{"id":73039,"date":"2023-08-24T11:08:08","date_gmt":"2023-08-24T09:08:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73039"},"modified":"2024-02-23T09:51:58","modified_gmt":"2024-02-23T08:51:58","slug":"pancreatitis-aguda-necrotizante-por-clostridium-perfringens","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-necrotizante-por-clostridium-perfringens\/","title":{"rendered":"Pancreatitis aguda necrotizante por Clostridium perfringens"},"content":{"rendered":"

Pancreatitis aguda necrotizante por Clostridium perfringens<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Elena Delgado Blanco<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 894<\/p>\n

Clostridium perfringens necrotizing pancreatitis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 894<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Elena Delgado Blanco a<\/sup>, N\u00e9stor Cast\u00e1n Villanueva a<\/sup>, Jos\u00e9 Luis Pallar\u00e9s Segura a<\/sup>, Eugenia Valle Vidal b<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela b<\/sup>, Eduardo Gonz\u00e1lez Buesa c<\/sup>, Cristina Us\u00f3n Arqu\u00e9 c.<\/sup><\/p>\n

a <\/sup>Servicio de Cirug\u00eda General y Digestiva. Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

b <\/sup>Servicio de Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

c <\/sup>Servicio de Traumatolog\u00eda y Ortopedia. Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n

La pancreatitis aguda es una enfermedad compleja que abarca variedad de formas de evoluci\u00f3n y gravedad. La necrosis pancre\u00e1tica infectada (NPI) ocurre en un 20-40% de las pancreatitis agudas graves. La NPI producida por anaerobios es infrecuente pero cuando se presenta, Clostridium perfringens es el microorganismo m\u00e1s frecuentemente involucrado. Presentamos un caso de un var\u00f3n de 38 a\u00f1os diagnosticado de pancreatitis aguda. Durante el ingreso present\u00f3 una bacteriemia por Costridium perfringens. El TAC evidenci\u00f3 una gangrena gaseosa pancre\u00e1tica por lo que se realiz\u00f3 lavado y necrosectom\u00eda en dos tiempos.<\/p>\n

Su diagn\u00f3stico precoz y estadificaci\u00f3n de la gravedad influyen en el manejo adecuado. Las medidas de soporte son la base del tratamiento en la pancreatitis aguda.<\/p>\n

Sin embargo, la mayor\u00eda de los autores sugieren que la infecci\u00f3n por C. perfringens requiere un enfoque m\u00e1s agresivo debido a la elevada mortalidad que asocia.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>pancreatitis aguda, clostridium perfringens, gangrena gaseosa pancre\u00e1tica.<\/p>\n

Abstract: <\/u><\/strong><\/p>\n

Acute pancreatitis is a complex disease that varies in severity and course. Pancreatic necrosis infection (PNI) accounts for about 20-40 % of severe acute pancreatitis. PNI caused by anaerobic bacteria is unusual but when they present,\u00a0Clostridium perfringens\u00a0is the microorganism most commonly involved. We present a 38-year-old patient diagnosed with acute pancreatitis. During the hospitalisation he developed\u00a0Clostridium perfringens\u00a0bacteraemia. A CT-scan showed pancreatic gas gangrene and a surgical necrosectomy was performed.<\/p>\n

Prompt diagnosis and stratification of severity influence proper management. Fluid management and nutrition are very important aspects of care for acute pancreatitis.<\/p>\n

However, most authors suggest that\u00a0Clostridum perfringens\u00a0infection requires a more aggressive approach due to the high mortality associated to clostridial infection.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>acute pancreatitis, clostridium perfringens, pancreatic gas gangrene.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas.<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La pancreatitis aguda var\u00eda desde una forma leve y transitoria (pancreatitis edematosa) hasta una enfermedad grave y potencialmente mortal (pancreatitis necrotizante). La pancreatitis grave se asocia con fallo org\u00e1nico m\u00faltiple y\/o complicaciones locales tales como necrosis, formaci\u00f3n de abscesos o seudoquistes. 1<\/sub><\/p>\n

