{"id":72913,"date":"2023-08-16T16:06:04","date_gmt":"2023-08-16T14:06:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72913"},"modified":"2024-02-23T10:02:36","modified_gmt":"2024-02-23T09:02:36","slug":"exploracion-de-la-via-biliar-en-pacientes-con-antecedentes-de-cirugia-bariatrica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/exploracion-de-la-via-biliar-en-pacientes-con-antecedentes-de-cirugia-bariatrica\/","title":{"rendered":"Exploraci\u00f3n de la v\u00eda biliar en pacientes con antecedentes de cirug\u00eda bari\u00e1trica"},"content":{"rendered":"

Exploraci\u00f3n de la v\u00eda biliar en pacientes con antecedentes de cirug\u00eda bari\u00e1trica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Yaiza Mart\u00ednez Lahoz<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 855<\/p>\n

Exploration of common bile duct in bariatric\u00b4s patients<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 855<\/p>\n

AUTORES:<\/u><\/strong><\/p>\n

Mart\u00ednez Lahoz, Yaiza 1 <\/sup><\/p>\n

Gracia Solanas, Jos\u00e9 Antonio 2 <\/sup><\/p>\n

Calvo Catal\u00e1, Beatriz 2 \u00a0<\/sup><\/p>\n

Valero L\u00e1zaro, M\u00aa Isabel2<\/sup><\/p>\n

Cast\u00e1n Villanueva, N\u00e9stor 3<\/sup><\/p>\n

1<\/sup>: Servicio de Cirug\u00eda General y Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch Calatayud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

2<\/sup>: Servicio de Cirug\u00eda General y Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa\u201d Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

3<\/sup>: Servicio de Cirug\u00eda General y Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro. Barbastro. Huesca. Espa\u00f1a<\/p>\n

DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS:<\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong> Alrededor del 15% de la poblaci\u00f3n actual padece obesidad m\u00f3rbida, es una patolog\u00eda creciente en los \u00faltimos a\u00f1os y causa principal de muchas comorbilidades como hipertensi\u00f3n, diabetes o litiasis biliar. El crecimiento exponencial de la poblaci\u00f3n obesa y su falta de adherencia al tratamiento diet\u00e9tico y actividad f\u00edsica ha incrementado el n\u00famero de cirug\u00edas bari\u00e1tricas, siendo el \u201cgold standar\u201d el bypass g\u00e1strico laparosc\u00f3pico. Las t\u00e9cnicas bari\u00e1tricas malabsortivas crean una alteraci\u00f3n anat\u00f3mica a nivel del intestino delgado que dificulta la exploraci\u00f3n de duodeno, yeyuno proximal y v\u00eda biliar.<\/p>\n

Casos cl\u00ednicos:<\/strong> Presentamos dos casos de mujeres con antecedentes de cirug\u00eda bari\u00e1trica malabsortiva tipo bypass biliopancre\u00e1tico Scopinaro que precisaron exploraci\u00f3n de la v\u00eda biliar principal.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong>: La cirug\u00eda bari\u00e1trica produce una r\u00e1pida perdida de peso que aumenta el transporte de colesterol al h\u00edgado y su precipitaci\u00f3n biliar, lo que favorece la litog\u00e9nesis. Por ello es conveniente realizar un despistaje de colelitiasis sintom\u00e1ticas preoperatorio. Pese a ello la colecistectom\u00eda simultanea a la cirug\u00eda bari\u00e1trica continuar siendo controvertida. En pacientes sometidos a t\u00e9cnicas malabsortivas que precisan posteriormente exploraciones de la v\u00eda biliar principal, el acceso a la CPRE convencional est\u00e1 impedido por la alteraci\u00f3n anat\u00f3mica generada. Por ello surgen diferentes t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas, radiol\u00f3gicas, quir\u00fargicas o combinadas que permiten su exploraci\u00f3n.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong>: La CPRE asistida por laparoscopia es una t\u00e9cnica segura, reproducible y con elevadas tasas de \u00e9xito.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>Colecistectom\u00eda, coledocolitiasis, cirug\u00eda bari\u00e1trica, colangiopancreatografia retrograda endosc\u00f3pica (CPRE)<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Introduction<\/strong>: Around 15% of the current population suffers from morbid obesity, a growing pathology in recent years and the main cause of many comorbidities such as hypertension, diabetes or biliary lithiasis. The exponential growth of the obese population and their lack of adherence to dietary treatment and physical activity have increased the number of bariatric surgeries, being the \u00abgold standard\u00bb the laparoscopic gastric bypass. Malabsorptive bariatric techniques create an anatomical alteration at the level of the small intestine that hinders duodenal, proximal jejunum and bile duct exploration.<\/p>\n

