{"id":72860,"date":"2023-08-10T09:47:51","date_gmt":"2023-08-10T07:47:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72860"},"modified":"2024-02-23T10:15:58","modified_gmt":"2024-02-23T09:15:58","slug":"revision-bibliografica-actualizada-sobre-el-uso-de-agentes-bloqueantes-neuromusculares-en-el-contexto-perioperatorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-bibliografica-actualizada-sobre-el-uso-de-agentes-bloqueantes-neuromusculares-en-el-contexto-perioperatorio\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada sobre el uso de agentes bloqueantes neuromusculares en el contexto perioperatorio"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada sobre el uso de agentes bloqueantes neuromusculares en el contexto perioperatorio<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 15; 837<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliographic review on use of neuromuscular blocking agents in the perioperative context<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 02\/07\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/08\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 837<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal <sup>1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela <sup>1<\/sup>, Carmen Bellido Bel <sup>2<\/sup>, Elena Delgado Blanco <sup>3<\/sup>, Eduardo Gonz\u00e1lez Buesa <sup>4<\/sup>, Cristina Us\u00f3n Arqu\u00e9 <sup>4<\/sup>, Mar\u00eda P\u00e9rez Mill\u00e1n.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3 <\/sup>Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4<\/sup> Servicio de Traumatolog\u00eda y cirug\u00eda ortop\u00e9dica del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>5 <\/sup>Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>: Los relajantes neuromusculares (RNM) son f\u00e1rmacos utilizados durante la cirug\u00eda con el objetivo de facilitar la intubaci\u00f3n orotraqueal y la realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n gracias a la paralizaci\u00f3n de los distintos grupos musculares. Su mecanismo de acci\u00f3n consiste en interactuar con los receptores nicot\u00ednicos postin\u00e1pticos de la placa motora para impedir la uni\u00f3n de acetilcolina a los mismos, la despolarizaci\u00f3n de la c\u00e9lula muscular y por tanto la contracci\u00f3n muscular. Entre los f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizados destacamos el Rocuronio (BNM no despolarizante de acci\u00f3n corta), y la Succinilcolina (principalmente de elecci\u00f3n en inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida). Una adecuada monitorizaci\u00f3n de la relajaci\u00f3n neuromuscular y la reversi\u00f3n de sus efectos con f\u00e1rmacos como el Sugammadex, van a ser primordiales para extubar con seguridad al paciente sin que aparezca un bloqueo residual en la unidad de cuidados postoperatorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras Clave: <\/strong>acetilcolina, receptor nicot\u00ednico, relajaci\u00f3n muscular, intubaci\u00f3n orotraqueal, monitorizaci\u00f3n del bloqueo, bloqueo residual, sugammadex.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong> the neuromuscular blocking agents are drugs used during the surgery with the aim of facilitating the orotracheal intubation and the performance of the surgery through the paralysis of the different muscle groups. Its mechanism of action consists of interacting with the motor plate postynaptic nicotinic receptors to prevent the binding of acetylcholine to them, the despolarization of the\u00a0 muscle cell and therefore, muscle contraction. Rocuronium (short-acting non-despolarizing neuromuscular blocking agent), and\u00a0 Succinylcholine (mainly of fast sequence induction) stand out for being some of the most used drugs. In order to extubate the patient safely without any residual blockage in the post-operative care unit ,a proper monitoring of muscle relaxation and the reversal of its effects with drugs like Sugammadex, will be fundamental.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>acetylcholine, nicotinic receptors, muscle relaxation, orotracheal intubation, block monitoring, residual block, sugammadex.