{"id":72992,"date":"2023-08-22T09:46:17","date_gmt":"2023-08-22T07:46:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72992"},"modified":"2024-02-23T09:56:49","modified_gmt":"2024-02-23T08:56:49","slug":"actualizacion-en-vulvodinia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-vulvodinia\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en vulvodinia"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en vulvodinia<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carmen Bellido Bel<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 878<\/p>\n

Update on vulvodynia<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 878<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Carmen Bellido Bel, M\u00e9dico especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Mart\u00edn, Calatayud, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Eugenia Valle Vidal, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Cristina Lagen Coscojuela, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Asunci\u00f3n Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.<\/p>\n

Resumen:<\/u> El dolor vulvar localizado y la vulvodinia suponen dos grandes retos para el ginec\u00f3logo ya que es una patolog\u00eda relativamente rara en sus formas m\u00e1s graves pero muy frecuente como s\u00edntoma inicial. Un correcto diagn\u00f3stico, enfoque y manejo terap\u00e9utico evitar\u00e1 una cronificaci\u00f3n del caso y su complicaci\u00f3n. En el proceso diagn\u00f3stico, la anamnesis y una exhaustiva exploraci\u00f3n f\u00edsica ser\u00e1n claves para descartar causas org\u00e1nicas tratables. Siempre con el apoyo de fisioterapia y de psicolog\u00eda, el correcto manejo de la paciente aumentar\u00e1 con toda probabilidad la resoluci\u00f3n del caso y la recuperaci\u00f3n de la calidad de vida conocida previamente. Los f\u00e1rmacos neuromoduladores, antidepresivos tricicl\u00edcos e inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de norepinefrina ser\u00e1n los pilares farmacol\u00f3gicos para el tratamiento de las pacientes afectas.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u> vulvodinia<\/p>\n

Abstract:<\/u><\/em> Localized vulvar pain and vulvodynia pose two great challenges for the gynecologist since it is a relatively rare pathology in its most serious forms but very frequent as an initial symptom. A correct diagnosis, approach and therapeutic management will avoid a chronification of the case and its complication. In the diagnostic process, the anamnesis and a thorough physical examination will be key to ruling out treatable organic causes. Always with the support of physiotherapy and psychology, the correct management of the patient will increase the resolution possibilities and the recovery of the previously known quality of life. Neuromodulatory drugs, tricyclic antidepressants and selective norepinephrine reuptake inhibitors will be the pharmacological mainstays for the treatment of affected patients.<\/em><\/p>\n

Keywords:<\/u><\/em> vulvodynia.<\/em><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la\u00a0investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la\u00a0Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

En 2015, tras consenso de 3 sociedad cient\u00edficas (Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvovaginal, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer y la Sociedad Internacional del Dolor P\u00e9lvico) se establece una terminolog\u00eda dirigida a facilitar la clasificaci\u00f3n del dolor vulvar persistente en dos categor\u00edas bien diferenciadas (1):<\/p>\n

– Dolor vulvar causado por un trastorno espec\u00edfico.<\/p>\n

– Vulvodinia (es decir, dolor vulvar persistente sin una causa concreta): que consiste en un dolor vulvar persistente durante al menos 3 meses. Previamente, este s\u00edndrome se denominaba vulvodinia, vestibulodinia, vestibulitis vulvar y vulvitis focal.<\/p>\n

Podemos dividirlo a su vez en dos vertientes: clitorodinia, en caso de afectar de manera localizada al cl\u00edtoris o, vestibulodinia si afecta al vert\u00edbulo o introito vaginal.<\/p>\n

Estos dos tipos de dolor vulvar pueden coexistir; las mujeres pueden tener un trastorno vulvar espec\u00edfico (como por ejemplo una patolog\u00eda dermatol\u00f3gica concreta) y adem\u00e1s, tener vulvodinia concomitante.<\/p>\n

La prevalencia del dolor vulvar cr\u00f3nico global var\u00eda del 3 al 15% seg\u00fan las series estudiadas.<\/p>\n

La patog\u00e9nesis de este s\u00edndrome se explica por varios motivos:<\/p>\n

– Inflamaci\u00f3n: Es muy habitual que exista un evento desencadenante (como una infecci\u00f3n o un traumatismo) que desencadena una respuesta inflamatoria local que provoca la proliferaci\u00f3n de fibras nerviosas en el tejido vestibular y la disminuci\u00f3n del umbral del dolor, apareciendo as\u00ed la sintomatolog\u00eda de vulvodinia<\/p>\n

