{"id":72961,"date":"2023-08-18T12:46:15","date_gmt":"2023-08-18T10:46:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72961"},"modified":"2024-02-23T09:59:10","modified_gmt":"2024-02-23T08:59:10","slug":"fisiopatologia-clinica-y-manejo-del-istmocele-uterino","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fisiopatologia-clinica-y-manejo-del-istmocele-uterino\/","title":{"rendered":"Fisiopatolog\u00eda, cl\u00ednica y manejo del istmocele uterino"},"content":{"rendered":"

Fisiopatolog\u00eda, cl\u00ednica y manejo del istmocele uterino<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carmen Bellido Bel<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 869<\/p>\n

Physiopathology, symptoms and management of uterine istmocele<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 869<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Carmen Bellido Bel, M\u00e9dico especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Mart\u00edn, Calatayud, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Eugenia Valle Vidal, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.<\/p>\n

Asunci\u00f3n Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/u> En las \u00faltimas d\u00e9cadas, el parto mediante ces\u00e1rea se ha vuelto cada vez m\u00e1s com\u00fan tanto en pa\u00edses desarrollados como en v\u00edas de desarrollo. No es hasta 2007 cuando se habla por primera vez del t\u00e9rmino istmocele. Previamente se hablaba de defecto en la cicatriz de la ces\u00e1rea. Podemos definir el istmocele como la cicatrizaci\u00f3n inadecuada del miometrio en la zona de la histerorrafia de la ces\u00e1rea causando como s\u00edntoma m\u00e1s frecuentemente referido el spotting o manchado y en segundo lugar, el dolor. La ecograf\u00eda bidimensional ser\u00e1 la herramienta diagn\u00f3stica m\u00e1s frecuentemente utilizada y seg\u00fan la gravedad del cuadro cl\u00ednico y anat\u00f3mico se decidir\u00e1 si es subsidiario de reparaci\u00f3n quir\u00fargica y el abordaje.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u> istmocele, defecto de la cicatriz de ces\u00e1rea<\/p>\n

Abstract:<\/u><\/em> In recent decades, cesarean delivery has become increasingly common in both developed and developing countries. It is not until 2007 when the term isthmocele is used for the first time. Previously, we used the term \u201ca defect in the cesarean section scar\u201d. We can define the isthmocele as the inadequate healing of the myometrium in the area of \u200b\u200bthe hysterorrhaphy of the cesarean section, causing spotting or staining as the most frequently referred symptom and secondly, pain. Two-dimensional ultrasound will be the most frequently used diagnostic tool and, depending on the severity of the clinical and anatomical picture, it will be decided whether it is a subsidiary of surgical repair and the approach.<\/em><\/p>\n

Keywords:<\/u><\/em> isthmocele, scar cesarean defect<\/em><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la\u00a0investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la\u00a0Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente mujer de 43 a\u00f1os que acude a nuestras consultas de ginecolog\u00eda por menstruaciones de muchos d\u00edas de duraci\u00f3n.<\/p>\n

Se realiza una correcta y completa anamnesis a la paciente con \u00fanicos hallazgos rese\u00f1ables el antecedente de 2 ces\u00e1reas por motivo del nacimiento de sus dos hijos, la \u00faltima fue realizada hace 2 a\u00f1os con respecto a la fecha de la consulta.<\/p>\n

La paciente ha dado lactancia materna hasta hace 1 a\u00f1o, cuando reinicia los ciclos menstruales y con \u00e9stos, la aparici\u00f3n de menstruaciones de hasta 13 d\u00edas de duraci\u00f3n. Comenta que antes de iniciar lo que ella considera su menstruaci\u00f3n, presenta 3 d\u00edas de manchado genital marron\u00e1ceo, se contin\u00faan con menstruaci\u00f3n de flujo considerado normal por ella (cambio de compresa cada 3 horas durante 4 d\u00edas) y posteriormente de nuevo, 6 d\u00edas m\u00e1s de sangrado genital escaso marron\u00e1ceo pero que le obliga a utilizar compresa. Algunos meses estos d\u00edas de manchado posteriores se han alargado m\u00e1s de 10 d\u00edas.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, se comprueban genitales externos, vagina y c\u00e9rvix bien epitelizados sin objetivar lesiones sospechosas. Se toma citolog\u00eda cervicovaginal y test de ADN de Virus del Papiloma Humano, todo ello con resultado negativo para malignidad.<\/p>\n

