{"id":73022,"date":"2023-08-23T11:07:35","date_gmt":"2023-08-23T09:07:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73022"},"modified":"2024-02-23T09:53:58","modified_gmt":"2024-02-23T08:53:58","slug":"esplenosis-abdominal-en-el-paciente-oncologico-un-reto-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/esplenosis-abdominal-en-el-paciente-oncologico-un-reto-diagnostico\/","title":{"rendered":"Esplenosis abdominal en el paciente oncol\u00f3gico. Un reto diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

Esplenosis abdominal en el paciente oncol\u00f3gico. Un reto diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge L\u00f3pez Mareca<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 888<\/p>\n

Abdominal splenosis in the oncological patient. A diagnostic challenge<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 888\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong> Jorge L\u00f3pez Mareca, Marcos Berdejo Alloza, Paloma Brice\u00f1o Torralba, Mar\u00eda Beatriz Fern\u00e1ndez Lago, Paula Bas Alcolea, Ana Mar\u00eda Mazza Rapagna, Alejandra Est\u00e9vez Eij\u00f3<\/p>\n

Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La esplenosis es una condici\u00f3n en la cual se forman implantes de tejido espl\u00e9nico ect\u00f3pico en el abdomen o en otras \u00e1reas del cuerpo. Esta condici\u00f3n puede ocurrir despu\u00e9s de una cirug\u00eda o un traumatismo en el bazo. En pacientes oncol\u00f3gicos, el diagn\u00f3stico de esplenosis puede plantear desaf\u00edos debido a la similitud de los hallazgos radiol\u00f3gicos con met\u00e1stasis u otras enfermedades tumorales.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial es crucial en la evaluaci\u00f3n de la esplenosis en pacientes oncol\u00f3gicos. Algunas de las condiciones que deben considerarse incluyen las met\u00e1stasis, los tumores primarios, los linfomas, los hemangiomas y los quistes. Las t\u00e9cnicas de imagen radiol\u00f3gicas desempe\u00f1an un papel importante en este proceso.<\/p>\n

La tomograf\u00eda computarizada (TC) es una t\u00e9cnica ampliamente utilizada para la evaluaci\u00f3n de la esplenosis. La TC permite visualizar los implantes espl\u00e9nicos y evaluar su tama\u00f1o, forma y ubicaci\u00f3n. Los implantes espl\u00e9nicos generalmente se presentan como masas bien definidas y con una atenuaci\u00f3n similar al bazo en las im\u00e1genes de TC.<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica (RM) tambi\u00e9n puede ser \u00fatil en el diagn\u00f3stico diferencial de la esplenosis. La RM ofrece una excelente visualizaci\u00f3n de los tejidos blandos y puede ayudar a distinguir entre los implantes espl\u00e9nicos y otras lesiones. Los implantes espl\u00e9nicos suelen tener caracter\u00edsticas similares al bazo en las im\u00e1genes de RM, lo que puede ayudar a diferenciarlos de las met\u00e1stasis u otros tumores.<\/p>\n

Adem\u00e1s de las t\u00e9cnicas de imagen, es importante tener en cuenta el historial m\u00e9dico del paciente y realizar una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica exhaustiva. El conocimiento de la historia de cirug\u00edas o traumatismos previos relacionados con el bazo puede ayudar a sospechar la presencia de esplenosis.<\/p>\n

Palabras clave: esplenosis, abdominal, implantes, diferencial, radiolog\u00eda.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Splenic implants in the abdominal region are referred to as splenosis. Splenosis can occur as a result of surgical procedures or trauma involving the spleen, leading to ectopic splenic tissue implants. In oncology patients, diagnosing splenosis poses challenges due to the similarity of radiological findings with metastases or other tumor-related conditions.<\/p>\n

Differential diagnosis plays a crucial role in the evaluation of splenosis in oncology patients. Several conditions need to be considered, including metastases, primary tumors, lymphomas, hemangiomas, and cysts. Radiological imaging techniques play a significant role in this process, with a greater emphasis on radiological techniques rather than nuclear medicine.<\/p>\n

Computed tomography (CT) is a widely used technique for assessing splenosis. CT allows for visualization of splenic implants and evaluation of their size, shape, and location. Splenic implants typically appear as well-defined masses with attenuation similar to that of the spleen on CT images.<\/p>\n

Magnetic resonance imaging (MRI) can also be helpful in the differential diagnosis of splenosis. MRI provides excellent visualization of soft tissues and can aid in distinguishing between splenic implants and other lesions. Splenic implants often exhibit similar characteristics to the spleen on MRI images, aiding in differentiation from metastases or other tumors.<\/p>\n