– Infecci\u00f3n: muchos estudios han concluido sobre una posible asociaci\u00f3n entre la infecci\u00f3n genital por Candida albicans y la vaginosis bacteriana, y el s\u00edndrome de dolor vulvar localizado.<\/p>\n

Se estima que el 70% de las mujeres con vulvodinia han presentado episodios de candidiasis vulvovaginal recurrentes o refractarios a tratamiento, se ha demostrado tambi\u00e9n, que a mayor n\u00famero de infecciones, mayor probabilidad de desarrollar dolor vulvar localizado.<\/p>\n

\u00a0– Factores gen\u00e9ticos: los polimorfismos gen\u00e9ticos pueden afectar la respuesta del sistema inmunol\u00f3gico al trauma o la infecci\u00f3n. De hecho, se ha observado un aumento de las repeticiones de citosina-adenina-guanina (CAG) en los genes que codifican los receptores de andr\u00f3genos en adolescentes con dolor vulvar que se desarrolla en respuesta a los anticonceptivos hormonales combinados en comparaci\u00f3n con las pacientes de control.<\/p>\n

– Alergia: la reacci\u00f3n al\u00e9rgica se ha asociado con el s\u00edndrome de dolor vulvar local, pudi\u00e9ndose objetivar mejor\u00eda tras tratamientos antihistam\u00ednicos.<\/p>\n

– Hormonal: \u00a0se ha podido ver cierta relaci\u00f3n con el tratamiento con anticonceptivos orales (debido a una disminuci\u00f3n de los receptores androg\u00e9nicos).<\/p>\n

– S\u00edndrome Miofascial: se presentar\u00eda como factor perpetuador del dolor vulvar.<\/p>\n

– Disfunci\u00f3n psicol\u00f3gica: Las mujeres con s\u00edndrome de dolor vulvar localizado presentan umbrales de dolor m\u00e1s bajos, mayor percepci\u00f3n del dolor sist\u00e9mico, ansiedad, depresi\u00f3n, hipervigilancia y somatizaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con las mujeres sin vulvodinia. Si bien, estos hallazgos se entienden como consecuencia del s\u00edndrome del dolor y no como causa primaria.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico del dolor vulvar cr\u00f3nico<\/strong><\/p>\n

Los criterios para el s\u00edndrome de dolor vulvar localizado o vulvodinia incluyen:<\/p>\n

– Dolor localizado en el vest\u00edbulo vulvar que puede o no afectar al cl\u00edtoris.<\/p>\n

–\u00a0 Ausencia de causa identificable<\/p>\n

– Duraci\u00f3n de al menos tres meses<\/p>\n

– El dolor se reproduce con la prueba del punto de presi\u00f3n (2)<\/p>\n

El s\u00edntoma principal referido por las pacientes es el dolor al contacto del vest\u00edbulo vulvar, habitualmente, las pacientes han sido conscientes de esto durante las relaciones sexuales con penetraci\u00f3n, la inserci\u00f3n de tampones, al llevar ropa ajustada, al estar sentadas durante mucho tiempo, o el uso de la bicicleta; con la consecuente afectaci\u00f3n de la calidad de vida. El inicio del dolor puede ser inmediato o tard\u00edo y el malestar puede persistir o resolverse por s\u00ed solo. El rango de edad m\u00e1s afectado es entre los 20 y los 60 a\u00f1os si bien se han descrito casos en pacientes ni\u00f1as o adolescentes.<\/p>\n

Casi el 90% de las mujeres afectas van a describir el dolor como \u201cardor\u201d a nivel del vest\u00edbulo vulvar, tambi\u00e9n es frecuente que lo sientan como pinchazos y palpitante y puede aparecer de manera primaria como respuesta al tacto en esta zona o bien secundario, es decir de manera espont\u00e1nea.<\/p>\n

En la consulta, resulta \u00fatil establecer la zona de dolor ayud\u00e1ndose de una imagen de vulva, en caso de que la paciente no pueda concretar si le afecta m\u00e1s al vest\u00edbulo o al cl\u00edtoris, podr\u00edamos hablar de dolor vulvar generalizado. Tambi\u00e9n resulta muy \u00fatil, el uso en consultas de las escalas visuales anal\u00f3gicas (EVA) que nos ayudan a entender el nivel de dolor sentido por la paciente y a monitorizar la evoluci\u00f3n de \u00e9ste tras los tratamientos.<\/p>\n