Se procede a realizar ecograf\u00eda por v\u00eda transvaginal, se objetiva un \u00fatero regular en retroversi\u00f3n con l\u00ednea endometrial trilaminar de 9mm (d\u00eda 12 del ciclo) de aspecto homog\u00e9neo y sin sospecha de p\u00f3lipos endometriales, tampoco se objetivan miomas uterinos. A nivel del istmo (cara anterior uterina pr\u00f3xima a c\u00e9rvix) se objetiva \u00e1rea aneco\u00edca de medidas \u201ca\u201d 8mm y profundidad \u201cb\u201d 7mm, dejando un miometrio que cubre el defecto \u201cd\u201d y hasta serosa uterina de 5mm, el miometrio sano proximal adyacente es de 17mm. Los anejos son valorados como normales, no existen masas p\u00e9lvicas ni l\u00edquido libre en Douglas.<\/p>\n

Con estos hallazgos, la sospecha es de istmocele uterino sintom\u00e1tico. Se explican a la paciente las posibilidades terap\u00e9uticas, \u00e9sta las comprende y prefiere iniciar tratamiento con anticonceptivo s\u00f3lo gest\u00e1geno ya que adem\u00e1s quer\u00eda consultarnos por un m\u00e9todo anticonceptivo eficaz.<\/p>\n

Se pauta una p\u00edldora con principio activo dienogest, en pauta continua y se cita de nuevo a la paciente tras 3 meses de tratamiento ininterrumpido. La paciente comenta manchado tipo spotting al inicio del tratamiento que ces\u00f3 aproximadamente tras 45 d\u00edas y desde entonces y ha experimentado un estado de amenorrea. Se explica a la paciente la efectividad del tratamiento y se decide nuevo control cl\u00ednico tras un a\u00f1o, manteniendo el tratamiento.<\/p>\n

En el siguiente control, la paciente refiere mantener amenorrea y est\u00e1 satisfecha con la resoluci\u00f3n del cuadro de polimenorrea.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En las \u00faltimas d\u00e9cadas, el parto mediante ces\u00e1rea se ha vuelto cada vez m\u00e1s com\u00fan tanto en pa\u00edses desarrollados como en v\u00edas de desarrollo. Actualmente, la tasa de ces\u00e1reas est\u00e1 muy por encima de la tasa ideal recomendada por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). Adem\u00e1s de los riesgos a corto plazo tras la ces\u00e1rea, existen otros a largo plazo que pueden aparecer varios a\u00f1os despu\u00e9s y que pueden afectar la salud de la mujer y los resultados de futuros embarazos.<\/p>\n

No es hasta 2007 cuando se habla por primera vez del t\u00e9rmino istmocele. Previamente se hablaba de defecto en la cicatriz de la ces\u00e1rea.<\/p>\n

Podemos definir el istmocele como la cicatrizaci\u00f3n inadecuada del miometrio en la zona de la histerorrafia de la ces\u00e1rea, cre\u00e1ndose una saculaci\u00f3n por lo general de forma triangular (si bien puede presentar otras morfolog\u00edas), recubierta por mucosa y que puede almacenar un material oscuro y denso compatible con restos de menstruaci\u00f3n que acabar\u00edan causando una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica.<\/p>\n

En 1995, Morris estudia 51 piezas de HT realizadas por sangrados uterinos an\u00f3malos que no respond\u00edan a tratamiento m\u00e9dico y sin otras anomal\u00edas uterinas identificables, pacientes a las cu\u00e1les se les hab\u00eda realizado una ces\u00e1rea en los a\u00f1os previos. Morris objetiv\u00f3 una serie de modificaciones comunes:<\/p>\n

– Distorsi\u00f3n anat\u00f3mica: macrosc\u00f3picamente se describi\u00f3 distorsi\u00f3n y ensanchamiento del segmento inferior (objetivado en el 75% de las piezas),<\/p>\n

A nivel microsc\u00f3pico:<\/p>\n

– Reacci\u00f3n vascular: se objetivaba dilataci\u00f3n capilar en el 65% de los casos y, gl\u00f3bulos rojos en el estroma de la regi\u00f3n cicatricial sugiriendo hemorragia reciente (hasta en el 59% de los casos)<\/p>\n

