{"id":72882,"date":"2023-08-14T10:16:07","date_gmt":"2023-08-14T08:16:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72882"},"modified":"2024-02-23T10:13:47","modified_gmt":"2024-02-23T09:13:47","slug":"tratamiento-con-radioterapia-adyuvante-a-ciegas-de-la-recidiva-bioquimica-tras-prostatectomia-radical-en-tiempos-de-la-imagen-molecular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-con-radioterapia-adyuvante-a-ciegas-de-la-recidiva-bioquimica-tras-prostatectomia-radical-en-tiempos-de-la-imagen-molecular\/","title":{"rendered":"Tratamiento con radioterapia adyuvante a ciegas de la recidiva bioqu\u00edmica tras prostatectom\u00eda radical en tiempos de la imagen molecular"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento con radioterapia adyuvante a ciegas de la recidiva bioqu\u00edmica tras prostatectom\u00eda radical en tiempos de la imagen molecular<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda Cerrolaza Pascual<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 15; 845<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Adjuvant radiotherapy treatment of biochemical recurrence after radical prostatectomy in times of molecular imaging<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 02\/07\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/08\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 15; 845<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Cerrolaza Pascual. M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ana Mar\u00eda Com\u00edn Orce. M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Pilar Felices Lobera. M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital San Jorge de Huesca. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alberto Lanuza Carnicer. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00e1tima Mocha Campillo. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Luna Monreal Cepero. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pablo G\u00f3mez Mugarza; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La monitorizaci\u00f3n del PSA tras el tratamiento radical con cirug\u00eda del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata permite la detecci\u00f3n precoz de recurrencias bioqu\u00edmicas as\u00ed como la identificaci\u00f3n del fracaso del tratamiento antes de la aparici\u00f3n de manifestaciones cl\u00ednicas relacionadas con la recurrencia locorregional o la presencia de met\u00e1stasis a distancia. La radioterapia postoperatoria del lecho prost\u00e1tico es un tratamiento curativo para pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata con mayor riesgo de local debido a caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas de alto riesgo (radioterapia adyuvante) o con pruebas bioqu\u00edmicas, cl\u00ednicas o radiol\u00f3gicas de recidiva de la enfermedad (radioterapia de rescate).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes con recurrencia bioqu\u00edmica &lt;2ng\/mL la localizaci\u00f3n de la enfermedad mediante estudios de imagen convencional es muy baja, por lo que han surgido pruebas de imagen molecular avanzado como el PET PSMA que aumentan la detecci\u00f3n de recidivas. Presentamos el caso de un paciente que tras la realizaci\u00f3n de prostatectom\u00eda radical present\u00f3 recidiva bioqu\u00edmica con pruebas de imagen negativas y se realiz\u00f3 radioterapia de rescate.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> prostatectom\u00eda radical, radioterapia de rescate, lecho prost\u00e1tico, PET PSMA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PSA monitoring after radical surgical treatment of prostate cancer allows early detection of biochemical recurrences as well as identification of treatment failure before the appearance of clinical manifestations related to locoregional recurrence or the presence of distant metastases. Postoperative radiotherapy of the prostate bed is a curative treatment for prostate cancer patients at increased risk of localization due to high-risk pathological features (adjuvant radiotherapy) or with biochemical, clinical or radiological evidence of disease recurrence (salvage radiotherapy).