Junto con el dolor, existen otros s\u00edntomas frecuentemente comentados por las pacientes como puede ser l\u00f3gicamente la dispareunia superficial o introital, y en caso de referir dispareunia profunda, deber\u00e1n realizarse otras pruebas encaminadas a descartar patolog\u00eda a nivel uterino como la endometriosis (3).<\/p>\n

Puede coexistir un s\u00edndrome miofascial de la musculatura de suelo p\u00e9lvico (en especial del m\u00fasculo elevador del ano) que puede haberse originado con la evoluci\u00f3n de proceso de dolor vulvar localizado o viceversa, estar presente como s\u00edntoma vig\u00eda.<\/p>\n

Como se ha comentado, puede existir cierta proporci\u00f3n de patolog\u00eda al\u00e9rgica como por ejemplo al plasma seminal.<\/p>\n

No es habitual un empeoramiento de la sintomatolog\u00eda por la menstruaci\u00f3n, si bien, el uso de productos higi\u00e9nicos como compresas s\u00ed puede empeorar la patolog\u00eda.<\/p>\n

Durante la exploraci\u00f3n f\u00edsica de esas pacientes, vamos a encontrar como hallazgo principal dolor a la presi\u00f3n puntual del vest\u00edbulo vulvar. El examen f\u00edsico tambi\u00e9n debe incluir la inspecci\u00f3n visual minuciosa de los genitales externos para descartar patolog\u00eda cut\u00e1nea causante (si es necesario se realizar\u00e1 biopsia), palpaci\u00f3n del introito y la vagina, y examen con esp\u00e9culo de la vagina y el cuello uterino, tacto unidigital que nos ayuda a diagnosticar posibles contracturas de la musculatura y s\u00edndrome miofascial y tacto bimanual que junto con la ecograf\u00eda transvaginal nos ayuda a descartar otras patolog\u00edas como la endometriosis o infecciones p\u00e9lvicas.<\/p>\n

Es importante prestar especial atenci\u00f3n a la regi\u00f3n vestibular desde las cuatro a las ocho horarias ya que habitualmente objetivaremos enrojecimiento en mujeres con s\u00edndrome de dolor vulvar localizado, aunque la ausencia de eritema no excluye el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Con la ayuda de un hisopo realizaremos pruebas de presi\u00f3n puntual en un patr\u00f3n circunferencial alrededor del vest\u00edbulo para localizar la ubicaci\u00f3n y la gravedad del dolor vestibular. Las mujeres con vulvodinia localizada y provocada tendr\u00e1n un dolor desproporcionado con la presi\u00f3n del toque del hisopo de algod\u00f3n, particularmente en las \u00e1reas entre las cuatro y las ocho en punto (4).<\/p>\n

Se tomar\u00e1n muestras para descartar infecciones del tracto genital inferior como puede ser la candidiasis u otras infecciones de transmisi\u00f3n sexual como la gonorrea, clamidia, micoplasma, ureaplasma.<\/p>\n

No debemos olvidar que estas pacientes suelen asociar otros s\u00edndromes de dolor como la fibromialgia, la cistitis intersticial o el s\u00edndrome del intestino irritable.<\/p>\n

Tratamiento del dolor vulvar localizado <\/strong><\/p>\n

Resulta muy \u00fatil la correcci\u00f3n de ciertos h\u00e1bitos diarios de las pacientes afectas y sustituirlos por los correctos.<\/p>\n

Con respecto a la higiene vulvar debe ser la adecuada ya que puede aliviar la irritaci\u00f3n y el malestar si bien, es muy importante evitar el uso de productos qu\u00edmicos como jabones, toallitas, desodorantes o lubricantes (en caso de precisar deben de ser a base de agua y no arom\u00e1ticos) ya que pueden empeorar la irritaci\u00f3n.<\/p>\n

Se recomienda el uso de ropa interior de algod\u00f3n e incluso no usar ropa interior durante las horas de descanso en domicilio. Es aconsejable evitar el uso de ropas ajustadas como medias y vaqueros apretados as\u00ed como los textiles que dificultan la transpiraci\u00f3n como la ropa deportiva ajustada u otras actividades deportivas como la bicicleta o uso de arneses que ejerzan presi\u00f3n en la regi\u00f3n genital (5).<\/p>\n

