{"id":72876,"date":"2023-08-11T10:06:30","date_gmt":"2023-08-11T08:06:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72876"},"modified":"2024-02-23T10:14:11","modified_gmt":"2024-02-23T09:14:11","slug":"mpox-contra-que-nos-enfrentamos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mpox-contra-que-nos-enfrentamos\/","title":{"rendered":"Mpox: \u00bfContra qu\u00e9 nos enfrentamos?"},"content":{"rendered":"

Mpox: \u00bfContra qu\u00e9 nos enfrentamos?<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Estefany S\u00e1enz Varela<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 15; 843<\/p>\n

Mpox: What are we facing?<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 843<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Estefany S\u00e1enz Varela, Doctora en Medicina y Cirug\u00eda, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica, ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0005-6648-2529<\/a><\/p>\n

Karolina Anch\u00eda-Chavarr\u00eda, Doctora en Medicina y Cirug\u00eda, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica, ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-6991-3196<\/a><\/p>\n

Elianis Naranjo-Gonz\u00e1lez, Doctora en Medicina y Cirug\u00eda, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica, ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0004-8553-3945<\/u><\/a><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Mpox previamente conocida como la viruela del mono, es una enfermedad de origen viral, siendo el agente causal un virus de ADN, perteneciente a la familia Poxviridae del g\u00e9nero Orthopoxvirus<\/em>. Es una enfermedad zoon\u00f3tica que recientemente ha aumentado su distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica. La cl\u00ednica que presenten los pacientes va a depender del momento de la infecci\u00f3n en la que se encuentren. Por ejemplo, aquellos que se encuentren en la etapa de viremia primaria pueden ser asintom\u00e1ticos. Posterior a la diseminaci\u00f3n del virus, las manifestaciones cl\u00ednicas aparecer\u00e1n seg\u00fan el \u00f3rgano u \u00f3rganos que se vean afectados. La transmisi\u00f3n del virus se da principalmente entre humano-humano y animal-humano, siendo aquellos pacientes con alg\u00fan grado de inmunosupresi\u00f3n los que presentan mayor riesgo de contraer la enfermedad. Con respecto al diagn\u00f3stico, la prueba m\u00e1s utilizada es la amplificaci\u00f3n de \u00e1cidos nucleicos por PCR o reacci\u00f3n de cadena de polimerasa en tiempo real o convencional. El tratamiento de esta enfermedad se basa principalmente en dos medidas: el tratamiento de soporte o sintom\u00e1tico y el tratamiento antiviral.<\/p>\n

Palabras clave: \u201c<\/strong>viruela del mono\u201d, \u201cdiagn\u00f3stico\u201d, \u201ctratamiento\u201d<\/p>\n

Review<\/strong><\/p>\n

Mpox is a disease of viral origin. It is caused by a DNA virus which belongs to the Poxviridae family of the Orthopoxvirus genus. It is a zoonotic disease that has recently increased its geographic distribution. The clinic that patients present will depend on the moment of the infection in which they are. For example, those who are in the primary viremia stage may be asymptomatic. After the spread of the virus, the clinical manifestations will appear depending on the organ or organs that are affected. The transmission of the virus occurs mainly between human-human and animal-human, Patients with some degree of immunosuppression are the ones with the highest risk of contracting the disease. The most widely used test to confirm the diagnostic is the nucleic acid amplification by PCR or real-time or conventional polymerase chain reaction. The treatment of this disease is mainly supportive but\u00a0 antiviral treatment also can be used.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> \u201cmonkeypox\u201d, \u201cdiagnosis\u201d, \u201ctreatment\u201d<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Los virus son part\u00edculas compuestas por \u00e1cidos nucleicos y prote\u00ednas, algunas veces por l\u00edpidos y glicanos. Estos var\u00edan seg\u00fan los distintos tipos, por lo que es posible encontrar distintas estructuras, arreglos moleculares y genes. Estos son par\u00e1sitos intracelulares obligados,\u00a0 los cuales tienen un gran impacto en la salud p\u00fablica y la econom\u00eda, pese a que relativamente pocos pueden causar la muerte del hospedero (1).<\/p>\n