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In patients with biochemical recurrence &lt;2ng\/mL the localization of disease by conventional imaging studies is very low, so advanced molecular imaging tests such as PET PSMA have emerged increasing the detection of recurrence. We present the case of a patient who, after radical prostatectomy, presented biochemical recurrence with negative imaging tests and underwent salvage radiotherapy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> radical prostatectomy, salvage radiotherapy, prostate bed, PSMA PET.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La American Urological Association (AUA), define la recidiva bioqu\u00edmica como un PSA \u2265 0,2 ng\/ml con confirmaci\u00f3n posterior de esa elevaci\u00f3n en una segunda determinaci\u00f3n. Una vez establecido el fallo bioqu\u00edmico las posibles estrategias de abordaje incluyen observaci\u00f3n, tratamiento de rescate local o tratamiento sist\u00e9mico. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre el 27% y el 53% de todos los pacientes sometidos a prostatectom\u00eda radical desarrollan un aumento del PSA a lo largo del seguimiento oncol\u00f3gico. Aunque un aumento del nivel de PSA precede a la progresi\u00f3n metast\u00e1sica, la historia natural de la recurrencia s\u00f3lo por PSA puede ser prolongada y no conducir necesariamente a esta situaci\u00f3n con un tratamiento adecuado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez que se ha diagnosticado una recidiva del PSA, es importante determinar si la recidiva se ha desarrollado en localizaciones locales o distantes (1). Uno de los par\u00e1metros que se utilizan en la estimaci\u00f3n de la localizaci\u00f3n de la recidiva a distancia o localizada es el tiempo de duplicaci\u00f3n del PSA (PSA-DT): que mide el aumento exponencial del PSA s\u00e9rico a lo largo del tiempo (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed se clasifica los riesgos de recidiva bioqu\u00edmica tras prostatectom\u00eda radical en bajo riesgo: PSADT &gt;1 a\u00f1o y ISUP (grado de la Sociedad Internacional de Patolog\u00eda Urol\u00f3gica) &lt;4 y de alto riesgo si PSA DT &lt;1 a\u00f1o o ISUP grado 4-5. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La radioterapia (RT) postoperatoria es el \u00fanico tratamiento curativo tras el fracaso de la prostatectom\u00eda radical o como medida para prevenir la recidiva tumoral. La irradiaci\u00f3n del lecho prost\u00e1tico se asocia a mejores resultados oncol\u00f3gicos comparado con la observaci\u00f3n. La delimitaci\u00f3n precisa del volumen a tratar con radioterapia es esencial para maximizar los resultados oncol\u00f3gicos y minimizar la toxicidad relacionada con el tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones para RT adyuvante incluyen enfermedad pT3a, margen(es) positivo(s), o afectaci\u00f3n de ves\u00edculas seminales pT3b. La RT adyuvante puede administrarse hasta 1 a\u00f1o despu\u00e9s de la prostatectom\u00eda radical y despu\u00e9s de que los efectos secundarios de la operaci\u00f3n hayan mejorado\/ estabilizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones de la RT de rescate incluyen 1) PSA indetectable que se vuelve detectable posteriormente y aumenta en 2 mediciones (definido como 2 aumentos consecutivos con un valor de PSA &gt; 0,1 ng\/mL o 3 aumentos consecutivos). 2) PSA que sigue siendo persistentemente detectable despu\u00e9s de la PR. El tratamiento es m\u00e1s eficaz cuando el PSA pretratamiento es bajo y el PSADT es prolongado. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, se presenta un caso con recidiva bioqu\u00edmica tras prostatectom\u00eda radical donde se realiz\u00f3 radioterapia de rescate.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 73 a\u00f1os al\u00e9rgico a sulfamidas sin antecedentes personales destacables ni antecedentes familiares oncol\u00f3gicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicia estudio en junio de 2021 en Urolog\u00eda con PSA de 10.2 y se realiza biopsia el 8\/10\/21 con resultado de Gleason 7 (4+3). Se lleva a cabo prostatectom\u00eda radical (PR) laparosc\u00f3pica el 18\/01\/22 con resultado de anatom\u00eda patol\u00f3gica: \u00a0R1 Margen de apex izquierdo anterior y posterior positivo, Gleason 9 (4+5), invasi\u00f3n perineural y linfovascular negativa pT2 pNx.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicia seguimiento con primer PSA tras PR 0.04. Evoluci\u00f3n: 13\/09\/22 PSA 0.613, 23\/11\/22 PSA 0.809, 3\/03\/23 PSA 1. PSA DT 7.7 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realizan diferentes pruebas de imagen<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>PET Colina 18\/11\/22: Estudio negativo para la localizaci\u00f3n de enfermedad de origen prost\u00e1tico. Recomendamos realizaci\u00f3n de PET\/TC [<sup>18<\/sup>F]DCFPyL ([<sup>18<\/sup>F]PSMA).