{"id":73013,"date":"2023-08-23T10:07:52","date_gmt":"2023-08-23T08:07:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73013"},"modified":"2024-02-23T09:54:44","modified_gmt":"2024-02-23T08:54:44","slug":"gestacion-y-malformaciones-uterinas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/gestacion-y-malformaciones-uterinas\/","title":{"rendered":"Gestaci\u00f3n y malformaciones uterinas"},"content":{"rendered":"

Gestaci\u00f3n y malformaciones uterinas<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carmen Bellido Bel<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 885<\/p>\n

Pregnancy and congenital uterine anomalies<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 885<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Carmen Bellido Bel, M\u00e9dico especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Mart\u00edn, Calatayud, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Eugenia Valle Vidal, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Asunci\u00f3n Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.<\/p>\n

Resumen:<\/u> Se estima que la prevalencia de malformaciones uterinas en poblaci\u00f3n general es de aproximadamente un 5%, ascendiendo hasta un 12% en casos de estudio por infertilidad. Y son justamente este contexto junto con el de la propia gestaci\u00f3n, los que suponen un mayor reto para el manejo de esta patolog\u00eda. Con un espectro muy amplio de manifestaciones cl\u00ednicas, ecogr\u00e1ficas y anat\u00f3micas, resulta primordial que el manejo de cada paciente sea individualizado el m\u00e1ximo, siendo muy dif\u00edcil agrupar pacientes incluso con malformaciones ecogr\u00e1ficamente y a priori similares. Con el paso cl\u00ednico presentado, queremos recalcar que estas malformaciones pueden presentarse y comportarse de diferente manera a lo largo de la vida de una misma mujer.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u> malformaci\u00f3n uterina, gestaci\u00f3n, gestaci\u00f3n de alto riesgo.<\/p>\n

Abstract:<\/u> It is estimated that the prevalence of congenital uterine anomalies in the general population is approximately 5%, rising to 12% in infertility study cases. It is precisely this context, together with that of the pregnancy itself, which poses a greater challenge for the management of this pathology. With a very broad spectrum of clinical, ultrasound and anatomical manifestations, it is essential that the management of each patient be individualized as much as possible, making it very difficult to group patients even with ultrasound and a priori similar malformations. With the clinical case presented, we want to emphasize that these malformations can present and behave differently throughout the life of the same woman.<\/em><\/p>\n

Keywords:<\/u> congenital uterine anomalies, pregnancy, high risk pregnancy<\/em><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de\u00a0Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra\u00a0revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente mujer, de 25 a\u00f1os, nuligesta, que presenta como \u00fanico s\u00edntoma de inicio, sangrado menstrual abundante desde la menarquia, que fue a los 11 a\u00f1os.<\/p>\n

Es derivada por su m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria al especialista en Ginecolog\u00eda de \u00e1rea. Tras la anamnesis, la paciente refiere ciclos regulares cada 30 d\u00edas, con menstruaciones de aproximadamente 3 o 4 d\u00edas, durante los cuales, los dos primeros d\u00edas, precisa cambios de compresa cada hora. Es remitida con el resultado de un hemograma solicitado por su m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria con el resultado de Hemoglobina 10.5gr\/dl, Hto 30%.<\/p>\n

En la especuloscopia se objetiva una \u00fanica vagina e impresionan dos c\u00e9rvix peque\u00f1os en fondo de vagina.<\/p>\n

En la primera ecograf\u00eda transvaginal realizada en la consulta de especialista de \u00e1rea, se visualiza \u00fatero ligeramente aumentado del tama\u00f1o para las caracter\u00edsticas de la paciente que es nuligesta. Las mediciones son las siguientes: histerometr\u00eda longitudinal 110mm, transversal (desde canto uterino izquierdo hasta el derecho) de 55mm y antero-posterior de 40mm. En los cortes transversales m\u00e1s pr\u00f3ximales se objetivan dos islotes de endometrio separados por miometrio. Los anejos son normales, con dotaci\u00f3n folicular normal para la edad de la paciente. Esta exploraci\u00f3n es realizada en el d\u00eda 5 del ciclo menstrual de la paciente.<\/p>\n

