una creatinina mayor de 133 micromol\/l.<\/li>\n<li><u>Consumo de alcohol:<\/u> algunos autores lo consideran factor de riesgo, pero otros lo descartan.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el estudio ARISCAT se identifican otros factores que no se inclu\u00edan en las gu\u00edas ACP:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Desaturaci\u00f3n basal<\/u> (SpO2&lt;90%), hasta ahora nunca descrita como predictor.<\/li>\n<li><u>Infecci\u00f3n respiratoria en el \u00faltimo mes<\/u>: la decisi\u00f3n de suspender la intervenci\u00f3n se basar\u00e1 en la presencia de otros factores de riesgo, en el score ARISCAT y en el contexto (neoplasia, urgencia etc.).<\/li>\n<li><u>Anemia (Hb&lt;10 g\/dl):<\/u> si bien no queda claro la necesidad de trasfundir en este l\u00edmite ya que sabemos que la trasfusi\u00f3n se considera tambi\u00e9n un factor de riesgo de CRP.<\/li>\n<li><u>Test de la tos positivo. <\/u><\/li>\n<li><u>Sexo masculino<\/u>: este resultado podr\u00eda limitar las conclusiones de las gu\u00edas ACP.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, hay factores que no han demostrado claramente su implicaci\u00f3n en este tipo de complicaciones (7, 9, 10):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Diabetes Mellitus.<\/u><\/li>\n<li><u>Obesidad:<\/u> se asume que la obesidad es un factor de riesgo de complicaciones respiratorias, pero la mayor\u00eda de estudios no han demostrado dicha relaci\u00f3n. Son las patolog\u00edas asociadas (EPOC, diabetes etc.) y no la obesidad por s\u00ed sola las que lo aumentan (7, 9).<\/li>\n<li><u>Asma:<\/u> la incidencia de complicaciones en pacientes con asma se ha reducido dr\u00e1sticamente en las \u00faltimas d\u00e9cadas.<\/li>\n<li><u>S\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o (SAOS):<\/u> se ha relacionado principalmente con las complicaciones relacionadas con la v\u00eda a\u00e9rea en el postoperatorio, no tanto con las de tipo respiratorio en general.<\/li>\n<li><u>Ingesta cr\u00f3nica de corticosteroides. <\/u><\/li>\n<li><u>Infecci\u00f3n por VIH. <\/u><\/li>\n<li><u>Capacidad de esfuerzo limitada:<\/u> en pacientes mayores de 65 a\u00f1os programados para cirug\u00eda abdominal y tor\u00e1cica, se observ\u00f3 que la incapacidad para efectuar 2 minutos de bicicleta en supino fue el principal predictor de CRP (10).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Factores relacionados con la intervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/strong>:\n<ul>\n<li><u>Tipo de cirug\u00eda:<\/u> es el factor predictivo de CRP m\u00e1s importante, aumentando el riesgo a medida que nos acercamos al diafragma. La cirug\u00eda abdominal y tor\u00e1cica comportan el mayor riesgo, que oscila entre el 10-40%, pudiendo la laparoscopia disminuir este problema; no obstante, no hay evidencia cient\u00edfica que lo corrobore. Si bien las complicaciones respiratorias se consideran raras en la cirug\u00eda que no sea de t\u00f3rax o abdomen, \u00faltimamente se ha observado que tanto las cirug\u00edas de cuello, vascular y neurocirug\u00eda favorecen el fracaso respiratorio y la neumon\u00eda despu\u00e9s de la cirug\u00eda (10, 11).<\/li>\n<li><u>Duraci\u00f3n:<\/u> se ha observado que aquellos procedimientos quir\u00fargicos de duraci\u00f3n superior a 3 horas tienen una incidencia 3 veces mayor de complicaciones respiratorias. Por ello deben considerarse alternativas m\u00e1s cortas en pacientes con m\u00e1s de 1 factor de riesgo (12, 13).<\/li>\n<li><u>Posici\u00f3n quir\u00fargica:<\/u> en general las posiciones en dec\u00fabito supino, lateral, litotom\u00eda y trendelenburg disminuyen la capacidad funcional residual y conducen a la formaci\u00f3n de atelectasias. El dec\u00fabito prono por el contrario, y principalmente en pacientes con EPOC, mejora la distribuci\u00f3n en la relaci\u00f3n ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n y la oxigenaci\u00f3n, por lo que no afecta negativamente a la mec\u00e1nica respiratoria (12).<\/li>\n<li><u>T\u00e9cnica anest\u00e9sica<\/u>: la mayor\u00eda de estudios recientes observan un menor riesgo de CRP tras el uso de anestesia neuroaxial en comparaci\u00f3n con la anestesia general. As\u00ed mismo, hay evidencia razonable de que el uso de relajantes neuromusculares de corta duraci\u00f3n son beneficiosos (9).