<\/li>\n<li>PET PSMA 17\/01\/23: Estudio sin evidencia de patolog\u00eda maligna macrosc\u00f3pica metab\u00f3licamente activa.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente tiene vida muy activa y no tiene secuelas en la funci\u00f3n urinaria tras la cirug\u00eda, aunque presenta disfunci\u00f3n er\u00e9ctil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el diagn\u00f3stico de recidiva bioqu\u00edmica tras prostatectom\u00eda con pruebas de imagen molecular negativas se plantea tratamiento de rescate con Radioterapia sobre lecho prost\u00e1tico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 TAC de planificaci\u00f3n con cortes a 3 mm y se planific\u00f3 el tratamiento siguiendo las recomendaciones ESTRO-ACROP para el lecho prost\u00e1tico postoperatorio (5) (tabla 1) donde se incluyeron como \u00f3rganos de riesgo: bulbo peneano, s\u00ednfisis, cabezas femorales, uretral, pared rectal y pared vesical e intestino grueso y delgado. Se planificaron 25 sesiones de radioterapia siguiendo los constraints y recomendaciones de HYPORT trial planificado 62.5Gy a 2.5Gy por fracci\u00f3n como hipofraccionamiento moderado. Constraints: recto (pared) V36Gy &lt;55% (variaci\u00f3n aceptable &lt;60%), V59 Gy &lt; 35% (variaci\u00f3n aceptable &lt; 39%); vejiga (pared) V35Gy &lt;70% (variaci\u00f3n aceptable &lt;77%), V57Gy &lt; 50% (variaci\u00f3n aceptable &lt;55%), cabezas femorales V44Gy &lt;10% (variaci\u00f3n aceptable &lt;11%) (Imagen 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 diariamente IGRT (gu\u00eda de imagen previa al tratamiento) VMAT 6FFF mediante CBCT. Finaliza el tratamiento el 20\/05\/23 asintom\u00e1tico y en la anal\u00edtica al mes 19\/06\/23 presenta un descenso de PSA hasta 0.143, lo que supone un descenso del 85.7%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico por imagen s\u00f3lo es \u00fatil si conduce a un cambio de tratamiento que mejore los resultados. El rendimiento diagn\u00f3stico de las t\u00e9cnicas de imagen convencionales (gammagraf\u00eda \u00f3sea y TC abdominop\u00e9lvica) es bajo en pacientes asintom\u00e1ticos.(6,7) En los hombres s\u00f3lo con recurrencia bioqu\u00edmica, la probabilidad de una gammagraf\u00eda \u00f3sea positiva es &lt; 5%, cuando el nivel de PSA es &lt; 7 ng\/mL y s\u00f3lo el 11-14% de los pacientes tienen una TC positiva. Las tasas de detecci\u00f3n de PET\/TC son del 5-24% cuando el nivel de PSA es &lt; 1 ng\/mL, pero aumentan hasta el 67-100% cuando el nivel de PSA es &gt; 5 ng\/mL. PET\/TC basada en el ant\u00edgeno de membrana prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSMA) ha mostrado mayor sensibilidad que la PET\/TC colina, especialmente para niveles de PSA &lt; 1 ng\/mL. En un estudio de 314 pacientes con recidiva bioqu\u00edmica con PSA medio de 0,83 ng\/mL, la PET\/TC con 68Ga-PSMA fue positiva en 197 pacientes (67%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El metaanalisis de Perera et al. (8) que incluye 1309 pacientes concluyeron que en pacientes con PSA &lt; 0.2 ng\/mL hay un 33% de PET PSMA positivos, entre 0.2-0.49 ng\/mL un 45%, entre 0.5-0.99 ng\/mL un 59%, entre 1-1.99 ng\/mL un 75% y aquellos pacientes con PSA &gt;2 ng\/mL hasta en un 95%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La radioterapia adyuvante\/ de rescate se asoci\u00f3 a un aumento de 3 veces en la supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en relaci\u00f3n con los que no recibieron ning\u00fan tratamiento de rescate (p &lt; 0,001). (9)\u00a0 La dosis \u00f3ptima de la radioterapia sobre el lecho prost\u00e1tico no est\u00e1 bien definida. En normofraccionamiento, deber\u00eda ser de al menos 64 Gy en la fosa prost\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica, tanto el nivel de PSA previo a la radioterapia como la dosis de la mima, mostraron que la supervivencia libre de reca\u00edda disminu\u00eda un 2,4% por cada 0,1 ng\/mL de PSA y mejoraba un 2,6% por cada Gy, lo que sugiere que la dosis de tratamiento deber\u00eda ser superior a 70 Gy y que debe administrarse con el nivel de PSA m\u00e1s bajo posible. Con el aumento de la dosis por encima de 72 Gy la tasa de efectos secundarios graves, especialmente s\u00edntomas