{"id":72951,"date":"2023-08-18T11:46:34","date_gmt":"2023-08-18T09:46:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72951"},"modified":"2024-02-23T09:59:53","modified_gmt":"2024-02-23T08:59:53","slug":"hipertiroidismo-gestacional-transitorio-e-hiperemesis-gravidica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hipertiroidismo-gestacional-transitorio-e-hiperemesis-gravidica\/","title":{"rendered":"Hipertiroidismo gestacional transitorio e hiper\u00e9mesis grav\u00eddica"},"content":{"rendered":"

Hipertiroidismo gestacional transitorio e hiper\u00e9mesis grav\u00eddica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Elena P\u00e9rez Galende<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 866<\/p>\n

Gestational transient thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 866<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Elena P\u00e9rez Galende, Mar\u00eda Calder\u00f3 Torra, Eduardo Tom\u00e1s Ortega Mata, Marta Orejudo de Rivas, Pablo Vadillo Mart\u00edn, Celia Rodr\u00edguez Cuesta, Javier S\u00e1nchez Ib\u00e1\u00f1ez.<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong>: <\/strong>Las alteraciones en la funci\u00f3n tiroidea son frecuentes durante el embarazo. Aunque la hipofunci\u00f3n tiroidea es m\u00e1s prevalente, el hipertiroidismo no es infrecuente y es necesario identificarlo y tratarlo de manera correcta.<\/p>\n

La causa m\u00e1s frecuente de hipertiroidismo en la gestaci\u00f3n es la tirotoxicosis gestacional transitoria, un hipertiroidismo transitorio limitado a la primera mitad de embarazo debido a un incremento en las concentraciones de gonadotrofina cori\u00f3nica (HCG). Se asocia en mayor medida a hiper\u00e9mesis grav\u00eddica, un cuadro de v\u00f3mitos con deshidrataci\u00f3n y p\u00e9rdida ponderal asociados que cede de manera espont\u00e1nea hacia se la semana 20 de gestaci\u00f3n, con el descenso de los niveles de HCG.<\/p>\n

Presentamos el caso de una paciente ingresada por hiper\u00e9mesis grav\u00eddica severa con hipertiroidismo gestacional transitorio asociado. En ocasiones, este cuadro puede generar dudas en cuanto al diagn\u00f3stico con la enfermedad de Graves con intolerancia digestiva. Diferenciar de manera correcta estas entidades es esencial, puesto que el manejo terap\u00e9utico y su pron\u00f3stico es muy diferente.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: <\/strong>Hiper\u00e9mesis grav\u00eddica, hipertiroidismo, gestaci\u00f3n, tirotoxicosis gestacional transitoria.<\/p>\n

Abstract<\/strong>: Changes in thyroid function are common during pregnancy. Although thyroid hypofunction is more prevalent, hyperthyroidism is not unusual event and needs to be correctly identified and treated.<\/p>\n

The most frequent cause of hyperthyroidism in pregnancy is gestational transient thyrotoxicosis, a transient hyperthyroidism limited to the first half of pregnancy due to an increase in chorionic gonadotropin (HCG) concentrations. It is associated to a greater extent with hyperemesis gravidarum, characterized by vomiting with dehydration and weight loss associated that resolves spontaneously around the 20th week of gestation, with the drop in HCG levels.<\/p>\n

We report a case of a patient with severe hyperemesis gravidarum with transient gestational hyperthyroidism. Sometimes, this entity can raise doubts regarding the diagnosis with Graves’ disease with digestive intolerance. Correctly differentiating these entities is essential, since therapeutic management and their prognosis are very different.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: hyperemesis gravidarum, hyperthyroidism, pregnancy, Gestational transient thyrotoxicosis<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La gestaci\u00f3n presenta un importante impacto sobre la gl\u00e1ndula tiroides y su funci\u00f3n.<\/p>\n

