{"id":73140,"date":"2023-09-05T09:56:37","date_gmt":"2023-09-05T07:56:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73140"},"modified":"2024-02-23T09:31:43","modified_gmt":"2024-02-23T08:31:43","slug":"la-ostomia-una-nueva-vida-para-el-paciente-revision-bibliografica-de-los-tipos-de-ostomias-sus-complicaciones-y-del-manejo-extrahospitalario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/la-ostomia-una-nueva-vida-para-el-paciente-revision-bibliografica-de-los-tipos-de-ostomias-sus-complicaciones-y-del-manejo-extrahospitalario\/","title":{"rendered":"La ostom\u00eda, una nueva vida para el paciente. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de los tipos de ostom\u00edas, sus complicaciones y del manejo extrahospitalario"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>La ostom\u00eda, una nueva vida para el paciente. Revisi\u00f3<\/strong><strong>n bibliogr\u00e1fica de <\/strong><strong>los tipos de ostom\u00edas<\/strong><strong>, <\/strong><strong>sus complicaciones y del manejo extrahospitalario<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: N\u00e9stor Cast\u00e1n Villanueva<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 17; 924<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>The ostomy, a new lease on life for the patient. A systematic review of ostomy types, complications, and out-of-hospital management<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 26\/07\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/08\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 17; 924<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor 1<\/strong>: Cast\u00e1n Villanueva, N\u00e9stor. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro, Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor 2: <\/strong>Lete Aguirre, Noelia. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor 3: <\/strong>Carrami\u00f1ana Nu\u00f1o, Rub\u00e9n. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor 4:\u00a0 <\/strong>L\u00f3pez Delp\u00f3n, Marta. EIR Enfermer\u00eda Familiar y Comunitaria. Hospital de Alca\u00f1iz, Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor 5: <\/strong>Delgado Blanco, Elena. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro, Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor 6: <\/strong>Mart\u00ednez Lahoz, Yaiza. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor 7:<\/strong> Valero L\u00e1zaro, M\u00aa Isabel. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ostom\u00eda es una t\u00e9cnica quir\u00fargica que consiste en la creaci\u00f3n de una apertura en la pared abdominal para la expulsi\u00f3n de las heces. Este procedimiento realiza en pacientes que padecen diferentes patolog\u00edas del aparato digestivo. La ostom\u00eda permite mejorar la calidad de vida de los pacientes, pero su manejo y autocuidado es fundamental para lograr su \u00e9xito.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este art\u00edculo es realizar una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de los diferentes tipos de ostom\u00edas y sus indicaciones quir\u00fargicas, as\u00ed como sus complicaciones m\u00e1s frecuentes, como la irritaci\u00f3n de la piel, el prolapso, o la hernia del estoma, y el manejo que se debe llevar a cabo de forma ambulatoria, tanto por parte del paciente, como por los profesionales de atenci\u00f3n primaria. Adem\u00e1s, se hace hincapi\u00e9 en la importancia de la educaci\u00f3n y el apoyo a los pacientes y sus cuidadores, as\u00ed como en la necesidad de un enfoque multidisciplinario en el manejo de los estomas. Se destaca la importancia del trabajo conjunto de profesionales sanitarios como enfermeras, m\u00e9dicos y dietistas para lograr el mejor resultado posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, este art\u00edculo ofrece una revisi\u00f3n exhaustiva de las ostom\u00edas y su manejo, proporcionando informaci\u00f3n valiosa para los profesionales sanitarios y los pacientes que se someten a este procedimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0<strong>Palabras clave: <\/strong>Estoma, Colostom\u00eda, Ileostom\u00eda, Cirug\u00eda, Cuidados enfermeros, Manejo, Complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ostomy is a surgical technique that involves creating an opening in the abdominal wall for the elimination of stool. This procedure is performed in patients with different intestinal pathologies. Ostomy improves the quality of life of patients, but its management and self-care are essential for its success.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The aim of this article is to conduct a systematic review of the different types of ostomies and their surgical indications, as well as the most frequent complications, such as skin irritation, stoma prolapse, or hernia, and the outpatient management, that must be carried out by both the patient and primary care physicians. Additionally, the importance of patient and caregiver education and support is emphasized, as well as the need for a multidisciplinary approach in ostomy management. The article highlights the importance of collaboration among healthcare professionals such as nurses, physicians, and dietitians to achieve the best possible outcome.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In conclusion, this article provides a comprehensive review of ostomies and their management, offering valuable information for healthcare professionals and patients who undergo this procedure.