{"id":72871,"date":"2023-08-11T09:26:17","date_gmt":"2023-08-11T07:26:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72871"},"modified":"2024-02-23T10:14:49","modified_gmt":"2024-02-23T09:14:49","slug":"tratamiento-local-en-cancer-de-prostata-oligometastasico-radioterapia-estereotactica-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-local-en-cancer-de-prostata-oligometastasico-radioterapia-estereotactica-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Tratamiento local en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico. Radioterapia estereot\u00e1ctica. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Tratamiento local en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico. Radioterapia estereot\u00e1ctica. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Cristina Garc\u00eda Aguilera<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 15; 841<\/p>\n

Local treatment for oligometastatic prostate cancer. Stereotactic body radiation therapy. A case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 841<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Cristina Garc\u00eda Aguilera. M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Cerrolaza Pascual. M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Ana Mar\u00eda Com\u00edn Orce. M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Pilar Felices Lobera. M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital San Jorge de Huesca. Espa\u00f1a<\/p>\n

Alberto Lanuza Carnicer. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

F\u00e1tima Mocha Campillo. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Luna Monreal Cepero. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

En la actualidad, el c\u00e1ncer es la segunda causa de muerte despu\u00e9s de las enfermedades cardiovasculares en Espa\u00f1a, siendo el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata uno de los tumores m\u00e1s frecuentes. Se estima que ser\u00e1 el tumor m\u00e1s incidente en varones en el a\u00f1o 2023 por lo que su tratamiento constituye un reto con numerosos avances en los \u00faltimos a\u00f1os. Con la aparici\u00f3n del concepto de paciente oligometast\u00e1sico han surgido nuevas opciones de tratamiento con terapias dirigidas sobre estas met\u00e1stasis. Dentro de estas, la radioterapia estereot\u00e1ctica (SBRT) es una modalidad de tratamiento no invasiva y potencialmente \u00fatil en la b\u00fasqueda de un control duradero en el contexto de una enfermedad localmente avanzada o metast\u00e1sica. Adem\u00e1s, su uso no se traduce en un retraso en la administraci\u00f3n de otras terapias.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, oligometastasis, tratamiento local, radioterapia estereot\u00e1ctica.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Today, cancer is the second cause of death after cardiovascular diseases in Spain. Prostate cancer being one of the most common tumors. It is estimated that it will be the most incident tumor in men in 2023, so its treatment constitutes a challenge with numerous advances in recent years. With the appearance of oligometastatic patient concept, new treatment options have emerged with targeted therapies on these metastases. Within these, stereotactic radiotherapy (SBRT) is a non-invasive and potentially useful treatment modality in the search for durable control in the context of locally advanced or metastatic disease. In addition, its use does not result in a delay in the administration of other therapies.<\/p>\n

Keywords<\/strong> Prostate cancer, oligometastatic, local treatment, stereotactic body radiation therapy.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente de 81 a\u00f1os. Sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hace 10 a\u00f1os. Como antecedentes personales presentaba hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, enfermedad cerebrovascular. Sufri\u00f3 un ictus parcial de la circulaci\u00f3n anterior (PACI) aterotromb\u00f3tico derecho acompa\u00f1ado de crisis epil\u00e9ptica precursiva y detecci\u00f3n de oclusi\u00f3n de la arteria car\u00f3tida derecha < 60%. Extrasistolia ventricular sin cardiopat\u00eda estructural importante y ecograf\u00eda de estr\u00e9s positiva en territorio de la descendente anterior. Fibrilaci\u00f3n auricular permanente durante el estudio, motivo por el cual inicia anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

Como antecedentes oncol\u00f3gicos, adem\u00e1s de su c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, fue diagnosticado de un adenocarcinoma de sigma en 2015. Se intervino realiz\u00e1ndose una resecci\u00f3n anterior de rectosigma. La anatom\u00eda patol\u00f3gica fue de adenocarcinoma convencional de 20 mm de bajo grado con focos de alto grado con formaci\u00f3n de buddings, que infiltraba ampliamente el tejido adiposo subseroso sin met\u00e1stasis en 11 ganglios aislados. Extremos quir\u00fargicos libres. No se evidenci\u00f3 invasi\u00f3n linfovascular, aunque sin filtraci\u00f3n focal de pared de vaso subseroso. Invasi\u00f3n perineural focal.<\/p>\n