In addition to imaging techniques, it is crucial to consider the patient’s medical history and perform a comprehensive clinical assessment.<\/p>\n

Keywords: splenosis, abdominal, implants, differential, radiology.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N\u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n

La esplenosis [1] es una entidad que se desarrollan implantes intraabdominales de tejido espl\u00e9nico ect\u00f3pico. No se trata de una patolog\u00eda cong\u00e9nita, sino adquirida. Suele estar en relaci\u00f3n con un antecedente traum\u00e1tico abdominal o antecedente quir\u00fargico, como una esplenectom\u00eda. Se trata de una entidad benigna que puede llevar a equ\u00edvocos diagn\u00f3sticos dado a que sus caracter\u00edsticas en pruebas de imagen requieren de una elevada sospecha cl\u00ednica para su correcta interpretaci\u00f3n.<\/p>\n

Los focos de esplenosis [2] son consecuencia de peque\u00f1os implantes de tejido espl\u00e9nico ect\u00f3pico que se adhieren a las hojas peritoneales y a tejidos serosos y reciben vascularizaci\u00f3n a trav\u00e9s de angiog\u00e9nesis. Normalmente son m\u00faltiples y pueden encontrarse dispersos por toda la cavidad abdominal. Aunque t\u00edpicamente son de peque\u00f1o tama\u00f1o, pueden crecer hasta alcanzar un tama\u00f1o considerable. Suelen ser asintom\u00e1ticos y son un hallazgo t\u00edpicamente incidental observando en pruebas de imagen indicadas por otro motivo, pero pueden dar cl\u00ednica compresiva dependiendo de su localizaci\u00f3n, tama\u00f1o y relaci\u00f3n con el resto de estructuras intraabdominales colindantes. Al ser tejido espl\u00e9nico, tambi\u00e9n puede padecer patolog\u00eda espec\u00edfica del bazo. Aunque la localizaci\u00f3n t\u00edpica suele ser intraabdominales, en contextos traum\u00e1ticos en los que haya lesi\u00f3n diafragm\u00e1tica puede haber diseminaci\u00f3n de tejido espl\u00e9nico hacia cavidad tor\u00e1cica, pudiendo desarrollarse focos de esplenosis tor\u00e1cica.<\/p>\n

Hasta un 67% de los pacientes con rotura espl\u00e9nica desarrollan focos de esplenosis. No obstante, su incidencia real probablemente sea m\u00e1s elevada, dado que se trata de un hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por otra causa, al ser normalmente asintom\u00e1tica.<\/p>\n

Dependiendo de su localizaci\u00f3n y la relaci\u00f3n con estructuras adyacentes, puede llegar a dar cl\u00ednica compresiva, dolor abdominal recurrente o cuadros obstructivos (principalmente a nivel de intestino delgado). Tambi\u00e9n se han descrito cuadros de obstrucci\u00f3n ureteral extr\u00ednseca por compresi\u00f3n o afectaci\u00f3n por patolog\u00eda nativa espl\u00e9nica.<\/p>\n

Esta entidad no requiere de tratamiento siempre que sea asintom\u00e1tica. En caso de que produzca cl\u00ednica compresiva, est\u00e1 indicado plantear un manejo quir\u00fargico, siempre teniendo en cuenta la localizaci\u00f3n del implante y su relaci\u00f3n con el resto de estructuras. El resto de patolog\u00edas propias del bazo que pudieran asentar sobre estos focos recibir\u00e1n el manejo espec\u00edfico para esa patolog\u00eda concreta.<\/p>\n

Otras entidades similares, como la presencia de bazos accesorios, se diferencian de la esplenosis en que esta \u00faltima es una condici\u00f3n adquirida y no cong\u00e9nita; y que su vascularizaci\u00f3n es dependiente de tejidos adyacentes a la localizaci\u00f3n del implante, y no de la arteria espl\u00e9nica, como en el caso de los bazos accesorios. Plantea diagn\u00f3stico diferencial con multiples patolog\u00edas, como neoplasias linfoproliferativas o diseminaci\u00f3n tumoral intraabdominal en pacientes oncol\u00f3gicos [3].<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente var\u00f3n de 80 a\u00f1os de edad con antecedentes de prostatectom\u00eda y esplenectom\u00eda previa postraum\u00e1tica que presenta hematuria macrosc\u00f3pica monosintom\u00e1tica. Ante este hallazgo se le realiza una cistoscopia en la que se observa una neoformaci\u00f3n de tres cent\u00edmetros de aspecto s\u00f3lido en cara lateral derecha de la vejiga. Se realiz\u00f3 un estudio de extensi\u00f3n mediante TC toracoabdominal en el que se identific\u00f3 un engrosamiento parietal difuso de la vejiga sugestivo de vejiga de esfuerzo, sin observarse signos de enfermedad a distancia. Tambi\u00e9n se describen m\u00faltiples focos de esplenosis en el lecho de la esplenectom\u00eda, y m\u00faltiples quistes biliares simples de tama\u00f1o variable.<\/p>\n