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>Stoma, Colostomy, Ileostomy, Surgery, Nursing care, Management, Complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ostom\u00eda es un procedimiento quir\u00fargico, llevado a cabo para permitir una salida artificial de orina y heces, a trav\u00e9s de la pared abdominal, que se realizan para tratar diferentes enfermedades del sistema\u00a0 urinario o digestivo por parte de los especialistas m\u00e9dicos en Urolog\u00eda o en Cirug\u00eda General. Esta salida artificial, recibe el nombre de \u201cestoma\u201d u \u201costom\u00eda\u201d, palabra que procede de la palabra en lat\u00edn \u201costium\u201d, que significa \u201cboca\u201d o \u201capertura\u201d. Este tipo de estomas pueden ser por tanto, urinarios (urostom\u00edas) o digestivos (colostom\u00edas e ileostom\u00edas) y permanentes o temporales, pero en esta revisi\u00f3n, el objetivo es realizar un resumen de las indicaciones y tipos de ostom\u00edas digestivas, as\u00ed como describir las diferentes complicaciones y como se deben manejar fuera del hospital en el \u00e1mbito de la atenci\u00f3n primaria <sup>2,3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se estima que existen alrededor de 70.000 personas ostomizadas en Espa\u00f1a, y casi 16.000 pacientes, a los que se les somete a una derivaci\u00f3n fecal anualmente. Es decir, entorno a 15 de cada 1000 espa\u00f1oles, son portadores de un estoma derivativo. De todos ellos, se estima que alrededor de la mitad de los pacientes, puede sufrir alg\u00fan tipo de complicaci\u00f3n en su estoma, aunque es dif\u00edcil precisar su incidencia, debido a factores como la duraci\u00f3n del seguimiento, el tipo del estoma y de cirug\u00eda urgente o programada, e incluso la propia definici\u00f3n de complicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta alta incidencia, implica por tanto, que se trate de una situaci\u00f3n que requiere un importante apoyo, intra y extrahospitalario, para la educaci\u00f3n nutricional y del cuidado del estoma, as\u00ed como de asesoramiento y cuidado de las posibles complicaciones, y que los profesionales sanitarios de atenci\u00f3n primaria y enfermeras especialistas en ostom\u00edas, sean fundamentales para promover el autocuidado, las recomendaciones y el manejo de las complicaciones <sup>1,3,5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otra parte, hay que tener en cuenta que la derivaci\u00f3n mediante un estoma, supone un estigma social y un importante cambio en la vida diaria del paciente, a pesar de que a posteriori, se puede llevar una vida completamente normal. No obstante, el abordaje psicol\u00f3gico de los pacientes en el preparatorio y posoperatorio inmediato, es fundamental para no fomentar un rechazo del estoma, y es otro papel important\u00edsimo de la enfermer\u00eda especialista en estomaterapia, que disminuye el estr\u00e9s del paciente y de su entorno, mejora la aceptaci\u00f3n del estoma y consigue una reintegraci\u00f3n a su vida habitual m\u00e1s temprana <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TIPOS DE OSTOM\u00cdA E INDICACIONES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tracto gastrointestinal se compone de m\u00faltiples \u00f3rganos, con diferentes funciones. El intestino delgado, a partir del que se crean las \u201cileostom\u00edas\u201d y formado por el duodeno, el yeyuno y el \u00edleon, se encarga de la digesti\u00f3n y absorci\u00f3n de vitaminas, minerales, nutrientes, l\u00edquidos, electrolitos y algunos medicamentos. Esto es muy importante a la hora del manejo extrahospitalario, puesto que los pacientes con ileostom\u00edas presentan un mayor riesgo de deshidrataci\u00f3n, malnutrici\u00f3n, malabsorci\u00f3n de f\u00e1rmacos y desequilibrios electrol\u00edticos <sup>1,5<\/sup>. Por otra parte, el intestino grueso, a partir del cual se crean las \u201ccolostom\u00edas\u201d, estar\u00e1 formado por el colon ascendente, el transverso, el descendente o sigma y el recto, encargados de la reabsorci\u00f3n de l\u00edquidos, y del transporte y eliminaci\u00f3n del material fecal <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal motivo para la realizaci\u00f3n de un estoma, es la derivaci\u00f3n del contenido fecal, ya sea por causas neopl\u00e1sicas, obstrucciones, enfermedades inflamatorias, enfermedad diverticular, perforaciones, etc., pudiendo ser estomas temporales o definitivos .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como paso previo y com\u00fan a la creaci\u00f3n de cualquier tipo de estoma, es importante marcar antes de la cirug\u00eda, el lugar en el que se emplazar\u00e1 dicho estoma, ya que esto reduce dr\u00e1sticamente potenciales complicaciones. Debe realizarse en una posici\u00f3n visible para le paciente en posici\u00f3n erecta, sentada y supino, deben evitarse cicatrices, pliegues propios del abdomen del paciente, prominencias \u00f3seas e interacciones con la zona del cintur\u00f3n, y siempre en una zona de almohadilla grasa. El lugar de confecci\u00f3n depender\u00e1 del tipo de estoma, pero siguiendo las consideraciones anteriores, debe hacerse en la zona central del tri\u00e1ngulo imaginario formado por el ombligo, la espina del ibis y la espina il\u00edaca del hemiabdomen que corresponda. Es importante prestar atenci\u00f3n al marcaje preoperatorio, ya que una mala confecci\u00f3n de la ostom\u00eda, puede alterar tremendamente la calidad de vida del paciente <sup>2,4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n describiremos los diferentes tipos y subtipos de estomas, y las indicaciones por las que estos se realizan:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>ILEOSTOM\u00cdAS<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las primeras ileostom\u00edas creadas a partir de 1879 por el cirujano alem\u00e1n Baum., no tuvieron una amplia aceptaci\u00f3n, ya que esta t\u00e9cnica quir\u00fargica consist\u00eda en la creaci\u00f3n del estoma a ras de piel, con las consiguientes complicaciones cut\u00e1neas que eso conlleva, debido al importante componente \u00e1cido del material fecal de una ileostom\u00eda. No fue hasta 1952, cuando el ingl\u00e9s Dr. Bryan Brooke, estandariz\u00f3 la t\u00e9cnica que hoy en d\u00eda lleva su nombre, \u201cileostom\u00eda a lo Brooke\u201d, y que consiste en una ileostom\u00eda con eversi\u00f3n de la totalidad de la pared del intestino, para evitar el contacto directo de este contenido \u00e1cido con la piel circundante, evitando as\u00ed muchas complicaciones. Esta sigue siendo la t\u00e9cnica gold standard hoy en d\u00eda y en la mayor\u00eda de los casos se localizar\u00e1n en el flanco derecho del abdomen, independientemente del tipo <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las ileostom\u00edas son estomas de m\u00e1s dif\u00edcil manejo, ya que el contenido \u00e1cido y los d\u00e9bitos altos inicialmente, son un reto para el manejo del paciente, hasta que progresivamente se produce una hipertrofia de la mucosa que resultar\u00e1 en un aumento de la reabsorci\u00f3n de l\u00edquidos, hasta d\u00e9bitos de 500-1000 mL por d\u00eda, que se consideran como \u201cnormales\u201d <sup>2,5,7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de ileostom\u00edas de alto d\u00e9bito, se debe evitar la ingesta de l\u00edquidos durante las comidas y se puede utilizar ciertos f\u00e1rmacos antidiarreicos (como la loperamida y la code\u00edna) y los inhibidos de la bomba de protones (como el omeprazol) <sup>2,8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes tipos de ileostom\u00edas y con distintas indicaciones:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Ileostom\u00eda terminal:<\/strong> son ileostom\u00edas definitivas, en las que no esta considerado un proceso de reconstrucci\u00f3n. La t\u00e9cnica como hemos comentado, se trata de una ileostom\u00eda a lo Brooke, llevando a cabo una secci\u00f3n del tramo de intestino delgado que configurar\u00e1 nuestro estoma. Antes del cierre de la pared abdominal, se debe preparar el lugar de emplazamiento del estoma en la piel (previamente marcado), traccionando de la aponeurosis mediante pinzas de Kocher, para evitar una angulaci\u00f3n del intestino en su paso por la pared abdominal. A continuaci\u00f3n realizamos una ex\u00e9resis circular cut\u00e1nea en torno al lugar del estoma (aproximadamente de unos 2 cm de di\u00e1metro), y crearemos un t\u00fanel tejido celular subcut\u00e1neo (TCS), aponeurosis, y peritoneo parietal hasta acceder a la cavidad abdominal. Este t\u00fanel, debe ser suficientemente amplio para permitir el paso de la ileostom\u00eda sin tracci\u00f3n, ni estenosis que ocasionar\u00eda una mala vascularizaci\u00f3n de nuestra ileostom\u00eda y la consiguiente necrosis, y asegurando una buena orientaci\u00f3n del meso. La clave para una buena eversi\u00f3n de la ileostom\u00eda, que evitar\u00e1 complicaciones cut\u00e1neas, ser\u00e1n 4 puntos cardinales con suturas intestinales de 2\/0 reabsorbibles, fijados a la piel, a la serosa del intestino (pero a unos 2-3cm del borde de secci\u00f3n del intestino) y finalmente puntos transmurales en l\u00edmite de secci\u00f3n. Al anudar y traicionar de estos puntos, nuestra ileostom\u00eda deber\u00eda quedar perfectamente evertida.\u00a0 Este tipo de estomas est\u00e1n indicados en <sup>2,4,5<\/sup>:\n<ul>\n<li>Proctocolectom\u00eda total, ya sea por cuadros de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con proctocolitis, poliposis adenomatosa familiar (PAF) o c\u00e1ncer colorrectal hereditario no polip\u00f3sico (CCHNP). En estos casos se extirpa la totalidad del colon y el recto.<\/li>\n<li>Colectom\u00eda subtotal sin posibilidad de reconstrucci\u00f3n, ya sea por cuadros de oclusi\u00f3n neopl\u00e1sicos o inflamatorios con perforaciones diast\u00e1sicas de ciego. En este caso no se extirpa la totalidad del recto.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Ileostom\u00eda en asa \/ de protecci\u00f3n \/ en ca\u00f1\u00f3n de escopeta:<\/strong> generalmente estos estomas suelen ser temporales, y el cierre de ileostom\u00eda para la reconstrucci\u00f3n del tr\u00e1nsito se lleva a cabo en los meses siguientes a la intervenci\u00f3n siempre que sea posible. Las ileostom\u00edas en asa, tambi\u00e9n llamadas en ca\u00f1\u00f3n de escopeta (dado la imagen de dos bocas, que se asemejan al ca\u00f1\u00f3n de una escopeta) o de protecci\u00f3n, son un tipo de estoma creado con un tramo de \u00edleon distal, a unos 15 cm de la v\u00e1lvula ileo-cecal. La t\u00e9cnica para extraer este tipo de ileostom\u00edas es exactamente igual que la descrita anteriormente, con la diferencia de que en estos casos, no realizamos una secci\u00f3n del intestino, sino que exteriorizamos un bucle del mismo. Se debe marcar previamente el cabo aferente (asa proximal o productiva) y el referente (asa distal o excluida). Una vez exteriorizada, debemos colocar una varilla de pl\u00e1stico