La pancreatitis grave llega a representar el 15-20% de los casos. Las primeras 2 semanas despu\u00e9s del inicio de la sintomatolog\u00eda, esta forma grave est\u00e1 caracterizada por el desarrollo de un s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica. La necrosis pancre\u00e1tica se desarrolla en los primeros 4 d\u00edas de la enfermedad, mientras que la infecci\u00f3n de esta necrosis se presenta, en la mayor\u00eda de los casos, a partir de la segunda y la tercera semanas. Cabe destacar que el 70% de todos los pacientes desarrollan la infecci\u00f3n alrededor de la cuarta semana despu\u00e9s del inicio de la enfermedad. Adem\u00e1s, el riesgo de la infecci\u00f3n aumenta en relaci\u00f3n con la extensi\u00f3n de la necrosis, tanto intra como extrapancre\u00e1tica. 1<\/sub><\/p>\n

La infecci\u00f3n de la necrosis pancre\u00e1tica sigue siendo el principal factor de riesgo para el desarrollo del fallo org\u00e1nico m\u00faltiple. El tratamiento de la pancreatitis aguda grave durante las primeras fases de la enfermedad es \u00fanicamente m\u00e9dico, con el objeto de mantener la estabilidad hemodin\u00e1mica y cardiovascular. El desarrollo de la infecci\u00f3n en la necrosis pancre\u00e1tica es el principal determinante de la morbilidad y mortalidad en las fases tard\u00edas de la enfermedad, por lo que se recomienda la administraci\u00f3n profil\u00e1ctica de antibi\u00f3ticos cuando la necrosis es mayor del 30%. La \u00faltima revisi\u00f3n de la Biblioteca Cochrane contin\u00faa recomendando la utilizaci\u00f3n profil\u00e1ctica de antibi\u00f3ticos en casos de pancreatitis aguda grave.<\/p>\n

Una vez que se ha desarrollado la necrosis pancre\u00e1tica es de suma importancia diferenciar entre la presencia o no de infecci\u00f3n del \u00e1rea de necrosis. Generalmente, la necrosis pancre\u00e1tica infectada se puede sospechar en aquellos pacientes que desarrollan signos cl\u00ednicos de sepsis. Sin embargo, para llegar al diagn\u00f3stico de certeza, es necesario realizar en estos pacientes una punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n con aguja fina (PAAF) del tejido pancre\u00e1tico o peripancre\u00e1tico, guiada por tomograf\u00eda computarizada (TC) o ecograf\u00eda. La PAAF es un m\u00e9todo seguro y fiable para poder diferenciar entre la necrosis est\u00e9ril y la infectada. Es de suma importancia resaltar que \u00fanicamente aquellos pacientes con signos cl\u00ednicos de sepsis deber\u00edan de ser sometidos a PAAF, ya que existe el riesgo potencial de infecci\u00f3n secundaria relacionada al procedimiento. 2<\/sub><\/p>\n

Tanto la presencia de necrosis pancre\u00e1tica infectada como el desarrollo de complicaciones s\u00e9pticas secundarias a la infecci\u00f3n pancre\u00e1tica son indicaciones bien establecidas para el tratamiento quir\u00fargico. En estos pacientes, la mortalidad es superior al 30%, y m\u00e1s del 80%de las defunciones en estos pacientes con pancreatitis se debe a complicaciones s\u00e9pticas. 2<\/sub><\/p>\n

Un aspecto importante en el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda grave es la correcta caracterizaci\u00f3n de las colecciones pancre\u00e1ticas. Se recomienda esperar hasta la conformaci\u00f3n definitiva de la pared (generalmente 4 semanas) antes de intentar cualquier t\u00e9cnica invasiva. Dentro del abordaje\u00a0step-up<\/em>\u00a0existen distintas v\u00edas aceptadas para realizar la necrosectom\u00eda.<\/p>\n