La enfermedad de Mpox, previamente conocida como \u201cviruela del mono\u201d, fue descrita en 1958 en el Instituto de Investigaci\u00f3n de Copenhague donde se identificaron 2 brotes en monos Cynomolgus. Durante la d\u00e9cada de 1960, se detectaron 8 casos en Estados Unidos y los Pa\u00edses Bajos. En 1970 se present\u00f3 el primer caso humano en un ni\u00f1o de 9 a\u00f1os en el hospital de la Rep\u00fablica Democr\u00e1tica del Congo (2).<\/p>\n

Hist\u00f3ricamente se han reportado escasos casos\u00a0 fuera de \u00c1frica, generalmente asociado a viajeros a dichas regiones, sin embargo en mayo de 2022 se present\u00f3 un brote en humanos que se ha expandido a varios continentes (3).<\/p>\n

El 28 de noviembre del 2022, la OMS anunci\u00f3 un cambio de terminolog\u00eda, momento desde el cual se utiliza el t\u00e9rmino Mpox para referirse a la enfermedad, eliminando gradualmente el uso de viruela s\u00edmica. Este cambio se ha atribuido al hecho que m\u00faltiples expertos en salud p\u00fablica solicitaron a la OMS el cambio de nombre por comentarios racistas que vinculan el nombre a \u00abenfermedad de los monos\u00bb con personas de raza africana (4).<\/p>\n

La Mpox puede considerarse una enfermedad infecciosa emergente, ya que estas son aquellas que aparecen por primera vez, aumentan su incidencia, virulencia, resistencia o como es el caso de esta enfermedad incrementan su distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica. Las enfermedades infecciosas poseen caracter\u00edsticas \u00fanicas, las cuales las diferencian de otro tipo de enfermedades.\u00a0 Estas se distinguen por su transmisibilidad y potencial pand\u00e9mico, ya que en el proceso puede presentarse adaptabilidad evolutiva de los microorganismos etiol\u00f3gicos y en hu\u00e9spedes pueden inducir distintos grados de respuesta inmunitaria. Asimismo, puede variar seg\u00fan el agente etiol\u00f3gico su posible origen en especies animales (zoonosis), la relaci\u00f3n con el comportamiento humano, la forma de prevenirlas y los efectos adversos que pueden presentarse durante el tratamiento (5).<\/p>\n

El presente art\u00edculo pretende ofrecer una gu\u00eda con los aspectos m\u00e1s importantes para plantear primeramente la sospecha cl\u00ednica mediante el reconocimiento de los s\u00edntomas y signos, m\u00e9todos diagn\u00f3sticos y tratamiento, as\u00ed como medidas preventivas para evitar la propagaci\u00f3n de esta enfermedad, la cual puede ser concebida como \u201cnueva\u201d en nuestras zonas geogr\u00e1ficas.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Este\u00a0 art\u00edculo corresponde a una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de tipo descriptiva. En la que se utilizaron m\u00faltiples bases de datos de uso libre como\u00a0 IntraMed, SciELO y PubMed, as\u00ed como SIBDI de la Universidad de Costa Rica, por medio de la cual se tuvo acceso a ClinicalKey y ScienceDirect; utilizando como palabras claves: \u201c<\/strong>viruela del mono\u201d, \u201cdiagn\u00f3stico\u201d, \u201ctratamiento\u201d, entre otras. De la misma manera se emplearon revistas con art\u00edculos en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, publicados despu\u00e9s del a\u00f1o 2017.<\/p>\n

