{"id":72972,"date":"2023-08-21T09:36:33","date_gmt":"2023-08-21T07:36:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72972"},"modified":"2024-02-23T09:58:19","modified_gmt":"2024-02-23T08:58:19","slug":"manejo-de-la-purpura-trombocitopenica-inmune-pti-en-paciente-mayor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-purpura-trombocitopenica-inmune-pti-en-paciente-mayor\/","title":{"rendered":"Manejo de la p\u00farpura trombocitop\u00e9nica inmune (PTI) en paciente mayor"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo de la p\u00farpura trombocitop\u00e9nica inmune (PTI) en paciente mayor<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Clara Aur\u00eda Caballero<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 16; 872<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of immune thrombocytopenic purpura (ITP) in elderly patients<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 06\/07\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/08\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 872<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autora:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Clara Aur\u00eda Caballero. Especialista en Hematolog\u00eda y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La autora del presente manuscrito declara que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ha participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque la incidencia de PTI tiende a aumentar con la edad, no existen directrices especi\u0301ficas para pacientes mayores y son escasos los estudios dedicados especi\u0301ficamente a la PTI en los ancianos. La disponibilidad actual de los an\u00e1logos de trombopoyetina (AR-TPO) supone una buena oportunidad para ofrecer a los pacientes mayores un tratamiento eficaz, sin efectos adversos destacables, que puede mejorar sustancialmente su calidad de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe cada vez m\u00e1s literatura que defiende que se puede obtener una respuesta sostenida en el 10-30 % de los casos despu\u00e9s de la reducci\u00f3n gradual y la interrupci\u00f3n del tratamiento. Es importante identificar que subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de la reducci\u00f3n gradual y\/o la interrupci\u00f3n de los AR-TPO.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>palabras clave:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PTI (P\u00farpura Tromb\u00f3tica Inmune) persistente, an\u00e1logos de trombopoyetina (AR-TPO), eltrombopag, discontinuaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Although the incidence of ITP tends to increase with age, there are no specific guidelines for older patients, and studies specifically devoted to ITP in the elderly are few. The current availability of thrombopoietin analogues (TPO-RA) represents a good opportunity to offer older patients an effective treatment, without notable adverse effects, which can substantially improve their quality of life.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">There is an increasing body of literature advocating that a sustained response can be obtained in 10-30% of cases after tapering and discontinuation of treatment. It is important to identify which subgroups of patients may benefit from taper and\/or discontinuation of TPO-RA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS:<\/strong> Persistent ITP (Immune Thrombotic Purpura), thrombopoietin analogues (TPO-RA), eltrombopag, discontinuation.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso de un paciente mayor con p\u00farpura trombocitop\u00e9nica inmune (PTI) corticodependiente con estudio de autoinmunidad y medular compatibles con la normalidad, sin existir causa coexistente asociada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente se mantiene estable y sin cl\u00ednica hemorr\u00e1gica (cifras de plaquetas entre 70 y 90 x109\/L) s\u00f3lo a dosis altas de corticoides. Ante la necesidad de mantener el corticoide a estas dosis, el paciente presenta mala tolerancia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este trabajo es realizar una revisi\u00f3n de las diferentes opciones terape\u00faticas existentes y el manejo de las mismas tras la primera l\u00ednea de tratamiento, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, las respuestas y el tiempo transcurrido desde el diagn\u00f3stico de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso de un paciente de 89 an\u0303os de edad, con antecedentes m\u00e9dicos de diabetes mellitus tipo 2, hipertensi\u00f3n arterial, hiperplasia benigna de pr\u00f3stata, gammapat\u00eda monoclonal IgA Lambda e infecci\u00f3n por virus de hepatisis B, anti VHBc POSITIVO, PCR VHB: NEGATIVO.