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n<\/strong>\u00a0<strong>de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La introducci\u00f3n de los relajantes neuromusculares en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica en 1942 fue un hito importante en la historia de la anestesia. Son f\u00e1rmacos que se administran para mejorar las condiciones durante la intubaci\u00f3n traqueal, producir inmovilidad durante la cirug\u00eda y facilitar la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica del paciente. Su mecanismo de acci\u00f3n consiste en interactuar con los receptores nicot\u00ednicos a los que se une la acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular, de manera que se evita la contracci\u00f3n del m\u00fasculo. Existen dos tipos de BNM seg\u00fan su forma mecanismo de acci\u00f3n, pudiendo distinguir entre relajantes musculares no despolarizantes y despolarizantes en funci\u00f3n de si son capaces o no de despolarizar la c\u00e9lula muscular y dar lugar a fasciculaciones; la utilizaci\u00f3n de uno u otro grupo var\u00eda seg\u00fan el contexto cl\u00ednico (1, 2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre el uso de relajantes neuromusculares en el entorno quir\u00fargico, explicando las bases de farmacolog\u00eda y fisiolog\u00eda en relaci\u00f3n a los mismos, as\u00ed como las principales recomendaciones acerca de su uso en el contexto perioperatorio seg\u00fan las \u00faltimas gu\u00edas actualizadas.\u00a0 La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El bloqueo neuromuscular (BNM) facilita o mejora varios de los procedimientos que se llevan a cabo en el periodo perioperatorio (1). Consiste en administrar durante la pr\u00e1ctica anest\u00e9sica y de forma reversible f\u00e1rmacos que act\u00faan paralizando los distintos grupos musculares esquel\u00e9ticos a trav\u00e9s de la interrupci\u00f3n del impulso nervioso de la uni\u00f3n neuromuscular; esto va a permitir que se puedan llevar a cabo los distintos procedimientos quir\u00fargicos y que se faciliten tanto la intubaci\u00f3n orotraqueal como la ventilaci\u00f3n del paciente (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>FISIOLOG\u00cdA<\/u> (2, 3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El lugar principal sobre el que act\u00faan los relajantes neuromusculares es el receptor colin\u00e9rgico nicot\u00ednico presente en la placa terminal del m\u00fasculo. Cuando un potencial de acci\u00f3n llega a la terminaci\u00f3n nerviosa de la uni\u00f3n neuromuscular, la acetilcolina (ACh) almacenada en las ves\u00edculas de la hendidura sin\u00e1ptica se libera y se une al receptor nicot\u00ednico postsin\u00e1ptico dando lugar a su activaci\u00f3n; esta uni\u00f3n provoca un aumento en la permeabilidad de la membrana celular que a su vez induce la entrada de sodio, la despolarizaci\u00f3n de la membrana y el inicio de un potencial de acci\u00f3n a ra\u00edz del cual se liberar\u00e1 calcio del ret\u00edculo sarcoplasm\u00e1tico. De esta manera se favorece la activaci\u00f3n de la miosina con trifosfato de adenosina y el acoplamiento de estimulaci\u00f3n-contracci\u00f3n de los miofilamentos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los bloqueantes neuromusculares interact\u00faan con el receptor de ACh mediante la despolarizaci\u00f3n de la placa terminal (agentes despolarizantes) o la competencia por la ACh por los sitios de uni\u00f3n (no despolarizantes), impidiendo en \u00faltima instancia la contracci\u00f3n del m\u00fasculo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>CARACTER\u00cdSTICAS FARMACOL\u00d3GICAS DE LOS BNM<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El efecto de los BNM se mide como la depresi\u00f3n de la contracci\u00f3n del m\u00fasculo aductor del pulgar despu\u00e9s de la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica del nervio cubital (2, 3):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La potencia se determina mediante las curvas de dosis-respuesta. La dosis efectiva 95 (ED95) es el valor correspondiente al bloqueo del 95% de una sacudida individual (la mitad de los pacientes llegan al bloqueo del 95% y la mitad alcanza un porcentaje m\u00e1s bajo).<\/li>\n<li>El tiempo de inicio del bloqueo m\u00e1ximo puede acortarse si se incrementa la dosis.<\/li>\n<li>La duraci\u00f3n de la acci\u00f3n es el tiempo desde la inyecci\u00f3n del BNM a la recuperaci\u00f3n del 25% de la altura de la sacudida.