{"id":73016,"date":"2023-08-23T10:27:03","date_gmt":"2023-08-23T08:27:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73016"},"modified":"2024-02-23T09:54:31","modified_gmt":"2024-02-23T08:54:31","slug":"gangrena-de-fournier-caracteristicas-radiologicas-a-proposito-de-varios-casos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/gangrena-de-fournier-caracteristicas-radiologicas-a-proposito-de-varios-casos\/","title":{"rendered":"Gangrena de Fournier, caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas. A prop\u00f3sito de varios casos"},"content":{"rendered":"

Gangrena de Fournier, caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas. A prop\u00f3sito de varios casos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Paloma Brice\u00f1o Torralba<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 886<\/p>\n

Fournier’s gangrene, radiological features. Cases report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 886<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Paloma Brice\u00f1o Torralba1, Paloma Torralba Olloqui2, Elena Pascual P\u00e9rez1, Mar\u00eda Beatriz Fern\u00e1ndez Lago1, Elena Sierra Beltr\u00e1n1, Jorge L\u00f3pez Mareca1, Alejandra Est\u00e9vez Eijo1.<\/p>\n

    \n
  1. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Nuestra Se\u00f1ora de Gracia, Zaragoza Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La Gangrena de Fournier es la fascitis necrotizante del perin\u00e9, no es una patolog\u00eda frecuente, pero si potencialmente grave. Hay numerosos factores de riesgo asociados, aunque la diabetes mellitus es la comorbilidad m\u00e1s prevalente. A pesar de que su diagn\u00f3stico sea fundamentalmente cl\u00ednico hay ciertos hallazgos radiol\u00f3gicos que pueden servir para confirmar el cuadro en caso de dudas o determinar la extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n perineal para la planificaci\u00f3n quir\u00fargica. De ah\u00ed la importancia de conocer las particularidades radiol\u00f3gicas de esta entidad.<\/p>\n

    El tratamiento curativo definitivo es quir\u00fargico, pero la terapia antibi\u00f3tica intravenosa es igual de importante. Se realizar\u00e1 emp\u00edrica al principio y dirigida tras el resultado del cultivo y antibiograma.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/u> Gangrena de Fournier, ecograf\u00eda testicular, tomograf\u00eda computarizada, desbridamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Fournier’s Gangrene is necrotizing fasciitis of the perineum. It is not a common condition but potentially serious. There are numerous associated risk factors, although diabetes mellitus is the most prevalent comorbidity. Although the diagnosis is primarily clinical, certain radiological findings can be helpful in confirming the condition in case of doubt or determining the extent of the involvement for surgical planning. Hence, the importance of understanding the radiological characteristics of this condition.<\/p>\n

    The definitive curative treatment is surgical, but intravenous antibiotic therapy is equally important. Empirical antibiotic therapy will be initiated initially, and then directed based on the culture and antibiogram results.<\/p>\n

    Keywords:<\/u> fournier\u2019s gangrene, testicular ultrasound, computed tomography, surgical debridement.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La gangrena de Fournier es la fascitis necrotizante polimicrobiana del perin\u00e9. Supone una urgencia urol\u00f3gica dado el alto \u00edndice de mortalidad ya que la infecci\u00f3n se extiende r\u00e1pidamente y puede provocar graves complicaciones, incluida la sepsis y muerte del paciente.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, la exploraci\u00f3n f\u00edsica es en muchos casos es suficiente para pensar en esta entidad, en la cual es llamativa la edematizaci\u00f3n y dolor escrotal y\/o perineal, pudiendo ver crepitaci\u00f3n en caso de pat\u00f3genos productores de gas. En casos avanzados pueden verse placas necr\u00f3ticas y exudativas.<\/p>\n

    Los hallazgos radiol\u00f3gicos ayudan en caso de duda diagn\u00f3stica y tambi\u00e9n sirven para valorar la verdadera extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n, ya que suele ser de mayor extensi\u00f3n interna que lo que se suele observar externamente.<\/p>\n

    A continuaci\u00f3n, se exponen dos casos representativos de esta entidad, de pacientes que cumplen con los hallazgos radiol\u00f3gicos caracter\u00edsticos de la gangrena de Fournier.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO 1<\/strong><\/p>\n