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En febrero del 20221, el paciente acude a Urgencias con petequias generalizadas y trombopenia grave, inici\u00e1ndose corticoterapia con prednisona a dosis de 1mg\/kg, obteni\u00e9ndose buena respuesta (137 x 109\/L).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A los 5 meses, tras la suspensi\u00f3n de tratamiento, el paciente presenta un nuevo episodio. Se amplia estudio, con ex\u00e1menes de autoinmunidad y medular compatibles con la normalidad, sin existir causa coexistente asociada. El paciente presenta una buena respuesta a corticoterapia a dosis altas, manteni\u00e9ndose la cifra plaquetar 90-110 x 109\/L plaquetas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemograma: Dentro de los par\u00e1metros normales a excepci\u00f3n de la trombopenia grave.<\/li>\n<li>Bioqu\u00edmica: Dentro de los par\u00e1metros normales.<\/li>\n<li>Frotis y CMF de sangre perif\u00e9rica: Sin alteraciones morfol\u00f3gicas ni inmunofenot\u00edpicas relevantes.<\/li>\n<li>Marcadores tumorales: normales<\/li>\n<li>Coombs directo: Negativo.<\/li>\n<li>Hormonas tiroideas: TSH: 2.54.T4 libre:0.95.<\/li>\n<li>Serologi\u0301as: VHB, VHC, VIH, CMV, VEB, Lues: Negativo.<\/li>\n<li>Proteinograma: dentro de los para\u0301metros normales.<\/li>\n<li>Inmunoglobulinas: normales.<\/li>\n<li>de H.Pylori: Negativo.<\/li>\n<li>Ecografi\u0301a abdominal: Hi\u0301gado, vesi\u0301cula biliar, vi\u0301a biliar, pa\u0301ncreas, retroperitoneo superior, grandes vasos retroperitoneales, bazo y rin\u0303ones morfoecoestructuralmente normales. Vejiga urinaria vacia: no valorable. Hi\u0301gado y bazo de taman\u0303o y morfoecoestructura normal. Eje mayor esple\u0301nico de 8,5 cm<\/li>\n<li>Antiplaquetares: 32.6. POSITIVO.<\/li>\n<li>Anticuerpos S. antifosfolipi\u0301dicos: negativos, Ac. lu\u0301pico ligeramente positivo. Resto estudio autoinmunidad negativo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A principios de 2022, el paciente acude nuevamente a Urgencias por trombopenia grave, (4 x 109\/L plaquetas) y cl\u00ednica de dia\u0301tesis hemorra\u0301gica con presencia de petequias generalizadas y melenas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ese momento, se decide nuevamente inicio de tratamiento con prednisona a\u00a0 dosis de 1mg\/kg\/di\u0301a y tratamiento con inmunoglobulinas, con buena respuesta. Tras 3 meses de tratamiento el paciente precisaba dosis relativamente altas de prednisona para mantener un recuento de plaquetas adecuado y el paciente presento un episodio de descompensaci\u00f3n diab\u00e9tica, requiriendo tratamiento antidiab\u00e9tico adicional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estamos por tanto, ante un paciente diagnosticado de PTI persistente ( han pasado 6 meses del diagn\u00f3stico inicial), corticodependiente. En ese momento se plantea la 2\u00ba l\u00ednea de tratamiento, teniendo en cuenta que nuestro paciente es mayor con comorbilidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a que el paciente prefer\u00eda un f\u00e1rmaco oral, se inici\u00f3 tratamiento con eltrombopag a dosis de 50 mg\/d. Dos semanas despu\u00e9s del inicio de la terapia con eltrombopag, su recuento de plaquetas aument\u00f3 a 72x 109\/L y, durante los siguientes 12 meses, fluctu\u00f3 entre 59 \u00d7 109\/L y 88 \u00d7109\/L.