<\/li>\n<li>El \u00edndice de recuperaci\u00f3n es el tiempo entre el 25% y el 75% de la altura de la sacudida (esto refleja la velocidad de recuperaci\u00f3n despu\u00e9s del retorno manifiesto de la sacudida). El aductor del pulgar es el m\u00fasculo que se vigila m\u00e1s a menudo para determinar el inicio y duraci\u00f3n del efecto de los BNM.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>GRUPOS DE RELAJANTES NEUROMUSCULARES<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Despolarizantes (Succinilcolina):<\/strong> act\u00faan uni\u00e9ndose a los receptores nicot\u00ednicos postsin\u00e1pticos y mimetizando el efecto de la Ach, de manera que en un primer momento despolarizan a la c\u00e9lula y producen una actividad muscular descoordinada (traducida cl\u00ednicamente como fasciculaciones) para finalmente conseguir la par\u00e1lisis del m\u00fasculo y encontrar as\u00ed el efecto buscado (2, 3, 4). En un primer momento el f\u00e1rmaco produce un bloqueo de tipo I (disminuci\u00f3n de la amplitud de sacudida, ausencia de desvanecimiento con la estimulaci\u00f3n continua, descensos similares en la amplitud de todas las sacudidas en el \u00edndice del tres de cuatro, ausencia de potenciaci\u00f3n postet\u00e1nica), para dar lugar a un bloqueo de fase II que se desarrolla despu\u00e9s de una exposici\u00f3n prolongada al f\u00e1rmaco o bien con dosis altas (taquifilaxia), y comportarse de forma similar a un BNM no despolarizante (4). Tanto el inicio de acci\u00f3n como la recuperaci\u00f3n desde la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco son r\u00e1pidos, siendo la v\u00eda principal de administraci\u00f3n la intravenosa. El f\u00e1rmaco se hidroliza en poco tiempo (semivida de eliminaci\u00f3n menor a 1 minuto) por la acci\u00f3n de una enzima conocida como pseudocolinesterasa en un proceso que no da lugar a metabolitos activos (2). Actualmente su uso est\u00e1 pr\u00e1cticamente restringido a situaciones de urgencia en las que se realiza una inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida (gracias a su inicio de acci\u00f3n tan r\u00e1pido), consider\u00e1ndose de primera l\u00ednea en este contexto (si bien los \u00faltimos estudios demuestran la no inferioridad del Rocuronio a dosis de 1,2 mg\/kg con respecto a la Succinilcolina, con la ventaja de poder revertir su efecto) (1, 2, 10). Los principales efectos adversos de la administraci\u00f3n de Succinilcolina son:\n<ul>\n<li>Hiperpotasemia: los niveles s\u00e9ricos de potasio aumentan aproximadamente en 0,5 mEq\/l despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de 1 mg\/kg del f\u00e1rmaco. Por ello, este aumento puede poner en riesgo la vida de pacientes con una regulaci\u00f3n positiva de los receptores nicot\u00ednicos de acetilcolina extrasin\u00e1pticos, como ocurre en casos de distrofia muscular, accidentes cerebrovasculares con par\u00e1lisis, esclerosis m\u00faltiple y polineuropat\u00edas, reposo en cama prolongado, quemaduras de gran extensi\u00f3n etc. El uso del f\u00e1rmaco en pediatr\u00eda est\u00e1 muy restringido por este motivo, debido a la preocupaci\u00f3n de que se produzca una hiperpotasemia y rabdomiolisis en ni\u00f1os con distrofias musculares no diagnosticadas (6).<\/li>\n<li>Mialgias: en casi la mitad de los pacientes. Los mejores f\u00e1rmacos que podemos utilizar para atenuar las mialgias inducidas por Succinilcolina son los antiinflamatorios no esteroideos (7).<\/li>\n<li>Hipertermia maligna: el uso de este f\u00e1rmaco est\u00e1 contraindicado en pacientes susceptibles de hipertermia maligna ya que puede desencadenar la aparici\u00f3n de crisis (8).<\/li>\n<li>Aumento de la presi\u00f3n intrag\u00e1strica, intracraneal e intraocular (9).<\/li>\n<li>Reacciones al\u00e9rgicas: tanto la Succinilcolina como el resto de relajantes del grupo no despolarizante, son la causa de un alto n\u00famero de reacciones al\u00e9rgicas durante los procedimientos anest\u00e9sicos.<\/li>\n<li>Arritmias: siendo la m\u00e1s frecuente la bradicardia sinusal, especialmente en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica o tras la exposici\u00f3n repetida al f\u00e1rmaco; por esta raz\u00f3n, muchos anestesistas administran en ni\u00f1os una dosis previa de Atropina intravenosa (10).