El paciente se someti\u00f3 a una resecci\u00f3n transuretral (RTU) del tumor vesical, logr\u00e1ndose una resecci\u00f3n tumoral completa con m\u00e1rgenes de seguridad libres de enfermedad. Como parte del protocolo de seguimiento de estos pacientes, se le realizaron anualmente controles ecogr\u00e1ficos.<\/p>\n

Posteriormente, el paciente se realiz\u00f3 una colonoscopia en la que se extirp\u00f3 un p\u00f3lipo malignizado, por lo que se indic\u00f3 nuevamente un estudio de extensi\u00f3n mediante TC toracoabdominal con contraste intravenoso en fase portal (figura 1). En esta ocasi\u00f3n, se describieron lesiones qu\u00edsticas biliares simples en ambos l\u00f3bulos hep\u00e1ticos, con n\u00f3dulos hiperdensos adyacentes al par\u00e9nquima hep\u00e1tico, uno de ellos de localizaci\u00f3n subcapsular, que hab\u00edan pasado desapercibidos en estudios previos, respecto a los cuales parec\u00edan haber aumentado de tama\u00f1o. Dado el contexto oncol\u00f3gico del paciente, se sospech\u00f3 de una posible etiolog\u00eda metast\u00e1sica de las lesiones descritas, por lo que se indic\u00f3 ampliar el estudio mediante RM hep\u00e1tica.<\/p>\n

El estudio de resonancia magn\u00e9tica hep\u00e1tica (figuras 2-4) const\u00f3 de un protocolo que inclu\u00eda planos axiales y coronales de las secuencias T2 Fast Spin Echo (T2FSE), secuencia Dual Echo (Fase – Fuera de Fase), una secuencia potenciada en difusi\u00f3n (DWI) con mapas de coeficientes de difusi\u00f3n (ADC) y un estudio din\u00e1mico con contraste (LAVA), con postprocesado con sustracci\u00f3n de im\u00e1genes.<\/p>\n

Se identificaron lesiones qu\u00edsticas en ambos l\u00f3bulos hep\u00e1ticos, con masas nodulares adyacentes a al h\u00edgado, una de ellas de localizaci\u00f3n subcapsular adyacente al segmento III, hipointensas en T1, hiperintensas en T2 con realce heterog\u00e9neo en la adquisici\u00f3n tras la administraci\u00f3n de gadolinio. Dado su comportamiento similar al bazo y los antecedentes del paciente, se indic\u00f3 el diagn\u00f3stico de esplenosis abdominal como primera opci\u00f3n diagn\u00f3stica. Tras la RM, se ampli\u00f3 el estudio mediante PET-TC (figura 5) para valorar su actividad metab\u00f3lica, sin diferenciarse focos de metabolismo alterado a nivel hep\u00e1tico.<\/p>\n

En posteriores controles ecogr\u00e1ficos (figura 6), se identificaron los focos de esplenosis perihep\u00e1ticos como lesiones focales levemente hipoecoicas respecto al par\u00e9nquima hep\u00e1tico que improntaban y comprimir ligeramente el l\u00f3bulo hep\u00e1tico izquierdo, de tama\u00f1o y morfolog\u00eda estable respecto al estudio previo. Adicionalmente, se observaron m\u00faltiples lesiones focales puntiformes hiperecog\u00e9nicas con artefacto posterior \u201cen cola de cometa\u201d, que dado el contexto de m\u00faltiples quistes biliares bilaterales sugieren una hamartomatosis biliar m\u00faltiple.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

La complejidad del caso radica en el contexto del paciente y sus antecedentes. En ausencia de enfermedad oncol\u00f3gica, el diagn\u00f3stico de esplenosis en un paciente esplenectomizado con implantes peritoneales de comportamiento vascular y caracter\u00edstica radiol\u00f3gicas superponibles al bazo, a pesar de requerir una revisi\u00f3n de los antecedentes, no es complejo.<\/p>\n