Siendo finalmente un adenocarcinoma de sigma grado 2 \u2013 grado 3 TNM: pT3 pN0 (0\/11) R0. Estadio IIA. No recibi\u00f3 tratamiento adyuvante con quimioterapia por deseo del paciente y hasta d\u00eda de hoy se encuentra en respuesta completa de dicha tumoraci\u00f3n.<\/p>\n

La medicaci\u00f3n que toma habitualmente es persantin 100 mg, omeprazol 20 mg, atorvastatina 30<\/p>\n

mg, emconcor 2.5 mg, Spiriva 2.5 mcg: 2 inh\/ 24h; Rilast 160\/4.5 mcg\/ 12h; Tamsulosina 0.4 mg. Pradaxa 110mg. Furosemida 40mg.<\/p>\n

Centr\u00e1ndonos en su c\u00e1ncer de pr\u00f3stata el paciente debut\u00f3 en 2012 con diagn\u00f3stico de adenocarcinoma de pr\u00f3stata gleason 8, grupo grado 4 y un PSA 12,95 ng\/mL. Tras realizarse estudio de extensi\u00f3n con TAC y gammagraf\u00eda \u00f3sea se estadific\u00f3 como un T2cN0. Alto riesgo. Recibi\u00f3 tratamiento con terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica iniciada en agosto y que tuvo una duraci\u00f3n de 3 a\u00f1os finalizando en agosto de 2015. Adem\u00e1s, recibi\u00f3 tratamiento con radioterapia externa de intensidad modulada sobre pr\u00f3stata y ves\u00edculas seminales con una dosis de 66Gy y que finaliz\u00f3 en diciembre de 2012. Desde entonces, ha ido realizando controles semestrales en nuestras consultas con niveles de PSA en suero mantenidos alcanzando en Febrero de 2018 un nadir PSA de 0.14 ng\/mL.<\/p>\n

Fue en octubre de 2020, en un control semestral, donde se objetiva una elevaci\u00f3n del nivel de PSA en suero hasta los 3,34 ng\/mL. Con estos hallazgos se decide repetir el an\u00e1lisis de sangre y solicitar un b\u00e1sico de orina que confirm\u00f3 la elevaci\u00f3n del marcador, en ese caso en 3,77ng\/mL con una testosterona de 3,32ng\/mL y una orina negativa. Al confirmarse esta elevaci\u00f3n decidimos solicitar un estudio de extensi\u00f3n con PET-TAC colina.<\/p>\n

El resultado fue de pr\u00f3stata con calcificaciones, de unos 51 mm de di\u00e1metro transverso; presenta actividad metab\u00f3lica homog\u00e9nea, sin focos sospechosos. Ganglios inguinales levemente hipercaptantes, con centro graso, inespec\u00edficos. Adenopat\u00eda hipermetab\u00f3lica para Fluorocolina, con SUVmax 18 g\/mL y 15 mm, localizada en tejido graso medial a iliaca externa izquierda en zona lim\u00edtrofe inguinal profunda. Retrospectivamente, de mayor tama\u00f1o que en estudio previo realizado para seguimiento de adenocarcinoma de sigma (8 mm). Sin otros nodos patol\u00f3gicos locorregionales por metabolismo o tama\u00f1o.<\/p>\n

Sin adenopat\u00edas a distancia. Cambios degenerativos \u00f3seos axiales, con osteofitosis. Peque\u00f1a lesi\u00f3n hiperdensa ametab\u00f3lica en soma de L1, compatible con islote \u00f3seo. Sin hallazgos en par\u00e9nquima pulmonar ni hep\u00e1tico. Lesiones renales ametab\u00f3licas, sin cambios significativo de tama\u00f1o respecto a estudio previo.<\/p>\n