Algunos remedios no farmacol\u00f3gicos que se pueden pautar son los ba\u00f1os tibios con sal de Epsom o avena coloidal o bien la aplicaci\u00f3n de bolsas de hielo en la vulva durante 10 a 15 minutos varias veces al d\u00eda y tras las relaciones sexuales.<\/p>\n

Es importante asegurar un sost\u00e9n psicol\u00f3gico correcto ya que, como hemos explicado, muchas de las pacientes presentan otras alteraciones psicol\u00f3gicas como ansiedad debido a la situaci\u00f3n que padecen, por lo que es muy recomendable derivar a la paciente a una consulta de psicolog\u00eda donde aprender gesti\u00f3n del estr\u00e9s y t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n como el mindfullness<\/em>.<\/p>\n

Debido a frecuente asociaci\u00f3n con s\u00edndrome miofascial, resulta de vital importancia la terapia f\u00edsica. Se recomienda la fisioterapia del suelo p\u00e9lvico como tratamiento primario para la vulvodinia debido a los numerosos estudios que demuestran la eficacia del tratamiento. Las mujeres con vulvodinia y dolor sexual suelen presentar puntos gatillo miofasciales y aumento de la tensi\u00f3n muscular en los m\u00fasculos de la pelvis, el abdomen, la espalda y el suelo p\u00e9lvico. Durante las sesiones de fisioterapia se buscar\u00e1 siempre la relajaci\u00f3n de este grupo de m\u00fasculos y nunca la tonificaci\u00f3n ni fortalecimiento como los ejercicios hipopresivos tan extendidos en la pr\u00e1ctica habitual (6).<\/p>\n

As\u00ed pues, la fisioterapia del suelo p\u00e9lvico implica la movilizaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n p\u00e9lvica y central; movilizaci\u00f3n del tejido conectivo, visceral y neural; liberaci\u00f3n de puntos gatillo miofasciales internos y externos, biorretroalimentaci\u00f3n y estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica.\u00a0 Un aspecto crucial del piso p\u00e9lvico y la rehabilitaci\u00f3n sexual es el estiramiento asistido por un terapeuta de los m\u00fasculos de las caderas, la espalda, los gl\u00fateos y el abdomen. Luego, el terapeuta aumenta los ejercicios de estiramiento con t\u00e9cnicas de fortalecimiento que abordan la debilidad muscular, con el objetivo de restaurar el equilibrio y la estabilidad (6).<\/p>\n

Se pueden recomendar dilatadores vaginales para normalizar el tono de los m\u00fasculos, desensibilizar \u00e1reas previamente hipersensibles de la vulva \/ vagina y restaurar la funci\u00f3n sexual siempre y cuando ya se haya trabajado la musculatura mediante fisioterapia como ya se ha comentado y se haya conseguido una importante mejor\u00eda. Por lo contrario, debe quedar claro que se deben evitar todos los est\u00edmulos o actos que reproduzcan el dolor ya que esto perpet\u00faa el dolor cr\u00f3nico y dificulta enormemente su resoluci\u00f3n.<\/p>\n

Como hemos comentado, el apoyo por parte de psicolog\u00eda va a ser fundamental en el manejo de estas pacientes. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una de las intervenciones psicol\u00f3gicas m\u00e1s com\u00fanmente utilizadas y estudiadas para el dolor, incluido el dolor vulvar y sexual. Se recomendar\u00e1n las variantes individual y grupal para nuestros pacientes con vulvodinia porque este enfoque es una opci\u00f3n terap\u00e9utica validada y no invasiva para el dolor sexual.<\/p>\n

Se instruye a las mujeres para que utilicen un diario del dolor diario para crear conciencia sobre los factores que influyen positiva o negativamente en el dolor y para seguir el progreso hacia la recuperaci\u00f3n. Con la ayuda del terapeuta, los pacientes pueden identificar estrategias de afrontamiento desadaptativas personales que aumentan el dolor y la disfunci\u00f3n sexual, como catastrofismo, hipervigilancia al dolor y ansiedad excesiva. Tambi\u00e9n se identifican los comportamientos de la pareja que mantienen o intensifican la angustia (como las respuestas a la intimidad que van desde poca participaci\u00f3n hasta demasiado sol\u00edcito u hostil) (7).<\/p>\n