No obstante, en un contexto de enfermedad oncol\u00f3gica como se da en el caso referido, se plantea el diagn\u00f3stico diferencial con implantes tumorales peritoneales, carcinomatosis peritoneal, adenopat\u00edas o enfermedad tumoral metast\u00e1sica. Las pruebas de imagen son uno de los principales fundamentales del diagn\u00f3stico de esta entidad [3, 4].<\/p>\n

Ecogr\u00e1ficamente, se observan como n\u00f3dulos o masas dispersas por la cavidad peritoneal de tama\u00f1o y localizaci\u00f3n variable hipoecog\u00e9nicos, de caracter\u00edsticas ecogr\u00e1ficas superponibles al tejido espl\u00e9nico. Podemos demostrar vascularizaci\u00f3n interna de las lesiones en estudio Doppler color. Estos hallazgos son muy inespec\u00edficos, por lo que incluso en un contexto favorable son insuficientes para un diagn\u00f3stico de esplenosis abdominal.<\/p>\n

En tomograf\u00eda computarizada (TC) encontramos lesiones nodulares o sesiles adheridas a la superficie peritoneal, isodensas con el bazo. En el estudio con contraste intravenoso yodado, podemos observar un comportamiento vascular que responde a un realce heterog\u00e9neo en fase arterial con homogeneizaci\u00f3n en fase venosa portal, superponible al comportamiento espl\u00e9nico. En caso de que el paciente tenga un antecedente de esplenectom\u00eda quir\u00fargica o traum\u00e1tica en el que no tenemos tejido espl\u00e9nico nativo, la sospecha de esta entidad aumenta. No obstante, en caso de que no hay aun antecedente claro, puede plantearse la posibilidad de que sea una afectaci\u00f3n metast\u00e1sica, sobre todo en un contexto de paciente con enfermedad oncol\u00f3gica.<\/p>\n

Para el estudio en resonancia magn\u00e9tica, debemos realizar un protocolo que incluya secuencias T2 Fast Spin Echo (T2FSE) y estudios din\u00e1micos tras la administraci\u00f3n de gadolinio intravenoso. Para su an\u00e1lisis, es de gran utilidad llevar a cabo un postprocesado de las im\u00e1genes, como secuencias de substracci\u00f3n, en las que se substrae de cada una de las adquisiciones con contraste la adquisici\u00f3n previa a la administraci\u00f3n del gadolinio intravenoso.<\/p>\n

En la secuencia ponderada en T1, el bazo tiene una se\u00f1al variable que va de intensidad intermedia a baja, mientras que en la secuencia ponderada en T2 muestra una se\u00f1al de alta intensidad, permitiendo la detecci\u00f3n de lesiones y trastornos inflamatorios. La secuencia con supresi\u00f3n de grasa ayuda a visualizar el bazo y los focos de esplenosis intraabdominal al suprimir la se\u00f1al de grasa en el abdomen, y la secuencia de realce con medio de contraste resalta las caracter\u00edsticas vasculares. Al igual que en la tomograf\u00eda computarizada, las adquisiciones vasculares tempranas van a mostrar un aspecto atigrado por el realce heterog\u00e9neo, lo cual tambi\u00e9n se podr\u00e1 apreciar en las secuencias de postprocesado antes descritas. En fases m\u00e1s tard\u00edas, el par\u00e9nquima espl\u00e9nico tiende a homogeneizarse.<\/p>\n

Para distinguir el tejido hep\u00e1tico de los implantes espl\u00e9nicos mediante RM, nos valdremos de sus distintas caracter\u00edsticas fisiol\u00f3gicas. En la secuencia ponderada en T1, el h\u00edgado presenta una se\u00f1al de alta intensidad debido a su contenido de grasa, mientras que el bazo tiene una se\u00f1al intermedia a baja intensidad, ya que no contiene grasa significativa. En la secuencia ponderada en T2, el bazo muestra una se\u00f1al de alta intensidad, lo que facilita la detecci\u00f3n de lesiones e inflamaciones, mientras que el h\u00edgado tiene una se\u00f1al de intensidad moderada a baja.<\/p>\n

En la secuencia con supresi\u00f3n de grasa, la apariencia del bazo apenas se ve afectada, ya que tiene poca grasa, mientras que esta secuencia mejora la visualizaci\u00f3n de las estructuras hep\u00e1ticas al suprimir la se\u00f1al de grasa en el h\u00edgado. En la secuencia de realce con medio de contraste, el h\u00edgado presenta un realce intenso y uniforme debido a su abundante vascularizaci\u00f3n, mientras que el bazo tambi\u00e9n puede realzarse, aunque en menor medida que el h\u00edgado.<\/p>\n