Case reports<\/strong>: We present two cases of women with a history of malabsorptive bariatric surgery of the Scopinaro biliopancreatic bypass type who required exploration of the main bile duct.<\/p>\n

Discussion<\/strong>: Bariatric surgery causes rapid weight loss that increases cholesterol transport to the liver and its biliary precipitation, which favours lithogenesis. It is therefore advisable to screen for symptomatic cholelithiasis preoperatively. However, cholecystectomy at the same time as bariatric surgery remains controversial. In patients undergoing malabsorptive techniques who require subsequent explorations of the main biliary duct, access to conventional ERCP is impeded by the anatomical alteration generated. For this reason, different endoscopic, radiological, surgical or combined techniques have been developed to allow exploration.<\/p>\n

Conclusion<\/strong>: Laparoscopic-assisted ERCP is a safe and reproducible technique with high success rates.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>cholecystectomy, choledocolithiasis, bariatric surgery, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)<\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

La obesidad es una patolog\u00eda muy frecuente en la sociedad actual, se estima que alrededor del 40% de la poblaci\u00f3n padecen sobrepeso y el 15% presentan obesidad m\u00f3rbida (OM). La OM es, en muchas ocasiones, la causa principal de comorbilidades como hipertensi\u00f3n, dislipemia, diabetes, colelitiasis o s\u00edndrome de apnea-hipoapnea del sue\u00f1o, entre otras. La actividad f\u00edsica, la modificaci\u00f3n de h\u00e1bitos alimenticios o el tratamiento m\u00e9dico es el abordaje inicial y fundamental de estos pacientes, no obstante, la cirug\u00eda bari\u00e1trica est\u00e1 en auge en las \u00faltimas d\u00e9cadas como tratamiento definitivo de la OM y sus comorbilidades. Los pacientes con IMC superior a 40 o mayor de 35 con comorbilidades asociadas como diabetes mal controlada, son candidatos a cirug\u00eda bari\u00e1trica. De los pacientes sometidos a cirug\u00eda bari\u00e1trica, casi en el 50% de los casos se realizan t\u00e9cnicas quir\u00fargicas mixtas, restrictivas y malabsortivas, siendo el \u201cgold est\u00e1ndar\u201d el bypass g\u00e1strico laparosc\u00f3pico (BGL) [1]<\/sup>.<\/p>\n

En los pacientes que son sometidos a BGL, se crea una alteraci\u00f3n anat\u00f3mica, tanto a nivel g\u00e1strico produciendo una disminuci\u00f3n de volumen que aportar\u00eda la parte restrictiva de la t\u00e9cnica, as\u00ed como en el intestino delgado, en el que se forma un bypass con anastomosis gastroyeyunal formando el asa alimentaria, que se anastomosa al asa biliopancre\u00e1tica con un pie de asa para producir la malabsorci\u00f3n de nutrientes y mayor p\u00e9rdida de peso. Este cortocircuito confeccionado en diferentes t\u00e9cnicas malabsortivas, produce una clara limitaci\u00f3n en cuanto a la exploraci\u00f3n endosc\u00f3pica de ciertos segmentos del intestino delgado como es el duodeno y el asa biliopancre\u00e1tica, limitando a su vez la capacidad de exploraci\u00f3n de la v\u00eda biliar en estos pacientes [1]<\/sup>.<\/p>\n

