{"id":73148,"date":"2023-09-05T10:56:15","date_gmt":"2023-09-05T08:56:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73148"},"modified":"2024-02-23T09:30:34","modified_gmt":"2024-02-23T08:30:34","slug":"manejo-de-un-shock-anafilactico-en-quirofano","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-un-shock-anafilactico-en-quirofano\/","title":{"rendered":"Manejo de un shock anafil\u00e1ctico en quir\u00f3fano"},"content":{"rendered":"

Manejo de un shock anafil\u00e1ctico en quir\u00f3fano<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 17; 927<\/p>\n

Management of anaphylactic shock in the operating room<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/08\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 17; 927<\/p>\n

Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal 1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela 1<\/sup>, Carmen Bellido Bel 2<\/sup>, Elena Delgado Blanco 3<\/sup>, Eduardo Gonz\u00e1lez Buesa 4<\/sup>, Cristina Us\u00f3n Arqu\u00e9 4<\/sup>, Marcos \u00c1lvarez D\u00edez.5<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3 <\/sup>Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup> Servicio de Traumatolog\u00eda y cirug\u00eda ortop\u00e9dica del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

5 <\/sup>Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

La anafilaxia perioperatoria es un cuadro cl\u00ednico, generalmente imprevisible, que puede amenazar la vida del paciente y puede ocurrir tras el uso de diferentes f\u00e1rmacos, sustancias o est\u00edmulos empleados durante el procedimiento anest\u00e9sico-quir\u00fargico<\/p>\n

Habitualmente ocurre durante la inducci\u00f3n anest\u00e9sica. Mientras que el 90% de las reacciones al\u00e9rgicas a medicamentos (principalmente relajantes musculares) ocurren en pocos minutos, las reacciones por l\u00e1tex pueden retrasarse hasta 60 minutos, seg\u00fan el grado de absorci\u00f3n transmucosa del ant\u00edgeno.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas incluyen s\u00edntomas cut\u00e1neos, como urticaria y angioedema, junto con la afectaci\u00f3n del sistema respiratorio, cardiovascular y, con menor frecuencia, el digestivo. Los s\u00edntomas cut\u00e1neos no aparecen siempre de inmediato y hasta en un 20% de los casos, no aparecen. \u00a0El diagn\u00f3stico siempre es cl\u00ednico y el tratamiento de elecci\u00f3n es la adrenalina.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: l\u00e1tex, alergia, anestesiolog\u00eda, tratamiento, corticoides, adrenalina<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

Perioperative anaphylaxis is a clinical condition, generally unpredictable, that can threaten the life of the patient and may occur after the use of different drugs, substances, or stimuli employed during the anesthesia-surgical procedure.<\/p>\n

It usually occurs during the anesthetic induction. While 90% of allergic reactions to medications (mainly muscle relaxants) occur within a few minutes, latex reactions can be delayed up to 60 minutes, depending on the degree of transmucosal absorption of the antigen.<\/p>\n

The clinical manifestations include cutaneous symptoms, such as urticaria and angioedema, but they can also severely affect the respiratory and cardiovascular systems, and less frequently, the digestive system. Cutaneous symptoms do not always appear immediately, and in up to 20% of cases, they may not manifest at all. The diagnosis is always clinical, and the treatment of choice is adrenaline.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: latex, allergy, anesthesiology, treatment, corticosteroids, adrenaline<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong> de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre la alergia al l\u00e1tex, sobre las consideraciones anest\u00e9sicas en relaci\u00f3n a esta enfermedad y m\u00e1s espec\u00edficamente, sobre el manejo de la alergia al l\u00e1tex en quir\u00f3fano, su diagn\u00f3stico diferencial con otras entidades y su tratamiento. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La anafilaxia se define como una reacci\u00f3n de hipersensibilidad sist\u00e9mica severa de r\u00e1pida instauraci\u00f3n y potencialmente mortal que precisa tratamiento vital o tambi\u00e9n se puede definir c\u00f3mo cuadro sist\u00e9mico grave causado por la liberaci\u00f3n de mediadores biol\u00f3gicos activos al torrente sangu\u00edneo procedentes de mastocitos y bas\u00f3filos que act\u00faan sobre distintos \u00f3rganos diana( sistema cardiovascular, respiratorio, cut\u00e1neo mucoso y digestivo)La incidencia de reacciones de anafilaxia perioperatorias moderadas o graves oscila de 1\/6.000 a 1\/13.000 actos anest\u00e9sicos, con una mortalidad entre el 3-9%<\/p>\n