    Var\u00f3n de 59 a\u00f1os hipertenso, di\u00e1betico y dislip\u00e9mico que acude a urgencias por fiebre de hasta 39\u00baC e inflamaci\u00f3n progresiva en regi\u00f3n perineal, que se ha ido extendiendo hacia teste izquierdo y regi\u00f3n inguinal homolateral, sin otra sintomatolog\u00eda concomitante.<\/p>\n

    A la exploraci\u00f3n testicular se aprecia notorio edema, eritema e inflamaci\u00f3n, que se inicia en regi\u00f3n perineal hacia teste izquierdo y regi\u00f3n inguinal ipsilateral, testes normo insertos, con severo dolor a la palpaci\u00f3n de regi\u00f3n inguinal, no a la palpaci\u00f3n de test\u00edculo izquierdo y aumento de la temperatura local, sin signos flog\u00f3ticos aparentes.<\/p>\n

    En la anal\u00edtica sangu\u00ednea destaca una importante leucocitosis de 17.20 10^3\/\u03bcL [3.90 – 10.20 10^3\/\u03bcL] y una PCR de 40 [<0.5]. En el b\u00e1sico de orina presentaba leve hematuria y flora bacteriana abundante.<\/p>\n

    Se realiza una ecograf\u00eda testicular urgente (imagen 1) en la cual se observa un marcado engrosamiento de cubiertas escrotales desde el perin\u00e9 con extensi\u00f3n hacia fosa il\u00edaca izquierda, as\u00ed como edematizaci\u00f3n de prepucio identificando m\u00faltiples im\u00e1genes a\u00e9reas sugestivas de gas en partes blandas, todo ellos sospechoso de gangrena de Fournier. Ambos test\u00edculos con flujo Doppler presente de forma bilateral y sim\u00e9trica, m\u00ednimo hidrocele derecho y adenopat\u00edas inguinales izquierdas reactivas.<\/p>\n

    Se decide pasar directamente a realizar una tomograf\u00eda computarizada (TC) (imagen 2), donde se confirm\u00f3 la presencia de gas en bolsa escrotal izquierda, en regi\u00f3n perineal de predominio izquierdo y en tejido adiposo lateral al canal inguinal izquierdo, con extensa afectaci\u00f3n inflamatoria del tejido celular subcut\u00e1neo.<\/p>\n

    El paciente fue trasladado directamente a quir\u00f3fano, evidenciando amplia necrosis de tejido celular subcut\u00e1neo a nivel escrotal izquierdo lateral, que ascend\u00eda hacia regi\u00f3n inguinal y caudalmente hacia perin\u00e9. Se desbridaron quir\u00fargicamente las zonas necr\u00f3ticas siendo necesaria la escisi\u00f3n de piel de regi\u00f3n escrotal izquierda, por lo que se re intervino en un segundo tiempo por reconstrucci\u00f3n de defecto de escroto y perin\u00e9 con colgajo gracilis pediculado e injerto de piel.<\/p>\n

    Ante la buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica el paciente fue dado de alta tras un mes de ingreso hospitalario.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO 2<\/strong><\/p>\n

    Var\u00f3n de 54 a\u00f1os fumador y alcoh\u00f3lico con m\u00faltiples antecedentes; enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC), diabetes mellitus tipo II, cirrosis hep\u00e1tica alcoh\u00f3lica con episodios previos de encefalopat\u00eda alcoh\u00f3lica y presencia de varices esof\u00e1gicas, episodios de pancreatitis aguda por alcohol, miocardiopat\u00eda dilatada en\u00f3lica, arteritis de takayasu y hernia inguinal bilateral.<\/p>\n

    Acudi\u00f3 a urgencias por dolor en test\u00edculos de meses de evoluci\u00f3n, habiendo aumentado de tama\u00f1o, con hematoma circundante. No refer\u00eda traumatismo previo. Fiebre no termometrada. No escozor al orinar, poliaquiuria y tenesmo miccional. Hab\u00eda acudido por este motivo a urgencias hace 3 mes con diagn\u00f3stico de hernia inguinal e hidrocele, sin signos anal\u00edticos ni cl\u00ednicos de infecci\u00f3n en ese momento. Se diagnostic\u00f3 de hernia inguinal y se dio alta a domicilio con analgesia, pendiente de lista de espera para intervenci\u00f3n.<\/p>\n

    A la exploraci\u00f3n en urgencias presentaba fiebre, y llamaba la atenci\u00f3n la zona escrotal, edematosa con f\u00f3vea y eritema, aumentados de temperatura, intensamente dolorosos a la\u00a0palpaci\u00f3n, con hematoma circundante hasta fosa iliaca derecha y un intenso olor f\u00e9tido de dicha \u00e1rea.<\/p>\n