trav\u00e9s del mesenterio del intestino, para evitar el hundimiento de la ileostom\u00eda. A continuaci\u00f3n se abre un 70-80% de la circunferencia del \u00edleon, dejando un puente posterior. El asa aferente se fijara de la misma forma que la ileostom\u00eda terminal, aunque generalmente con 3 puntos es suficiente, para la eversi\u00f3n del cabo. El asa referente se fijar\u00e1 con puntos transmurales directamente al borde cut\u00e1neo. pared intestinal. Este tipo de estomas, est\u00e1n indicados en <sup>2,5<\/sup>:\n<ul>\n<li>Como protecci\u00f3n de anastomosis con alto riesgo de dehiscencia, ya sea en en casos de resecciones anterior de recto (RAR) con anastomosis colo-rectales bajas o anastomosis colo-anales, o en pacientes con neoplasias de recto que han recibido quimioterapia neoadyuvante, previa a la intervenci\u00f3n.<\/li>\n<li>Como tratamiento de una fuga de anastomosis colo-anal, colo-rectal o \u00edleo-transversa.<\/li>\n<li>Cualquier tipo de obstrucci\u00f3n distal (estenosis diverticular, neopl\u00e1sica o por radioterapia).<\/li>\n<li>Enfermedad de Crohn con sepsis perianal grave.<\/li>\n<li>Gangrena de Fournier o una fascitis perianal necrotizante.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Ileostom\u00eda terminal en asa: <\/strong>realmente se trata de una ileostom\u00eda definitiva, no pensada para reconstruir, pero en la que encontraremos un cabo aferente (productivo) y otro eferente pero sin tr\u00e1nsito intestinal. Este tipo de ileostom\u00edas, est\u00e1n pensadas para pacientes obesos, en los que confeccionar una ileostom\u00eda terminal puede ser un verdadero reto, debido al gran pan\u00edculo adiposo. De esta manera disminuye la tensi\u00f3n del intestino, y previene la compresi\u00f3n del mesenterio del intestino delgado <sup>2<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>COLOSTOM\u00cdAS<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las colostom\u00edas como hemos dicho, son estomas derivados del colon sigmoide o transverso en la mayor\u00eda de los casos, localizados por tanto en hemiabdomen izquierdo o a nivel epig\u00e1strico de forma correspondiente. El contenido de este tipo de estomas es mucho m\u00e1s espeso y menos \u00e1cido, puesto que el colon restante, reabsorbe una gran proporci\u00f3n del agua del bolo fecal. Por tanto, cuanto m\u00e1s proximal sea la colostom\u00eda, m\u00e1s l\u00edquido ser\u00e1 el contenido expulsado por el estoma. En la mayor\u00eda de los casos se localizar\u00e1n en el flanco derecho del abdomen, independientemente del tipo, y al igual que las ileostom\u00edas, es conveniente que el paciente sea evaluado por un enfermero estomaterapeuta, y el emplazamiento de la colostom\u00edas sea marcado previamente <sup>2,4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes tipos de ileostom\u00edas y con distintas indicaciones:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Colostom\u00eda terminal: <\/strong>a diferencia de las ileostom\u00edas terminales, este tipo de colostom\u00edas son definitivas en algunos casos y temporales en otros. El ejemplo m\u00e1s claro, es la colostom\u00edas terminal tipo Hartmann por un proceso diverticular agudo, en el que no es correcto llevar a cabo una anastomosis primaria por el riesgo de dehiscencia anastom\u00f3tica, pero estos pacientes puede reintervenirse y llevar a cabo una reconstrucci\u00f3n del tr\u00e1nsito, una vez pasado el episodio agudo<strong>. <\/strong>Debe asegurarse la liberaci\u00f3n del colon izquierdo, para que la colostom\u00eda llegue sin tensi\u00f3n a la pared abdominal, y evitar complicaciones como el hundimiento de la colostom\u00edas o la necrosis. Tambi\u00e9n es fundamental realizar una apertura suficiente en la piel y aponeurosis, para asegurar el aporte sangu\u00edneo del estoma (aproximadamente se dice que tienen que atravesar dos dedos por dicha apertura). Se realiza la misma t\u00e9cnica que en el caso de las ileostom\u00edas, para la exteriorizaci\u00f3n del colon a la pared abdominal, teniendo en cuenta la correcta orientaci\u00f3n del mesocolon. Se asegura la colostom\u00eda, con puntos reabsorbieres de 3\/0, a lo largo de toda la circunferencia, para evitar filtrado hacia el tejido subcut\u00e1neo, dejando un margen de 1 cm del borde de la colostom\u00edas hasta la pared abdominal, sin necesidad de eversi\u00f3n de la misma. Este tipo de estomas, est\u00e1n indicados en <sup>2,5<\/sup>:\n<ul>\n<li>RAR en pacientes no candidato a anastomosis colo-rectal baja o colo-anal (pacientes con comorbilidades o mult\u00edparas con debilidad esfint\u00e9rica y del suelo p\u00e9lvico).<\/li>\n<li>Amputaci\u00f3n abdominoperineal (AAP).<\/li>\n<li>Sigmoidectom\u00eda Hartmann por diverticulitis<\/li>\n<li>Proctitis postradioter\u00e1pica.<\/li>\n<li>Incontinencia fecal.