genitourinarios aumentan incluso con las t\u00e9cnicas de planificaci\u00f3n y tratamiento m\u00e1s recientes. La EQD2 de HYPORT es de 71.43 Gy (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuatro ensayos cl\u00ednicos (EC) prospectivos: SWOG 8794, EORTC 22911, ARO 96-02 y FinnProstate Group 2019 (11-14), han evaluado el papel de la RT postoperatoria inmediata (adyuvante), demostrando mejor\u00eda en la supervivencia libre de recidiva bioqu\u00edmica\/ progresi\u00f3n tumoral en pacientes de alto riesgo (p T3, m\u00e1rgenes positivos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al tiempo de la administraci\u00f3n de la radioterapia (adyuvante vs de rescate), un an\u00e1lisis retrospectivo de dos cohortes de 366 pacientes pT3 y\/o R1 con un PSA entre 0,1 y 0,5 ng\/mL, la radioterapia administrada con un PSA indetectable (&lt; 0,1 ng\/mL) mejoraba los tres criterios de valoraci\u00f3n: recidiva bioqu\u00edmica (BCR), supervivencia libre de met\u00e1stasis y SG. (16,17)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El momento de la realizaci\u00f3n de radioterapia y la eficacia de la terapia de deprivaci\u00f3n androg\u00e9nica se comparan en tres EC prospectivos RADICALS, RAVES y GETUG-AFU 17. (18-20)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El criterio de valoraci\u00f3n primario para RAVES y GETUG-AFU 17 fue la SLP bioqu\u00edmica, y para RADICALS-RT la supervivencia libre de met\u00e1stasis. Con una mediana de seguimiento entre 4,9 y 6,25 a\u00f1os, no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en la supervivencia libre de recidiva bioqu\u00edmica para ambos tratamientos en los tres ensayos, lo que indica que en la mayor\u00eda de los pacientes debe evitarse la irradiaci\u00f3n adyuvante y realizarse de forma de rescate.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido al peque\u00f1o n\u00famero de pacientes con factores de riesgo adversos (grupo de grado 4-5 de la ISUP y pT3) incluidos en estos 3 ensayos (entre el 10-20%), la radioterapia adyuvante sigue siendo una opci\u00f3n de tratamiento recomendada estos pacientes seleccionados. Esta recomendaci\u00f3n fue respaldada por Tilki et al. en el que se compar\u00f3 la radioterapia adyuvante y de rescate en pacientes con caracter\u00edsticas de alto riesgo (pN1 o ISUP 4-5 y tumores pT3\/4) tras prostatectom\u00eda radical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras una mediana de seguimiento de 8,2 a\u00f1os la radioterapia adyuvante en comparaci\u00f3n con la radioterapia de rescate mostr\u00f3 un riesgo de mortalidad significativamente menor (p = 0,02, HR: 0,33) (21,22). Se ha notificado un beneficio en la SLP bioqu\u00edmica, pero no en la supervivencia libre de met\u00e1stasis, en pacientes que reciben radioterapia de rescate en lecho y pelvis como en el ensayo SPPORT, pero las ventajas deben sopesarse frente a los posibles efectos secundarios (23).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica NCCN recomienda el uso de nomogramas y la individualizaci\u00f3n del tratamiento en funci\u00f3n de la edad, comorbilidades, informaci\u00f3n cl\u00ednica y patol\u00f3gica, nivel de PSA y tiempo de suplicaci\u00f3n de PSA. Tanto nomogramas como plataformas gen\u00f3micas o moleculares pueden ser utilizadas para la determinaci\u00f3n del riesgo de met\u00e1stasis y muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en pacientes con factores de mal pron\u00f3stico tras prostatectom\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evidencia cient\u00edfica apoya ofrecer radioterapia de rescate\/adyuvante en la mayor\u00eda de los pacientes con datos patol\u00f3gicos adversos o PSA detectable, siempre que se demuestre la ausencia de enfermedad metast\u00e1sica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/RT-tras-recidiva-bioquimica.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">G\u00f3mez Caama\u00f1o A. Experto c\u00e1ncer de pr\u00f3stata SEOR. Cap\u00edtulo 4.2 Radioterapia adyuvante y radioterapia de rescate.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines On prostate Cancer 2023<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tilki, D., et al. External Validation of the European Association of Urology Biochemical Recurrence Risk Groups to Predict Metastasis and Mortality After Radical Prostatectomy in a European Cohort. Eur Urol, 2019. 75: 896.