Con este resultado el caso fue comentado en comit\u00e9 de tumores que plantea, dadas las comorbilidades del paciente, carga tumoral y la localizaci\u00f3n de la adenopat\u00eda, iniciar tratamiento de privaci\u00f3n androg\u00e9nica y plantear tratamiento local con SBRT sobre dicha adenopat\u00eda captante por PET-TAC colina. El paciente inici\u00f3 terapia de privaci\u00f3n en enero de 2021 y se le propuso tratamiento con SBRT sobre adenopat\u00eda. Se explic\u00f3 en qu\u00e9 consist\u00eda y los posibles efectos secundarios que pod\u00eda experimentar.<\/p>\n

Firm\u00f3 el consentimiento informado y se volvi\u00f3 a citar al mes y medio con anal\u00edtica completa con niveles de PSA y testosterona para confirmar efectividad de terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica y realizar TAC de planificaci\u00f3n de radioterapia.<\/p>\n

En febrero de 2021 el paciente ingresa en planta de medicina interna de nuestro hospital por neumon\u00eda adquirida en la comunidad que curso con complicaciones e ingreso prolongado. Permaneci\u00f3 ingresado hasta mayo. En junio volvi\u00f3 a nuestras consultas con resultados de anal\u00edtica solicitada. El paciente acudi\u00f3 en silla de ruedas, con un importante deterioro de su estado general, ECOG2, importante p\u00e9rdida de peso, debilidad y caquexia. En ese momento los niveles en suero de PSA ascend\u00edan a 4,71 ng\/mL con testosterona suprimida <0.10 ng\/mL. Dada la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente y el tiempo transcurrido desde estudio de imagen previo, se decidi\u00f3 solicitar nuevo PET-TAC colina y nueva anal\u00edtica con niveles de enolasa espec\u00edfica neuronal en suero (NSE).<\/p>\n

El paciente acude de nuevo a consulta en julio con resultados de PSA 1,68 ng\/mL, testosterona <0,10 ng\/mL y niveles de NSE 15 ng\/mL. En el PET-TAC colina que objetivaba pr\u00f3stata con calcificaciones con leve actividad homog\u00e9nea, sin focos sospechosos. Persiste la lesi\u00f3n en tejido graso medial a iliaca externa izquierda en zona lim\u00edtrofe inguinal profunda, con SUVmax 10.96 g\/mL y 12 mm (18 g\/mL y 15 mm en PET\/TC previo). Sin otros nodos patol\u00f3gicos locorregionales por metabolismo o tama\u00f1o y sin adenopat\u00edas a distancia. Cambios degenerativos ya conocidos, m\u00e1s evolucionados en platillo inferior de L3. Tejido blando visceral no ganglionar Peque\u00f1as zonas de leve actividad subpleural izquierda posterobasal, atribuibles a evoluci\u00f3n de la patolog\u00eda aguda pulmonar. Con respecto a su estado general, hab\u00eda mejorado en las \u00faltimas semanas. Acudi\u00f3 caminando, con un ECOG 1 y hab\u00eda ganado unos 4kg de peso.<\/p>\n

Ante la mejor\u00eda del estado general del paciente, niveles de PSA en suero y estabilidad de la enfermedad a pesar del tiempo transcurrido, se decidi\u00f3 plantear de nuevo tratamiento con SBRT sobre adenopat\u00eda captante. Se explic\u00f3 de nuevo en qu\u00e9 consist\u00eda el tratamiento, los posibles efectos secundarios y se planific\u00f3 tratamiento.<\/p>\n

Para la planificaci\u00f3n se realiz\u00f3 un TAC con cortes a 3mm inmovilizando al paciente con sistema body fix y delimitando el volumen de tratamiento con ayuda de la fusi\u00f3n de las im\u00e1genes de PET-TAC colina. La dosis de prescripci\u00f3n fue de 45Gy a 7,5Gy por fracci\u00f3n en 6 sesiones a d\u00edas alternos. Se utilizaron energ\u00edas de 6MV, radioterapia de intensidad modulada y cone beams diarios para comprobaci\u00f3n de tratamiento.<\/p>\n