– Reacci\u00f3n inflamatoria: que inclu\u00eda infiltrado linfoc\u00edtico (en un 65% de los casos), material residual de sutura y reacci\u00f3n a cuerpo extra\u00f1o (en el 92% de los casos),<\/p>\n

– A nivel endometrial se describi\u00f3 una afectaci\u00f3n endometrial confirmada mediante la visualizaci\u00f3n de: una mucosa endometrial congestionada por encima de la cicatriz (en el 61% de los casos), presencia de adenomiosis focal en la regi\u00f3n cicatricial (en el 28% de los casos), fragmentaci\u00f3n y p\u00e9rdida de la mucosa endometrial sobre la cicatriz (en el 37% de los casos), existencia de formaciones polipoideas en el contorno de la regi\u00f3n cicatricial (hasta en el 16% de los casos).<\/p>\n

Factores de riesgo para desarrollar un istmocele<\/strong><\/p>\n

Desde la descripci\u00f3n primera del istmocele, numerosos estudios han determinado los factores de riesgo que pueden llevar a la creaci\u00f3n de un istmocele uterino, los m\u00e1s conocidos y estudiados son los siguientes:<\/p>\n

Existen factores de riesgo que consideramos no modificables:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Edad materna de m\u00e1s de 30 a\u00f1os,<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – \u00datero en retroversi\u00f3n: Los \u00fateros en retroversi\u00f3n y m\u00e1s si se objetiva retroversi\u00f3n forzada presentan un aumento de tensi\u00f3n en el segmento inferior uterino y adem\u00e1s mayor tendencia a histerotom\u00edas de mayor tama\u00f1o.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Diabetes gestacional (NO constituye factor de riesgo en caso de presentar diabetes pregestacional)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – \u00cdndice de masa corporal superior a 25 (cada unidad de \u00edndice de masa corporal que aumenta supone un aumento un de 6% del riesgo)<\/p>\n

Factores de riesgo relacionados con el momento del parto:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Duraci\u00f3n del parto superior a 5 horas<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Dilataci\u00f3n cervical >5cm en el momento de la ces\u00e1rea: Se cree que la histerorrafia en un \u00fatero que ha tenido trabajo de parto puede incluir con m\u00e1s frecuencia tejido cervical y que quiz\u00e1s el miometrio tenga alteradas funciones b\u00e1sicas que predisponen a una peor cicatrizaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Presentaci\u00f3n baja en el momento de la ces\u00e1rea<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Uso de oxitocina<\/p>\n

N\u00famero de ces\u00e1reas realizadas:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0 1 ces\u00e1rea previa supone un 60% de riesgo<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0 2 ces\u00e1reas previa suponen un 75% de riesgo<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0 3 ces\u00e1reas previas suponen un 85% de riesgo<\/p>\n

T\u00e9cnica quir\u00fargica:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Histerotom\u00eda pr\u00f3xima al orificio cervical interno,<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Exclusi\u00f3n del endometrio en la histerorrafia,<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Uso de suturas de lenta reabsorci\u00f3n.<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

El s\u00edntoma m\u00e1s frecuentemente referido es el spotting o manchado genital que podemos definirlo como >2 d\u00edas de manchado genital marron\u00e1ceo al final de la menstruaci\u00f3n, en total >7 d\u00edas de menstruaci\u00f3n o presencia de sangrado intermenstrual.<\/p>\n

Otra sintomatolog\u00eda frecuentemente diagnosticada es la disminuci\u00f3n de la fertilidad o esterilidad. Esto se deber\u00eda a la aparici\u00f3n de alteraciones en el normal funcionamiento de la cavidad endometrial que dificultar\u00edan una nueva gestaci\u00f3n. El moco cervical, la calidad y el transporte del esperma y la implantaci\u00f3n del embri\u00f3n resultan alterados por la acumulaci\u00f3n de l\u00edquido intrauterino y sangre en la cavidad del nicho.<\/p>\n

Otro de los hallazgos frecuentes es la existencia de complicaciones tempranas de la gestaci\u00f3n como ser\u00eda la gestaci\u00f3n ect\u00f3pica sobre cicatriz de ces\u00e1rea, condici\u00f3n que obligar\u00eda a la interrupci\u00f3n del embarazo por el alt\u00edsimo riesgo de rotura uterina.<\/p>\n