Se seleccionaron un total de 13 art\u00edculos y un lineamiento de pr\u00e1ctica cl\u00ednica, despu\u00e9s de excluir a los publicados antes del 2017, en idiomas distintos al ingl\u00e9s o espa\u00f1ol e investigaciones con conflictos de intereses.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La Mpox se mantuvo por a\u00f1os, como una enfermedad end\u00e9mica en \u00e1reas de selva tropical de \u00c1frica Central y Occidental, causando casos aislados o peque\u00f1os brotes en 11 pa\u00edses africanos: Benin, Camer\u00fan, Rep\u00fablica Centroafricana, Rep\u00fablica Democr\u00e1tica Rep\u00fablica del Congo, Gab\u00f3n, Costa de Marfil, Liberia, Nigeria, Rep\u00fablica del Congo, Sierra Leona y Sud\u00e1n del Sur.\u00a0 En el 2018, se informaron casos ocasionales en Israel y en el 2019 en el Reino Unido y Singapur (6).<\/p>\n

El 23 de julio de 2022, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) declar\u00f3 la Mpox como una emergencia de salud p\u00fablica de importancia internacional. El 27 de enero de 2023, esta entidad report\u00f3 110 pa\u00edses afectados, sumando en total 85 189 casos.\u00a0 La mayor\u00eda de los casos en Am\u00e9rica Latina y el Caribe se presentaron en Brasil, Colombia, Per\u00fa y M\u00e9xico (7).<\/p>\n

Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Monkeypox (MPX) es un virus de ADN, perteneciente a la familia Poxviridae del g\u00e9nero Orthopoxvirus<\/em>. La enfermedad que causa este virus se clasifica como una enfermedad zoon\u00f3tica. Actualmente no se ha identificado el hu\u00e9sped primario. Se descubri\u00f3 en 1958 en un mono durante una investigaci\u00f3n de vacunas. Este virus presenta varios reservorios, especialmente roedores y otras especies de peque\u00f1os mam\u00edferos (8).<\/p>\n

Como se mencion\u00f3 anteriormente, el g\u00e9nero Orthopoxvirus afecta humanos y animales y posee doce miembros actualmente identificados. El miembro m\u00e1s conocido de este g\u00e9nero, es el virus de la viruela, sin embargo se encuentran otros miembros como el MPX. Para el MPX, se reconocen dos clados virales, los clados de \u00c1frica Occidental y \u00c1frica Central. Se ha identificado que los virus de \u00c1frica central son m\u00e1s virulentos y presentan una tasa de mortalidad m\u00e1s alta, aproximadamente del 10% en contraparte con el clado de \u00c1frica occidental para el cual se estima una tasa de mortalidad de un 4%.\u00a0 Estas diferencias en la virulencia se deben a\u00a0 cambios en la organizaci\u00f3n del genoma causadas por regiones de genes eliminadas y fragmentaci\u00f3n de genes en marcos de lectura (8).<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/strong><\/p>\n

Los poxvirus al ingresar a la c\u00e9lula hu\u00e9sped requieren de los procesos de fijaci\u00f3n, hemifusi\u00f3n y entrada al n\u00facleo.\u00a0 Posterior a la fijaci\u00f3n, el viri\u00f3n se une a la membrana, se fusiona con la c\u00e9lula hu\u00e9sped y libera su n\u00facleo en el citoplasma de la c\u00e9lula. El n\u00facleo del viri\u00f3n contiene enzimas y factores que inician la transcripci\u00f3n. Asimismo, la ARN polimerasa dependiente de ADN, codificada por virus, inicia la transcripci\u00f3n, posteriormente la traducci\u00f3n de prote\u00ednas tempranas, intermedias y tard\u00edas por medio del ribosoma del hu\u00e9sped. La s\u00edntesis del ADN del poxvirus ocurre en el citoplasma. La mayor\u00eda de las part\u00edculas virales permanecen en el citoplasma como viriones maduros intracelulares con una sola membrana externa y los viriones extracelulares con doble envoltura; estos \u00faltimos provocan la transmisi\u00f3n del virus de c\u00e9lula a c\u00e9lula, mientras que los viriones con envoltura extracelular contribuyen a la transmisi\u00f3n sist\u00e9mica (9).<\/p>\n