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>No despolarizantes<\/strong>: inhiben competitivamente el receptor de Ach en la placa terminal motora. El desvanecimiento observado como respuesta a la estimulaci\u00f3n de alta frecuencia es su principal caracter\u00edstica. En general la velocidad con la que se instaura el bloqueo depende de la potencia del f\u00e1rmaco, por lo que a mayor potencia m\u00e1s r\u00e1pido es el inicio de acci\u00f3n. La duraci\u00f3n de su efecto depende principalmente del tiempo necesario para que la concentraci\u00f3n en el sitio de acci\u00f3n sea inferior a cierto nivel (coincidiendo normalmente con el nivel de bloqueo de la primera sacudida al 25%) (2, 3, 4):\n<ul>\n<li>Aminoesteroideos (Rocuronio, Vecuronio, Pancuronio): se caracterizan por tener un metabolismo hep\u00e1tico que da lugar a metabolitos activos con diversos grados de actividad y una eliminaci\u00f3n renal. Adem\u00e1s, no producen una liberaci\u00f3n de histamina significativa y su efecto se puede revertir de forma espont\u00e1nea, con el uso de anticolinester\u00e1sicos como la neostigmina o bien con Sugammadex. El f\u00e1rmaco utilizado principalmente hoy en d\u00eda es el Rocuronio, cuya dosis de inducci\u00f3n es de 0.6 a 1.2 mg\/Kg, un inicio de acci\u00f3n de 60 a 75 segundos y una duraci\u00f3n de acci\u00f3n de aproximadamente 30 minutos, siendo esta muy variable seg\u00fan el metabolismo del paciente y la dosis administrada.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de este grupo el Rocuronio es el f\u00e1rmaco m\u00e1s utilizado. Tiene un inicio de acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pido que el resto y puede utilizarse como alternativa a la Succinilcolina en inducciones de secuencia r\u00e1pida si lo utilizamos a dosis m\u00e1s elevadas. La dosis de intubaci\u00f3n es de 0,6 mg\/Kg consiguiendo condiciones adecuadas en 1,5 a 3 minutos en la mayor\u00eda de pacientes.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bencilisoquinol\u00ednicos (Atracurio y Cisatracurio): su degradaci\u00f3n se produce mediante la v\u00eda de Hoffman (a pH y T\u00aa fisiol\u00f3gicas) o por hidr\u00f3lisis \u00e9ster. Dan lugar a una liberaci\u00f3n de histamina dosis-dependiente pudiendo causar taquicardia y vasodilataci\u00f3n. Utilizaremos estos f\u00e1rmacos (hoy en d\u00eda principalmente el Cisatracurio), en aquellas situaciones de insuficiencia hep\u00e1tica o renal en las que queramos evitar la administraci\u00f3n de Rocuronio (no obstante con la aparici\u00f3n del Sugammadex como reversor estas indicaciones han cambiado).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>USO CL\u00cdNICO DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Intubaci\u00f3n orotraqueal: la principal indicaci\u00f3n del bloqueo neuromuscular es la facilitaci\u00f3n de la intubaci\u00f3n orotraqueal. Un bloqueo m\u00e1s intenso se asocia con mejores condiciones de intubaci\u00f3n adem\u00e1s de disminuir el riesgo de lesiones. Las \u00faltimas gu\u00edas y consensos tanto europeas como americanas recomiendan con un grado de evidencia fuerte el uso de BNM para facilitar la intubaci\u00f3n, para disminuir el riesgo de lesiones faringolar\u00edngeas secundarias a la misma y el uso tanto de Succinilcolina a dosis de 1 mg\/Kg o Rocuronio a 0,9-1,2 mg\/Kg para realizar inducciones de secuencia r\u00e1pida (1, 10, 11, 12).<\/li>\n<li>Facilitaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica: est\u00e1 indicada la utilizaci\u00f3n de BNM para mejorar las condiciones quir\u00fargicas, no obstante, debemos individualizar su administraci\u00f3n ya que muchas pueden llevarse a cabo sin el uso de estos f\u00e1rmacos. Se recomienda administrar relajantes musculares si se precisa facilitar las condiciones para llevar a cabo el procedimiento; sin embargo no existe evidencia suficiente para aconsejar de forma rutinaria el BNM profundo para reducir el dolor postoperatorio o la incidencia de complicaciones (1, 10, 11, 12).