La aparici\u00f3n de dolor en la paciente con antecedente de una o varias ces\u00e1reas tambi\u00e9n debe hacernos sospechar la presencia de istmocele, de manera que las pacientes pueden quejarse de dolor en hipogastrio habitual y sin relaci\u00f3n con el ciclo menstrual. Tambi\u00e9n pueden presentar dismenorrea (debido a la salida dificultosa del flujo menstrual) o dispareunia debido a la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica que afecta en mayor medida al tercio distal del \u00fatero.<\/p>\n

Tras comentar todos los posibles s\u00edntomas presentados, es importante recalcar que la mayor\u00eda de las ocasiones en las que se objetiva un defecto ecogr\u00e1fico compatible con istmocele van a corresponderse con casos completamente asintom\u00e1ticos.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y t\u00e9cnicas de imagen<\/strong><\/p>\n

La prueba de primera elecci\u00f3n en paciente que presente una sospecha cl\u00ednica de istmocele ser\u00e1 siempre la ecograf\u00eda transvaginal. La ecograf\u00eda demuestra la existencia de un \u00e1rea econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel \u00edstmico con el v\u00e9rtice de la misma dirigida hacia la vejiga.<\/p>\n

Es importante que los profesionales ginec\u00f3logos que van a diagnosticar esta patolog\u00eda compartan todos ellos un consenso a la hora de describir el hallazgo.<\/p>\n

Se deber\u00e1 llevar a cabo la descripci\u00f3n ecogr\u00e1fica seg\u00fan las siguientes indicaciones tanto en el plano longitudinal como en el transverso. En el plano sagital podremos tomar 4 medidas que denominaremos \u201ca,b,c,d\u201d, denominaremos \u201ca\u201d la profundidad, la medida desde la l\u00ednea endometrial imaginaria (en este caso desaparecida por el istmocele) de la cara anterior uterina hasta la c\u00fapula del istmocele; se denominar\u00e1 \u201cb\u201d el ancho, la medida desde el l\u00edmite distal de la cavidad del istmocele hasta el l\u00edmite proximal de \u00e9sta, siguiendo la l\u00ednea endometrial imaginaria a este nivel; denominamos \u201cc\u201d el grosor miometrial proximal inmediatamente adyacente al istmocele, es decir, la parte de miometrio sano m\u00e1s proximal; y, denominaremos \u201cd\u201d el miometrio residual, la medida de miometrio que queda justo sobre la c\u00fapula del istmocele y hasta la serosa uterina, podemos entenderlo como una prolongaci\u00f3n desde el final de \u201cb\u201d hasta la serosa uterina.<\/p>\n

Adem\u00e1s, el valor de \u201cd\u201d resulta fundamental y va a marcar en muchos casos la gravedad del defecto, posibilidad de complicaciones en gestaciones futuras, as\u00ed como la v\u00eda de reparaci\u00f3n de \u00e9ste.<\/p>\n

Es importante comentar que la imagen visualizada deber\u00e1 presentar una medida \u201ca\u201d superior a 2mm para poder hablar de istmocele<\/p>\n

Deberemos considerar el defecto como amplio si: a\/c>0.5, lo que representa que la profundidad del istmocele es m\u00e1s de la mitad del grosor de endometrio sano.<\/p>\n

Opciones terap\u00e9uticas<\/strong><\/p>\n

Dado que el istmocele se trata de un defecto anat\u00f3mico, podemos entender que la \u00fanica posibilidad de reparaci\u00f3n total y restauraci\u00f3n de la anatom\u00eda va a ser mediante procedimiento quir\u00fargico.<\/p>\n

No obstante, cuando los s\u00edntomas presentados por la paciente se pueden considerar leves, por alterar en peque\u00f1a medida su calidad de habitual, y siempre y cuando la paciente no desee gestaci\u00f3n, resulta muy oportuno el tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n

Este tratamiento deber\u00eda estar dirigido a conseguir la amenorrea de la paciente, ya que de este modo se resolver\u00edan los s\u00edntomas m\u00e1s habituales como el sangrado menstrual an\u00f3malo por spotting y la dismenorrea. Para este objetivo, el tratamiento m\u00e1s eficaz ser\u00e1 el anticonceptivo oral con s\u00f3lo gest\u00e1geno en pauta continua, de modo que, al conseguir una atrofia de la l\u00ednea endometrial y una amenorrea mantenida en el tiempo, no aparecer\u00edan los s\u00edntomas referidos. Obviamente, no ser\u00eda \u00fatil en caso de esterilidad. Igualmente, puede haber casos refractarios a este tratamiento m\u00e9dico debido a la desnaturalizaci\u00f3n del tejido que recubre el istmocele, que, en caso de estar muy alterado por la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, puede llegar a no responder a este tipo de tratamiento hormonal.<\/p>\n

