{"id":73006,"date":"2023-08-22T11:26:54","date_gmt":"2023-08-22T09:26:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73006"},"modified":"2024-02-23T09:55:27","modified_gmt":"2024-02-23T08:55:27","slug":"revision-sobre-la-enfermedad-de-chagas-durante-la-gestacion-y-en-el-neonato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-sobre-la-enfermedad-de-chagas-durante-la-gestacion-y-en-el-neonato\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n sobre la enfermedad de Chagas durante la gestaci\u00f3n y en el neonato"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n sobre la enfermedad de Chagas durante la gestaci\u00f3n y en el neonato<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carmen Bellido Bel<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 883<\/p>\n

Review of Chagas disease during pregnancy and the neonatal age<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 883<\/p>\n

Autoras:<\/u><\/p>\n

Carmen Bellido Bel, Especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Hospital Ernest Lluch Mart\u00edn, Calatayud, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Eugenia Valle Vidal, Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Asunci\u00f3n Coves Segarra, Especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Hospital Universitario de Alicante, Alicante, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Teresa Bellido Bel, Especialista en Psiquiatr\u00eda, Hospital Imperial College, Londres, Reino Unido.<\/p>\n

Centro de trabajo actual:<\/u> Hospital Ernest Lluch Mart\u00edn, Calatayud, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/u> La enfermedad de Chagas es una enfermedad parasitaria causada por el protozoo llamado Trypanosoma cruzii y supone un verdadero problema en las \u00e1reas end\u00e9micas, si bien la mayor trasmisi\u00f3n existe tras la picadura de una chinche, existe tambi\u00e9n un porcentaje no despreciable de transmisi\u00f3n vertical intra\u00fatero que supone un reto para los especialistas de cara al manejo de estas gestaciones y el diagn\u00f3stico, manejo y tratamiento de los posibles neonatos infectados. En Espa\u00f1a y ya desde que hace a\u00f1os que existe una poblaci\u00f3n de n\u00famero creciente procedente de las \u00e1reas end\u00e9micas, los especialistas Obstetras y Pediatras debemos aplicar los protocolos de cribado para esta patolog\u00eda. Presentamos un caso t\u00edpico que atendimos en nuestras consultas.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u> enfermedad de Chagas, embarazo, infecci\u00f3n cong\u00e9nita.<\/p>\n

Abstract:<\/u><\/em> Chagas disease is a parasitic disease caused by the protozoan called Trypanosoma cruzii and is a real problem in endemic areas. Although the greatest transmission occurs after a bedbug bite, there is also a non-negligible percentage of intrauterine vertical transmission that represents a challenge for specialists in the management of these pregnancies and the diagnosis, management and treatment of possible infected neonates. In Spain, and since there has been a growing number of populations coming from endemic areas for the last years, specialist Obstetricians and Pediatricians must apply screening protocols for this pathology. We present a typical case that we attended in our consultations.<\/em><\/p>\n

Keywords:<\/u><\/em> Chagas disease, pregnancy, congenital infection.<\/em><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de\u00a0Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra\u00a0revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente gestante de 27 a\u00f1os, secund\u00edpara, remitida a nuestras consultas de Obstetricia por la matrona de su centro de salud. Es remitida con los resultados de la anal\u00edtica de primer trimestre ya extra\u00edda; como \u00fanicos hallazgos de inter\u00e9s: se objetiva ligera anemia (Hemoglobina 10.1 gr\/dl, Hematocrito 29%), serolog\u00edas negativas para s\u00edfilis, VIH, VHB, VHC e inmune para toxoplasmosis y rub\u00e9ola.<\/p>\n

Durante la primera consulta, se reinterroga a la paciente y se ampl\u00eda la anamnesis. Comenta que es originaria de Ecuador, aunque lleva sin visitar su pa\u00eds m\u00e1s de un a\u00f1o, si bien su pareja s\u00ed que ha estado recientemente, hace escasos 3 meses.<\/p>\n