La identificaci\u00f3n del agente etiol\u00f3gico es dif\u00edcil por la gran cantidad de f\u00e1rmacos administrados durante el per\u00edodo perioperatorio. En los estudios epidemiol\u00f3gicos realizados en Francia, Australia, Inglaterra y EE. UU, el 48-72% de las reacciones que ocurren durante la anestesia son IgE-mediados. En Espa\u00f1a, hay pocos estudios epidemiol\u00f3gicos y con un n\u00famero peque\u00f1o de pacientes Las sustancias m\u00e1s frecuentemente identificadas son: bloqueantes neuromusculares (BNM) (11-58%), antibi\u00f3ticos (8-67%), l\u00e1tex (16-19%), hipn\u00f3ticos (0,8-17%) y coloides (2-4%)<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n preoperatoria es un elemento esencial de la seguridad anest\u00e9sica, puesto que los datos obtenidos permitir\u00e1n elegir la t\u00e9cnica y los cuidados perioperatorios m\u00e1s adecuados seg\u00fan el estado cl\u00ednico del paciente y el procedimiento quir\u00fargico programado. Esta valoraci\u00f3n es responsabilidad del anestesi\u00f3logo y, generalmente, se realiza de manera presencial en una consulta de preanestesia. En los \u00faltimos a\u00f1os, este proceso ha sufrido cambios debido en parte a la creciente inclusi\u00f3n de las nuevas tecnolog\u00edas y sistemas de intranet hospitalarios y en parte, a la disminuci\u00f3n de la estancia hospitalaria y al aumento del porcentaje de cirug\u00eda ambulatoria. De este modo, en algunos centros consideran v\u00e1lidos otros m\u00e9todos de valoraci\u00f3n preoperatoria como son la encuesta telef\u00f3nica o el cuestionario auto-cumplimentado, los cuales tienen un mayor protagonismo para los procedimientos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos que se realizan fuera del quir\u00f3fano.<\/p>\n

En general, la evaluaci\u00f3n preoperatoria debe basarse en la revisi\u00f3n de la historia cl\u00ednica del paciente, realizar una anamnesis y exploraci\u00f3n, revisi\u00f3n de las pruebas complementarias y solicitud de otras si fuese necesario, y la prescripci\u00f3n de medicaci\u00f3n preoperatoria. Hay que resaltar la importancia que tiene en esta evaluaci\u00f3n realizar una buena anamnesis dirigida a identificar los pacientes en riesgo de desarrollar una posible reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica perioperatoria. Para ello de forma sistem\u00e1tica en la consulta, se debe preguntar al paciente por la historia de alergias, no solo a f\u00e1rmacos, sino como veremos a continuaci\u00f3n a cualquier tipo de alimentos, productos o compuestos con los que tenga relaci\u00f3n de manera habitual.<\/p>\n

Existe una clasificaci\u00f3n de las manifestaciones cl\u00ednicas de la anafilaxia durante la anestesia. Es una clasificaci\u00f3n modificada de la Sociedad Escandinava de Anestesiolog\u00eda y basada en las clasificaciones de Mertes et al y Ring y Messmer. En total hay cuatro grados<\/p>\n

El primer grado es el m\u00e1s leve, es el grado I con signos cut\u00e1neos generalizados: eritema, urticaria con o sin angiodema.<\/p>\n

En el Grado II la afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica es moderada, con signos cut\u00e1neos, hipotensi\u00f3n y taquicardia, hiperreactividad bronquial.<\/p>\n

El Grado III ya se observa una afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica grave que requiere tratamiento espec\u00edfico vital: colapso, taquicardia o bradicardia, arritmias cardiacas, broncoespasmo, los signos cut\u00e1neos pueden estar ausentes u ocurrir s\u00f3lo despu\u00e9s de recuperar la tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

El Grado IV es el paro respiratorio o cardiaco.<\/p>\n

El Grado V es la muerte debido a la falta de respuesta a la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial de la anafilaxia incluye asma, embolismo pulmonar, neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, infarto agudo de miocardio, arritmia, hiperkaliemia, sepsis, shock (hemorr\u00e1gico, cardiog\u00e9nico, distributivo), S\u00edndrome del hombre rojo, reacci\u00f3n vasovagal, angioedema hereditario, mastocitosis, hipertermia maligna, s\u00edndrome neurol\u00e9ptico maligno y sobredosificaci\u00f3n de sustancia vasoactiva<\/p>\n

En los casos de paro card\u00edaco sin causa esperada, colapso circulatorio y\/o broncoespasmo severo, aunque sean signos aislados, debemos sospechar una reacci\u00f3n de anafilaxia y poner en marcha el protocolo diagn\u00f3stico inmediato. Los signos cut\u00e1neos como el edema, rubor y la urticaria son frecuentes pero suele ser dif\u00edcil objetivarlos. Los signos cardiovasculares son los m\u00e1s frecuentes y graves, siendo la hipotensi\u00f3n y la taquicardia los m\u00e1s habituales. Sin embargo, en un 5-10% de los pacientes con anafilaxia durante la anestesia se produce bradicardia<\/p>\n

El tratamiento de la anafilaxia durante el perioperatroio incluye una serie de medidas generales que son:<\/p>\n

    \n
  1. Informar al equipo quir\u00fargico y \u201cacelerar o interrumpir\u201d la intervenci\u00f3n.<\/li>\n
  2. Solicitar ayuda en reacci\u00f3n grave.<\/li>\n
  3. Administrar FiO2 1 y mantener la v\u00eda a\u00e9rea permeable: intubaci\u00f3n endotraqueal precoz (el edema dificultar\u00e1 el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea).<\/li>\n
  4. Posici\u00f3n de trendelemburg (para favorecer el retorno venoso) y completar la monitorizaci\u00f3n necesaria. En mujer embarazada lateralizar hacia el lado izquierdo para minimizar la compresi\u00f3n de la vena cava inferior.<\/li>\n<\/ol>\n