Los ensayos que eval\u00faan el impacto de la TCC sobre la vulvodinia son un desaf\u00edo en t\u00e9rminos de seleccionar un grupo de control. A pesar de esta dificultad, los ensayos que han comparado la TCC para el tratamiento de la vulvodinia con vestibulectom\u00eda vulvar, biorretroalimentaci\u00f3n, crema con corticosteroides, fisioterapia y psicoterapia de apoyo han informado una mejor\u00eda de los s\u00edntomas con la TCC que fue al menos igual, y a menudo superior, a los otros tratamientos. Adem\u00e1s, los beneficios de la TCC se mantuvieron a intervalos de 6 meses a 2,5 a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento (7).<\/p>\n

En esta esfera, se deber\u00e1 trabajar tambi\u00e9n con terapia sexual y terapia de pareja: la terapia sexual o la terapia de pareja, que son tipos de TCC, as\u00ed como la terapia cognitiva basada en la atenci\u00f3n plena, pueden abordar el impacto del dolor en la funci\u00f3n sexual. Algunos de los enfoques de la terapia sexual o la terapia de pareja son las t\u00e9cnicas que permiten a las mujeres y sus parejas hacer un mejor uso de los comportamientos de aproximaci\u00f3n, optimizar su regulaci\u00f3n emocional, aprender a comunicarse mejor y tener autoafirmaci\u00f3n y encontrar formas de reconectarse entre s\u00ed a trav\u00e9s de intimidad f\u00edsica y emocional no sexual, expandiendo su repertorio sexual para desviar el enfoque de las relaciones sexuales y compartiendo experiencias mutuas de deseo, excitaci\u00f3n e intimidad sexual (7).<\/p>\n

A nivel farmacol\u00f3gico, el tratamiento puede establecerse en varias pautas.<\/p>\n

El ung\u00fcento de lidoca\u00edna t\u00f3pica se debe usar s\u00f3lo para el control de los s\u00edntomas a corto plazo. El uso epis\u00f3dico de pomada de lidoca\u00edna al 2% o al 5% puede mitigar el dolor y el malestar asociado a la vulvodinia, particularmente antes de actividades molestas o relaciones sexuales. Recetamos un ung\u00fcento de lidoca\u00edna al 5 por ciento para que se aplique solo en el \u00e1rea afectada seg\u00fan sea necesario para el control de los s\u00edntomas durante y tras las relaciones sexuales (8).<\/p>\n

Las cremas de estradiol t\u00f3pico al 0.01% o estradiol compuesto al 0.01% junto con la crema de testosterona al 0.05% a 0.1%, aplicada al acostarse en el vest\u00edbulo vulvar, reduce los s\u00edntomas en algunas mujeres con vulvodinia y \/ o dolor. Para las mujeres con signos o s\u00edntomas de atrofia intravaginal o mujeres que experimentan dispareunia profunda relacionada con la sequedad, recomendamos una dosis nocturna quincenal de 0,5 g de estradiol en la vagina (no solo en el vest\u00edbulo) (9).<\/p>\n

Los antidepresivos tric\u00edclicos (ATC) han sido un pilar farmacol\u00f3gico en una variedad de estados de dolor cr\u00f3nico, con o sin depresi\u00f3n coexistente. El alivio del dolor es independiente de los efectos antidepresivos de los ATC y, por tanto, puede conseguirse en dosis mucho m\u00e1s bajas que las necesarias para tratar la depresi\u00f3n. Hist\u00f3ricamente, los ATC m\u00e1s comunes utilizados en el tratamiento de la vulvodinia han sido la amitriptilina, la desipramina o la nortriptilina, comenzando con dosis entre 10 y 25 mg y aumentando en 10 mg cada 7 a 10 d\u00edas hasta un promedio de 50 a 75 mg por d\u00eda. La dosis m\u00e1xima es de 150 mg por d\u00eda; sin embargo, m\u00e1s de 100 mg por d\u00eda, existe un mayor riesgo de muerte card\u00edaca s\u00fabita (10).<\/p>\n