Realizamos una ecograf\u00eda transvaginal para dataci\u00f3n de la gestaci\u00f3n: se objetiva gestaci\u00f3n \u00fanica intrauterina con embri\u00f3n de longitud cr\u00e1neo-raquis de 25mm y movimiento card\u00edaco fetal positivo, ambos anejos normales, gestaci\u00f3n acorde a 8+3 semanas.<\/p>\n

Dadas las nuevas informaciones aportadas, se ampl\u00eda el estudio serol\u00f3gico con las muestras pertinentes que incluyen serolog\u00eda para Trypanosoma cruzii y virus Zika.<\/p>\n

Tras dos semanas, la paciente acude de nuevo para los resultados de las serolog\u00edas, IgM e IgG para virus Zika son negativas, IgG para T. cruzii resulta positiva.<\/p>\n

Se explican los resultados a la paciente, nos comenta que cree recordar que su madre hab\u00eda sido diagnosticada hace algunos a\u00f1os de patolog\u00eda card\u00edaca, pero desconoce el diagn\u00f3stico exacto.<\/p>\n

Se comenta con la paciente la necesidad de confirmar el diagn\u00f3stico de enfermedad de Chagas con prueba de PCR en sangre, que se realiza y resulta tambi\u00e9n positiva.<\/p>\n

Dado el diagn\u00f3stico confirmado de enfermedad de Chagas, se explica a la paciente la imposibilidad de realizar tratamiento durante la gestaci\u00f3n, pero comenta el caso con el servicio de Pediatr\u00eda de nuestro centro, quien valora al hijo mayor de la paciente, que actualmente tiene 5 a\u00f1os de edad. Se le realiza estudio serol\u00f3gico al ni\u00f1o, con resultado IgG positiva que tras PCR confirmar\u00eda la infecci\u00f3n por T. cruzii e inicia tratamiento con Benznidazol en monoterapia durante 60 d\u00edas con dosis ajustadas.<\/p>\n

La gestaci\u00f3n transcurre con normalidad, se ampl\u00edan los estudios de seguimiento rutinario con ecocardiograf\u00eda y electrocardiograf\u00eda maternas que resultan normales. Se postpone el estudio digestivo tras el parto ya que el \u00fatero gr\u00e1vido dificulta los estudios abdominales (que adem\u00e1s precisan de pruebas con radiaci\u00f3n).<\/p>\n

La paciente inicia el parto de manera espont\u00e1nea en la semana 38+5 de edad gestacional, en su domicilio y es ingresada con una dilataci\u00f3n de 5 cm. Durante la dilataci\u00f3n, se monitoriza la frecuencia card\u00edaca fetal que muestra una gr\u00e1fica reactiva no sospechosa. Se atiende parto eut\u00f3cico, nace mujer de 2549gr, Apgar 8-9, pH de cord\u00f3n umbilical arterial 7.25.<\/p>\n

Tras el nacimiento, se realiza estudio de microgota de sangre neonatal con resultado negativo para T. Cruzii, tambi\u00e9n se realiza PCR con resultado negativo, IgG positivas, pero no puede descartarse que sean de origen materno circulantes en sangre fetal.<\/p>\n

La paciente decide lactancia artificial por lo que se inhibe la lactancia materna. Se completa estudio gastrointestinal con papilla de bario, radiograf\u00eda de abdomen y TAC que descartan dilataciones esof\u00e1gicas ni del colon. De modo que, la madre puede iniciar tratamiento antitripanos\u00f3mico con Benznidazol en monoterapia durante 60 d\u00edas.<\/p>\n

Tras 6 semanas, se repite PCR a la ni\u00f1a, que se mantiene negativa, por lo que de momento no se sospecha infecci\u00f3n cong\u00e9nita.<\/p>\n

Tras los dos meses de tratamiento de la madre, se realiza de nuevo PCR e IgG con resultados negativo<\/p>\n