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Colostom\u00eda en asa:<\/strong> estas colostom\u00edas tambi\u00e9n pueden ser definitivas o reversibles, en funci\u00f3n de la indicaci\u00f3n de la cirug\u00eda, aunque en la mayor parte de los casos, se llevan a cabo en pacientes paliativos o en una situaci\u00f3n cl\u00ednica delicada para evitar una agresi\u00f3n quir\u00fargica excesiva. Esto es as\u00ed, porque para realizar este tipo de colostom\u00eda, no es necesario una apertura de la cavidad abdominal, usando una t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva. Se realizar\u00e1 la misma apertura comentada en el caso de las colostom\u00edas terminales, abriendo la aponeurosis y el peritoneo, accediendo a la cavidad abdominal, y extrayendo la parte m\u00f3vil del colon sigmoide o transverso al exterior. Se colocar\u00e1 una varilla a trav\u00e9s del mesocolon, se realizar\u00e1 una apertura del colon transversal con el bistur\u00ed el\u00e9ctrico, y se fijara con puntos reabsorbieres de 3\/0, a ras de piel el extremo distal, y con una m\u00ednima eversi\u00f3n en el extremo proximal, o aferente. Entorno a una semana despu\u00e9s del procedimiento, puede retirarse la varilla. Este tipo de estomas, est\u00e1n indicados en <sup>2,5<\/sup>:\n<ul>\n<li>RAR como protecci\u00f3n de una anastomosis colo-rectal baja o colo-anal, aunque es m\u00e1s adecuado realizar una ileostom\u00eda de protecci\u00f3n, ya que presenta una menor tasa de hernias paraostomales, mayor facilidad para la reconstrucci\u00f3n del tr\u00e1nsito posterior, y menor riesgo de lesiones vasculares a nivel del mesenterio.<\/li>\n<li>Derivaci\u00f3n de obstrucciones distales por tumores obstructivos.<\/li>\n<li>Derivaci\u00f3n de peritonitis fecales, secundarias por ejemplo a una diverticulitis o tumor perforado, en casos de inestabilidad hemodin\u00e1mica del paciente, donde prima solucionar el cuadro agudo sin resecar el colon patol\u00f3gico y derivando mediante una colostom\u00edas en transverso.<\/li>\n<li>Derivaci\u00f3n de sepsis perineales, como la gangrena de Fournier o fascitis necrotizante.<\/li>\n<li>Traumatismos rectales o lesiones esfint\u00e9ricas con incontinencia.<\/li>\n<li>F\u00edstulas recto-ureterales o recto-vaginales complejas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>COMPLICACIONES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones de los estomas, son tremendamente frecuentes, estimando una incidencia de entorno el 50% en los pacientes ostomizados, durante el per\u00edodo posoperatorio. En funci\u00f3n del momento de aparici\u00f3n, se subdividen en complicaciones precoces (que ocurren durante el posoperatorio inmediato, &lt; 1 mes desde la cirug\u00eda) o tard\u00edas (que aparecen despu\u00e9s del primer mes desde la cirug\u00eda) <sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante dejar claro, que un porcentaje de las complicaciones est\u00e1n relacionadas con la cirug\u00eda, y por lo tanto, ser\u00e1n evitables con una adecuada t\u00e9cnica quir\u00fargica y se puede llevar a cabo una prevenci\u00f3n de las mismas. B\u00e1sicamente est\u00e1 prevenci\u00f3n consistir\u00e1 en seguir los pasos t\u00e9cnicos comentados previamente <sup>2,4,7<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Preparar el orificio de forma perpendicular evitando posibles anulaciones del estoma en su paso a trav\u00e9s de la pared abdominal.<\/li>\n<li>Adecuada liberaci\u00f3n del colon o \u00edleon distal, evitando una tensi\u00f3n excesiva, que ocasionar\u00eda retracci\u00f3n o isquemia del estoma.<\/li>\n<li>Realizar una apertura de piel y fascia suficiente, para evitar estenosis e isquemia del estoma.<\/li>\n<li>Exteriorizar un tramo suficiente de intestino, aproximadamente de 1 cm o m\u00e1s en el caso de las colostom\u00edas, y de 5-6 cm en las ileostom\u00edas (para poder llevar a cabo una correcta eversi\u00f3n de la misma).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya hemos comentado, el papel del enfermero estomaterapeuta en el preoperatorio, ser\u00e1 fundamental para realizar un correcto asesoramiento t\u00e9cnico y un apoyo emocional, que conseguir\u00e1 una adecuada adaptaci\u00f3n al estoma. La elecci\u00f3n preoperatoria de la localizaci\u00f3n del estoma, tambi\u00e9n forma parte del papel del estomaterapeuta, y es tambi\u00e9n una forma de prevenci\u00f3n de posibles complicaciones, dado que una mala ubicaci\u00f3n, es una situaci\u00f3n no poco frecuente, que dificultar\u00e1 el manejo y autocuidado del mismo, provocando una adherencia m\u00e1s dif\u00edcil a la bolsa y complicaciones como las fugas persistentes, y complicaciones cut\u00e1neas como la\u00a0 irritaci\u00f3n periostomal <sup>5,7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>COMPLICACIONES PRECOCES<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Dehiscencia de la uni\u00f3n mucocut\u00e1nea: <\/strong>consiste en la separaci\u00f3n del borde mucoso del estoma, del borde cut\u00e1neo, siendo en la mayor\u00eda de los casos poco graves, ya que pueden ser tratados de forma conservadora por el estomaterapeuta, manteniendo siempre limpio el espacio subcut\u00e1neo, y rellenando los espacios con pasta lasa o cremas barrera <sup>6,7<\/sup>. Las infecciones o abscesos del tejido subcut\u00e1neo pueden requerir adem\u00e1s tratamiento antibi\u00f3tico o drenaje quir\u00fargico, realizando una incisi\u00f3n en la uni\u00f3n mucocut\u00e1nea, o en la piel por fuera de la zona de aplicaci\u00f3n del dispositivo <sup>7<\/sup>.<\/li>\n<li><strong>Hundimiento: <\/strong>se producir\u00e1 una retracci\u00f3n del estoma hacia el interior de la cavidad abdominal, generalmente por una liberaci\u00f3n insuficiente del colon, o en pacientes obesos. Si el hundimiento se produce sin dehiscencia mucocut\u00e1nea, el tratamiento pasa por ajustar bien el dispositivo sobre el estoma, incluso con placas c\u00f3ncavas, para protuir el estoma y evitar escape de heces e irritaci\u00f3n cut\u00e1nea. Si el hundimiento es completo y se produce un desprendimiento mucocut\u00e1neo, con contaminaci\u00f3n subcut\u00e1nea y mucosa no viable, se debe reintervenir de inmediato. Pero si la mucosa es viable, puede intentarse avanzar el asa y rehacer el estoma sutur\u00e1ndolo a la piel <sup>6-8<\/sup> .