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dada la estabilidad plaquetaria, se decide comenzar la reducci\u00f3n del tratamiento. Se redujo gradualmente a 25 mg diarias, y 2 semanas despu\u00e9s a 25 mg en d\u00edas alternos. Con esa dosis, el recuento de plaquetas disminuy\u00f3 a 30 \u00d7109\/L, lo que provoc\u00f3 el regreso a 25 mg en diarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el momento actual, el paciente se mantiene estable con el tratamiento con cifra plaquetar 80-100\u00d7 109\/L con tratamiento con eltrombopag a dosis de 25 mg\/diarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estamos ante un paciente con una PTI corticodependiente, que presenta tanto estudio de autoinmunidad como medular compatibles con la normalidad, sin existir causa coexistente asociada. La presencia de anticuerpos antiplaquetarios, a pesar de que no existir evidencia contrastada de la utilidad del empleo nos permite confirmar la sospecha diagn\u00f3stica .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al inicio de la 2\u00ba l\u00ednea de tratamiento, la decisi\u00f3n se debe tomar fundamentalmente en funci\u00f3n de la cl\u00ednica hemorr\u00e1gica y las preferencias del propio paciente. El objetivo de la misma es conseguir reducir la toxicidad de los tratamientos a largo plazo \u00a0y mantener una cifra plaquetar estable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes mayores, las gu\u00edas intenacionales recomiendan los an\u00e1logos de trombopoyetina (AR-TPO) sobre rituximab y rituximab sobre la esplenectom\u00eda. Al comparar los AR-TPO entre ellos, no se recomienda uno sobre el otro, sino que aconsejan la toma de decisiones consensuada entre paciente y facultativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aproximadamente el 20% de los pacientes logran discontinuar el tratamiento, a pesar de que no existen criterios bien establecidos acerca de quie\u0301nes son los pacientes candidatos ni sobre la forma de discontinuacio\u0301n. Las recomendaciones de los expertos sobre que\u0301 pacientes pueden beneficiarse de \u00e9sta se centran en que los pacientes que consiguen una buena respuesta inicial en el menor tiempo posible, presentan una mayor posibilidad de una discontinuacio\u0301n mantenida sin necesidad de ma\u0301s tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda valorar la disminuci\u00f3n de la dosis de AR-TPO si el recuento de plaquetas se mantiene estable (50 \u00d7 109\/L &#8211; 100 \u00d7 109\/L) y esa respuesta es mantenida durante al menos 6 meses sin tratamientos concomitantes ni eventos hemorr\u00e1gicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se recomienda el inicio de la discontinuaci\u00f3n si se observa un recuento de plaquetas inestable (el recuento de plaquetas cae por debajo de 30 \u00d7 109\/L o por debajo de 50 \u00d7 109\/L si tambi\u00e9n se documenta la aparici\u00f3n de eventos hemorr\u00e1gicos), \u00a0es preciso una dosis m\u00e1xima de AR-TPO durante un tiempo prolongado para alcanzar recuentos de plaquetas estables, el paciente tiene comorbilidades que afectan la calidad de vida o se est\u00e1n administrando terapias concomitantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La bibliograf\u00eda tambi\u00e9n aconseja que si los niveles de plaquetas caen por debajo de 30 \u00d7 109\/L o aparecen eventos hemorr\u00e1gicos, reintroducir tratamientos farmacol\u00f3gicos a la dosis m\u00ednima necesaria para desencadenar una respuesta. Con mayor frecuencia, los medicamentos reintroducidos se basan en el mismo AR-TPO, pero es posible cambiar de eltrombopag a romiplostim o viceversa, con resultados similares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La PTI refractaria cr\u00f3nica es dif\u00edcil de tratar, especialmente \u00a0en pacientes mayores. El Romiplostim y Eltrombopag ofrecen un mecanismo de acci\u00f3n que se basa en aumentar el recuento de plaquetas al mejorar la producci\u00f3n de plaquetas en la m\u00e9dula \u00f3sea a trav\u00e9s de la activaci\u00f3n de TPO.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de la presentaci\u00f3n de este caso es valorar en qu\u00e9 pacientes se puede beneficiar de la reducci\u00f3n e incluso suspensi\u00f3n de AR-TPO de manera segura, siendo viable la discontinuacio\u0301n del tratamiento con AR-TPOen pacientes con trombopenia inmune en remisio\u0301n completa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Provan D,\u00a0Arnold DM,\u00a0Bussel JB, et al.