En necrosis pancreatica infectada el primer paso de tratamiento se inicia con la antibioterapia y drenaje percut\u00e1neo, retrasando la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Presentando como desventaja mayor riesgo de f\u00edstula pancreatocut\u00e1nea.<\/p>\n

El segundo escal\u00f3n es la necrosectom\u00eda m\u00ednimamente invasiva pudiendo ser mediante endoscopia, videoendoscopia (Tecnica VARD) o laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

El debridamiento pancre\u00e1tico debe de evitarse en el periodo temprano agudo (primeras 2 semanas ya que aumenta la morbimortalidad), recomend\u00e1ndose que se debe de retrasarse a partir de las 4 semanas.<\/p>\n

En cuanto al soporte nutricional, la nutrici\u00f3n v\u00eda oral debe de indicarse de inmediato siempre que no presente alteraciones gastrointestinales: mantiene la barrera de la mucosa intestinal y evita la translocaci\u00f3n bacteriana, reduce las complicaciones infecciosas, insuficiencia org\u00e1nica y mortalidad. Cuando no es posible, puede realizarse enteral por sonda nasog\u00e1strica\/yeyunal o parenteral total.<\/p>\n

Destacamos que nuestro paciente present\u00f3 criterios de fallo org\u00e1nico a las 24h del ingreso requiriendo ingreso en UCI con drogas vasoactivas, se inici\u00f3 tratamiento antibi\u00f3tico y actitud conservadora durante menos tiempo del esperable en otras pancreatitis graves. La cirug\u00eda estuvo indicada con celeridad debido a la mala evoluci\u00f3n del cuadro, sin dar margen de seguir el manejo step-up<\/em> recomendado. La r\u00e1pida evoluci\u00f3n del cuadro no es lo habitual en las pancreatitis infectadas; si no por ser debida a C. perfringens<\/em> como posteriormente discutiremos.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, la combinaci\u00f3n de distintas t\u00e9cnicas de necrosectom\u00eda debe tenerse en cuenta como herramienta para el manejo de pancreatitis graves, y deber\u00eda plantearse de forma multidisciplinar en centros con amplia experiencia.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente var\u00f3n de 38 a\u00f1os de edad, con antecedentes personales de dislipemia en tratamiento con dieta, consumidor de alcohol diario, diab\u00e9tico y fumador. Hab\u00eda consultado en los meses previos por molestias en hipocondrio derecho, se le hab\u00eda realizado ecograf\u00eda que demostraba ves\u00edcula no patol\u00f3gica y sin litiasis.<\/p>\n

El paciente ingresa por epigastralgia de inicio brusco, de 8 horas de evoluci\u00f3n, irradiada al hipocondrio derecho y con sensaci\u00f3n dist\u00e9rmica no termometrada. Buen estado general, afebril, tensi\u00f3n arterial: 130\/90, 80lpm, saturaci\u00f3n de 02 100%. A la exploraci\u00f3n abdominal presentaba un abdomen blando y depresible,con defensa voluntaria en epigastrio, sin peritonismo. La anal\u00edtica del ingreso presentaba hiperamilasemia (2500 U\/L), hiperamilasuria (1.652 U\/L) y hemograma con leucocitosis de 13.400.<\/p>\n

Por lo que se decide ingreso en planta de servicio de Digestivo con diagn\u00f3stico ecogr\u00e1fico y anal\u00edtico de pancreatitis incipiente edematosa. Se inicia tratamiento conservador con analgesia, dieta absoluta y fluidoterapia; para seguir evoluci\u00f3n del cuadro.<\/p>\n

A las 24 horas se produce un empeoramiento cl\u00ednico y anal\u00edtico progresivo, por lo que ingresa\u00a0en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde se decide realizar un TAC que demuestra pancreatitis necrohemorr\u00e1gica con importante cantidad de l\u00edquido libre y colecciones peripancre\u00e1ticas (ver imagen 1, al final del art\u00edculo). Se inicia, adem\u00e1s de tratamiento de soporte intensivo (drogas vasoactivas, nutrici\u00f3n parenteral\u2026), antibioterapia intravenosa emp\u00edrica con Imipenem.<\/p>\n

