{"id":73089,"date":"2023-08-30T09:46:17","date_gmt":"2023-08-30T07:46:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73089"},"modified":"2024-02-23T09:44:50","modified_gmt":"2024-02-23T08:44:50","slug":"apendice-como-brida-una-revision-de-la-literatura-medica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/apendice-como-brida-una-revision-de-la-literatura-medica\/","title":{"rendered":"Ap\u00e9ndice como brida: una revisi\u00f3n de la literatura m\u00e9dica"},"content":{"rendered":"

Ap\u00e9ndice como brida: una revisi\u00f3n de la literatura m\u00e9dica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Elena Delgado Blanco<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 16; 910<\/p>\n

Appendix as band: an overview of the literature<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 16; 910<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Elena Delgado Blanco a<\/sup>, N\u00e9stor Cast\u00e1n Villanueva a<\/sup>, Elena Borao Mu\u00f1oz a<\/sup>, Eugenia Valle Vidal b<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela b<\/sup>, Eduardo Gonz\u00e1lez Buesac<\/sup>, Cristina Us\u00f3n Arqu\u00e9 c.<\/sup><\/p>\n

a <\/sup>Servicio de Cirug\u00eda General y Digestiva. Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

b <\/sup>Servicio de Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

c <\/sup>Servicio de Traumatolog\u00eda y Ortopedia. Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n

La apendicitis aguda es la emergencia quir\u00fargica m\u00e1s frecuente en nuestro medio. El \u00edleo funcional relacionado con la apendicitis o sus complicaciones puede ser visto m\u00e1s a menudo, pero en muy pocas ocasiones se presenta como una obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica, especialmente como un anillo de constricci\u00f3n producido por el mismo ap\u00e9ndice. Aunque fue descrito en 1901, muy pocos casos han sido publicados. Presentamos el caso de una mujer de 54 a\u00f1os que present\u00f3 cuadro de dolor abdominal c\u00f3lico generalizado, asociando v\u00f3mitos, distensi\u00f3n abdominal y estre\u00f1imiento. Intraoperatoriamente se evidenci\u00f3 dilataci\u00f3n generalizada de intestino delgado hasta el \u00edleon distal y un anillo constrictor alrededor del \u00edleon creado por la punta del ap\u00e9ndice inflamado al mesenterio, edematizando un asa de delgado sin signos de isquemia. Dado que el intestino estaba viable s\u00f3lo se tuvo que realizar apendicectom\u00eda. El postoperatorio curs\u00f3 sin incidencias por lo que fue dada de alta a las 48h.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>apendicitis aguda, brida apendicular, obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica de intestino delgado.<\/p>\n

Abstract: <\/u><\/strong><\/p>\n

Acute appendicitis is the most common surgical emergency at the hospital. Adynamic intestinal obstruction due to appendicitis or its complication may be seen time and often, but on very rare occasions it presents as mechanical obstruction, especially closed loop. Although it was described as early as 1901, very few cases have been reported. We report the case of a 54 years male who presented with generalized colicky pain abdomen, abdominal distension, vomiting and obstipation. On intraoperative examination, distended loops of small bowel from the jejunum to the distal ileum was observed, and a constricting ring around the terminal ileum created by a phlegmonous appendicitis with its tip adherent to the root of mesentery was found, obstructing an edematous loop of small bowel without signs of ischemia. As the bowel was viable simple appendectomy was done. Postoperatively, he had an uneventful recovery and was discharged after 2 days.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>acute appendicitis, appendicular band, mechanical small bowel obstruction.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas.<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La oclusi\u00f3n intestinal<\/strong> es una de las causas m\u00e1s frecuentes de admisi\u00f3n en los servicios de urgencias quir\u00fargicas de un hospital. La definici\u00f3n del cuadro no ha variado a lo largo de los a\u00f1os. Se trata del s\u00edndrome que resulta de la dificultad de paso del contenido intraluminal a trav\u00e9s del intestino delgado o grueso.<\/p>\n

Ci\u00f1\u00e9ndonos al intestino delgado, la etiolog\u00eda de la oclusi\u00f3n intestinal ha evolucionado en las \u00faltimas d\u00e9cadas. En el pasado, la causa m\u00e1s frecuente de oclusi\u00f3n del intestino delgado eran las hernias incarceradas seguidas de las neoplasias. Actualmente, debido al incremento en la realizaci\u00f3n de laparotom\u00edas, la causa m\u00e1s frecuente de oclusi\u00f3n del intestino delgado es el s\u00edndrome adherencial, que supone entre el 60-70% de todos los casos.<\/p>\n

Las alteraciones que se producen en el transcurso de una oclusi\u00f3n intestinal como consecuencia del obst\u00e1culo existente provocar\u00e1n una acumulaci\u00f3n de l\u00edquidos, gases y alteraciones de la secreci\u00f3n-absorci\u00f3n por encima de la lesi\u00f3n oclusiva, dando lugar a toda una cascada de acontecimientos 1<\/sub>.<\/p>\n