Presentamos los casos de dos pacientes con antecedentes de cirug\u00eda bari\u00e1trica que precisaron exploraci\u00f3n de la v\u00eda biliar principal.<\/p>\n

CASOS CLINICOS<\/strong><\/p>\n

Caso cl\u00ednico 1<\/strong><\/p>\n

Mujer de 64 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas, fumadora de 2\/3 cigarrillos\/d\u00eda con antecedentes de hipotiroidismo, hiperparatiroidismo primario, s\u00edndrome ansioso \u2013 depresivo.\u00a0 En tratamiento habitual con Hidroferol, Eutirox, Mastical D, Hierro oral, vitamina B12. Fue intervenida en el a\u00f1o 2003 de obesidad m\u00f3rbida realiz\u00e1ndose un bypass biliopancre\u00e1tico con p\u00e9rdida ponderal posterior de 20kg. Posteriormente intervenida en 2020 de colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica por colecistitis aguda. Desde la colecistectom\u00eda ha presentado dolores c\u00f3licos ocasionales, por lo que se solicit\u00f3 ecograf\u00eda en el seguimiento postoperatorio con diagn\u00f3stico de sospecha de coledocolitiasis. Ingreso en 2021 por dolor abdominal en hipocondrio derecho y elevaci\u00f3n de enzimas de colestasis, siendo diagnosticada por colangioRM de coledocolitiasis: Presenta m\u00ednima dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica y col\u00e9doco de hasta 9.6 mm con dos defectos de repleci\u00f3n endoluminal de 7 y 6 mm, adyacentes a la papila. Se confirma coledocolitiasis. El antecedente de cirug\u00eda bari\u00e1trica malabsortiva tipo bypass, impide la realizaci\u00f3n de colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) por lo que se propone CPRE intraoperatoria con asistencia laparosc\u00f3pica \u201crendez-vous<\/em>\u201d. Se interviene realizando cirug\u00eda laparosc\u00f3pica con CPRE trans-g\u00e1strica mediante tr\u00f3car 15mm por gastrotom\u00eda (Fig.1), previa disecci\u00f3n e identificaci\u00f3n de remanente g\u00e1strico. Se realiz\u00f3 esfinterotom\u00eda (Fig.2) y extracci\u00f3n de litiasis con sonda de Fogarty sin incidencias. Se comprob\u00f3 mediante colangiograf\u00eda intraoperatoria la ausencia de litiasis en la v\u00eda biliar (Fig.3).\u00a0 Posteriormente se cerr\u00f3 la gastrotom\u00eda con endograpadora mec\u00e1nica. La paciente fue dada de alta al 3\u00ba d\u00eda postoperatorio sin incidencias. La paciente permanece asintom\u00e1tica y con par\u00e1metros anal\u00edticos dentro de la normalidad al a\u00f1o de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico 2<\/strong><\/p>\n

Mujer de 71 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de depresi\u00f3n, HTA, artrosis, hepatitis C y anemia ferrop\u00e9nica en estudio. Fue intervenida en 2011 de bypass biliopancre\u00e1tico tipo Scopinaro modificado laparosc\u00f3pico por obesidad m\u00f3rbida y, posteriormente, eventraci\u00f3n del trocar en 2019.<\/p>\n