Finaliz\u00f3 tratamiento en agosto de 2021 con buena evoluci\u00f3n, tolerancia y sin presentar toxicidad aguda salvo astenia grado 1.<\/p>\n

Ha continuado seguimiento en consultas de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica sin presentar toxicidad cr\u00f3nica, con excelente evoluci\u00f3n y control de la enfermedad.<\/p>\n

En el PET-TAC colina que se realiz\u00f3 posterior al tratamiento en diciembre de 2021 con niveles de PSA de 0,18 ng\/mLy testosterona <0,10ng\/mL se inform\u00f3 de pr\u00f3stata con calcificaciones con leve actividad homog\u00e9nea, sin focos sospechosos. Mejor\u00eda la lesi\u00f3n en tejido graso medial a iliaca externa izquierda en zona lim\u00edtrofe inguinal profunda, con disminuci\u00f3n de la captaci\u00f3n SUVmax 1,3 g\/mL y 6 mm en relaci\u00f3n con tratamientos recibidos. Sin otros nodos ni focos \u00f3seos sugestivos de enfermedad.<\/p>\n

Alcanz\u00f3 niveles de PSA posteriores a la SBRT de hasta 0.09 ng\/mL y testosterona de <0.10 ng\/mL en junio de 2022 y finaliz\u00f3 el tratamiento de privaci\u00f3n androg\u00e9nico en agosto de 2022 con la administraci\u00f3n del \u00faltimo an\u00e1logo de LHRH.<\/p>\n

Actualmente, en el \u00faltimo control realizado en junio de 2023, el paciente presenta niveles PSA de 0.04 ng\/mL y testosterona 2,1 ng\/mL, excelente estado general, ECOG0 y muy buena calidad de vida.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Como coment\u00e1bamos, en la actualidad el c\u00e1ncer es la segunda causa de muerte despu\u00e9s de las enfermedades cardiovasculares en Espa\u00f1a. El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es uno de los tumores m\u00e1s frecuentes y se estima que ser\u00e1 el tumor m\u00e1s incidente en varones en el a\u00f1o 2023 por lo que su tratamiento constituye un reto con numerosos avances en los \u00faltimos a\u00f1os.<\/p>\n

Con la aparici\u00f3n del concepto de paciente oligometast\u00e1sico (\u2264 5 lesiones)1<\/sup> han surgido nuevas opciones de tratamiento con terapias dirigidas sobre las met\u00e1stasis, ya sea mediante t\u00e9cnicas de ablaci\u00f3n, radiaci\u00f3n o cirug\u00eda. La radioterapia estereot\u00e1ctica corporal (SBRT) consiste en una radioterapia de haz externo que administra dosis ablativas con alta precisi\u00f3n minimizando el da\u00f1o a los \u00f3rganos de riesgo. Es una modalidad de tratamiento no invasiva potencialmente \u00fatil en la b\u00fasqueda de un control duradero2<\/sup>.<\/p>\n

A lo largo de estos \u00faltimos a\u00f1os se han publicado varios estudios en los cuales los tratamientos con intenci\u00f3n radical de las met\u00e1stasis podr\u00edan traducirse en un impacto tanto en supervivencia libre de progresi\u00f3n como en supervivencia global3<\/sup>. Un ejemplo es el ensayo fase II de Harrow et al, SABR-COMET4<\/sup>, que concluy\u00f3 que el tratamiento con SBRT de las met\u00e1stasis logra mejor\u00edas en supervivencia libre de progresi\u00f3n y supervivencia global sin un incremento de toxicidad, incluso que en algunos subgrupos podr\u00eda aumentar el tiempo libre de recurrencia m\u00e1s de 5 a\u00f1os.<\/p>\n

Una reciente revisi\u00f3n sistem\u00e1tica publicada por Rogowski et al5<\/sup>, centrada en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico tambi\u00e9n concluye que el tratamiento dirigido sobre las met\u00e1stasis demuestra un elevado potencial terap\u00e9utico sin incrementar la toxicidad de los tratamientos.<\/p>\n