<\/li>\n<li><u>Sonda nasog\u00e1strica<\/u>: la evidencia sugiere que el uso de SNG de forma selectiva mejora la recuperaci\u00f3n intestinal y podr\u00eda reducir la incidencia de neumon\u00eda y atelectasias en comparaci\u00f3n con el uso rutinario de la misma (9).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Estudio ARISCAT<\/strong> (8): se trata de un estudio multic\u00e9ntrico recientemente publicado que recogi\u00f3 casi 2500 pacientes en 59 hospitales. Los resultados mostraron en el an\u00e1lisis multivariante que existen 7 factores principales relacionados con la incidencia de CRP. A cada uno de estos factores se le asigna una puntuaci\u00f3n; la suma de todas ellas da lugar a un score de riesgo de CRP, de manera que tener menos de 26 puntos implica un riesgo bajo, de 26 a 44 puntos un riesgo intermedio, y 45 o m\u00e1s puntos un riesgo elevado. Los 7 factores implicados son los siguientes:\n<ol>\n<li>Edad, sobre todo a partir de los 80 a\u00f1os.<\/li>\n<li>Baja SpO2 preoperatoria. El riesgo aumenta cuando es &lt;95% y sobre todo si es &lt;90%.<\/li>\n<li>Infecci\u00f3n respiratoria tratada con antibi\u00f3ticos en el \u00faltimo mes.<\/li>\n<li>Anemia preoperatoria.<\/li>\n<li>Cirug\u00eda de abdomen superior y tor\u00e1cica.<\/li>\n<li>Duraci\u00f3n &gt; 3 horas.<\/li>\n<li>Cirug\u00eda urgente.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Optimizaci\u00f3n del paciente para el acto quir\u00fargico<\/u><\/strong>: lograr una funci\u00f3n pulmonar adecuada previamente a realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica es uno de los objetivos primordiales durante el preoperatorio en pacientes con EPOC. El diagn\u00f3stico y tratamiento en\u00e9rgico de la exacerbaci\u00f3n de la enfermedad en forma de broncoespasmo o infecci\u00f3n respiratoria va a ser de vital importancia; trataremos las exacerbaciones con el uso de broncodilatadores, corticoides, Teofilina y antibi\u00f3ticos (14).\n<ul>\n<li><strong>Nutrici\u00f3n:<\/strong> los pacientes con EPOC severo pueden presentar desnutrici\u00f3n y p\u00e9rdida de masa muscular. Si bien no se ha demostrado claramente que esto pueda influir en la evoluci\u00f3n postoperatoria, debe procurarse una nutrici\u00f3n adecuada a dichos pacientes.<\/li>\n<li><strong>Fisioterapia respiratoria<\/strong>: hay evidencia de que tras la cirug\u00eda abdominal, cualquier tipo de maniobra de expansi\u00f3n pulmonar es mejor que la ausencia de profilaxis. La espirometr\u00eda incentiva ha demostrado disminuir las CRP siendo tan eficaz como otros m\u00e9todos m\u00e1s complejos (ejercicios respiratorios, uso de CPAP etc.). Si bien no est\u00e1 demostrado que el aprendizaje preoperatorio mejore los resultados, si el paciente est\u00e1 instruido antes de la cirug\u00eda podr\u00e1 efectuar mejor las maniobras y tendr\u00e1 su propio patr\u00f3n de referencia. En aquellos pacientes no colaboradores, la principal alternativa es el uso de CPAP durante el postoperatorio (9).<\/li>\n<li><strong>Manejo de medicamentos en el perioperatorio <\/strong>(15, 16):\n<ul>\n<li><u>Broncodilatadores y glucocorticoides inhalados:<\/u> deben ser continuados en este periodo, incluida la dosis habitual de la ma\u00f1ana el d\u00eda de la cirug\u00eda. As\u00ed mismo, se recomienda administrar una dosis extra de un beta-agonista de acci\u00f3n r\u00e1pida inhalado en aquellos pacientes que requieran ser intubados, aproximadamente 30 minutos despu\u00e9s de introducir el tubo endotraqueal.<\/li>\n<li><u>Glucocorticoides<\/u>: aquellos pacientes que toman de forma cr\u00f3nica glucocorticoides orales o inhalados a dosis altas, tienen riesgo de tener el eje hipot\u00e1lamo-pituitario suprimido y por lo tanto una insuficiencia suprarrenal durante la cirug\u00eda (provocada por la falta de corticoide ante el estr\u00e9s quir\u00fargico). En caso de administraci\u00f3n cr\u00f3nica de altas dosis de glucocorticoides, es necesario proporcionar una dosis adicional de los mismos durante la inducci\u00f3n anest\u00e9sica que variar\u00e1 en funci\u00f3n del estr\u00e9s previsto seg\u00fan el tipo de cirug\u00eda a realizar.