En 2021 la paciente inicia cuadros de dolor abdominal c\u00f3lico localizado en hipocondrio derecho compatible con colelitiasis sintom\u00e1tica, por lo que se realiza estudio con anal\u00edtica sangu\u00ednea con perfil hep\u00e1tico y ecograf\u00eda abdominal. Se evidencia discreta elevaci\u00f3n de enzimas de colestasis, GGT 78 U\/L y FA 174 U\/L. En ecograf\u00eda se objetiva signos de leve infiltraci\u00f3n esteat\u00f3sica hep\u00e1tica difusa, colelitiasis m\u00faltiple y dilataci\u00f3n de col\u00e9doco de hasta 10-12 mm, sin identificar causa ecogr\u00e1fica. Fue derivada a consultas de Cirug\u00eda donde se ampli\u00f3 estudio con colangioRM visualizando ves\u00edcula biliar de tama\u00f1o normal, con peque\u00f1os de defectos de repleci\u00f3n intraluminales en relaci\u00f3n con litiasis, sin signos inflamatorios de pared. Dilataci\u00f3n de conductos hep\u00e1ticos y col\u00e9doco. El col\u00e9doco presenta un calibre de hasta 13 mm dilatado hasta regi\u00f3n periampular, con cambio abrupto de calibre e irregularidad en el extremo distal, as\u00ed como ectasia asociada del extremo distal del conducto de Wirsung, hallazgos, que no permiten descartar la existencia de lesi\u00f3n subyacente. Se realiz\u00f3 TC abdominal preoperatorio donde se aprecia leve dilataci\u00f3n de v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica y dilataci\u00f3n de col\u00e9doco de hasta 13mm que ya presentaba en pruebas de imagen realizadas por otro motivo en 2018 sin modificaciones.<\/p>\n

Con esta sospecha, se decide colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica y exploraci\u00f3n de v\u00eda biliar asistida por laparoscopia dados los antecedentes de cirug\u00eda bari\u00e1trica.<\/p>\n

La paciente es intervenida en 2021 realizando colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica sin incidencias. Se identifica estomago excluido realizando gastrotom\u00eda por la que se realiza CPRE asistida por laparoscopia tipo \u201crendez-vous<\/em>\u201d. Se realiza endoscopia y ecoendoscopia intraoperatoria sin objetivar im\u00e1genes sugestivas de ampuloma ni de coledocolitiasis. Se realiza cierre de la gastrotom\u00eda con endograpadora mec\u00e1nica (Fig.4). La paciente es dada de alta el 3\u00ba d\u00eda postoperatorio sin incidencias. Durante el seguimiento en consultas la paciente se encuentra asintom\u00e1tica, con buen estado general y persistiendo discreta elevaci\u00f3n de enzimas de colestasis disociada con bilirrubina en rango de normalidad al a\u00f1o de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSION<\/strong><\/p>\n

El BGL es la cirug\u00eda bari\u00e1trica m\u00e1s frecuente y el \u201cgold est\u00e1ndar\u201d para el tratamiento quir\u00fargico de la obesidad m\u00f3rbida y la diabetes mellitus tipo 2 mal controlada. En los pacientes obesos sometidos a cirug\u00eda bari\u00e1trica, se produce una r\u00e1pida p\u00e9rdida de peso junto con el transporte del colesterol desde el tejido adiposo al h\u00edgado aumentando su secreci\u00f3n biliar. Todo ello conlleva una mayor concentraci\u00f3n de colesterol biliar, lo que produce mayor capacidad de litog\u00e9nesis biliar, favorecida tambi\u00e9n por una diminuci\u00f3n de la motilidad vesicular y el estasis consecuente. Tambi\u00e9n se produce un aumento en la secreci\u00f3n biliar de calcio y mucina lo que facilita la precipitaci\u00f3n de colesterol y la formaci\u00f3n de colelitiasis. El desarrollo de colelitiasis tras cirug\u00eda bari\u00e1trica es m\u00e1s frecuente en los tres primeros a\u00f1os tras la intervenci\u00f3n [2-3]<\/sup>.<\/p>\n