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>MONITORIZACI\u00d3N DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La monitorizaci\u00f3n del bloqueo neuromuscular nos permite evaluar el grado de relajaci\u00f3n del m\u00fasculo paralizado, pudiendo objetivar una variabilidad interpersonal considerable en la respuesta a la misma dosis de BNM. El monitor utiliza la estimulaci\u00f3n de un nervio perif\u00e9rico y la evaluaci\u00f3n de la respuesta del m\u00fasculo esquel\u00e9tico. Para la correcta interpretaci\u00f3n de la respuesta es necesario aplicar una corriente el\u00e9ctrica \u00fanicamente en el nervio explorado y evitar la estimulaci\u00f3n del m\u00fasculo inervado. Adem\u00e1s, la respuesta del m\u00fasculo va a depender de tres factores: la corriente aplicada, su duraci\u00f3n y la posici\u00f3n de los electrodos (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00fasculo que principalmente evaluamos en cl\u00ednica es el aductor corto del pulgar, que est\u00e1 inervado por el nervio cubital y es relativamente sensible a los relajantes musculares no despolarizantes (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tres m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n del nervio recomendados durante el intraoperatorio y en los pacientes cr\u00edticos son los siguientes: tren de cuatro (TOF), el contaje postet\u00e1nico (PTC) y la doble r\u00e1faga (DBS) (2, 13, 14):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tren de cuatro (TOF): consiste en la aplicaci\u00f3n en 2s (2 Hz) de 4 est\u00edmulos el\u00e9ctricos supram\u00e1ximos con un intervalo entre ellos de 0,5 segundos. En ausencia de bloqueo neuromuscular se obtienen 4 contracciones iguales en el m\u00fasculo dependiente del nervio estimulado. Tras la administraci\u00f3n de un BNM no despolarizante, las respuestas a esta frecuencia se desvanecen o disminuyen de forma progresiva, siendo su intensidad y el n\u00famero en qu\u00e9 aparecen inversamente proporcional a la profundidad del bloqueo neuromuscular. La relaci\u00f3n entre la cuarta y la primera respuesta se denomina relaci\u00f3n TOF-ratio (TOFr). La cuarta respuesta desaparece cuando la ocupaci\u00f3n de los receptores nicot\u00ednicos es aproximadamente del 75%, la tercera en torno al 85-90% y ninguna cuando est\u00e1n ocupados el 90-100% de los mismos. De esta manera, la cuenta del TOF nos informa no solo del grado de bloqueo neuromuscular si no tambi\u00e9n del estado de recuperaci\u00f3n del mismo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe decir que tras el uso de un BNM despolarizante, no se produce el desvanecimiento y las cuatro contracciones disminuyen en amplitud en un grado similar a menos que aparezca un bloqueo en fase II.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Contaje postet\u00e1nico (PTC): consiste en un est\u00edmulo tet\u00e1nico de 5 segundos (50 Hz) seguido de una serie de est\u00edmulos administrados a 1 Hz durante 20 segundos. El t\u00e9tanos moviliza de forma transitoria la liberaci\u00f3n presin\u00e1ptica de Ach en la uni\u00f3n neuromuscular potenciando as\u00ed la respuesta a la estimulaci\u00f3n posterior. Es el m\u00e9todo utilizado para valorar el nivel de bloqueo en aquellos casos en los que el bloqueo es tan profundo que no existen respuestas al TOF; adem\u00e1s nos permite diferenciar si la ausencia de respuestas se debe a una incorrecta estimulaci\u00f3n o bien a un bloqueo muy profundo.<\/li>\n<li>Doble r\u00e1faga (DBS): consiste en la aplicaci\u00f3n de dos estimulaciones cortas tet\u00e1nicas de 50 Hz separadas de 750 ms. Cada r\u00e1faga se compone de 3 pulsos, o una de ellas, de 2, de 0,2 ms. Esta estimulaci\u00f3n da lugar a una respuesta de una magnitud mayor al TOF permitiendo as\u00ed ayudar a valorar si existe un efecto residual de los relajantes neuromusculares.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de monitores del BNM permite valorar la intensidad del bloqueo tras la inducci\u00f3n anest\u00e9sica, durante el mantenimiento y la educci\u00f3n. La relajaci\u00f3n quir\u00fargica adecuada se obtiene generalmente cuando hay menos de dos o tres sacudidas visibles en el TOF como respuesta a la estimulaci\u00f3n del aductor del pulgar; en el caso de la reversi\u00f3n del bloqueo, no se considera normalizada la funci\u00f3n ventilatoria y de la v\u00eda respiratoria superior a menos que el TOFr en el aductor del pulgar sea igual o superior a 0,9 (2, 14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las distintas gu\u00edas recomiendan el uso de la estimulaci\u00f3n del nervio cubital y la monitorizaci\u00f3n del aductor corto del pulgar para excluir BNM con un alto grado de evidencia. Aconsejan su utilizaci\u00f3n para la adecuada dosificaci\u00f3n de la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos reversores (1, 10, 12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>REVERSI\u00d3N DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe conseguir una relaci\u00f3n de tren de cuatro \u2265 0,9 