El hipertiroidismo gestacional transitorio es la causa m\u00e1s frecuente de tirotoxicosis en este periodo1<\/sup>. Se caracteriza por un incremento de tiroxina (T4) libre o T4 total con hormona tiroestimulante (TSH) suprimida o indetectable y autoanticuerpos antitiroideos negativos. Esta tirotoxicosis se presenta en muchos casos con elevaciones marcadas de las concentraciones de la hormona gonadotrofina cori\u00f3nica (HCG) y a menudo se asocia con hiper\u00e9mesis grav\u00eddica. Se trata de un proceso autolimitada con normalizaci\u00f3n de la funci\u00f3n tiroidea con el descenso de HCG sobre la semana 18-20 de gestaci\u00f3n2<\/sup>.<\/p>\n

Es necesario identificar y tratar adecuadamente el hipertiroidismo en etapas precoces de la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 33 a\u00f1os, natural de Ruman\u00eda, residente en Espa\u00f1a desde hace 2 meses, sin alergias a medicamentos conocidas ni antecedentes personales ni familiares de inter\u00e9s. No presentaba tiroidopat\u00eda previa ni historia familiar de enfermedad autoinmune. Paciente primigesta con gestaci\u00f3n gemelar espont\u00e1nea en la semana 14 + 2 de embarazo.<\/p>\n

Ingresa procedente de consulta ambulatoria por cuadro de hiper\u00e9mesis grav\u00eddica severa con intolerancia oral, a pesar de tratamiento con antiem\u00e9ticos v\u00eda oral, p\u00e9rdida ponderal de hasta un 14% en los \u00faltimos dos meses y hallazgo bioqu\u00edmico de hipertiroidismo en anal\u00edtica realizada de forma ambulatoria un mes antes, en contexto del cribado de primer trimestre. En las alteraciones anal\u00edticas destacaban una TSH indetectable y la T4 libre de 5,17 ng\/dl (0,93-1,7 ng\/dl), con niveles de gonadotropina cori\u00f3nica beta de 60352 mU\/ml y cuerpos cet\u00f3nicos en orina positivos.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica la paciente presentaba taquicardia a 110 lpm, con el resto de constantes normales, y signos de deshidrataci\u00f3n mucocut\u00e1nea. No se palpaba bocio ni se apreciaba mixedema u oftalmopat\u00eda. La exploraci\u00f3n ecogr\u00e1fica ginecol\u00f3gica no mostr\u00f3 alteraciones. A su ingreso, en el estudio anal\u00edtico se objetiv\u00f3 un incremento de las transaminasas (AST 517 U\/l, ALT 1319 U\/l, GGT normal), encontr\u00e1ndose la coagulaci\u00f3n y hemograma normales. Tambi\u00e9n, presentaba hiponatremia de 129 mmol\/L (136 – 145 mmol\/L) e hipopotasemia de 3,14 mmol\/L (3,5 – 5,1 mmol\/L), con los dem\u00e1s iones en rango de normalidad y gasometr\u00eda venosa sin alteraciones. Se solicit\u00f3 una ecograf\u00eda abdominal sin hallazgos ecogr\u00e1ficos significativos. Se realiz\u00f3 una nueva determinaci\u00f3n de funci\u00f3n tiroidea hall\u00e1ndose una TSH <0,005 mU\/L (0.27 – 4.2 mU\/L) con T4 libre de 2,89 ng\/dl.<\/p>\n

Se plante\u00f3 el diagn\u00f3stico diferencial entre hipertiroidismo cl\u00ednico de etiolog\u00eda autoinmune debido a enfermedad de Graves, hepatitis v\u00edrica y tirotoxicosis gestacional transitoria con hiper\u00e9mesis grav\u00eddica asociada. La serolog\u00eda de virus hepatotropos fue negativa.<\/p>\n