<\/li>\n<li><strong>Necrosis<\/strong>: esta se produce por una falta de aporte sangu\u00edneo al extremo de la ostom\u00eda, bien por circulaci\u00f3n precaria, o por estenosis del canal del estoma. El manejo depender\u00e1 de la extensi\u00f3n tanto en profundidad como en espesor de dicha isquemia. Si se trata de una necrosis superficial de la mucosa, normalmente la resoluci\u00f3n es espont\u00e1nea. Si afecta toda la pared del extremo del intestino que queda por encima de la fascia, el tratamiento ser\u00e1 conservador, aunque posteriormente pueden surgir estenosis que requerir\u00e1n una cirug\u00eda programada. Si esta necrosis se extiende por debajo del plano peritoneal, esta indicada la reintervenci\u00f3n urgente y reconfecci\u00f3n del estoma <sup>7,8<\/sup>.<\/li>\n<li><strong>Alteraciones hidro-electrol\u00edticas<\/strong>: esta complicaci\u00f3n ocurre m\u00e1s frecuentemente en las ileostom\u00edas de alto d\u00e9bito (hasta en un 20%), como consecuencia de la gran p\u00e9rdida de agua a trav\u00e9s del estoma, al no tener suficiente tramo de intestino, o un tr\u00e1nsito acelerado, para la reabsorci\u00f3n de l\u00edquidos. Cuanto m\u00e1s proximal sea el estoma, menor ser\u00e1 la superficie para absorber el agua y electrolitos. Los pacientes pueden sufrir deshidrataci\u00f3n y diarrea, con p\u00e9rdidas de sodio, con un mayor riesgo entre el 3\u00ba y 8\u00ba d\u00eda posoperatorio. Como hemos comentado anteriormente, estos d\u00e9bitos van normaliz\u00e1ndose al producirse una hipertrofia de la mucosa, y hasta ese momento se debe evitar la ingesta de l\u00edquidos durante las comidas y utilizarse ciertos f\u00e1rmacos antidiarreicos (como la loperamida y la code\u00edna que ayudan a disminuir hasta en un 50% el d\u00e9bito del estoma) y los inhibidos de la bomba de protones (como el omeprazol, para el ajuste de las secreciones \u00e1cidas g\u00e1stricas) <sup>2,7<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>COMPLICACIONES TARD\u00cdAS<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hernia paraostomal: <\/strong>es una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes, con una incidencia estimada del 53%, que se reduce hasta el 12% cuando se usa malla de forma profil\u00e1ctica. Al final una ileostom\u00eda es una apertura artificial de la pared abdominal, que con el paso del tiempo se va dilatando, comport\u00e1ndose como una hernia por donde se exterioriza el contenido intestinal. La mayor\u00eda se desarrollan durante los primeros a\u00f1os tras la cirug\u00eda, y siempre tendr\u00e1 mayor riesgo las colostom\u00edas e ileostom\u00edas terminales. El tratamiento de esta complicaci\u00f3n, puede llevarse a cabo de forma conservadora con mallas o cinturones colectores, sin embargo, hasta un tercio de los pacientes requerir\u00e1n cirug\u00eda para su reparaci\u00f3n, ya sea mediante la reubicaci\u00f3n del estoma, reparaci\u00f3n local, y la t\u00e9cnica gold standard, que consiste en la colocaci\u00f3n de una malla mediante la t\u00e9cnica Sugarbaker (esta presenta las menores tasas de recurrencia, entre el 11-15%) <sup>2,7,8<\/sup><strong>.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Prolapso: <\/strong>consiste en la salida del espesor completo del intestino a trav\u00e9s del estoma, no a trav\u00e9s de un defecto en la pared abdominal como en las hernias, aunque no es raro la coexistencia de ambas complicaciones. Su incidencia se estima entorno al 3% en las ileostom\u00edas y un 2% en las colostom\u00edas, aunque la incidencia m\u00e1s alta se produce en las colostom\u00edas en asa, con estudios que muestran hasta un 42% de tasa de prolapso (esto se debe a la desfuncionalizaci\u00f3n del cabo distal, el m\u00e1s com\u00fanmente prolapsado). El tratamiento definitivo pasa por quir\u00f3fano, cuando se altera la calidad de vida del paciente, o se producen cuadros incarceraci\u00f3n. Existen diferentes t\u00e9cnicas, desde el abordaje local con resecci\u00f3n del intestino redundante y anclaje de nuevo la misma ubicaci\u00f3n del antiguo estoma, hasta la conversi\u00f3n de una colostom\u00eda en asa propasada, en una colostom\u00eda terminal o la reconfecci\u00f3n completa del estoma <sup>7,8<\/sup><strong>.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Estenosis<\/strong><strong>: <\/strong>es una complicaci\u00f3n poco frecuente de entre el 1 &#8211; 10% de los casos, que producir\u00e1n una obstrucciones mec\u00e1nicas por impactaci\u00f3n fecal . Normalmente ocurren en casos en los que se ha producido una isquemia o una infecci\u00f3n en el per\u00edodo posoperatorio inmediato. Tambi\u00e9n es m\u00e1s frecuente en pacientes con enfermedad de Crohn, debido al engrosamiento del mesenterio. El manejo de esta complicaci\u00f3n, pasa inicialmente por irrigaciones, dieta pobre en fibra y dilataciones digitales o con instrumentos espec\u00edficos (dilatadores Hegar), aunque los traumatismos repetitivos favorecen la fibrosis y restenosis, por lo que el tratamiento definitivo requiere una reconfecci\u00f3n del estoma <sup>2,5,8<\/sup>.