Dada la imagen visualizada, se remite a la paciente a consultas de Ginecolog\u00eda de su hospital de referencia ante la sospecha de \u00fatero subsepto a plantear diagn\u00f3stico diferencial con \u00fatero arcuato.<\/p>\n

En la primera consulta especializada, se repite la ecograf\u00eda transvaginal objetiv\u00e1ndose mismos hallazgos, si bien, impresiona en el corte transversal, se mantienen las dos l\u00edneas endometriales paralelas desde el fondo del cuerpo uterino hasta el canal cervical. El diagn\u00f3stico diferencial de sospecha pasa a ser \u00fatero bicorne bicollis o bien, \u00fatero didelfo.<\/p>\n

Se indica ecograv\u00eda transvaginal tridimensional por experto, prueba que representa actualmente el diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n. Se confirma sospecha de \u00fatero bicorne bicollis (es decir, una cavidad uterina dividida en dos mitades resultante de la uni\u00f3n de dos hemi\u00fateros, y por lo tanto la presencia de dos c\u00e9rvix).<\/p>\n

Dado el diagn\u00f3stico, se aconseja despistaje de otras malformaciones genitourinarias, por lo que se solicita ecograf\u00eda del sistema urinario que arroja un resultado normal.<\/p>\n

Se inicia tratamiento con anticonceptivo hormonal oral con etinilestradiol\/ levonorgestrel para corregir el sangrado menstrual abundante y se pauta seguimiento anual de la paciente.<\/p>\n

Tras varios a\u00f1os de revisiones dentro de la normalidad, la paciente nos comenta deseo gestacional. Se procede entonces a explicarle los posibles riesgos de la gestaci\u00f3n debido a la malformaci\u00f3n uterina existente, que ser\u00edan principalmente aborto, incompetencia istmicocervical y parto pret\u00e9rmino.<\/p>\n

La paciente acude esta vez a la consulta de Obstetricia, actualmente tiene 31 a\u00f1os. Ha sido valorada en el servicio de Urgencias donde acudi\u00f3 por metrorragia escasa y test de embarazo positivo. En la primera ecograf\u00eda realizada, se objetiv\u00f3 ves\u00edcula gestacional intrauterina (VGIU) alojada en el hemi\u00fatero izquierdo y embri\u00f3n de longitud cr\u00e1neo-raquis (CRL) de 8mm con movimiento card\u00edaco fetal (MCF) positivo, por lo que se remite a consulta de Obstetricia de Alto Riesgo.<\/p>\n

Se comprueba gestaci\u00f3n evolutiva, CRL 25mm y MCF positivo. La paciente comenta que persiste metrorragia escasa. Se revisa cori\u00f3n universal alojado en hemi\u00fatero izquierdo que impresiona normoinserto, no se visualizan hematomas ni despegamientos cori\u00f3nicos ni amni\u00f3ticos. Tranquilizamos a la paciente y explicamos que es habitual la sintomatolog\u00eda presentada, ya que el hemi\u00fatero no gestante presenta a su vez una decidualizaci\u00f3n del endometrio que puede ser la causa de la metrorragia de primer trimestre. Se vuelve a explicar a la paciente los riesgos asociados a la malformaci\u00f3n uterina que presenta.<\/p>\n

La gestaci\u00f3n transcurre dentro de la normalidad. Se confirma cese de metrorragia en torno a la semana 20. Los estudios habituales del seguimiento de la gestaci\u00f3n resultan todos dentro de la normalidad, a este seguimiento rutinario se le suman visitas cada dos semanas a partir de la semana 16 para cervicometr\u00eda, con valores dentro de la normalidad a lo largo de la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Dada la correcta evoluci\u00f3n de la gestaci\u00f3n, se comenta con la paciente y se explica de cara a la finalizaci\u00f3n del embarazo, se decide en principio, inicio espont\u00e1neo del parto.<\/p>\n