Al cumplir los nueve meses, se decide de nuevo estudio serol\u00f3gico con IgG de resultado negativo. Se confirma entonces ausencia de infecci\u00f3n cong\u00e9nita y no precisa otros seguimientos.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Chagas es una enfermedad parasitaria causada por el protozoo llamado Trypanosoma cruzii y supone un verdadero problema en las \u00e1reas end\u00e9micas, siendo la causa de una importante morbimortalidad para la poblaci\u00f3n afecta ya que, si el paciente no recibe el tratamiento antitripanos\u00f3mica, la tasa de curaci\u00f3n espont\u00e1nea es pr\u00e1cticamente nula.<\/p>\n

La transmisi\u00f3n a trav\u00e9s de vector zool\u00f3gico como lo es la chinche apodada \u201cvinchuca\u201d o \u201cbesucona\u201d constituye la principal v\u00eda de transmisi\u00f3n, si bien, en nuestro medio en Espa\u00f1a, la v\u00eda de transmisi\u00f3n m\u00e1s frecuente (y pr\u00e1cticamente la \u00fanica) que vamos a observar es la vertical (ya que el art\u00f3podo no habita nuestro pa\u00eds).<\/p>\n

Las \u00e1reas end\u00e9micas para esta enfermedad se distribuyen principalmente por Centro y Sudam\u00e9rica, quedando excluidas las islas del Caribe, siendo las \u00e1reas m\u00e1s afectas las zonas rurales de Bolivia, Argentina, Paraguay, Ecuador, El Salvador y Guatemala.<\/p>\n

Se estima que hasta un 22% de los casos se deben a una transmisi\u00f3n vertical, que a su vez puede perpetuarse en una segunda l\u00ednea de transmisi\u00f3n vertical, sin ser necesario el vector en este proceso. En caso de infecci\u00f3n materna, la probabilidad de transmisi\u00f3n cong\u00e9nita es de aproximadamente 1 al 10%, aumentando el riesgo de manera directamente proporcional al nivel de parasitemia materno; se han estudiado otros cofactores que aumentan el riesgo de contagio intra\u00fatero como son la edad materna (a m\u00e1s joven, m\u00e1s riesgo de transmisi\u00f3n) y la coinfecci\u00f3n por VIH al suponerse una parasitemia mayor (1).<\/p>\n

Con lo que respecta a la lactancia materna, no se conoce el riesgo exacto de transmisi\u00f3n a trav\u00e9s de este fluido. Debido al desconocimiento todav\u00eda existente, se opta por desaconsejar la lactancia en los casos de enfermedad aguda o con una reactivaci\u00f3n<\/p>\n

A d\u00eda de hoy, se desconoce el riesgo exacto de transmisi\u00f3n del par\u00e1sito por leche materna, por lo que se desaconseja en casos de enfermedad aguda o reactivaci\u00f3n y tambi\u00e9n si existen lesiones en las mamas o pezones que puedan suponer una ingesta de sangre materna durante la toma (2).\u00a0\u00b7<\/p>\n

Poblaci\u00f3n diana para el cribado de la enfermedad de Chagas<\/strong><\/p>\n

En pacientes mayores de 9 meses de edad, la prueba de elecci\u00f3n es la serolog\u00eda. En nuestras consultas de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, la solicitaremos en los siguientes casos:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mujeres que hayan vivido 6 o m\u00e1s meses en las regiones end\u00e9micas descritas<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mujeres que sean hijas de madres que cumplen la anterior situaci\u00f3n<\/p>\n

Las pacientes que presenten un resultado positivo para esta prueba deber\u00e1n someterse a otra prueba como es la PCR para confirmar el diagn\u00f3stico. En caso de solicitar este estudio ante una paciente que cumple alguna de las condiciones anteriores y comentar deseo gestacional, si el resultado es positivo confirmado, deber\u00e1 iniciarse el tratamiento oportuno y confirmar la curaci\u00f3n antes de la gestaci\u00f3n, de este modo, se reduce el riesgo de transmisi\u00f3n vertical hasta en un 95% de los casos.<\/p>\n

Por el contrario, si el diagn\u00f3stico llega tras un cribado incluido en las serolog\u00edas del primer trimestre de la gestaci\u00f3n debemos saber que el tratamiento est\u00e1 contraindicado durante el embarazo y la lactancia.<\/p>\n