A todo aquel paciente que va a ser sometido a cirug\u00eda bari\u00e1trica debe realizarse en el preoperatorio despistaje de colelitiasis bajo ecograf\u00eda y valoraci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda, dado el riesgo de desarrollar colelitiasis o coledocolitiasis posteriormente. En la actualidad, sigue siendo controvertida la realizaci\u00f3n de colecistectom\u00eda electiva en el mismo acto de la cirug\u00eda bari\u00e1trica, en pacientes asintom\u00e1ticos y, m\u00e1s a\u00fan en pacientes sin colelitiasis, ya que aumenta el tiempo quir\u00fargico y el riesgo de complicaciones en el postoperatorio reciente no es despreciable. Sin embargo, diferentes estudios, as\u00ed como las guidas cl\u00ednicas publicadas por la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (2020), proponen que la realizaci\u00f3n de colecistectom\u00eda simultanea a la cirug\u00eda bari\u00e1trica en pacientes con colelitiasis conocida y sintom\u00e1tica es recomendable y segura. En pacientes con colelitiasis asintom\u00e1tica parece eficaz la administraci\u00f3n de acido ursodesoxic\u00f3lico durante 6 meses para reducir la concentraci\u00f3n de colesterol biliar y por tanto su efecto litog\u00e9nico [1,4-5]<\/sup>.<\/p>\n

En los pacientes bari\u00e1tricos en los que no se ha realizado colecistectom\u00eda, la probabilidad de desarrollar colelitiasis sintom\u00e1tica es mayor en los primeros a\u00f1os tras la intervenci\u00f3n. Se estima que alrededor del 15% de los pacientes sometidos a cirug\u00eda bari\u00e1trica presentaran colelitiasis posteriormente, aunque esta cifra varia seg\u00fan la t\u00e9cnica quir\u00fargica.\u00a0 Los pacientes a los que se les ha realizado cirug\u00eda bari\u00e1trica mixta o malabsortiva, tipo bypass, presentan una alteraci\u00f3n anat\u00f3mica que impide la exploraci\u00f3n de la v\u00eda biliar principal (VBP). Por lo tanto, en estos pacientes debemos buscar alternativas a la CPRE convencional.\u00a0 Algunas de estas alternativas son [6-10]<\/sup>:<\/p>\n

    \n
  1. T\u00e9cnicas endosc\u00f3picas:<\/u> Se usan enteroscopios de mayor longitud, o asistidos con sobretubo que presentan uno o dos balones y facilitan su progresi\u00f3n por el intestino delgado. La endoscopia se realiza por v\u00eda oral, es preciso atravesar la anastomosis gastroyeyunal e identificar el asa biliopancre\u00e1tica a nivel de la anastomosis yeyuno-yeyunal para alcanzar de forma retrograda la papila y as\u00ed explorar la v\u00eda biliar principal. Es un abordaje t\u00e9cnicamente complejo debido a las alteraciones anat\u00f3micas generadas por la cirug\u00eda bari\u00e1trica, tanto por la longitud de las asas como por la angulaci\u00f3n de las anastomosis, que requiere equipos endoscopistas expertos. No obstante, se trata de una t\u00e9cnica segura y con tasas de \u00e9xito entre el 60 y el 70%, mejor\u00e1ndose con el uso de sobretubo y doble bal\u00f3n.<\/li>\n
  2. T\u00e9cnicas quir\u00fargicas:<\/u> La exploraci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00eda biliar puede realizarse tanto por cirug\u00eda abierta como laparosc\u00f3pica. Dentro de las opciones exclusivamente quir\u00fargicas encontramos la realizaci\u00f3n de col\u00e9doco-duodenostom\u00eda, coledocoscopia quir\u00fargica o exploraci\u00f3n trans-c\u00edstica de la v\u00eda biliar. Durante la realizaci\u00f3n de colecistectom\u00eda, a trav\u00e9s del conducto c\u00edstico se puede realizar colangiograf\u00eda y extracci\u00f3n de litiasis retr\u00f3gradamente si \u00e9stas no son de gran tama\u00f1o. En caso de objetivar coledocolitiasis de mayor tama\u00f1o, se realizar\u00eda coledocotom\u00eda para exploraci\u00f3n, extracci\u00f3n de litiasis y, posteriormente, se cerrar\u00eda sobre un tubo Kehr.<\/li>\n
  3. T\u00e9cnicas radiol\u00f3gicas<\/u>: La colangiograf\u00eda transhep\u00e1tica percut\u00e1nea (CTPH) se realiza bajo anestesia local por radi\u00f3logos intervencionistas especializados en exploraci\u00f3n de la v\u00eda biliar principal. Permiten abordar enfermos con importantes comorbilidades y elevado riesgo anest\u00e9sico. La tasa de \u00e9xito puede ser superior al 90%, por el contrario, presenta una morbimortalidad no despreciable, ya que la mortalidad est\u00e1 en torno al 1,5%, siendo las complicaciones m\u00e1s frecuentes la hemobilia y la bacteriemia.<\/li>\n
  4. T\u00e9cnicas combinadas o mixtas<\/u>: CPRE transg\u00e1strica ya sea guiada por ecograf\u00eda o TC abdominal. El acceso al remanente g\u00e1strico puede realizarse tambi\u00e9n a trav\u00e9s de eco-endoscopia, creando una fistula entre reservorio y remanente g\u00e1strico que permitir\u00e1 la exploraci\u00f3n de la VBP. En esta t\u00e9cnica existe la posibilidad de migraci\u00f3n del stent que crea la fistula, perforaci\u00f3n con peritonitis asociada o re-ganancia ponderal por la persistencia posterior de dicha fistula.<\/li>\n<\/ol>\n