    En la anal\u00edtica sangu\u00ednea de urgencias destac\u00f3 un aumento de los reactantes de fase aguda, con una prote\u00edna C reactiva de 2.71 [<0.5] y una leucocitosis de 13000 [3.90 – 10.20 10^3\/\u03bcL] con desviaci\u00f3n izquierda. Como otros hallazgos no relevantes para el caso tambi\u00e9n presentaba una elevaci\u00f3n de la bilirrubina total y de las enzimas hep\u00e1ticas, lo cual se atribuy\u00f3 a una descompensaci\u00f3n de su cirrosis hep\u00e1tica de base.<\/p>\n

    Se solicit\u00f3 una ecograf\u00eda testicular urgente (imagen 3) en la cual se observ\u00f3 extenso edema celul\u00edtico difuso de cubiertas escrotales que se extend\u00eda hacia perin\u00e9, con una gran colecci\u00f3n l\u00edquida anecoica en el hemiescroto derecho, ya conocida y sin aparentes cambios con respecto a ecograf\u00edas previas recientes. Adem\u00e1s, presentaba testes atr\u00f3ficos, con m\u00faltiples microcalcificaciones, engrosamiento inflamatorio de ambos epid\u00eddimos y varicocele izquierdo.<\/p>\n

    El paciente ingres\u00f3 en el servicio de digestivo dada su descompensaci\u00f3n cirr\u00f3tica. Sin embargo, al d\u00eda siguiente el dolor escrotal empeor\u00f3 significativamente, desprend\u00eda un hedor importante y presentaban una severa edematizaci\u00f3n. Se decidi\u00f3 realizar una tomograf\u00eda computarizada (imagen 4), la cual, adem\u00e1s de los hallazgos compatibles con cirrosis hep\u00e1tica con signos de hipertensi\u00f3n portal y descompensaci\u00f3n asc\u00edtica, mostr\u00f3 una hernia inguinal derecha de contenido graso, con abundante contenido adicional de l\u00edquido libre peritoneal que descend\u00eda hacia el hemiescroto derecho, peque\u00f1a cantidad de l\u00edquido en canal inguinal derecho, peque\u00f1o hidrocele derecho con realce de cubiertas escrotales, aisladas burbujas a\u00e9reas en partes blandas de la ingle derecha, y extenso edema escrotal, acorde con gangrena de Fournier.<\/p>\n

    El paciente fue operado de urgencia por el servicio de urolog\u00eda junto con la colaboraci\u00f3n de cirug\u00eda general, mediante abordaje inguinal se realiz\u00f3 una escrototom\u00eda exploradora evidenciando exudado sanguinolento del cord\u00f3n testicular, con edema de cubiertas de teste derecho el cual se mostraba de aspecto necr\u00f3tico y desvitalizado. Se decidi\u00f3 orquiectom\u00eda v\u00eda inguinal y se mandaron las muestras a anatom\u00eda patol\u00f3gica y microbiolog\u00eda. Cirug\u00eda general repar\u00f3 el defecto herniario con puntos sueltos de prolene, sin poner malla dada la infecci\u00f3n.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, se inici\u00f3 tratamiento antibi\u00f3tico con metronidazol, pero en el cultivo del absceso escrotal se aisl\u00f3 Escherichia coli <\/em>y bacteroides thetaiotaomicron, <\/em>por lo que ante el resultado de cultivo multimicrobiano se cambi\u00f3 la terapia antibi\u00f3tica a cefixima + metronidazol hasta completar 14 d\u00edas. El cuadro se resolvi\u00f3 de manera satisfactoria y el paciente fue dado de alta al terminar el tratamiento antibi\u00f3tico.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Gangrena de Fournier es el nombre con el que se conoce a la fascitis necrotizante polimicrobiana del perin\u00e9. Es una patolog\u00eda infrecuente pero que supone una emergencia urol\u00f3gica dado su alto potencial de mortalidad. Se caracteriza por una r\u00e1pida propagaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, la destrucci\u00f3n<\/p>\n

    de tejido y la muerta celular de la zona afectada. El nombre se debe a Jean Alfred Fournier, quien se percat\u00f3 de la existencia de esta infecci\u00f3n gangrenosa fulminante en los genitales de algunos varones j\u00f3venes, y as\u00ed dio nombre a esta entidad.<\/p>\n