Ost P6<\/sup> et al, compararon el tratamiento dirigido sobre las met\u00e1stasis frente a la vigilancia en pacientes hormonosensibles con 3 met\u00e1stasis asintom\u00e1ticas en el conocido ensayo fase II, STOMP trial. Concluyeron que el tratamiento sobre las met\u00e1stasis prolongaba el tiempo hasta terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica frente a vigilancia.<\/p>\n

Recientemente la Sociedad Europea de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica ha publicado un consenso de recomendaciones acerca del tratamiento con radioterapia en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico donde se recomienda tratar con terapias dirigidas sobre las met\u00e1stasis a aquellos pacientes que presenten hasta un m\u00e1ximo de 5 lesiones7<\/sup>.<\/p>\n

En nuestro caso cl\u00ednico, el paciente presentaba una progresi\u00f3n ganglionar \u00fanica en donde cl\u00e1sicamente el tratamiento se hab\u00eda centrado en la terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica. En este caso nos decantamos por iniciarlo, pero adem\u00e1s a\u00f1adir un tratamiento con SBRT sobre la lesi\u00f3n. Esto se ha traducido en un buen control de la enfermedad sin aumentar la toxicidad derivada de los tratamientos ya que el paciente presenta una excelente calidad de vida.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El tratamiento dirigido sobre las met\u00e1stasis con SBRT es un tratamiento seguro que no aumenta la tasa de efectos secundarios sobre los pacientes y que puede lograr un aumento de supervivencia libre de progresi\u00f3n e incluso un impacto de supervivencia global.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Weichselbaum RR, Hellman S. Oligometastases revisited. Nat Rev Clin Oncol 2011; 8:378-382.<\/li>\n
  2. Muldermans JL,\u00a0Romak LB,\u00a0Kwon ED,\u00a0Park SS,\u00a0Olivier KR. Stereotactic Body Radiation Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.\u00a02016 Jun 1;95(2):696-702.<\/li>\n
  3. Parker C, Castro E, Fizazi K, Heidenreich A, Ost P et al. Prostate cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.\u00a02020 Sep;31(9):1119-1134.<\/li>\n
  4. Harrow S, Palma DA, Olson R, Gaede S, Louie AV et al. Stereotactic Radiation for the Comprehensive Treatment of Oligometastases (SABR-COMET): Extended Long-Term Outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys.\u00a02022 Nov 15;114(4):611-616.<\/li>\n
  5. Rogowski P, Roach III M, Schmidt\u2011Hegemann NS, Trapp C, Von Bestenboste R et al. Radiotherapy of\u00a0oligometastatic prostate cancer: a\u00a0systematic review. Radiat Oncol.\u00a02021 Mar 9;16(1):50.<\/li>\n
  6. Ost P, Reynders D, Decaestecker K, Fonteyne V, Lumen N et al. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. J Clin Oncol.\u00a02018 Feb 10;36(5):446-453.<\/li>\n
  7. Zilli T, Achard V, Del Pra A, Schmidt-Hegemann N, Jereczek-Fossa BA et al. Recommendations for radiation therapy in oligometastatic prostate cancer: An ESTRO-ACROP Delphi consensus. Radiother Oncol.\u00a02022 Nov;176:199-207.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Tratamiento local en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico. Radioterapia estereot\u00e1ctica. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Cristina Garc\u00eda Aguilera Vol. XVIII; n\u00ba 15; 841<\/p>\n","protected":false},"author":227,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[176,195],"tags":[485,2497,15866,692,12059,18038,18037],"class_list":["post-72871","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oncologia","category-radiodiagnostico-radioterapia","tag-cancer","tag-cancer-de-prostata","tag-cancer-de-prostata-oligometastasico","tag-caso-clinico","tag-oligometastasis","tag-radioterapia-estereotactica","tag-tratamiento-local","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nTratamiento local en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico. Radioterapia estereot\u00e1ctica. 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