<\/li>\n<li><u>Teofilina<\/u>: debe suspenderse la noche previa a la intervenci\u00f3n.<\/li>\n<li><u>Terapia de reemplazo de nicotina<\/u>: debe continuarse.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>MANEJO INTRAOPERATORIO<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es de suma importancia conocer la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad para poder llevar a cabo un adecuado manejo anest\u00e9sico durante el procedimiento quir\u00fargico. Debe realizarse una monitorizaci\u00f3n meticulosa as\u00ed como una aplicaci\u00f3n muy cuidadosa de la medicaci\u00f3n y de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica para mantener al paciente en las condiciones m\u00e1s \u00f3ptimas sin aumentar significativamente el riesgo de complicaciones (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Anestesia neuroaxial<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es recomendable, siempre que sea posible, considerar llevar a cabo una anestesia regional, pues parece disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias como el broncoespasmo. No obstante, debe cuidarse la dosis a administrar en caso de aplicar una anestesia raqu\u00eddea o epidural, pues un bloqueo espinal alto puede reducir la fuerza de los m\u00fasculos espiratorios y en consecuencia del volumen de reserva espiratorio y la capacidad de expectoraci\u00f3n del paciente. As\u00ed mismo se pueden usar t\u00e9cnicas analg\u00e9sicas neuroaxiales (con o sin anestesia general complementaria) para proporcionar analgesia posoperatoria multimodal, facilitando de esta manera la respiraci\u00f3n profunda y la deambulaci\u00f3n temprana (particularmente si se planea una incisi\u00f3n quir\u00fargica tor\u00e1cica o abdominal grande) (16, 17, 18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Anestesia locorregional<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con la realizaci\u00f3n de bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos evitamos la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, como en el caso de la anestesia neuroaxial. Es importante conocer que la inyecci\u00f3n de anest\u00e9sicos locales en el plexo braquial a nivel interescal\u00e9nico para cirug\u00edas de miembro superior puede dar lugar a la par\u00e1lisis del hemidiafragma del lado anestesiado, lo que se traduce en una reducci\u00f3n del 25% de la CVF, sobre todo en pacientes con EPOC severo o muy sintom\u00e1ticos. El uso de la ecograf\u00eda y de dosis de anest\u00e9sico m\u00e1s bajas ha ayudado a reducir la incidencia de esta complicaci\u00f3n (19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Anestesia general<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uno de los objetivos principales al realizar la inducci\u00f3n anest\u00e9sica en los pacientes con EPOC es evitar la manipulaci\u00f3n excesiva de las v\u00edas respiratorias y sobre todo eludir la maniobra de intubaci\u00f3n en un plano anest\u00e9sico superficial; si bien no hay estudios realizados en pacientes con EPOC, parece ser que el uso de mascarilla lar\u00edngea implica un menor riesgo de broncoespasmo con respecto al uso de un tubo endotraqueal. En caso de realizar una inducci\u00f3n intravenosa, f\u00e1rmacos como el Propofol o la Ketamina han demostrado ser una buena opci\u00f3n para asegurar una adecuada profundidad anest\u00e9sica y evitar este tipo de complicaciones (el etomidato por el contrario aumenta las resistencias de la v\u00eda a\u00e9rea).