Existir\u00e1 por lo tanto un riesgo de transmisi\u00f3n vertical que deber\u00e1 investigarse: PCR para Trypanosoma cruzii al menos en 2 ocasiones en los 3 primeros meses de vida, y en caso de confirmar la infecci\u00f3n, iniciar tratamiento antitripanos\u00f3mico a dosis pedi\u00e1tricas. En caso de resultados iniciales de PCR negativos, pasados los 9 meses de vida (durante este tiempo se podr\u00eda detectar IgG materna circulante en sangre del ni\u00f1o) deber\u00e1 realizarse serolog\u00eda igual que el procedimiento habitual en adultos(3).<\/p>\n

Todo paciente afecto (adulto o ni\u00f1o) deber\u00e1 someterse a un estudio que valore una posible afectaci\u00f3n card\u00edaca o gastrointestinal).Una vez se diagnostica enfermedad de Chagas en una paciente mujer, se deber\u00e1 realizar despistaje de la enfermedad en todos sus hijos (2) (4).\u00a0\u00b7<\/p>\n

Cl\u00ednica de la enfermedad de Chagas<\/strong><\/p>\n

Podemos dividir el cuadro cl\u00ednico en 3 formas: forma aguda, forma cr\u00f3nica e infecci\u00f3n cong\u00e9nita.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fase aguda: tras un per\u00edodo de incubaci\u00f3n de 1 a 2 semanas, comienza la fase aguda de la enfermedad que puede durar de 2 a 3 meses. La mayor\u00eda de los pacientes pueden cursar con un cuadro gripal larvado o estar asintom\u00e1ticos. Resulta muy caracter\u00edstico que cuando la picadura de la chinche ha sido en la cara, se objetive un edema pr\u00f3ximo al punto de inoculaci\u00f3n, siendo muy t\u00edpico el edema bipalpebral del ojo m\u00e1s pr\u00f3ximo a la picadura.<\/p>\n

De forma rara ocurre una infecci\u00f3n aguda grave, en la que puede aparecer miocarditis o pericarditis y meningoencefalitis.<\/p>\n

En esta fase, existe un nivel de parasitemia muy alto, que permite hacer diagn\u00f3stico por visi\u00f3n directa del par\u00e1sito en sangre. Si bien, la prueba PCR sigue siendo la m\u00e1s sensible y precoz para el diagn\u00f3stico en esta fase (1).<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fase cr\u00f3nica: para diagnosticar la enfermedad en fase latente, el paciente debe presentar una prueba serol\u00f3gica positiva y adem\u00e1s No cumplir ninguno de las condiciones siguientes: o<\/p>\n

Ausencia de s\u00edntomas o signos de insuficiencia card\u00edaca, arritmia card\u00edaca o enfermedad tromboemb\u00f3lica, que se estudiar\u00e1 mediante electrocardiograma, placa de t\u00f3rax y ecocardiograf\u00edao<\/p>\n

Ausencia de afectaci\u00f3n gastrointestinal, que se comprobar\u00e1 mediante radiograf\u00edas con papilla de bario u otras pruebas dirigidas al estudio de megacolon.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infecci\u00f3n cong\u00e9nita: la mayor\u00eda de los neonatos infectados ser\u00e1n asintom\u00e1ticos.<\/p>\n

Algunos de los hallazgos que podr\u00edamos encontrar son: feto peque\u00f1o para la edad gestacional, anemia o hepatoesplenomegalia. En caso de aparecer cuadros agudos como meningoencefalitis o insuficiencia respiratoria, exista un importante aumento de la mortalidad. Se ha confirmado que una vez el ni\u00f1o ha sido tratado antes de desarrollar lesiones card\u00edacas o digestivas, su riesgo de padecer alteraciones en esos sistemas se equipara con el de poblaci\u00f3n sana (5).\u00a0\u00b7<\/p>\n