Ante los hallazgos, se solicit\u00f3 interconsulta al servicio de Endocrinolog\u00eda. Para completar el estudio y aclarar la etiolog\u00eda del hipertiroidismo, dada la cl\u00ednica tan florida de la paciente y los hallazgos anal\u00edticos, se incluyeron anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI), que resultaron negativos. Adem\u00e1s, para descartar otras posibilidades diagn\u00f3sticas, se realiz\u00f3 una ecograf\u00eda de tiroides a pie de cama, en la que no se observaron alteraciones estructurales, ni aumento de vascularizaci\u00f3n o n\u00f3dulos, con un tama\u00f1o de la gl\u00e1ndula dentro de la normalidad.<\/p>\n

Ante la impresi\u00f3n diagn\u00f3stica de hipertiroidismo gestacional transitorio secundario a hiper\u00e9mesis grav\u00eddica y gestaci\u00f3n gemelar con elevaci\u00f3n de BHCG, se inicia tratamiento sintom\u00e1tico con antiem\u00e9ticos v\u00eda intravenosa e hidrataci\u00f3n con fluidoterapia intravenosa, as\u00ed como suplementaci\u00f3n vitam\u00ednica y reposici\u00f3n hidroelectrol\u00edtica. No se inici\u00f3 tratamiento con f\u00e1rmacos antitiroideos, puesto que no exist\u00eda indicaci\u00f3n.<\/p>\n

Al quinto d\u00eda de ingreso, la paciente presentaba mejor\u00eda cl\u00ednica con cese de cuadro de n\u00e1useas y v\u00f3mitos, recuperando la tolerancia de alimentaci\u00f3n por v\u00eda oral. Adem\u00e1s, se corrigieron las alteraciones hidroelectrol\u00edticas y el estado de hidrataci\u00f3n. Dada la buena evoluci\u00f3n, la paciente es dada de alta.<\/p>\n

Acude a revisi\u00f3n en consultas al mes del alta, encontr\u00e1ndose la paciente sin sintomatolog\u00eda. En anal\u00edtica de control se aprecia normalizaci\u00f3n de funci\u00f3n tiroidea, que confirma diagn\u00f3stico de sospecha, con una TSH de 0,946 mU\/L y T4 libre normal.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Durante la gestaci\u00f3n existen modificaciones fisiol\u00f3gicas que influyen en los par\u00e1metros de normalidad de las pruebas de funci\u00f3n tiroidea materna. En este periodo se produce un incremento en la excreci\u00f3n renal de yodo con un mayor requerimiento diario, un incremento de las prote\u00ednas transportadoras de tiroxina (TBG) y de la producci\u00f3n de hormonas tiroideas, as\u00ed como un efecto estimulante de la HCG sobre la gl\u00e1ndula tiroides.<\/p>\n

Como consecuencia, en pacientes sanas, aparecen cambios en el metabolismo de las hormonas tiroideas y en la regulaci\u00f3n del eje hipot\u00e1lamo-hipofisario. Los niveles de TBG y T4 total se elevan en la semana 7 y alcanzan un pico m\u00e1ximo en la semana 16 de gestaci\u00f3n, permaneciendo elevados hasta el parto. La concentraci\u00f3n s\u00e9rica de TSH es menor durante la gestaci\u00f3n debido al efecto estimulante de la HCG sobre el receptor de TSH, lo que produce un incremento en la producci\u00f3n de hormonas tiroideas y una reducci\u00f3n en los niveles de TSH. Es en el primer trimestre donde se alcanzan menores concentraciones de TSH, de hasta 0,1 mU\/L, coincidiendo con niveles s\u00e9ricos m\u00e1s elevados de HCG con un pico entre las semanas 7 y 11 de embarazo.<\/p>\n

En el segundo y tercer trimestre los niveles se incrementan gradualmente, pero permanecen por debajo de los niveles de referencia de mujeres no gestantes.3,4<\/sup><\/p>\n