La cl\u00ednica que presentan los pacientes con MPX depende de c\u00f3mo el virus ingres\u00f3 al organismo. Durante la viremia primaria, que puede durar entre 5-21 d\u00edas, el paciente se encuentra asintom\u00e1tico y no es contagioso, y es el momento donde el virus afecta a las c\u00e9lulas inmunes cercanas al sitio de la infecci\u00f3n. Posteriormente, el virus se disemina por todo el organismo, llegando a comprometer \u00f3rganos como pulmones, h\u00edgado, bazo, test\u00edculos, ovarios, recto, intestino, piel y ojos. Durante esta, los pacientes pueden desarrollar lesiones en la piel que son muy contagiosas y que pueden durar de 14-30 d\u00edas siendo infectantes (10).<\/p>\n

Transmisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La transmisi\u00f3n del virus se da principalmente entre humano-humano y animal-humano. En el primer caso, se puede presentar el contagio por contacto con secreciones respiratorias, contacto directo, transmisi\u00f3n vertical, percut\u00e1nea y por contacto con fomites. En el caso de la transmisi\u00f3n animal-humano, se puede dar por contacto con los animales infectados, limpieza de jaulas o por procesamiento de la carne de los animales en las industrias (11).<\/p>\n

Las tasas altas entre hombres que tienen sexo con otros hombres y los resultados de distintas investigaciones demuestran la necesidad de estudios adicionales para ampliar el conocimiento del rol del contacto sexual en la transmisi\u00f3n y guiar intervenciones para disminuir la transmisi\u00f3n sexual de esta enfermedad. Muchos de los casos iniciales del brote del 2022, se presentaron en hombres que tienen sexo con otros hombres, los cuales ten\u00edan lesiones genitales en mucosas y algunos presentaban lesiones solitarias. La gravedad de la enfermedad podr\u00eda verse influida por la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica y la dosis de in\u00f3culo. Datos del brote en los Estados Unidos, se evidenci\u00f3 que las personas con una exposici\u00f3n \u201ccompleja\u201d como mordedura o ara\u00f1azo de un animal, ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de tener una enfermedad cl\u00ednica grave que aquellas con otras exposiciones, como mucosas o respiratorias. Las relaciones sexuales anales sin cond\u00f3n u otras pr\u00e1cticas que causen abrasiones o microabrasiones durante las relaciones sexuales podr\u00edan ser an\u00e1logas a una exposici\u00f3n compleja (12).<\/p>\n

Signos y s\u00edntomas<\/strong><\/p>\n

En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metan\u00e1lisis del 2023, en el cual se incluyeron veintis\u00e9is art\u00edculos relevantes de 19 pa\u00edses de los 5 continentes, con una poblaci\u00f3n de 5472 pacientes. En este se estudi\u00f3 la prevalencia de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas present\u00e1ndose principalmente erupci\u00f3n cut\u00e1nea (85,7) escalofr\u00edos (77,8%) y fiebre (62,3%). Entre manifestaciones cl\u00ednicas se present\u00f3 linfadenopat\u00eda (58,6%),\u00a0 letargia (46,8%), prurito (40,6%), mialgia (36%), cefalea (34,6%), \u00falcera cut\u00e1nea (31,1 %), s\u00edntomas abdominales (24,2%), faringitis (23%), s\u00edntomas respiratorios (19,5%), n\u00e1useas o v\u00f3mitos (13,0%), edema escrotal o peneano (10,7%), conjuntivitis (7,1%) y muerte (0,9%) (13).<\/p>\n

Poblaci\u00f3n de mayor riesgo<\/strong><\/p>\n

Existen diferentes poblaciones que se han considerado de alto riesgo para desarrollar viruela s\u00edmica como lo son los pacientes con alg\u00fan tipo de inmunosupresi\u00f3n como desnutrici\u00f3n, errores innatos del sistema inmune, leucemias, linfomas, receptores de trasplantes de c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas o de \u00f3rganos, VIH\/SIDA o que consuman tratamientos inmunosupresores como esteroides en altas dosis, antimetabolitos, radiaci\u00f3n o inhibidores del factor de necrosis tumoral y hombres que tienen sexo con otros hombres (14).<\/p>\n