Tratamiento de la enfermedad<\/strong><\/p>\n

Los f\u00e1rmacos antitripanos\u00f3micos son benznidazol y nifurtimox, y las terapias se establecen con un solo f\u00e1rmaco durante 60 d\u00edas. El tratamiento debe ofrecerse a todos los pacientes con enfermedad diagnosticada y tan pronto como se confirme el diagn\u00f3stico. De este modo, se consigue disminuir la gravedad de los s\u00edntomas agudos al disminuir la parasitemia circulante, se estima que el 60 al 85% de los pacientes tratados en fase aguda presentar\u00e1n curaci\u00f3n y estas tasas ascienden a m\u00e1s del 90% cuando el paciente ni\u00f1o infectado es tratado en el primer a\u00f1o de vida (7).<\/p>\n

Las dosis pedi\u00e1tricas deben ser ajustadas y precisar\u00e1n f\u00f3rmula magistral mediante diluci\u00f3n de los comprimidos para adultos, habitualmente se les administra en forma de jarabe a partir de estas diluciones. En general, el benznidazol es mejor tolerado.Para la confirmaci\u00f3n de la curaci\u00f3n del ni\u00f1o se utilizar\u00e1n los test PCR y serolog\u00edas que por lo general negativizan tras algunos meses tras finalizar el tratamiento.<\/p>\n

Como ya se ha comentado, el tratamiento durante el embarazo con cualquiera de los dos f\u00e1rmacos est\u00e1 contraindicado, hab\u00edendose descrito algunos casos de cromosopat\u00edas (8). No existen datos del uso de estos f\u00e1rmacos en gestantes, en los estudios en animales se ha demostrado que existe toxicidad reproductiva. El tratamiento est\u00e1 completamente desaconsejado durante el primer trimestre, y en principio tambi\u00e9n se debe evitar en el segundo y tercer trimestre, a valorar riesgo beneficio. En caso de tratar a una paciente mujer no gestante (pudiendo haber sido diagnosticada en contexto de deseo gestacional), se deber\u00e1 recomendar un tratamiento anticonceptivo eficaz a la vez.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>Hoy en d\u00eda, la enfermedad de Chagas es una realidad en nuestro medio y, a pesar de que la prevalencia en Espa\u00f1a sigue siendo muy baja, es en el momento del embarazo cuando m\u00e1s podemos incidir en el curso de la enfermedad de cara al pronto tratamiento del neonato, asegurando pr\u00e1cticamente as\u00ed una curaci\u00f3n del ni\u00f1o que le evitar\u00e1 la morbimortalidad de otra manera asociada inevitablemente a esta infecci\u00f3n.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

1. Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and congenital Chagas disease. Adv Parasitol 2011; 75:19.
\n2. Edwards MS, Montgomery SP. Chagas Disease: Implementation of Screening to Benefit Mother and Infant. Clin Perinatol 2021; 48:331.
\n3. Mora MC, Sanchez Negrette O, Marco D, et al. Early diagnosis of congenital Trypanosoma cruzi infection using PCR, hemoculture, and capillary concentration, as compared with delayed serology. J Parasitol 2005; 91:1468.
\n4. Messenger LA, Gilman RH, Verastegui M, et al. Toward Improving Early Diagnosis of Congenital Chagas Disease in an Endemic Setting. Clin Infect Dis 2017; 65:268.
\n5. Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, et al. Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity, and mortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia. Am J Trop Med Hyg 2004; 70:201.
\n6. Murcia L, Sim\u00f3n M, Carrilero B, et al. Treatment of Infected Women of Childbearing Age Prevents Congenital Trypanosoma cruzi Infection by Eliminating the Parasitemia Detected by PCR. J Infect Dis 2017; 215:1452.
\n7. Rodriques Coura J, de Castro SL. A critical review on Chagas disease chemotherapy. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97:3.
\n8. Gorla NB, Ledesma OS, Barbieri GP, Larripa IB. Thirteenfold increase of chromosomal aberrations non-randomly distributed in chagasic children treated with nifurtimox. Mutat Res 1989; 224:263.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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