para asegurar una recuperaci\u00f3n completa de la fuerza muscular (principalmente de los m\u00fasculos implicados en la funci\u00f3n ventilatoria, tos y degluci\u00f3n). La reversi\u00f3n del bloqueo puede aparecer de forma espont\u00e1nea o bien tras la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos reversores, de manera que administraremos siempre estos \u00faltimos a menos que se haya evidenciado previamente y mediante un m\u00e9todo cuantitativo la recuperaci\u00f3n completa del bloqueo (TOF\u2265 0,9). Los principales f\u00e1rmacos utilizados para revertir el BNM son los anticolinester\u00e1sicos (neostigmina) y el Sugammadex (si bien ya se han aprobado nuevos f\u00e1rmacos) (2):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anticolinester\u00e1sicos (Neostigmina): act\u00faan aumentando los niveles de ACh situados en la hendidura sin\u00e1ptica para competir con los BNM no despolarizantes en su uni\u00f3n con los receptores nicot\u00ednicos postsin\u00e1pticos. Este efecto no obstante no solo se da lugar a nivel de la placa motora, sino que tambi\u00e9n se produce de forma generalizada a nivel del resto de receptores nicot\u00ednicos ocasionando efectos parasimpaticomim\u00e9ticos, que pueden ser contrarrestados con la administraci\u00f3n de drogas anticolin\u00e9rgicas como la Atropina. No debemos utilizar la Neostigmina ante niveles profundos de BNM (2).<\/li>\n<li>Sugammadex: es un gamma-ciclodextrina que encapsula e inactiva a los BNM no despolarizantes. Su afinidad es mayor para el Rocuronio y no tiene efecto sobre la Succinilcolina (15). La dosis de administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco se basa en el grado de bloqueo muscular, debiendo utilizar dosis de 4 mg\/Kg para bloqueos profundos (TOFC 0, PTC 1 a 2), 2 mg\/Kg si TOFc de 2 a 4 y 16 mg\/Kg en situaciones de emergencia en las que la ventilaci\u00f3n o la intubaci\u00f3n son inesperadamente complicadas, pudiendo conseguir la reversi\u00f3n de un bloqueo profundo por Rocuronio en 3 minutos (2, 16).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a qu\u00e9 f\u00e1rmaco debemos utilizar para revertir el BNM inducido por Rocuronio, las gu\u00edas actuales recomiendan el uso de Sugammadex frente a f\u00e1rmacos anticolinester\u00e1sicos por considerar que da lugar a una reversi\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida y segura (disminuye la incidencia de bloqueo neuromuscular residual). No se aconseja llevar a cabo la extubaci\u00f3n del paciente hasta tener un TOFr \u2265 0,9, y no debemos utilizar f\u00e1rmacos anticolinester\u00e1sicos a menos que el TOFC sea mayor a 2; en caso de utilizarse, su administraci\u00f3n debe ser retrasada hasta que haya cierto grado de recuperaci\u00f3n (T1&gt;25% del basal), o si se acepta que el tiempo de recuperaci\u00f3n sea mayor a 15 minutos (1, 10, 12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de bloqueo neuromuscular residual tanto en quir\u00f3fano como en unidades de reanimaci\u00f3n se ha visto disminuida gracias a la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos reversores del BNM no despolarizantes; adem\u00e1s contribuyen la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos de acci\u00f3n corta o intermedia, la evitaci\u00f3n de un bloqueo profundo intraoperatorio si no es cl\u00ednicamente apropiado y el uso de una monitorizaci\u00f3n cuantitativa del bloqueo para valorar el efecto de los f\u00e1rmacos reversores y la seguridad a la hora de extubar a nuestro paciente (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>NUEVOS F\u00c1RMACOS<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha descrito una nueva familia de f\u00e1rmacos reversores del bloqueo neuromuscular, conocida con el nombre de Calabadiones (17):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Calabadion 1: estudios precl\u00ednicos muestran reversi\u00f3n del BNM r\u00e1pido y dosis dependiente de Rocuronio y\u00a0 Cisatracurio. Dosis de 90 mg\/Kg son capaces de revertir su efecto en 1 a 2 minutos. Su eliminaci\u00f3n es renal.<\/li>\n<li>Calabadion 2: a mitad de dosis es capaz de producir reversi\u00f3n un 98% m\u00e1s r\u00e1pido que el Calabadion 1. Presenta 89 veces m\u00e1s afinidad por el Rocuronio que el Sugammadex y presenta una selectividad 18.900 veces mayor por el Rocuronio que por una mol\u00e9cula de acetilcolina.