A los 5 d\u00edas, empeoramiento brusco con ascenso de presi\u00f3n intraabdominal (41mmHg) y oliguria. Se repite TAC que evidencia neumoperitoneo y enfisema retroperitoneal (ver imagen 2, al final del art\u00edculo). Se realiza laparotom\u00eda exploradora en la que se halla pancreas edematoso sin claras zonas necr\u00f3ticas y abundante l\u00edquido libre. Se realiza lavado, toma de muestras microbiol\u00f3gicas y colocaci\u00f3n de sistema Abthera para revisi\u00f3n seg\u00fan evoluci\u00f3n en siguientes 24-48 horas. A su llegada a UCI se amplia cobertura antibi\u00f3tica con Tigeciclina, Meropenem y Anidulafungina.<\/p>\n

A las 48 horas, cultivo positivo para Clostridium perfringens<\/em>; sensible a Meropenem. Se decide realizar nueva laparotom\u00eda exploradora donde se evidencia escaso l\u00edquido libre intraperitoneal, ves\u00edcula con gran cantidad de esfacelos en su periferia y \u00e1reas enfisematosas que se liberan, procediendo a la apertura de la transcavidad de los epiplones y liberando tambi\u00e9n al p\u00e1ncreas de esfacelos y zonas necr\u00f3ticas. Este \u00faltimo presentaba una estructura interna algo endurecida. Se realiza colecistectom\u00eda y despu\u00e9s del lavado se cierra dejando drenajes a distintos niveles.<\/p>\n

Los d\u00edas posteriores progresiva mejor\u00eda, pudi\u00e9ndose bajar soporte hemodin\u00e1mico y par\u00e1metros respiratorios. Sin embargo, present\u00f3 de forma brusca parada card\u00edaca en asistolia y fallecimiento tras reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La sobreinfecci\u00f3n de las pancreatitis agudas solo ocurre en un 33% de los casos. Los microorganismos m\u00e1s frecuentemente implicados son: Escherichia Coli, Enterococcus, Streptococcus, Klebsiella y Enterobacter. Las infecciones polimicrobianas no son extra\u00f1as. Mucho menos frecuente es que sea producida por anaerobios y m\u00e1s a\u00fan sin ning\u00fan procedimiento abdominal invasivo previo, como en nuestro caso. 5<\/sub><\/p>\n

El Clostridium perfringens<\/em> es un bacilo gram +, estrictamente anaerobio, que forma parte de la flora intestinal habitual de los humanos. No obstante, puede tener un potencial patog\u00e9nico en situaciones especiales como anoxia, inmunosupresi\u00f3n o en presencia de tejidos necr\u00f3ticos. Existen tres teor\u00edas por las que puede llegar a producir pancreatitis enfisematosas: contacto directo con un colon fr\u00e1gil y debilitado o retr\u00f3gradamente desde una infecci\u00f3n duodenal o en v\u00eda biliar. Al llegar las bacterias al p\u00e1ncreas pueden replicarse r\u00e1pidamente y producir gas, ya que el tejido necr\u00f3tico pancre\u00e1tico constituye un excelente medio de cultivo por su baja cantidad de ox\u00edgeno. 3,6 <\/sub><\/p>\n

El diagn\u00f3stico es por esto m\u00e1s dif\u00edcil, y hay s\u00f3lo unos pocos casos publicados en la literatura. La presencia de retroneumoperitoneo est\u00e1 normalmente relacionado con perforaci\u00f3n de v\u00edscera hueca, f\u00edstula ent\u00e9rica o infecci\u00f3n por anaerobios. En pacientes con pancreatitis aguda, sin historia previa de f\u00edstula ent\u00e9rica o procedimientos endosc\u00f3picos; la pancreatitis enfisematosa debe sospcharse en cuanto en el TAC se evidencia la presencia de retroneumoperitoneo y diseminaci\u00f3n del gas hacia la ra\u00edz del mesenterio y colecciones. 3, 6<\/sub><\/p>\n