\u00a0Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.\u00a0<em>Blood Adv<\/em>.\u00a02019;3 (22):3780-3817.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Neunert C,\u00a0Terrell DR,\u00a0Arnold DM, et al.\u00a0American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia [published correction appears in\u00a0<em>Blood Adv.<\/em>2020;4:252].\u00a0<em>Blood Adv<\/em>.\u00a02019; 3(23):3829-3866.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Carpenedo M, Cantoni S, Coccini V, Fedele M, Morra E, Pogliani EM. Feasibility of romiplostim discontinuation in adult thrombopoietin-receptor agonist responsive patients with primary immune thrombocytopenia: an observational retrospective report in real life clinical practice. Hematol. Rep. 2015;7(1):5673.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Santoro C, Volpicelli P, Baldacci E, Ferrara G, Di Rocco A, Ferretti A, et al. Repeated successful use of eltrombopag in chronic primary immune thrombocytopenia: description of an intriguing case. Clin. Case. Rep. 2017;5(8):1385\u20138.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Ghanima W, Gernsheimer T, Kuter DJ. How I treat primary ITP in adult patients who are unresponsive to or dependent on corticosteroid treatment. 2021 May 20;137(20):2736-2744. doi: 10.1182\/blood.2021010968. PMID: 33827138.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Raymond S. M. Wong et al. Safety and efficacy of long-term treatment of chronic\/persistent ITP with eltrombopag: final results of the EXTEND study. Blood. 2017:130(23):2527-2536<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li>Cines DB et al. Safety and efficacy of romiplostim in splenectomized and non splenectomized patients with primary immune thrombocytopenia.Haematologica. 2017:102(8):1342-1351.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li>Cooper N, Hill QA, Grainger J, Westwood JP, Bradbury C, Provan D, et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. Acta Haematol. 2021;144(4):418-426. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/33789275\/<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li>Zaja F, Carpenedo M, Barate\u0300 C, Borchiellini A, Chiurazzi F, Finazzi G, Lucchesi A, Palandri F, Ricco A, Santoro C, Scalzulli PR. Tapering and discontinuation of thrombopoietin receptor agonists in immune thrombocytopenia: Real-world recommendations. Blood Rev. 2020 May;41:100647. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm. nih.gov\/31818701\/<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li>Cuker A, Despotovic JM, Grace RF, Kruse C, Lambert MP, Liebman HA, et al. Tapering thrombopoietin receptor agonists in primary immune thrombocytopenia: Expert consensus based on the RAND\/UCLA mod- ified Delphi panel method. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Dec 8;5(1):69-80. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih. gov\/33537531\/<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"11\">\n<li>Lozano ML, Sanz MA, Vicente V, A\u0301lvarez Roma\u0301n MT, Berrueco Moreno R. Directrices de diagno\u0301stico, tratamiento y seguimiento de la PTI. Sociedad Espan\u0303ola de Pediatri\u0301a y Hematologi\u0301a. Barcelona, 2020.<\/li>\n<li>Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al. 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Int J Hematol. 2015 Jul;102(1):7-11. https:\/\/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/25833724\/<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"15\">\n<li>Carpenedo M, Cantoni S, Coccini V, Fedele M, Morra E, Pogliani EM. Feasibility of romiplostim discon- tinuation in adult thrombopoietin-receptor agonist responsive patients with primary immune thrombocyto- penia: an observational retrospective report in real life clinical practice. Hematol Rep. 2015 Feb 24;7(1):5673. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/25852848\/<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"16\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Cooper N, Hill QA, Grainger J, Westwood JP, Bradbury C, Provan D, et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. 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