<\/li>\n<li><strong>Cut\u00e1neas: <\/strong>las englobamos dentro de las complicaciones tard\u00edas, pero tambi\u00e9n pueden suceder durante el primer mes tras la cirug\u00eda. Es una complicaci\u00f3n relativamente com\u00fan, con una frecuencia del 3-42%, y m\u00e1s habitual en las ileostom\u00edas, puesto que el d\u00e9bito \u00e1cido y m\u00e1s l\u00edquido de las mismas, irrita la piel provocando desde dermatitis leves hasta necrosis cut\u00e1neas y ulceraciones. Es la causa m\u00e1s frecuente de consulta a los especialistas de estomaterapia, que ser\u00e1n imprescindibles para el manejo de estas complicaciones, para romper el c\u00edrculo vicioso de dermatitis periostomal. La causa fundamental suele ser un mal ajuste de los dispositivos, que provocar\u00e1 fugas constantes y una dermatitis qu\u00edmica. El tratamiento por tanto, consistir\u00e1 en una correcta aplicaci\u00f3n y adaptaci\u00f3n de los dispositivos al estoma (evitando cambios frecuentes de las placas, que deber\u00edan mantenerse entre 48 y 72h) y en mantener la piel limpia y seca, aplicando pastas o cremas protectoras. La dermatitis de contacto tambi\u00e9n es una de las m\u00e1s habituales, por lo que es fundamental una t\u00e9cnica adecuada de aplicaci\u00f3n y retirada de los productos adhesivos, para conseguir que sea lo m\u00e1s atraum\u00e1tica posible. En ocasiones puede ser necesario realizar biopsias de la zona, para descartar enfermedades inflamatorias intestinales o neoplasias <sup>7-9<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>MANEJO EXTRAHOSPITALARIO Y CUIDADOS DEL ESTOMA<\/u><\/strong><strong><u>\u00a0<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El equipo multidisciplinar del personal sanitario es el encargado de ense\u00f1ar al paciente y familiares a realizar un correcto autocuidado del estoma, siendo de gran importancia ya que su realizaci\u00f3n reduce la posible aparici\u00f3n de complicaciones postoperatorias, la mala tolerancia emocional y estr\u00e9s del paciente y su familia, as\u00ed como la reintegraci\u00f3n laboral precoz <sup>1<\/sup><sup>0<\/sup><sup>,<\/sup><sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La realizaci\u00f3n de una ostom\u00eda va a repercutir en todas las \u00e1reas del paciente: disminuci\u00f3n de su autoestima, cambio de la imagen corporal, as\u00ed como alteraci\u00f3n de sus relaciones sociales y laborales, por lo que es imprescindible ofrecer cuidados integrales, individualizados y de calidad para minimizar en la medida de lo posible el impacto que el estoma pueda tener en el \u00e1rea psicosocial, ayudando al paciente a ver la bolsa de ostom\u00eda como la soluci\u00f3n, en lugar de como \u201cel problema\u201d y consiguiendo as\u00ed una mejora de la aceptaci\u00f3n de esta nueva situaci\u00f3n en la vida del paciente, una rehabilitaci\u00f3n m\u00e1s acelerada y una mejora de la calidad de vida del paciente<sup> 1<\/sup><sup>0<\/sup><sup>,<\/sup><sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La coordinaci\u00f3n del equipo de cirujanos y la enfermera estomaterapeuta, as\u00ed como con el equipo de Atenci\u00f3n Primaria es imprescindible para realizar un buen seguimiento del paciente, tanto en la etapa postoperatoria como al alta. Adem\u00e1s, el paciente debe entender las caracter\u00edsticas normales del estoma (h\u00famedo, sonrosado, sobresale del abdomen, inflamado los primeros d\u00edas, no doloroso a la palpaci\u00f3n) con el objetivo de que sea capaz de reconocer signos de alarma para prevenir posibles complicaciones <sup>12,13<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La higiene del estoma formar\u00e1 parte de la vida diaria del paciente, y se realizar\u00e1 cada vez que sea necesario el cambio de bolsa (en el caso de los dispositivos de una pieza deben cambiarse cada d\u00eda, y los dispositivos de dos piezas la bolsa debe cambiarse al menos 1 vez al d\u00eda, mientras que el disco aguanta 48-72h). La higiene adecuada del estoma se realizar\u00e1 con agua tibia y jab\u00f3n neutro, aconsejando realizarla en el cuarto de ba\u00f1o y delante de un espejo <sup>12-14<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los dispositivos de ostom\u00eda se conforman por una base adhesiva dermoprotectora y una bolsa de recogida. La elecci\u00f3n del dispositivo m\u00e1s adecuado para cada paciente depender\u00e1 de diferentes factores: estado de la piel periostomal, forma del abdomen, habilidad del paciente, consistencia del efluente, preferencias del paciente y disponibilidad en el mercado, eligiendo la opci\u00f3n que sea m\u00e1s c\u00f3moda y f\u00e1cil de usar para el paciente <sup>5,6,10<\/sup>. Existen tambi\u00e9n una serie de accesorios para el cuidado de la ostom\u00eda cuyo objetivo es mejorar la adaptaci\u00f3n de los dispositivos, previniendo o tratando las diferentes complicaciones, que se recomendar\u00e1n a cada paciente en la medida que sea necesario <sup>14,15<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anillo barrera moldeable: evita filtraciones y protege la piel, consiguiendo un mejor adaptaci\u00f3n del dispositivo.\n<ul>\n<li>Cintur\u00f3n: aporta seguridad al paciente.<\/li>\n<li>Eliminaci\u00f3n del adhesivo: evita lesionar la piel periostomal al despegar el adhesivo.<\/li>\n<li>Desodorizantes: neutralizan el olor.<\/li>\n<li>Gelificantes\/ Espesantes de heces.<\/li>\n<li>Arcos hidrocoloides de sujeci\u00f3n: ayudan a fijar la base.