En principio se establece por v\u00eda refleja un peristaltismo de lucha que se acompa\u00f1a de dolor c\u00f3lico. Posteriormente, la regla son los v\u00f3mitos, fundamentalmente si se trata de oclusiones altas o de intestino delgado, esto hace que pueda distinguirse del \u00edleo mec\u00e1nico de intestino grueso, que en funci\u00f3n de la v\u00e1lvula de Bauhin, que es competente en un 75% de los casos.<\/p>\n

En la circulaci\u00f3n parietointestinal se comprimen los vasos y se produce isquemia y necrosis en estados avanzados. El peristaltismo intestinal en un inicio est\u00e1 aumentado de manera importante, para luego pasar a una par\u00e1lisis intestinal, favorecida por la isquemia con hipoxia parietal.<\/p>\n

Sobre el metabolismo hidroelectrol\u00edtico se produce una alteraci\u00f3n con deshidrataci\u00f3n y p\u00e9rdida al tercer espacio, ocurre de forma m\u00e1s temprana o intensa cuanto m\u00e1s prolongada es la evoluci\u00f3n. En el metabolismo proteico existe d\u00e9ficit por plasmaf\u00e9resis, alteraciones de la absorci\u00f3n, hemorragias y falta de ingesti\u00f3n oral. Pueden ocurrir \u00falceras de estr\u00e9s acompa\u00f1adas de un cuadro de shock, consecuencia de la hipovolemia, sepsis o el estado t\u00f3xico que presenta el paciente.<\/p>\n

Lo t\u00edpico es la gran variabilidad del cuadro cl\u00ednico, ya que el inicio puede ser agudo o cr\u00f3nico. De todas las formas, el dolor es el s\u00edntoma que suele aparecer en primer lugar, por lo que esta enfermedad se engloba dentro de los cuadros del abdomen agudo.<\/p>\n

Los v\u00f3mitos al principio son reflejos al dolor y de contenido alimentario. Si la oclusi\u00f3n es en intestino delgado suelen ser de caracter\u00edsticas biliares, y si la afecci\u00f3n se localiza en tramos finales del intestino son m\u00e1s copiosos y fecaloideos.<\/p>\n

Otra caracter\u00edstica cl\u00ednica es la ausencia de eliminaci\u00f3n de heces y gases, que sirve para discernir de forma elemental si se trata inicialmente de una oclusi\u00f3n completa o una suboclusi\u00f3n, si bien existen casos en que hay cuadros obstructivos que cursan sin ausencia de emisi\u00f3n de heces y de gases, como son cuadros obstructivos bajos con contenido fecal distal a la obstrucci\u00f3n.<\/p>\n

La distensi\u00f3n intestinal es la regla cuando la evoluci\u00f3n del cuadro es prolongada, ya que los tramos proximales a la oclusi\u00f3n se encuentran repletos de aire y l\u00edquido.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico supone el procedimiento auxiliar m\u00e1s importante. Se debe realizar de inicio una radiograf\u00eda simple de abdomen en bipedestaci\u00f3n, y aportar\u00e1 m\u00e1s datos en la valoraci\u00f3n de la existencia de niveles hidroa\u00e9reos, el posible l\u00edquido intraperitoneal y un neumoperitoneo en los casos de perforaci\u00f3n de v\u00edscera 1<\/sub>.<\/p>\n

La apendicitis aguda<\/strong> presenta una incidencia en nuestro medio de entre 80 y 120 casos al a\u00f1o por cada 100.000 habitantes.\u00a0 El s\u00edntoma principal y el primero en presentarse es el dolor abdominal. No obstante, seg\u00fan el tiempo de evoluci\u00f3n y la localizaci\u00f3n que adopta el ap\u00e9ndice; los s\u00edntomas que acompa\u00f1an al dolor pueden ser variables.<\/p>\n

A pesar de los m\u00faltiples m\u00e9todos diagn\u00f3sticos con los que se cuenta en la actualidad, la historia cl\u00ednica enfocada en la evoluci\u00f3n del dolor y los s\u00edntomas asociados as\u00ed como los hallazgos obtenidos durante el examen f\u00edsico son a\u00fan las piedras angulares del diagn\u00f3stico 2<\/sub>.<\/p>\n

Anorexia y nauseas acompa\u00f1an frecuentemente al dolor abdominal, el v\u00f3mito puede presentarse; pero rara vez antes de la instauraci\u00f3n del dolor.<\/p>\n

La temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo, la presencia de fiebre marcada y taquicardia advierten la posibilidad de perforaci\u00f3n y formaci\u00f3n de un absceso intra abdominal.<\/p>\n

La radiograf\u00eda simple de abdomen no debe ser utilizada de rutina, pero puede ser \u00fatil en casos de cl\u00ednica at\u00edpica y duda diagn\u00f3stica. El neumoperitoneo solo se presenta en un 1-2% de los casos de apendicitis.<\/p>\n

La ecograf\u00eda y la tomograf\u00eda abdominal (TAC) han sido comparadas en los \u00faltimos a\u00f1os con el fin de afinar el diagn\u00f3stico de la apendicitis aguda. El TAC ha demostrado una sensibilidad y una especificidad de 94% y 95% en ni\u00f1os respectivamente y de 94% y 94% en adultos. En el mismo estudio la ecograf\u00eda mostr\u00f3 una sensibilidad y especificidad de 88% y 94% en ni\u00f1os respectivamente, y de 83% y 93% en adultos 3<\/sub>.<\/p>\n