Los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de norepinefrina (IRSN) como la duloxetina, la venlafaxina y la desvenlafaxina resultan muy \u00fatiles. La dosis inicial con duloxetina v\u00eda oral es de 20 mg al d\u00eda y aumentamos a 60 mg al d\u00eda, si es necesario para el control de los s\u00edntomas. Los IRSN son eficaces para tratar el dolor neurop\u00e1tico y normalmente tienen menos efectos secundarios que los ATC. Por el contrario, los Inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) no se han comprobado efectos beneficiosos en el tratamiento de la vulvodinia y, por lo general, no se recomiendan en el tratamiento de otros s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico cr\u00f3nico, ya que otros tipos de antidepresivos proporcionan un alivio superior del dolor con menos efectos secundarios (10).<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos neuromoduladores como la gabapentina, la pregabalina y la carbamazepina son \u00fatiles en el tratamiento del dolor neurop\u00e1tico. De ellos, la gabapentina ha sido el m\u00e1s estudiado y utilizado en el tratamiento de la vulvodinia, con tasas de eficacia del 50 al 80 por ciento informadas en peque\u00f1os estudios observacionales e informes de casos (10).<\/p>\n

La dosificaci\u00f3n terap\u00e9utica de gabapentina puede variar entre 100 mg y 3600 mg \/ d\u00eda. En nuestra pr\u00e1ctica, por lo general, los pacientes comienzan con una dosis oral de 100 mg antes de acostarse, ya que la somnolencia es un efecto secundario com\u00fan. Despu\u00e9s de aproximadamente 3 a 4 d\u00edas, aumentamos la dosis a 100 mg por v\u00eda oral tres veces al d\u00eda.<\/p>\n

Para las mujeres que toleran la dosis diurna, luego aumentamos la dosis, cada 7 a 14 d\u00edas, a tres dosis divididas de 300 mg o m\u00e1s por dosis. Algunos pacientes requieren dosis de 1200 mg por v\u00eda oral tres veces al d\u00eda (la dosis m\u00e1xima es de 1200 mg por v\u00eda oral tres veces al d\u00eda). Para las mujeres que notan somnolencia con las dosis diurnas, titulamos la dosis \u00fanica antes de acostarse hasta 300 mg, en lugar del r\u00e9gimen de dosificaci\u00f3n tres veces al d\u00eda. Al igual que con los ATC, educamos a los pacientes sobre que una vez que alcancen una dosis terap\u00e9utica, deben estar preparados para permanecer all\u00ed durante al menos cuatro a seis semanas antes de evaluar la eficacia (10).<\/p>\n

Existen compuestos como la crema de capsaicina que se reservan en caso de fallo con el resto de los anteriores tratamientos o como alternativa a la cirug\u00eda. El fundamento del tratamiento con capsaicina es que se ha descubierto que las mujeres con vulvodinia tienen un aumento de los receptores vainilloides (VR1) en las terminales perif\u00e9ricas de las c\u00e9lulas nociceptores. La capsaicina t\u00f3pica tiene un efecto agonista sobre VR1 (TRPV1), lo que produce desensibilizaci\u00f3n al ardor y disminuci\u00f3n del dolor.<\/p>\n

Es de destacar que la capsaicina de venta libre tiene alcohol en la base y es muy irritante para las mujeres con vulvodinia. Cuando se prescribe, utilizamos crema de capsaicina t\u00f3pica compuesta que contiene crema de 0.025% a 0.05% en una base hipoalerg\u00e9nica. Se aplica durante 20 minutos al d\u00eda en el vest\u00edbulo y luego se retira. El r\u00e9gimen inicial se realiza diariamente durante 12 semanas y luego solo seg\u00fan sea necesario para el control de los s\u00edntomas. En nuestra pr\u00e1ctica, el cumplimiento de este r\u00e9gimen mejora cuando las mujeres pretratan el vest\u00edbulo con ung\u00fcento de lidoca\u00edna al 5% durante 10 minutos, luego eliminan la lidoca\u00edna y aplican capsaicina t\u00f3pica durante 20 minutos (11).<\/p>\n

Se suele limitar el uso de la neurotoxina botul\u00ednica A (BoNT-A, nombre comercial Botox) al tercer nivel de tratamiento debido a su alto coste econ\u00f3mico y efecto temporal. Los beneficios suelen durar de 3 a 12 meses y van principalmente destinados al manejo del s\u00edndrome miofascial acompa\u00f1ante (12).<\/p>\n