    La entidad se observa t\u00edpicamente en varones entre los de 50 y 70 a\u00f1os, siendo la diabetes mellitus la comorbilidad m\u00e1s prevalente asociada, ya que la hiperglucemia afecta a las funciones de quimiotaxis, fagocitosis y respuesta inmune celular. A pesar de ser el principal factor de riesgo, la diabetes no se ha asociado a mayor mortalidad en los pacientes afectos. Tambi\u00e9n se asocia con la obesidad m\u00f3rbida y con otros factores predisponentes como insuficiencia renal o hep\u00e1tica en fase terminal, hipertensi\u00f3n arterial, desnutrici\u00f3n, inmunosupresi\u00f3n, alcoholismo cr\u00f3nico, neoplasias malignas o tabaco. En mujeres es una enfermedad especialmente rara, siendo la proporci\u00f3n de casos con los masculinos de 1:10, y suele estar asociado a instrumentaciones o enfermedades ginecol\u00f3gicas subyacentes.<\/p>\n

    El proceso suele iniciarse con una infecci\u00f3n en los genitales o aparato urinario que origina una celulitis subcut\u00e1nea, que puede ser causado por bacterias aerobias y\/o anaerobias, las cuales penetran por alg\u00fan punto de entrada en la piel. Se genera un desequilibrio entre la inmunidad del hu\u00e9sped y la virulencia de los pat\u00f3genos, lo que lleva a una r\u00e1pida multiplicaci\u00f3n de los mismos y destrucci\u00f3n de barreras dispers\u00e1ndose la enfermedad. Adem\u00e1s, provocan trombosis de los vasos epid\u00e9rmicos, lo cual conlleva isquemia tisular que a su vez promueve la diseminaci\u00f3n infecciosa y posterior necrosis. La infecci\u00f3n comienza a nivel perineal o perianal, y se va extendiendo a muslos y a pared abdominal.<\/p>\n

    La presentaci\u00f3n cl\u00ednica t\u00edpica es la que padec\u00edan los pacientes presentados; dolor perineal o escrotal con edematizaci\u00f3n y enrojecimiento, malestar sist\u00e9mico, fiebre y aumento de reactantes de fase aguda en la anal\u00edtica. Inicialmente suele comenzar por una induraci\u00f3n de la zona afectada, que se sigue de la aparici\u00f3n de placas necr\u00f3ticas y exudaci\u00f3n purulenta en los casos m\u00e1s avanzados. Es importante mencionar que las lesiones cut\u00e1neas macrosc\u00f3picas se establecen posterior al da\u00f1o del tejido celular subcut\u00e1neo y fascial, por lo que se presupone que la extensi\u00f3n en piel es menor que la que existe a nivel de los tejidos profundos.<\/p>\n

    En casos avanzados puede haber afectaci\u00f3n sist\u00e9mica, como hipotensi\u00f3n, astenia, taquicardia, palidez, y es caracter\u00edstico el olor f\u00e9tido y las secreciones purulentas del perin\u00e9 si no se trata a tiempo. Cuando las bacterias causantes del cuadro son productoras de gas (como los Clostridium), tambi\u00e9n puede verse crepitaci\u00f3n.<\/p>\n

    A pesar de las importantes particularidades por imagen que se pueden dar en esta entidad, el diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico, y las pruebas complementarias tanto de laboratorio como de imagen sirven bien de apoyo en caso de duda diagn\u00f3stica o bien para determinar la extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n previo a planificaci\u00f3n quir\u00fargico. No obstante, el tratamiento quir\u00fargico no deber\u00eda demorarse en exceso en el caso de retrasarse las pruebas de imagen.<\/p>\n

    En cuanto a las pruebas radiol\u00f3gicas, la radiograf\u00eda simple est\u00e1 en desuso ya que lo \u00fanico que puede aportar de utilidad es la visualizaci\u00f3n de enfisema subcut\u00e1neo, y la ausencia de este no excluye el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Los hallazgos ecogr\u00e1ficos que se pueden encontrar son los que presentaban los pacientes expuestos; engrosamiento y edematizaci\u00f3n de las cubiertas escrotales (en ocasiones con estr\u00edas lineales de l\u00edquido hipoecoicas intercaladas), y focos ecog\u00e9nicos de gas en el escroto, que se ven como en el segundo caso presentado como punteados hiperecog\u00e9nicos con sombra ac\u00fastica posterior y artefactos de reverberaci\u00f3n, siendo este hallazgo patognom\u00f3nico. Los test\u00edculos y epid\u00eddimos pueden estar o no respetados, y tambi\u00e9n podemos encontrar hidrocele reactivo (entendido como l\u00edquido peritesticular).<\/p>\n