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante aconsejar al paciente ostomizado o, en su defecto, al cuidador principal, que el cambio del dispositivo ha de realizarse en ayunas o una hora y media desde la \u00faltima ingesta, evitando as\u00ed el peristaltismo intestinal y la salida de efluente mientras se est\u00e1 realizando \u00e9sta <sup>14,15<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>RECOMENDACIONES GENERALES<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la cirug\u00eda, los pacientes ostomizados deben mantener unas rutinas alimentarias, sobretodo en la fase postoperatoria inicial. Se deben realizar 6 comidas durante el d\u00eda, evitando las comidas copiosas y masticando bien los alimentos. As\u00ed mismo es aconsejable no acompa\u00f1ar las comidas con gran cantidad de l\u00edquidos, siendo preferible tomar los l\u00edquidos antes o despu\u00e9s de las comidas\u00a0 <sup>14-16<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El consumo de alcohol ha de evitarse, as\u00ed como los productos con lactosa y las bebidas carbonatadas. Los alimentos han de cocinarse de forma sencilla evitando fritos o platos muy condimentados, y procurando seguir una dieta rica en prote\u00ednas, y baja en grasas y residuos, siempre que no exista contraindicaci\u00f3n m\u00e9dica <sup>15,16<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la actividad f\u00edsica las recomendaciones se centran en el uso de dispositivos de protecci\u00f3n que aseguren la adhesi\u00f3n del estoma a la piel, as\u00ed como el vaciamiento de la bolsa antes de comenzar a realizar el ejercicio f\u00edsico <sup>17<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro factor significativo que se debe abordar tras la cirug\u00eda es la sexualidad, ya que la esfera emocional se ve afectada de manera importante por la distorsi\u00f3n de la imagen corporal, provocando una p\u00e9rdida de autoestima, aislamiento social as\u00ed como p\u00e9rdida de roles, cuya consecuencia es la gran afectaci\u00f3n de la esfera sexual. Antes de retomar las relaciones sexuales se debe realizar un gran trabajo de autoestima junto con otros profesionales como psic\u00f3logos, sex\u00f3logos o andr\u00f3logos, los cuales ayudar\u00e1n a orientar al paciente en esta nueva etapa de su vida <sup>8<\/sup>. Es importante tener en cuenta que en las cirug\u00edas con resecci\u00f3n de recto se producen modificaciones anat\u00f3micas que dificultan las relaciones sexuales, por lo que se debe potenciar la comunicaci\u00f3n con la pareja sexual, as\u00ed como su adaptaci\u00f3n a la nueva situaci\u00f3n <sup>15,17<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ostom\u00eda no supone un problema en el embarazo, pasto o postparto, aunque es primordial que los profesionales especializados le ofrezcan a la mujer embarazada o con deseo de estarlo toda la informaci\u00f3n necesaria, as\u00ed como educar en los posibles cambios del estoma que este proceso puede provocar <sup>17<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente debe evitar el aislamiento y debemos recordarle la importancia de compartir su nueva situaci\u00f3n con su entorno socio-familiar cuando \u00e9ste se sienta c\u00f3modo <sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jones T, Springfield T, Brudwick M, Ladd A. 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Home Healthc Now. 2019 May\/Jun;37(3)-136-144<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Arenas Villafranca JJ, Abil\u00e9s J, Moreno G, Tortajada Goitia B, Utrilla Navarro P, G\u00e1ndara Ad\u00e1n N. High output stoma: detection and approach. <em>Nutricion hospitalaria: organo oficial de la Sociedad Espanola de Nutricion Parenteral y Enteral. <\/em>2014; 30(6), 1391\u20131396.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">De Miguel Velasco M, Jim\u00e9nez Escovar F, Paraj\u00f3 Calvo A. Estado actual de la prevenci\u00f3n y tratamiento de las complicaciones de los estomas. Revisi\u00f3n de conjunto. <em>Cirugia espa<\/em><em>\u00f1<\/em><em>ola<\/em><em>. 2014; <\/em><em>92<\/em>(3), 149\u2013156.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bafford AC, Irani JL. Management and complications of stomas. Surg Clin North Am. 2013 Feb;93(1)-145-66.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Morss-Walton PC, Yi JZ, Gunning ME, McGee JS. 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Cuidados de Enfermer\u00eda al paciente RqR Enfermer\u00eda Comunitaria (Revista de SEAPA). 2017. Noviembre; 5(4): 35-38.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Grupo de trabajo. V\u00eda Cl\u00ednica de Recuperaci\u00f3n Intensificada en Cirug\u00eda Abdominal (RICA). Edita: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Edita: Instituto Aragon\u00e9s de Ciencias de la Salud. Gu\u00eda Salud. Zaragoza 2015. 2021.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Martin ST, Vogel JD. Intestinal stomas: indications, management and complications. Adv Surg 2021; 46: 16-49.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Valdivia Oramas MC, P\u00e9rez L\u00f3pez C, Alfonso Mar\u00edn MR, Rodr\u00edguez Gonz\u00e1lez E, Medina M\u00e9ndez MM. Atenci\u00f3n Integral y Especializada a la persona portadora de un estoma. Edita: Servicio Canario de Salud. 2017.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Registered Nurses\u2019 Association of Ontario. (RNAO). Apoyo a Adul- tos que Esperan o Viven con una Ostomi\u0301a. 2.a ed. Toronto (ON); 2019.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Borrel Brau N, Davin Durban I. Nurse intervention in the sexuality of ostomy Patients. Rol enferm;. 2019 Dic; 42(4):246-266<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La ostom\u00eda, una nueva vida para el paciente. 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