Otra herramienta diagn\u00f3stica de la esplenosis abdominal fundamental que nos va a permitir identificar focos de tejido espl\u00e9nico ect\u00f3pico tanto abdominal como intrator\u00e1cico van a ser las pruebas funcionales de medicina nuclear, como la gammagraf\u00eda con tecnecio-99m (TC.99m) y la Tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET).<\/p>\n

Por un lado, la gammagraf\u00eda con Tc-99m nos permite diferenciar el tejido espl\u00e9nico normal del ect\u00f3pico. Consiste en la administraci\u00f3n de un radiof\u00e1rmaco marcado con tecnecio-99m que se une a los hemat\u00edes en el torrente sangu\u00edneo del paciente y es captado por el tejido espl\u00e9nico funcional, tanto el nativo como los focos de esplenosis adheridos a las hojas peritoneales en el interior de la cavidad abdominal. Esto permitir\u00e1 identificar los focos ect\u00f3picos, sin bien es com\u00fan observar una menor captaci\u00f3n en los implantes ect\u00f3picos con respecto del tejido espl\u00e9nico normal. No obstante, aunque esta t\u00e9cnica nos permitir\u00e1 identificar la presencia y la localizaci\u00f3n aproximada de los implantes, no posee una gran resoluci\u00f3n, por lo que es \u00fatil realizar un estudio comparativo con un estudio de imagen que nos permita localizar con mayor exactitud la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n a estudio.<\/p>\n

Otra t\u00e9cnica de medicina nuclear que nos puede ayudar al diagn\u00f3stico es el PET-TAC con fluorodeoxiglucosa (FDG). La principal ventaja del PET-CT en la evaluaci\u00f3n de la esplenosis es su capacidad para proporcionar informaci\u00f3n anat\u00f3mica, funcional y metab\u00f3lica. En general, los implantes de esplenosis tienden a tener una captaci\u00f3n de FDG m\u00e1s baja en comparaci\u00f3n con los tejidos malignos o inflamatorios activos. La captaci\u00f3n de FDG en los implantes de esplenosis puede indicar su actividad metab\u00f3lica y ayudar a diferenciarlos de lesiones benignas inactivas o masas malignas. Por otro lado, la esplenosis tiende a mostrar una captaci\u00f3n de FDG baja o nula, lo que sugiere su naturaleza benigna y no metast\u00e1sica.<\/p>\n

Adem\u00e1s, el PET-CT tambi\u00e9n puede ofrecer informaci\u00f3n adicional sobre otras \u00e1reas del cuerpo, lo que ayuda en la detecci\u00f3n de enfermedad metast\u00e1sica o la evaluaci\u00f3n de la respuesta al tratamiento en pacientes con antecedentes de malignidad. Esto es especialmente relevante en pacientes con historia de c\u00e1ncer y sospecha de esplenosis, ya que el PET-CT puede ayudar a descartar la presencia de enfermedad metast\u00e1sica. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la captaci\u00f3n de FDG en la esplenosis puede variar seg\u00fan diversos factores, como el tama\u00f1o de los implantes, la presencia de inflamaci\u00f3n y la actividad metab\u00f3lica individual de cada implante. No obstante, el PET-TC no es una prueba diagn\u00f3stica de primera l\u00ednea para el diagn\u00f3stico de esplenosis, quedando relegada por otras t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas de mayor sensibilidad que implica menos radiaci\u00f3n ionizante asociada.<\/p>\n

Como \u00faltimo recurso en el diagn\u00f3stico de la esplenosis intraabdominales queda la biopsia guiada por t\u00e9cnicas de imagen, principalmente mediante ecograf\u00eda o tomograf\u00eda computarizada. No obstante, este recurso debe reservarse \u00fanicamente en aquellos casos en los que haya una duda diagn\u00f3stica considerable de la que el resto de pruebas de imagen sean incapaces de ofrecer una certidumbre diagn\u00f3stica aceptable, haya sintomatolog\u00eda at\u00edpica o exista una sospecha de malignidad. En estos casos, podr\u00eda plantearse la biopsia, sin olvidarnos de los riesgos que implican los procedimientos intervencionistas.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  4. Larra\u00f1aga N, Espil G, Oyarz\u00fan A, De Salazar A, Kozima S. No nos olvidemos del bazo: El \u00f3rgano Hu\u00e9rfano. Revista Argentina de Radiolog\u00eda. 2014;78(4):206\u201317. doi:10.1016\/j.rard.2014.06.014<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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