En caso de que el tratamiento m\u00e9dico haya sido fallido o bien que la paciente tenga deseo gestacional activo, deberemos plantear reparaci\u00f3n quir\u00fargica del defecto. Para esto, existen diferentes v\u00edas de abordaje.<\/p>\n

La v\u00eda de abordaje m\u00e1s com\u00fanmente utilizada es la histeroscopia quir\u00fargica por ser una t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva, que precisa de horas m\u00ednimas de ingreso y con un postoperatorio f\u00e1cil y poco doloroso para las pacientes, Adem\u00e1s sus resultados son r\u00e1pidamente objetivados.<\/p>\n

Por todo esto, se considera la t\u00e9cnica \u201cGold Standard\u201d para confirmar el diagn\u00f3stico del istmocele. Mediante esta prueba se pone de manifiesto la existencia del \u00e1rea de defecto a nivel \u00edstmico y permite la visualizaci\u00f3n de los bordes anterior y posterior del mismo.<\/p>\n

Tiene una correlaci\u00f3n del 100% con la ecograf\u00eda, permitiendo entonces la confirmaci\u00f3n del defecto sospechado por ecograf\u00eda. Permite, adem\u00e1s, la valoraci\u00f3n prequir\u00fargica del defecto y tomar entonces la decisi\u00f3n definitiva del abordaje m\u00e1s oportuno y la extensi\u00f3n del defecto a reparar.<\/p>\n

La correcci\u00f3n histerosc\u00f3pica es la m\u00e1s segura, f\u00e1cil y r\u00e1pida en pacientes con espesor miometrial residual adecuado (RM > 3 mm, es decir \u201cd\u201d superior a 3mm) que recubre completamente el istmocele.<\/p>\n

El tratamiento del istmocele se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quir\u00fargica.<\/p>\n

La t\u00e9cnica quir\u00fargica consiste en remodelar la saculaci\u00f3n \u201cponiendo a plano\u201d el \u00e1rea del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo y realizando posteriormente coagulaci\u00f3n del fondo de la saculaci\u00f3n. Con esta t\u00e9cnica se trata de evitar la retenci\u00f3n de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado postmenstrual y sus consecuencias derivadas.<\/p>\n

Los \u00faltimos estudios ponen de manifiesto que la resoluci\u00f3n quir\u00fargica del istmocele soluciona los cuadros de metrorragia postmenstrual, desapareciendo o disminuyendo \u00e9sta en la inmensa mayor\u00eda de las pacientes, es importante destacar tambi\u00e9n que, tras la cirug\u00eda, las pacientes restauran su fertilidad, obteni\u00e9ndose embarazo en la mayor\u00eda de los casos en los primeros 6-12 meses tras la correcci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

La otra v\u00eda de abordaje m\u00e1s utilizada despu\u00e9s de la histerosc\u00f3pica ya explicada es la cirug\u00eda abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica o laparot\u00f3mica.<\/p>\n

\u00c9sta consiste en la extirpaci\u00f3n del tejido cicatricial fibr\u00f3tico seguido de un cierre en dos planos con suturas absorbibles tras reavivar los bordes de los dos labios de la herida creados en la cara anterior uterina. Esta opci\u00f3n debe ser considerada principalmente en casos de istmoceles con un miometrio residual \u201cd\u201d inferior a 3 mm en pacientes con deseo gestacional. Este abordaje resulta eficaz para evitar el riesgo de perforaci\u00f3n uterina y lesi\u00f3n de la vejiga.<\/p>\n

Se encontr\u00f3 que el uso de un material de sutura monofilamento tiene un efecto positivo en la curaci\u00f3n de cicatrices y en el grosor de miometrio residual en comparaci\u00f3n con una sutura multifilamento.<\/p>\n

Se objetiva un aumento significativo en el grosor del miometrio residual medio observado a los tres a seis meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda sugiere que la escisi\u00f3n y reparaci\u00f3n por v\u00eda abdominal del istmocele es altamente efectiva para un refuerzo adecuado del miometrio.<\/p>\n