    Tambi\u00e9n se considera t\u00e9cnica mixta, la CPRE asistida por laparoscopia tipo \u201crendez-vous<\/em>\u201d llevada a cabo en nuestros dos casos. Mediante laparoscopia se identifica el remanente g\u00e1strico o estomago excluido, se realiza gastrotom\u00eda por la que se introduce el endoscopio. Tras alcanzar la 2\u00ba porci\u00f3n duodenal y visualizar la papila, se realiza la colangiograf\u00eda y exploraci\u00f3n de VBP. \u00c9sta permite la realizaci\u00f3n de esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica y extracci\u00f3n de litiasis. Esta t\u00e9cnica mixta tiene la ventaja de poder realizar la colecistectom\u00eda en el mismo acto quir\u00fargico. Presenta una tasa de \u00e9xito elevada, as\u00ed como temprana recuperaci\u00f3n y alta hospitalaria [11-13]<\/sup>.<\/p>\n

    Existen diversas opciones de tratamientos y posibilidades de exploraci\u00f3n de VBP en pacientes bari\u00e1tricos, por ello es importante individualizar cada caso seg\u00fan las caracter\u00edsticas del paciente y los antecedentes quir\u00fargicos del mismo. Adem\u00e1s, es necesario considerar los recursos disponibles a nuestro alcance y la mayor experiencia en unas t\u00e9cnicas u otras del equipo m\u00e9dico, ya sean cirujanos, endoscopistas o radi\u00f3logos intervencionistas.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    En cuanto a la exploraci\u00f3n de la v\u00eda biliar y tratamiento de la coledocolitiasis en pacientes con antecedentes de cirug\u00eda bari\u00e1trica como el BGL, la CPRE trans-g\u00e1strica asistida por laparoscopia tipo \u201crendez-vous<\/em>\u201d es una t\u00e9cnica segura, factible, con altas tasas de \u00e9xito, sin presentar elevada morbi-mortalidad y con recuperaci\u00f3n temprana del postoperatorio. Se puede realizar en la mayor parte de los centros que dispongan de endoscopistas y cirujanos laparoscopistas entrenados ya que no precisa instrumental especifico.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

      \n
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    2. Rojas-P\u00e9rez, A.; Herrera-Campos, J.; Mora-Quesada, R. Patolog\u00eda biliar posterior a una cirug\u00eda bari\u00e1trica. \u00bfSe deben o no realizar intervenciones profil\u00e1cticas? Cr\u00f3nicas Cient\u00edficas. 2021. 18(18): 6-11.<\/li>\n
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