Definici\u00f3n caso sospechoso, confirmado, descartado seg\u00fan el Ministerio de Salud de Costa Rica<\/strong><\/p>\n

Desde el repunte de casos de Viruela S\u00edmica en el mundo, el Ministerio de Salud de Costa Rica desarroll\u00f3 una serie de lineamientos con el fin de realizar una adecuada detecci\u00f3n de casos, por lo que a continuaci\u00f3n se presentan las definiciones de casos brindadas por los entes rectores en salud costarricenses (15).<\/p>\n

Caso sospechoso:<\/u><\/p>\n

Considerar el diagn\u00f3stico en pacientes de cualquier edad con exantema o erupci\u00f3n (que puede incluir m\u00e1culas, p\u00fastula, costras o ves\u00edculas) y que present\u00f3 alguno de los siguientes s\u00edntomas: cefalea, fiebre, mialgias, astenia, linfadenopat\u00eda, y que tenga uno de los siguientes criterios:<\/p>\n

    \n
  1. V\u00ednculo epidemiol\u00f3gico positivo en los 21 d\u00edas previos al inicio de s\u00edntomas\u00a0 (15).<\/li>\n
  2. Antecedente de viaje a un pa\u00eds end\u00e9mico o con casos reportados\u00a0 (15).<\/li>\n
  3. M\u00faltiples compa\u00f1eros sexuales o que haya tenido relaciones sexuales con extranjeros en los 21 d\u00edas previos\u00a0 (15).<\/li>\n
  4. Consultas m\u00e9dicas por sospecha de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual (15).<\/li>\n<\/ol>\n

    Caso confirmado:<\/u><\/p>\n

    Se consideran casos confirmados aquellos pacientes que cumplen con la definici\u00f3n de casos sospechosos y que presentan resultados de laboratorios moleculares positivos (15).<\/p>\n

    Caso descartado:<\/u><\/p>\n

    Caso sospechoso con pruebas moleculares negativas (15).<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    Esta enfermedad es diagnosticada por medio de pruebas de laboratorio, siendo las m\u00e1s utilizadas la amplificaci\u00f3n de \u00e1cidos nucleicos por PCR o reacci\u00f3n de cadena de polimerasa en tiempo real o convencional. Las muestras ideales para estas pruebas son las obtenidas de las lesiones en piel y mucosas, preferiblemente hisopados de exudados, costras o de las lesiones directamente (11).<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento de esta enfermedad se basa principalmente en dos medidas: el tratamiento de soporte o sintom\u00e1tico y el tratamiento antiviral (11).<\/p>\n

    En el caso del tratamiento soporte puede incluir analgesia para el manejo del dolor, as\u00ed como lidoca\u00edna, ablandadores de heces, as\u00ed como el uso de ba\u00f1os calientes y antihistam\u00ednicos para el manejo de la proctitis. En pacientes con deshidrataci\u00f3n, es importante considerar el uso de fluidos intravenosos, y en casos donde se presenten \u00falceras extensas o abscesos se puede recurrir al drenaje y desbridamiento de las lesiones. La antibioticoterapia se recomienda solo en pacientes con infecciones bacterianas secundarias (11).<\/p>\n

    Existen 3 medicamentos antivirales potenciales para el manejo de la viruela s\u00edmica, los cuales son: tecovirimat, aciclovir y\u00a0 brincidofovir (11).<\/p>\n