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otra parte, la administraci\u00f3n de Lidoca\u00edna, relajantes neuromusculares (se prefieren los de acci\u00f3n corta) y beta-mim\u00e9ticos inhalados tienen un efecto sin\u00e9rgico en la profilaxis del broncoespasmo, pudiendo utilizarse como f\u00e1rmacos coadyuvantes en la intubaci\u00f3n orotraqueal. Como mantenimiento se recomienda el uso de Sevoflurano por su efecto broncodilatador (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en estos pacientes, podemos aplicarla controlando el volumen o la presi\u00f3n que administramos, pero siempre con par\u00e1metros de ventilaci\u00f3n protectora. Se recomienda el uso de tubos endotraqueales de gran calibre, as\u00ed como alargar la espiraci\u00f3n (reducir la relaci\u00f3n inspiraci\u00f3n\/espiraci\u00f3n) para evitar la aparici\u00f3n de hiperinsuflaci\u00f3n din\u00e1mica o auto-PEEP; tambi\u00e9n est\u00e1 indicado disminuir la frecuencia respiratoria y aumentar la presi\u00f3n pico m\u00e1xima. Se considera aceptable mantener cierto nivel de hipercapnia (en aquellos pacientes que no presentan contraindicaciones para la misma) con el objetivo de utilizar vol\u00famenes pulmonares y frecuencias respiratorias m\u00e1s bajas (menor da\u00f1o pulmonar), siempre y cuando el pH no se encuentre por debajo de 7,25. La FiO2 recomendada es la m\u00ednima posible que consiga una saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno mayor al 92% (20).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deben evitar los relajantes musculares de larga duraci\u00f3n y la aparici\u00f3n de bloqueo residual tras finalizar la intervenci\u00f3n (es decir, se aconseja revertir la relajaci\u00f3n neuromuscular, a poder ser con Sugammadex); considerar tambi\u00e9n la extubaci\u00f3n del paciente en un plano profundo para evitar la estimulaci\u00f3n traqueal (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>MANEJO POSTANEST\u00c9SICO<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo durante esta fase consiste en conseguir una r\u00e1pida recuperaci\u00f3n del paciente evitando la aparici\u00f3n de complicaciones respiratorias. Para ello, la reintroducci\u00f3n de la medicaci\u00f3n habitual del paciente, as\u00ed como un adecuado control del dolor va a ser de gran importancia. El inicio de fisioterapia respiratoria temprana (uso de incentivador), y una respiraci\u00f3n adecuada permitida principalmente por la ausencia de dolor, van a evitar la formaci\u00f3n de atelectasias pulmonares y la sobreinfecci\u00f3n respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es recomendable ajustar bien la medicaci\u00f3n pautada, pues la administraci\u00f3n de opioides a dosis elevadas puede dar lugar a somnolencia, debilidad muscular y depresi\u00f3n respiratoria que lleven al paciente a la retenci\u00f3n de secreciones, broncoaspiraci\u00f3n, formaci\u00f3n de atelectasias, hipoxemia y en \u00faltima instancia insuficiencia respiratoria que precise la aplicaci\u00f3n de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica prolongada con el consecuente da\u00f1o pulmonar que \u00e9sta implica. Ante una situaci\u00f3n de fallo ventilatorio, se debe plantear siempre la posibilidad de iniciar una ventilaci\u00f3n no invasiva que evite la intubaci\u00f3n de nuestro paciente (15, 21).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica consiste en una limitaci\u00f3n progresiva al flujo de aire en la v\u00eda respiratoria, no reversible y que asocia s\u00edntomas como disnea y tos productiva o esputo. La evaluaci\u00f3n preoperatoria de estos pacientes consiste en conocer su estado basal, estratificar el riesgo de presentar complicaciones respiratorias en el postoperatorio y en optimizar su estado cl\u00ednico de manera que afronten la intervenci\u00f3n en las mejores condiciones m\u00e9dicas. El plan anest\u00e9sico va a depender del tipo de cirug\u00eda a realizar y de las caracter\u00edsticas el paciente, pero debe implicar la m\u00ednima manipulaci\u00f3n posible de la v\u00eda a\u00e9rea y el riguroso control del dolor para que la recuperaci\u00f3n en el postoperatorio transcurra de manera r\u00e1pida y sin complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Agusti A, Celli BR, Criner GJ, et al. Informe de 2023 de la Iniciativa mundial para la enfermedad obstructiva cr\u00f3nica: Resumen ejecutivo GOLD. Am J Resp Crit Care Med. 2023; 207(7): 819.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Elbehairy AF, Raghavan N, Cheng S, et al. Caracterizaci\u00f3n fisiol\u00f3gica del fenotipo bronquitis cr\u00f3nica en la EPOC grado IB GOLD. Chest. 2015; 147(5):1235-1245.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">MCDonough JE, Yuan R, Suzuki M, et al. 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