Se han utilizado preparados t\u00f3picos de gabapentina al 4 a 10% en el tratamiento de la vulvodinia (tanto localizada como generalizada) con buena tolerabilidad y baja incidencia de efectos sist\u00e9micos. Para las mujeres con dolor ardiente generalizado, les recetamos gabapentina compuesta en base transd\u00e9rmica y les pedimos a las mujeres que la apliquen tres veces al d\u00eda. Tambi\u00e9n existen cremas t\u00f3picas compuestas de amitriptilina \/ ketamina o amitriptilina \/ baclofeno y evitan los efectos secundarios adversos de los ATC orales, como fatiga, aumento de peso, estre\u00f1imiento y sequedad de las membranas mucosas. Las cremas compuestas de amitriptilina (2%) son una alternativa a la crema compuesta de gabapentina para mujeres con vulvodinia ardorosa generalizada (13).<\/p>\n

Es importante recalcar que los corticoesteroides t\u00f3picos no parecen ser \u00fatiles. Por el contrario, se cree que la inyecci\u00f3n submucosa de corticosteroides, t\u00edpicamente mezclada con lidoca\u00edna, tiene efectos antiinflamatorios y parece tratar el dolor en mujeres con vulvodinia (14).<\/p>\n

Por \u00faltimo, podemos hablar de los dispositivos l\u00e1ser y basados en energia La terapia con l\u00e1ser para el tratamiento de la vulvodinia es un \u00e1rea de investigaci\u00f3n en desarrollo, y algunos estudios preliminares son prometedores para tratar algunas afecciones vulvares que causan vulvodinia. Sin embargo, en julio de 2018, la Administraci\u00f3n de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos public\u00f3 una declaraci\u00f3n advirtiendo a las mujeres y a los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica sobre las serias preocupaciones por la seguridad del uso de dispositivos l\u00e1ser y basados \u200b\u200ben energ\u00eda para afecciones ginecol\u00f3gicas m\u00e1s all\u00e1 de aquellas para las que los dispositivos hab\u00edan sido aprobados o autorizados.<\/p>\n

No recomendamos el uso de sistemas l\u00e1ser o basados \u200b\u200ben energ\u00eda para el tratamiento del dolor vulvar de causa desconocida fuera del \u00e1mbito de la investigaci\u00f3n. Es de destacar que esta terapia se diferencia de otros sistemas l\u00e1ser utilizados para el tratamiento del s\u00edndrome genitourinario de la menopausia en que el tratamiento es solo para el vest\u00edbulo vulvar y no se utiliza una sonda vaginal (15).<\/p>\n

Los datos que sugieren un papel para estos tratamientos provienen de estudios peque\u00f1os. En un estudio piloto de 70 mujeres tratadas con l\u00e1ser de CO2 fraccional microablativo en el vest\u00edbulo vulvar, se notific\u00f3 una mejor\u00eda en las puntuaciones de dispareunia y dolor, con una mejora gradual que se produjo durante cuatro meses de seguimiento. Dos tercios de las mujeres informaron que \u00abmejoraron mucho\u00bb o \u00abmejoraron\u00bb. No se informaron eventos adversos importantes. En un ensayo de 34 mujeres con vulvodinia provocada que compar\u00f3 la terapia con l\u00e1ser de bajo nivel con placebo (tratamiento simulado), m\u00e1s mujeres tratadas con terapia con l\u00e1ser informaron una mejor\u00eda (78 versus 44 por ciento), y el 57 por ciento de las mujeres con mejor\u00eda mantuvieron la mejor\u00eda al a\u00f1o de seguimiento (15).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El dolor vulvar localizado y la vulvodinia suponen dos grandes retos para el ginec\u00f3logo ya que es una patolog\u00eda relativamente rara en sus formas m\u00e1s graves pero muy frecuente como s\u00edntoma inicial. Un correcto diagn\u00f3stico, enfoque y manejo terap\u00e9utico evitar\u00e1 una cronificaci\u00f3n del caso y su complicaci\u00f3n. Siempre con el apoyo de fisioterapia y de psicolog\u00eda, el correcto manejo de la paciente aumentar\u00e1 con toda probabilidad la resoluci\u00f3n del caso y la recuperaci\u00f3n de la calidad de vida conocida previamente.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. Obstet Gynecol 2016; 127:745.<\/li>\n
  2. Bergeron S, Binik YM, Khalif\u00e9 S, et al. Vulvar vestibulitis syndrome: reliability of diagnosis and evaluation of current diagnostic criteria. Obstet Gynecol 2001; 98:45.<\/li>\n
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