    La TC arroja los mismos hallazgos que la ecograf\u00eda, pero con mayor rentabilidad diagn\u00f3stica ya que presenta los hallazgos de manera clara y tiene especial relevancia en la evaluaci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la enfermedad de cara a planificar la cirug\u00eda. Dentro de estos se puede observar el engrosamiento fascial y su extensi\u00f3n de cara a plantear la cirug\u00eda, las burbujas de gas (hallazgo igualmente patognom\u00f3nico) o la presencia de colecciones l\u00edquidas o abscesos que pueden ser causa o consecuencia de la afectaci\u00f3n.<\/p>\n

    La administraci\u00f3n de contraste intravenoso puede ser \u00fatil para definir la presencia de dichos abscesos o el compromiso del intestino. La RM tambi\u00e9n tiene especial importancia para planificar la cirug\u00eda, no obstante, no suele realizarse de rutina dada su menor disponibilidad. En cuanto al informe radiol\u00f3gico debe tender a la descripci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n, en concreto a determinar los planos fasciales afectados siempre que sea posible. Sobre todo, es importante descartar la afectaci\u00f3n a planos m\u00e1s profundos, en concreto intraperitoneal o al espacio de Retzius, ya que esta afectaci\u00f3n requerir\u00e1 laparotom\u00eda.<\/p>\n

    Se considera una urgencia m\u00e9dico-quir\u00fargica urol\u00f3gica de mal pron\u00f3stico, dado que su mortalidad oscila entre el 15 y 50% al poder provocar un shock s\u00e9ptico, por ello mismo las pruebas de imagen no deben suponer un retraso en el tratamiento quir\u00fargico. En algunos servicios de urolog\u00eda utilizan unos \u00edndices para valorar y estadificar la severidad de la Gangrena de Fournier, los cuales se establecen aunando los datos del laboratorio con la exploraci\u00f3n del paciente. En otros centros prefieren guiarse en funci\u00f3n de la superficie corporal afectada.<\/p>\n

    El tratamiento definitivo consiste en el desbridamiento quir\u00fargico radical de todo el tejido necr\u00f3tico que debe ser lo m\u00e1s r\u00e1pido posible. Dependiendo de la extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n pueden requerirse orquiectom\u00eda, cistostom\u00eda o colostom\u00eda. Simult\u00e1neamente, desde que se tiene la sospecha diagn\u00f3stica, se debe administrar terapia antibi\u00f3tica de amplio espectro por v\u00eda parenteral, y posteriormente con los resultados del cultivo y antibiograma terapia antibi\u00f3tica dirigida. En el caso extremo de pacientes no candidatos a cirug\u00eda se ha utilizado oxigenaci\u00f3n hiperb\u00e1rica, que puede ser \u00fatil en gangrenas por Clostridium ya que previene la extensi\u00f3n de la infecci\u00f3n.<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La Gangrena de Fournier constituye un cuadro cl\u00ednico grave dado su mal pron\u00f3stico y elevada mortalidad. La diabetes mellitus es la comorbilidad m\u00e1s importante asociada, aunque no supone un factor de peor pron\u00f3stico. A pesar de que haya ciertos hallazgos radiol\u00f3gicos clave para el diagn\u00f3stico de esta entidad (como es la presencia de gas en la regi\u00f3n perineal), el diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico, las pruebas de imagen se utilizan como apoyo y de cara a la planificaci\u00f3n quir\u00fargica. No obstante, todo radi\u00f3logo general debe conocer esta entidad y sus particularidades radiol\u00f3gicas.<\/p>\n

    Es esencial establecer un diagn\u00f3stico de sospecha adecuado, ya que, del tratamiento temprano, tanto quir\u00fargico como antibi\u00f3tico, depende la mejora del pron\u00f3stico de estos pacientes, los cuales si no se tratan de forma inmediata pueden sufrir graves consecuencias.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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              \n
            1. Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Gangrena de Fournier: papel de la imagen. (2008) Radiograf\u00edas: una publicaci\u00f3n de revisi\u00f3n de la Sociedad Radiol\u00f3gica de Am\u00e9rica del Norte, 28 (2): 519-28.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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