La paciente acude al servicio de Urgencias en la semana 39+2 de edad gestacional por sospecha de inicio del parto, que se confirma. Se objetiva dilataci\u00f3n cervical de 4cm, registro cardiotocogr\u00e1fico que muestra una frecuencia card\u00edaca fetal basal de 125 latidos por minuto, reactivo y una contracci\u00f3n uterina cada 4 minutos. Se deja evolucionar el parto, produci\u00e9ndose un parto eut\u00f3cico tras 8 horas de evoluci\u00f3n y con analgesia epidural, se sutura episiotom\u00eda medio-lateral sin incidencias. Nace var\u00f3n de 2953gr, Apgar 8-10, pH de cord\u00f3n arterial 7.27.<\/p>\n

El postparto transcurre con normalidad, sin la existencia de hemorragia postparto precoz ni tard\u00eda, transcurridas 48h desde el parto, se decide alta hospitalaria por bienestar materno y del neonato.<\/p>\n

La paciente mantiene sus revisiones en consulta, tras cese de la lactancia materna reaparece la menstruaci\u00f3n que cursa con ciclos regulares y reaparici\u00f3n de sangrado menstrual abundante, sin dismenorrea. La paciente desea reiniciar el tratamiento anticonceptivo hormonal por v\u00eda oral igual al que ya tom\u00f3.<\/p>\n

Tras 2 a\u00f1os, con 34 a\u00f1os, la paciente acude de nuevo a nuestras consultas de Obstetricia por test de embarazo positivo. Se realiza ecograf\u00eda transvaginal, objetiv\u00e1ndose esta vez, VGIU que alberga embri\u00f3n con CRL de 15mm y MCF+ alojado en el hemi\u00fatero derecho. Por el momento no se ha producido metrorragia del primer trimestre. Se inicia un seguimiento del embarazo similar al de la gestaci\u00f3n previa. Como \u00fanico dato a recalcar, se mantienen cervicometr\u00edas dentro de la normalidad.<\/p>\n

De nuevo, la paciente presenta un inicio de parto espont\u00e1neo en la semana 38+6 de edad gestacional. Tras la administraci\u00f3n de anestesia epidural se objetiva disminuci\u00f3n de la frecuencia de la din\u00e1mica uterina por lo que se inicia perfusi\u00f3n con oxitocina recuper\u00e1ndose contracciones uterinas cada 4 minutos. Se produce parto espont\u00e1neo, nace mujer de 3046gr, Apgar 9-10, pH de cord\u00f3n umbilical arterial 7.27. El puerperio transcurre con normalidad.<\/p>\n

Tras el parto y el periodo de lactancia materna, la paciente no desea reiniciar tratamiento hormonal.<\/p>\n

De nuevo, y tras 1 a\u00f1o, la paciente acude de nuevo a nuestras consultas de Obstetricia por nuevo embarazo. En la primera ecograf\u00eda transvaginal, se objetivan 2 VGIU cada una con un embri\u00f3n de 13 y 14mm, cada una de ellas alojada en un hemi\u00fatero. Se explica a la paciente la existencia de una gestaci\u00f3n gemelar del tipo bicorial biamni\u00f3tico con la particularidad de estar cada una en un hemi\u00fatero. Se vuelve a plantear un seguimiento similar a los anteriores, se insiste en el aumento de riesgo de parto prematuro en esta gestaci\u00f3n, por lo que se indica reposo y baja laboral desde la semana 14.<\/p>\n

A lo largo de la gestaci\u00f3n, los estudios arrojan resultados dentro de la normalidad, en semana 35 de edad gestacional, se observa presentaci\u00f3n pod\u00e1lica de ambos fetos, por lo que se indica ces\u00e1rea electiva por malpresentaci\u00f3n fetal en semana 38. La intervenci\u00f3n transcurre dentro de la nomalidad, se incide en el cuerpo uterino mediante incisi\u00f3n de Joel-Cohen como habitualmente, seccion\u00e1ndose la parte m\u00e1s distal del grueso tabique que existe entre las dos cavidades, Se confirma visualmente la existencia de una gestaci\u00f3n en cada hemi\u00fatero, se procede a realizar extracci\u00f3n en pod\u00e1lica del primer feto que se palpa y posteriormente del segundo, sin incidencias.<\/p>\n