Otra desventaja del US es su conocida dependencia del conocimiento, habilidad y paciencia del radi\u00f3logo que lo ejecuta e interpreta. Algunos autores han promovido el uso protocolario del TAC en los pacientes que cumplen con criterios de sospecha de apendicitis aguda desde su admisi\u00f3n, pues demostraron reducci\u00f3n en costos de hospitalizaci\u00f3n y mejores resultados en dichos pacientes.<\/p>\n

Desde que el uso del TAC se ha vuelto m\u00e1s popular, se han disminuido las tasas de apendicetom\u00edas negativas, sin embargo no se ha demostrado mejor\u00eda alguna en los pacientes que presentan cl\u00ednica cl\u00e1sica de apendicitis. Realizar un TAC innecesariamente retrasa el diagn\u00f3stico y el tratamiento, por lo que se concluye que es preferible realizar el estudio en los casos en que exista duda diagn\u00f3stica 2<\/sub>.<\/p>\n

A prop\u00f3sito de un caso, aunamos dos de las patolog\u00edas quir\u00fargicas urgentes m\u00e1s frecuentes; con una forma de presentaci\u00f3n descrita en escasas ocasiones en la literatura.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de una mujer de 54 a\u00f1os sin antecedentes m\u00e9dicos ni quir\u00fargicos de inter\u00e9s que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso de 12 horas de evoluci\u00f3n, acompa\u00f1ado de n\u00e1useas y v\u00f3mitos, sin estre\u00f1imiento. Cuadro febril sin otra focalidad hac\u00eda 15 d\u00edas, que cedi\u00f3 espont\u00e1neamente. Presenta buen estado general, con estabilidad hemodin\u00e1mica y el abdomen discretamente distendido, sin signos de peritonismo y ruidos hidroa\u00e9reos disminuidos.<\/p>\n

En la anal\u00edtica sangu\u00ednea no se apreciaba leucocitosis (leucocitos 8\u00d7103\/\u03bcl) y el resto de par\u00e1metros se encontraban dentro de la normalidad (hemoglobina 12,9g\/dl, plaquetas 250\u00d7103\/\u03bcl, actividad de protrombina 99%). Se realiza TC abdominal que informa de dilataci\u00f3n generalizada de asas de intestino delgado con zona de cambio de calibre a nivel de fosa il\u00edaca derecha y peque\u00f1a cantidad de l\u00edquido libre entre asas. Los hallazgos sugieren probable cuadro de oclusi\u00f3n\/ suboclusi\u00f3n de intestino delgado, a valorar en el contexto cl\u00ednico de la paciente.<\/p>\n

Ante la estabilidad y exploraci\u00f3n cl\u00ednica de la paciente, se decidi\u00f3 de inicio tratamiento conservador del cuadro suboclusivo con sonda nasog\u00e1strica y gastrograf\u00edn. Tras 24h sin resoluci\u00f3n del cuadro se decidi\u00f3 intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Se practic\u00f3 una laparotom\u00eda media suprainfraumbilical. A la exploraci\u00f3n intraoperatoria se observa una dilataci\u00f3n de asas de intestino delgado desde el \u00e1ngulo de Treitz hasta \u00edleon distal, donde se evidencia un anillo de constricci\u00f3n alrededor de la v\u00e1lvula ileocecal creado por el propio ap\u00e9ndice flemonoso que ocluye un asa intestinal edematosa (ver imagen 1, al final del art\u00edculo). Se realiza adhesiolisis y apendicectom\u00eda.<\/p>\n

El postoperatorio curs\u00f3 de forma favorable con adecuado tr\u00e1nsito digestivo, buen aspecto de herida y exploraci\u00f3n compatible con la normalidad al alta, a las 48h de la cirug\u00eda.<\/p>\n

La anatom\u00eda patol\u00f3gica confirm\u00f3 una apendicitis aguda flemonosa con peritonitis focal.<\/p>\n

La paciente fue revisada en consultas a los 45 d\u00edas de la cirug\u00eda estando asintom\u00e1tica.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El primer caso de oclusi\u00f3n intestinal condicionado por una apendicitis aguda fue descrito por Hotchkiss 2<\/sub>. El ap\u00e9ndice es un \u00f3rgano m\u00f3vil y puede colocarse en posici\u00f3n variable. Cuando se produce un proceso inflamatorio en el ap\u00e9ndice, \u00e9ste tiende a adherirse a las estructuras adyacentes lo que puede condicionar una oclusi\u00f3n intestinal; adem\u00e1s si presenta una longitud aumentada. Revisando la literatura podemos clasificar esta obstrucci\u00f3n en cuatro clases: adin\u00e1mica, mec\u00e1nica (sin estrangulaci\u00f3n), mec\u00e1nica estrangulada, obstrucci\u00f3n por isquemia mesent\u00e9rica 5<\/sub>.<\/p>\n