Nuestro paciente presentaba como factor predisponente a infecciones por anaerobios la diabetes. Otros son estados de inmunodepresi\u00f3n: VIH, tratamientos con corticoides, pacientes oncol\u00f3gicos\u2026etc.<\/p>\n

El tratamiento actual de la necrosis pancre\u00e1tica infectada, como nombr\u00e1bamos en la introducci\u00f3n, es el llamado \u2018step- up approach\u2019. El primer paso es el drenaje percut\u00e1neo de las colecciones, seguido del endosc\u00f3pico o m\u00ednimamente invasivo con drenaje quir\u00fargico de las colecciones y necrosectom\u00eda, cuando sea necesario. 7<\/sub><\/p>\n

En cuanto a la pancreatitis necrotizante infectada por C. perfringens<\/em> hay poca experiencia, ya que solo unos pocos casos han sido publicados. Sin embargo, esta infecci\u00f3n r\u00e1pidamente desemboca en fallo multiorg\u00e1nico y est\u00e1 asociada con una alta morbimortalidad, alcanzando el 80% en ausencia de iniciar tratamiento agresivo precoz.<\/p>\n

Debido a las graves consecuencias de esta entidad, el manejo de la pancreatitis por C. perfringens puede diferir del \u2018step- up approach\u2019 recomendado para el manejo de la necrosis pancre\u00e1tica infectada. En este sentido, la mayor\u00eda de los autores recomiendan de inicio tratamiento quir\u00fargico urgente para el drenaje de las colecciones y un amplio desbridamiento de la necrosis pancre\u00e1tica asociado a antibioterapia y medidas de estabilizaci\u00f3n intensiva.<\/p>\n

La r\u00e1pida progresi\u00f3n de la enfermedad hace que sea importante por parte de intensivistas, radi\u00f3logos, microbi\u00f3logos y cirujanos un diagn\u00f3stico y tratamiento precoces.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Aunque en la actualidad la mayor\u00eda de los pacientes sobrevive a la fase inicial de la pancreatitis aguda grave debido a los avances en el tratamiento en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), es en la etapa tard\u00eda cuando el riesgo de sepsis se va incrementado. Mientras que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica debe realizarse \u00fanicamente en casos seleccionados durante las dos primeras semanas de la enfermedad, la cirug\u00eda y los procedimientos de acceso m\u00ednimamente invasivo son de gran importancia en las etapas tard\u00edas de la enfermedad.<\/p>\n

En nuestro caso, la pancreatitis necrotizante por Clostridium perfringens<\/em>, es una enfermedad infrecuente, asociada a una elevada morbilidad y mortalidad. Lo que conlleva a que la forma de manejo habitual no pueda ser establecida y los tiempo se acorten para intentar anticiparse a la fatal evoluci\u00f3n del cuadro.<\/p>\n

Por todo ello, ante un paciente con retroneumoperitoneo sin antecedentes quir\u00fargicos ni intervencionistas, hay que pensar en la posibilidad de una pancreatitis enfisematosa o gangrena pancre\u00e1tica. Con mayor motivo si se asocia con gas en la v\u00eda biliar, la ves\u00edcula o el conducto pancre\u00e1tico, y abordarlo de forma precoz y agresiva con un tratamiento quir\u00fargico unido a una antibioterapia adecuada, ya que de otro modo el proceso es fatal en torno a las 48-72 horas.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Isenmann R, Rau B, Beger HG. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 1999; 86:1020-4.<\/li>\n
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  7. Lepp\u00e4niemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, et\u00a0al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg 2019; 0:1- 20.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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