Sin embargo, las alteraciones patol\u00f3gicas en la funci\u00f3n tiroidea son frecuentes en mujeres en edad f\u00e9rtil y tambi\u00e9n durante el embarazo. A pesar de que el hipertiroidismo es menos frecuente que la hipofunci\u00f3n tiroidea, durante la gestaci\u00f3n puede ocasionar complicaciones graves.<\/p>\n

Aproximadamente un 5% de las mujeres presentar\u00e1n niveles de TSH <0,1 mU\/L, o incluso indetectable, en el primer trimestre de embarazo1<\/sup>. Ante este hallazgo, en la evaluaci\u00f3n inicial se recomienda realizar una historia cl\u00ednica y exploraci\u00f3n f\u00edsica detalladas, as\u00ed como una determinaci\u00f3n de T4 libre o T4 total y la medici\u00f3n de anticuerpos TSI y T3 total materna, que ser\u00e1n de utilidad para aclarar la etiolog\u00eda.4,5,6 <\/sup><\/p>\n

La causa m\u00e1s frecuente de tirotoxicosis es una hiperfunci\u00f3n de la gl\u00e1ndula tiroides (hipertiroidismo), objetiv\u00e1ndose entre el 0,1 y 0,4% de las mujeres gestantes. La etiolog\u00eda m\u00e1s prevalente de hipertiroidismo es autoinmune pudi\u00e9ndose alcanzar la enfermedad de Graves en el 0,2% de las gestantes. Otras causas como bocio multinodular t\u00f3xico, adenoma tiroideo t\u00f3xico y tiroiditis son menos frecuentes. Sin embargo, la causa m\u00e1s com\u00fan de tirotoxicosis en el embarazo es el hipertiroidismo gestacional transitorio, entre el 1 y 3% de las gestantes, siendo m\u00e1s frecuente que la enfermedad de Graves.1,7<\/sup><\/p>\n

El hipertiroidismo gestacional transitorio se caracteriza por una elevaci\u00f3n de la T4L y TSH s\u00e9rica suprimida, limit\u00e1ndose a la primera mitad de la gestaci\u00f3n. Se produce por una elevaci\u00f3n en las concentraciones s\u00e9ricas de HCG.8<\/sup><\/p>\n

La causa m\u00e1s frecuente de hipertiroidismo gestacional transitorio es la hiper\u00e9mesis grav\u00eddica. Se define como un cuadro de n\u00e1useas y v\u00f3mitos severos en el primer trimestre de gestaci\u00f3n, asociando p\u00e9rdida ponderal superior al 5%, deshidrataci\u00f3n y cetonuria. En estos casos, a menudo, tanto el hipertiroidismo como los v\u00f3mitos ceden de manera espont\u00e1nea hacia la semana 20. Ocurre de 3 a 10\/1000 gestaciones, siendo m\u00e1s frecuente cuando existe historia previa o en caso de una gestaci\u00f3n m\u00faltiple.9<\/sup><\/p>\n

Otras etiolog\u00edas menos frecuentes asociadas a tirotoxicosis por elevaci\u00f3n de HCG son embarazo m\u00faltiple, mola hidatiforme y coriocarcinoma. La hiperreactio luteinalis<\/em> y la tirotoxicosis familiar gestacional, esta \u00faltima caracterizada por una hipersensibilidad del receptor de TSH a la HCG, son m\u00e1s infrecuentes.4,7<\/sup><\/p>\n

Es necesario diagnosticar adecuadamente la causa de cualquier paciente con tirotoxicosis, ya que el manejo y pron\u00f3stico es muy diferente. El diagn\u00f3stico diferencial en el primer trimestre de gestaci\u00f3n es entre hipertiroidismo por enfermedad de Graves y tirotoxicosis gestacional transitoria. Ambos pueden cursar con cl\u00ednica cl\u00e1sica de hipertiroidismo como nerviosismo, temblor, palpitaciones, cansancio e intolerancia al calor. La ausencia de sintomatolog\u00eda de hipertiroidismo previa a la gestaci\u00f3n y de historia familiar de patolog\u00eda autoinmune, as\u00ed como ausencia de signos propios de enfermedad de Graves como bocio u oftalmopat\u00eda y la presencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos floridos orientan al diagn\u00f3stico de una tirotoxicosis gestacional transitoria.<\/p>\n