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Los agentes bloqueantes neuromusculares se utilizan principalmente con el objetivo de facilitar la intubaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n del paciente, as\u00ed como mejorar las condiciones quir\u00fargicas intraoperatorias.<\/li>\n<li>Se recomienda el uso de relajantes musculares de acci\u00f3n r\u00e1pida para inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida.<\/li>\n<li>Se recomienda profundizar el BNM si se necesita mejorar las condiciones quir\u00fargicas.<\/li>\n<li>Se recomienda la estimulaci\u00f3n del nervio cubital y la monitorizaci\u00f3n cuantitativa del BNM en el aductor corto del pulgar para excluir par\u00e1lisis residual (TOFr &gt; 0,9).<\/li>\n<li>Se prioriza el uso de Sugammadex frente al de f\u00e1rmacos anticolinester\u00e1sicos habiendo demostrado disminuir la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en las unidades de recuperaci\u00f3n postanest\u00e9sica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">D\u00edaz-Cambronero. O, Serrano. A, Abad-Gurumeta. A, Garutti Mart\u00ednez I, Esteve. N, Alday. E, Ferrando. C, Mazzinari. G, Vila-Caral. P, Errando Oyonarte C.L. Bloqueo neuromuscular perioperatorio. Actualizaci\u00f3n 2020 de las Recomendaciones de la Sociedad Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor (SEDAR). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2023; 70: 37-50.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Barash P, Cullen B, Stoelting R, Cahalan M, Stock C, Ortega R, et al. Fundamentos Anestesia Cl\u00ednica. 1<sup>o<\/sup>. Espa\u00f1a: Wolters Kluwer; 2016.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hanson CW. Pharmacology of neuromuscular blocking agents in the intensive care unit. Critical care clinics. 1994; 10(4):779.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Prados JC. Fasciculation caused by suxamethonium and other cholinergic agents. Acta Neurol Scan. 1971; 47:381.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Naguib M, Lien CA, Aker J, Eliazo R. Potenciaci\u00f3n postet\u00e1nica y desvanecimiento en la respuesta a la estimulaci\u00f3n tet\u00e1nica y del tren de cuatro durante el bloqueo inducido por Succinilcolina. Anesth Analg 2004; 98: 1686.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Raman SK, San WM. Fasciculaciones, mialgia y cambios bioqu\u00edmicos despu\u00e9s del tratamiento previo con succinilcolina, con atracurio y lidoca\u00edna. Can J Anaesth. 1997; 44: 498.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tram\u00e8r MR. Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology. 2005; 103 (4): 877-84.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Denborough M. Malignant hyperthermia. Lancet 1998; 352 (9134): 1131-6.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Yasuda I, Hirano T, Amaha K, Fudeta H, Obara S. Efectos cronotr\u00f3picos de succinilcolina y succinilmonocolina en el nodo sinoauricular. 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La monitorizaci\u00f3n neuromuscular y su importancia en el uso de bloqueantes neuromusculares. Rev Colomb Anestesiol. 2012; 40(4): 293-303.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bom A, Hope F, Rutherford S, Thompson K. Preclinical pharmacology of sugammadex. J Crit Care. 2009; 24:29.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">White PF, Tufanogullari B, Sacan O, et al. The effect of residual neuromuscular blockade on the speed of reversal with sugammadex. Anesth Analg. 2009; 108(3):846.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Blasco Mari\u00f1o R, Abad Torrent A. Calabadion, el nuevo Reversor Muscular. Rev Elect Anestesiar. 2017; 9(12):3.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada sobre el uso de agentes bloqueantes neuromusculares en el contexto perioperatorio Autora principal: Eugenia Valle Vidal Vol. XVIII; n\u00ba 15; 837<\/p>\n","protected":false},"author":269,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[13451,18032,14321,18031,18029,18030,18033],"class_list":["post-72860","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-acetilcolina","tag-bloqueo-residual","tag-intubacion-orotraqueal","tag-monitorizacion-del-bloqueo","tag-receptor-nicotinico","tag-relajacion-muscular","tag-sugammadex","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - 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