Se extraen cada placenta de cada hemi\u00fatero y se revisan ambas cavidades para asegurar su limpieza, al tacto impresionan dos cavidades normales. Se sutura la histerorrafia con doble sutura, incluyendo en la primera y a nivel del tercio medio de \u00e9sta, parte del tabique descrito. No se objetiva hipoton\u00eda uterina ni tendencia a la hemorragia postparto. Se realiza, adem\u00e1s, ligadura tub\u00e1rica bilateral mediante la t\u00e9cnica de Pomeroy a petici\u00f3n propia de la paciente. Nacen var\u00f3n de 2456gr, Apgar 8-9, pH de cord\u00f3n umbilical arterial 7.25 y mujer de 2398gr, Apgar 9-10, pH de cord\u00f3n umbilical arterial 7.26.<\/p>\n

El postparto evoluciona con normalidad. Tras el parto y en la siguiente revisi\u00f3n, la paciente nos informa de su traslado a otra comunidad aut\u00f3noma y cese de seguimiento por nuestra parte.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Las malformaciones uterinas pueden causar sintomatolog\u00eda tanto en la esfera ginecol\u00f3gica como en la obst\u00e9trica. Podemos encontrar pacientes afectas por alteraciones menstruales, dismenorrea, abortos, parto pret\u00e9rmino, malpresentaci\u00f3n fetal y otros.<\/p>\n

A d\u00eda de hoy no contamos con una clasificaci\u00f3n universal para estas malformaciones, en Espa\u00f1a es habitual que utilicemos la clasificaci\u00f3n propuesta por las gu\u00edas europeas, en las que se les asigna la letra U may\u00fascula y posteriormente un n\u00famero del 0 al 5 (0 corresponde a un \u00fatero normal, 1 a los \u00fateros dism\u00f3rficos, 2 a los \u00fateros septados, 3 a los \u00fateros bicornes, 4 a los hemi\u00fateros y 5 a las agenesias uterinas o \u00fatero rudimentarios) (1).<\/p>\n

Es importante recalcar la asociaci\u00f3n existente entre las malformaciones genitales y las del sistema renal y urol\u00f3gico (hasta en un 20-30% e ipsilateral a la malformaci\u00f3n genital), y en menor frecuencia, alteraciones esquel\u00e9ticas y del cierre de la pared abdominal.<\/p>\n

Como ya hemos se\u00f1alado, la prevalencia de estas malformaciones es de aproximadamente el 5% en poblaci\u00f3n general pero esta cifra aumenta en caso de seleccionar a pacientes que ya presentan alg\u00fan tipo de patolog\u00eda como puede ser infertilidad (hasta el 8%), aborto (12%) o hasta el 24% en caso de que la paciente sume los dos antecedentes (2).<\/p>\n

Con respecto a la frecuencia de cada uno de los tipos de malformaciones uterinas, podemos decir que las m\u00e1s frecuentes son los \u00fateros septos en todas sus variantes (hasta el 35% del total), seguidos por los \u00fateros bicornes (26%) y los \u00fateros arcuatos (18%). El 20% del resto de anomal\u00edas lo constituyen un grupo formado por los \u00fateros unicornes, didelfos (dos cavidades no unidas en un \u00fanico cuerpo) y agenesias uterinas.<\/p>\n

De cara a explicar la patog\u00e9nesis de estas malformaciones, debemos dar algunas nociones embriol\u00f3gicas, as\u00ed pues, en la semana 12 de la gestaci\u00f3n cuando la porci\u00f3n m\u00e1s distal de los dos conductos de M\u00fcller existentes se une para dar lugar al calan utero-vaginal, se produce una canalizaci\u00f3n interna de \u00e9stos y en torno a la semana 20 se reabsorbe de manera distal hacia proximal el tabique que los divide. A lo largo de este proceso, diferentes noxas pueden ocurrir dando lugar a las diferentes malformaciones comentadas. Es importante recalcar que la mayor\u00eda de estas malformaciones no se asocian a s\u00edndromes gen\u00e9ticos concretos (a excepci\u00f3n de la agenesia uterina y tercio proximal de la vagina casi patognom\u00f3nica del s\u00edndrome de Rokitansky) (3).<\/p>\n