Cabe decir, que, si bien esta reparaci\u00f3n permite restaurar la fertilidad y disminuir significativamente el riesgo de gestaci\u00f3n ect\u00f3pica sobre cicatriz de ces\u00e1rea, la gestaci\u00f3n conseguida posteriormente a este tipo de cirug\u00edas deber\u00e1 finalizarse siempre mediante ces\u00e1rea ya que se ha producido una importante agresi\u00f3n de la pared uterina que supondr\u00eda un riesgo inasumible de rotura uterina.<\/p>\n

Por \u00faltimo, existe el abordaje por v\u00eda vaginal, que se utiliza en mucha menor medida.<\/p>\n

Consiste en la disecci\u00f3n del compartimento anterior p\u00e9lvico entre las 9 y las 3 mediante incisi\u00f3n bajo el pliegue vesical utilizando bistur\u00eda el\u00e9ctrico. Se introduce una sonda (flexible o r\u00edgida, a elecci\u00f3n del cirujano) para detectar la zona de istmocele y posteriormente se realiza reavivamiento con tijeras de disecci\u00f3n del defecto cicatricial hasta llegar a miometrio sano. Se debe dejar una sonda en la cavidad uterina como referencia para evitar oclusi\u00f3n del c\u00e9rvix accidental y se cierra el miometrio con un cierre de doble capa de suturas absorbibles 1\/0 con una sutura continua. Al final de la cirug\u00eda se deja sonda de Foley intrauterina durante 12 a 48 horas.<\/p>\n

Frente al abordaje laparosc\u00f3pico, esta t\u00e9cnica supone un menor coste, menor tiempo quir\u00fargico y precisa de habilidades t\u00e9cnicas menos avanzadas. Puede ser la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en casos de \u00fatero en retroflexi\u00f3n, ya que la disecci\u00f3n del compartimento anterior resulta a\u00fan m\u00e1s sencilla.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El istmocele es una patolog\u00eda f\u00e1cilmente diagnosticable y causante de s\u00edntomas que, en caso de desconocer este hallazgo, pueden ser muy inespec\u00edficos y refractarios a otros tratamientos inadecuados, suponiendo una gran frustraci\u00f3n para la paciente y el ginec\u00f3logo. El diagn\u00f3stico ecogr\u00e1fico resulta f\u00e1cil y est\u00e1 al alcance de cualquier consulta dotada de ec\u00f3grafo por lo que ignorar esta patolog\u00eda ser\u00eda imperdonable. Desde el tratamiento m\u00e9dico que es sencillo y de f\u00e1cil adherencia hasta las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00e1s complejas, esta patolog\u00eda tiene tratamiento resolutivo por lo que merece la pena conocerlo y recordarlo en consulta.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

1.Kremer TG, Ghiorzi IB, Dibi RP. Isthmocele: an overview of diagnosis and treatment. Rev Assoc Med Bras (1992). 2019 Jun 3;65(5):714-721. doi: 10.1590\/1806-9282.65.5.714. PMID: 31166450.<\/p>\n

2.Roberge S, Demers S, Boutin A, Bujold E. Isthmocele. J Obstet Gynaecol Can. 2013 Dec;35(12):1069. doi: 10.1016\/S1701-2163(15)30755-6. PMID: 24405872.<\/p>\n

3.Karampelas S, Salem Wehbe G, de Landsheere L, Badr DA, Tebache L, Nisolle M. Laparoscopic Isthmocele Repair: Efficacy and Benefits before and after Subsequent Cesarean Section. J Clin Med. 2021 Dec 10;10(24):5785. doi: 10.3390\/jcm10245785. PMID: 34945080; PMCID: PMC8708618.<\/p>\n

4.Chen H, Wang H, Zhou J, Xiong Y, Wang X. Vaginal Repair of Cesarean Section Scar Diverticula Diagnosed in Non-pregnant Women. J Minim Invasive Gynecol. 2019 Mar-Apr;26(3):526-534. doi: 10.1016\/j.jmig.2018.06.012. Epub 2018 Jun 23. PMID: 29944931.<\/p>\n

5.Iannone P, Nencini G, Bonaccorsi G, Martinello R, Pontrelli G, Scioscia M, Nappi L, Greco P, Scutiero G. Isthmocele: From Risk Factors to Management. Rev Bras Ginecol Obstet. 2019 Jan;41(1):44-52. English. doi: 10.1055\/s-0038-1676109. Epub 2019 Jan 15. PMID: 30646424.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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