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">NCCN prostate c\u00e1ncer guidelines V.1.2023<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dal Pra A, Dirix P, et al. ESTRO\u00a0ACROP guideline on prostate bed delineation for postoperative radiotherapy in prostate cancer. Clin Transl Radiat Oncol. 2023 May 9;41:100638.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Beresford, M.J., et al. A systematic review of the role of imaging before salvage radiotherapy for post-prostatectomy biochemical recurrence. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2010. 22: 46<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Evangelista, L., et al. Choline PET or PET\/CT and biochemical relapse of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Nucl Med, 2013. 38: 305.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Perera, M., et al. Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive 68Ga-Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol, 2016. 70: 926.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wiegel, T., et al. Adjuvant Radiotherapy Versus Wait-and-See After Radical Prostatectomy: 10-year Follow-up of the ARO 96-02\/AUO AP 09\/95 Trial. Eur Urol, 2014. 66: 243.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">gov. Hypofractionated Radiation Therapy or Conventional Radiation Therapy After Surgery in Treating Patients With Prostate Cancer<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wiegel, T., et al. Adjuvant Radiotherapy Versus Wait-and-See After Radical Prostatectomy: 10-year Follow-up of the ARO 96-02\/AUO AP 09\/95 Trial. Eur Urol, 2014. 66: 243.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Thompson, I.M., et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol, 2009. 181: 956.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bolla, M., et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer: long-term results of a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet, 2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hackman, G., et al. Randomised Trial of Adjuvant Radiotherapy Following Radical Prostatectomy Versus Radical Prostatectomy Alone in Prostate Cancer Patients with Positive Margins or Extracapsular Extension. Eur Urol, 2019. 76: 586.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fossati, N., et al. Long-term Impact of Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy in pT3N0 Prostate Cancer Patients Treated with Radical Prostatectomy: Results from a Multi-institutional Series. Eur Urol, 2017. 71: 886.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vale, C.L., et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet, 2020. 396: 1422.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hwang, W.L., et al. Comparison Between Adjuvant and Early-Salvage Postprostatectomy Radiotherapy for Prostate Cancer With Adverse Pathological Features. JAMA Oncol, 2018. 4: e175230<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Parker, C.C., et al. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy (RADICALS-RT): a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet, 2020. 396: 1413.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kneebone, A., et al. Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy following radical prostatectomy (TROG 08.03\/ANZUP RAVES): a randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol, 2020. 21: 1331.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sargos, P., et al. Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy plus short-term androgen deprivation therapy in men with localised prostate cancer after radical prostatectomy (GETUG-AFU 17): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2020. 21: 1341.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tilki, D., et al. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy. Lancet, 2020. 396: 1374<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tilki, D., et al. Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy for Men at High Risk for Recurrence Following Radical Prostatectomy for Prostate Cancer and the Risk of Death. J Clin Oncol, 2021. 39: 2284<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pollack A, Karrison TG, et al. The addition of androgen deprivation therapy and pelvic lymph node treatment to prostate bed salvage radiotherapy (NRG Oncology\/RTOG 0534 SPPORT): an international, multicentre, randomised phase 3 trial. 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