    El tecovirimat, es un f\u00e1rmaco que inhibe una de las prote\u00ednas del virus esenciales para su diseminaci\u00f3n, se puede administrar v\u00eda oral e intravenosa, y se recomienda su uso en pacientes con enfermedad severa como encefalitis, proctitis severa o afectaci\u00f3n ocular o en pacientes con factores de riesgo presentar enfermedad severa. En modelos animales, este medicamento ha mejorado la supervivencia, adem\u00e1s se ha confirmado su efectividad in vitro, sin embargo a\u00fan no se cuenta con estudios randomizados en seres humanos, por lo que su uso est\u00e1 aprobado para uso en casos de emergencia (11).<\/p>\n

    En el caso del cidofovir, su uso puede ser intravenoso o de uso t\u00f3pico. En estudios in vitro ha demostrado actividad contra el virus de la viruela s\u00edmica, al igual que en estudios animales. Este f\u00e1rmaco debe ser utilizado con precauci\u00f3n ya que puede provocar nefrotoxicidad, por lo que no se debe administrar en pacientes con proteinuria. As\u00ed mismo, en modelos con animales, se demostr\u00f3 embriotoxicidad por lo que no se recomienda en mujeres embarazadas (11).<\/p>\n

    Prevenci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    La prevenci\u00f3n de esta enfermedad como cualquier otra enfermedad infecciosa es todo un reto para toda la poblaci\u00f3n, por lo que ante la sospecha de un caso se debe evitar el contacto directo con las lesiones o con todos los utensilios utilizados por la persona infectada o sospechosa de presentar la enfermedad. En el caso del personal de salud, es muy importante que ante casos sospechosos, se utilice el equipo de protecci\u00f3n que incluya batas, guantes, mascarillas y lentes de protecci\u00f3n (16).<\/p>\n

    En casos de pacientes sospechosos, se recomienda el aislamiento por 21 d\u00edas o tener un resultado de PCR negativo; pero de confirmarse el caso,\u00a0 el aislamiento debe ser hasta que desaparezcan las lesiones del paciente (16).<\/p>\n

    En el caso de las vacunas, se ha demostrado que las vacunas contra la viruela tienen gran efectividad contra la viruela s\u00edmica, por lo que actualmente est\u00e1 aprobado el uso de la vacuna de tercera generaci\u00f3n\u00a0 IMVANEX, de forma intrad\u00e9rmica a la poblaci\u00f3n de riesgo (16).<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    La enfermedad por Mpox es una entidad emergente, cuya distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os, que debe tomarse en cuenta a la hora de evaluar a nuestros pacientes, con el fin de reconocerla de forma temprana y tomar las medidas necesarias que eviten su propagaci\u00f3n. Es indispensable conocer los t\u00e9rminos determinados por el ente de vigilancia epidemiol\u00f3gica de cada uno de nuestros pa\u00edses, as\u00ed como el manejo a seguir dependiendo de la situaci\u00f3n del paciente que se nos presente.<\/p>\n

    Referencias<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Lozach P. Cell Biology of Viral Infections. Cells. 2020 [citado 03 de julio 2023]; 9(11):2431. Disponible en: https:\/\/www.mdpi.com\/2073-4409\/9\/11\/2431<\/a><\/li>\n
    2. Regalado M, Hurtado L, Puma L, Medina A. Viruela del mono: a un paso de que la historia se repita [Monkeypox: One step away from history repeating itself]. Atenci\u00f3n Primaria Pr\u00e1ctica. 2022[citado 03 de julio 2023]; 4(4):100151. Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC9419566\/<\/a><\/li>\n
    3. Delgado M, S\u00e1nchez F, Mart\u00ednez M, et al. Monkeypox in humans: a new outbreak. Rev Esp Quimioter. 2022 [citado 03 de julio 2023]; 35(6):509-518. Disponible en: https:\/\/ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC9728594\/<\/a><\/li>\n
    4. Damaso C. Phasing out monkeypox: mpox is the new name for an old disease. The Lancet Regional Health – Americas. 2023 [citado 03 de julio 2023]; 17: 100424. Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/journal\/the-lancet-regional-health-americas\/vol\/17\/suppl\/C<\/a><\/li>\n
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