Otro de los elementos claros en el diagn\u00f3stico diferencial es la elevaci\u00f3n de los TSI en la enfermedad de Graves, siendo negativos en la tirotoxicosis gestacional.4,5<\/sup> Tambi\u00e9n, los niveles de HCG ser\u00e1n m\u00e1s altos en los casos de tirotoxicosis gestacional transitoria, aunque esto no siempre es \u00fatil en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. En caso de anticuerpos negativos o presencia de n\u00f3dulos tiroideos a la exploraci\u00f3n, se recomienda completar estudio mediante ecograf\u00eda de tiroides, sin embargo, esta no es de utilidad para distinguir entre enfermedad de Graves y tirotoxicosis gestacional.4,8<\/sup><\/p>\n

Asimismo, ante un cuadro de hipertiroidismo prolongado, m\u00e1s all\u00e1 del primer trimestre, se debe descartar otra patolog\u00eda diferente.<\/p>\n

En el manejo de las pacientes con hipertiroidismo gestacional transitorio no est\u00e1 indicado el tratamiento con f\u00e1rmacos antitiroideos, ya que se trata de un cuadro autolimitado, con normalizaci\u00f3n de hormonas tiroideas a partir del segundo trimestre de embarazo, y adem\u00e1s el empleo de este tratamiento en la gestaci\u00f3n no est\u00e1 exenta de riesgos para el feto. En caso de ser necesario, se puede considerar el empleo de beta-bloqueantes como tratamiento sintom\u00e1tico, a bajas dosis durante un periodo limitado de tiempo con un seguimiento estrecho.4,5,10<\/sup><\/p>\n

De forma general, no se requieren controles adicionales de funci\u00f3n tiroidea. Asimismo, esta entidad no se asocia a complicaciones maternas ni fetales.5<\/sup><\/p>\n

En gestantes con hiper\u00e9mesis grav\u00eddica es preciso un tratamiento de soporte incluyendo hidrataci\u00f3n con fluidoterapia intravenosa, tratamiento sintom\u00e1tico con antiem\u00e9ticos y reposici\u00f3n hidroelectrol\u00edtica, en caso de ser necesario. En algunos casos, con hiper\u00e9mesis grav\u00eddica severa con sintomatolog\u00eda muy florida, se requiere ingreso hospitalario.2,9<\/sup><\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Cada vez se detectan m\u00e1s alteraciones en la funci\u00f3n tiroidea en pacientes gestantes y el hallazgo de una TSH por debajo del l\u00edmite inferior de normalidad o incluso indetectable en el primer trimestre de embarazo no es algo infrecuente. Por ello, es necesario un diagn\u00f3stico diferencial claro, distinguiendo correctamente las formas transitorias y benignas de hiperfunci\u00f3n tiroidea, como el hipertiroidismo gestacional transitorio e hipermesis grav\u00eddica, del hipertiroidismo cl\u00ednico, principalmente debido a la enfermedad de Graves. La cl\u00ednica puede solaparse, pero hay elementos claros que permiten diferenciarlos, como la autoinmunidad tiroidea. El manejo terap\u00e9utico y pron\u00f3stico es muy diferente. En el hipertiroidismo gestacional transitorio se desaconseja el empleo de f\u00e1rmacos antitiroideos ya que no existe evidencia de que aporte ning\u00fan beneficio, siendo suficiente el tratamiento sintom\u00e1tico.\u00a0<\/strong><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  10. Andersen SL, Kn\u00f8sgaard L. Management of thyrotoxicosis during pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul; 34(4):101414. doi: 10.1016\/j.beem.2020.101414. Epub 2020 Mar 5. PMID: 32199749.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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