    La primera l\u00ednea de tratamiento es el volumen: debido a la elevada permeabilidad vascular en la anafilaxia, hasta la mitad del volumen podr\u00eda pasar al espacio extravascular en 10 minutos, provocando hipovolemia que, junto con la vasodilataci\u00f3n perif\u00e9rica por liberaci\u00f3n de mediadores, da lugar a hipotensi\u00f3n severa. Por ello, asegurar accesos venosos de gran calibre (cat\u00e9ter corto 14-16G) e iniciar reposici\u00f3n vascular intensa con cristaloides 20ml\/kg en los primeros 5-10 minutos (en ni\u00f1os y adultos). Por ejemplo, en un paciente de 70 Kg son 1500ml en los primeros 5-10 minutos. \u00a0Repetir hasta 50ml\/kg en primera hora si es necesario. No hay evidencia de superioridad de los coloides respecto a los cristaloides. Nunca administrar sueros hipot\u00f3nicos.<\/p>\n

    El agente terap\u00e9utico de elecci\u00f3n es la adrenalina, de inicio precoz. La falta de respuesta a los dem\u00e1s vasopresores es una caracter\u00edstica cl\u00e1sica de la anafilaxia.<\/p>\n

    En cuadros leves-reacci\u00f3n grado II, puede ser usada intramuscular, en el vasto lateral del muslo, a dosis de 10mcg\/kg de la soluci\u00f3n 1:1.000 (1mg\/ml) hasta un m\u00e1ximo de 0,5mg en adultos y 0,3mg en ni\u00f1os, pudiendo repetir la dosis cada 5-15 min.<\/p>\n

    Habitualmente, y siempre en casos graves-reacci\u00f3n grado III, se administrar\u00e1 endovenosa, diluida en peque\u00f1os bolus y\/o en perfusi\u00f3n continua.<\/p>\n

    Dosis inicial 50-200mcg\/1-2 min. iv. En ni\u00f1os 1mcg\/kg iv. Si tras dosis repetidas, no es suficiente se iniciar\u00e1 una perfusi\u00f3n continua de 0,05-0,1mcg\/Kg\/min.iv Con dosis m\u00e1xima de adrenalina en perfusi\u00f3n continua de 10mcg\/min.iv<\/p>\n

    Siempre teniendo en cuenta la siguiente precauci\u00f3n: Empezar con dosis altas de adrenalina sin diluir puede provocar hipertensi\u00f3n, isquemia mioc\u00e1rdica o incluso accidente cerebrovascular (sobre todo en pacientes con edades extremas, hipertiroidismo no tratado, HTA y patolog\u00eda cardiovascular). Hay que empezar pues con dosis bajas y aumentar la dosis, dependiendo del resultado.<\/p>\n

    Si, por el contrario, la adrenalina no es efectiva, puede deberse a su inicio tard\u00edo, dosis y\/o v\u00eda de administraci\u00f3n inadecuada o por enfermedades subyacentes como asma o tratamiento betabloqueante.<\/p>\n

    En paro cardiaco-reacci\u00f3n grado IV o cuando \u00e9ste es inminente, se administrar\u00e1 sin diluir, seg\u00fan las gu\u00edas de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) de la AHA.<\/p>\n

    Como segunda l\u00ednea de tratamiento tenemos en el broncospasmo persistente: Administrar beta2-agonistas-salbutamol inhalado o endovenoso bolos de 100-200mcg (1-2 puf para inhalaci\u00f3n intermitente o bolos intravenosos), seguido de una perfusi\u00f3n continua 5-25mcg\/min. En ni\u00f1os administrar salbutamol inhalado: 1 puf (100mcg) puede aumentarse hasta 2 puf seg\u00fan necesidades.<\/p>\n

    Si continua con la hipotensi\u00f3n arterial refractaria: la noradrenalina intravenosa en perfusi\u00f3n continua es de primera elecci\u00f3n, a dosis 0,05-0,1mcg\/kg\/min. Preparaci\u00f3n: una ampolla de 10mg en suero fisiol\u00f3gico de 0,9% 100ml.<\/p>\n

    Otra medicaci\u00f3n que tenemos que tener presente es el glucag\u00f3n: Los pacientes que reciben betabloqueantes, pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensi\u00f3n refractaria y bradicardia prolongada. En estos casos, el glucag\u00f3n est\u00e1 indicado. Debe administrarse una dosis de 1-2mg cada 5 minutos (hasta un m\u00e1ximo de 5mg) en los adultos. En ni\u00f1os 20-30mcg\/kg, m\u00e1ximo 1mg cada 5 minutos.<\/p>\n

    En edema agudo de pulm\u00f3n o fallo cardiaco: dobutamina de 2 a 20mcg\/kg\/min intravenosa.<\/p>\n

    Cualquier reacci\u00f3n adversa sospechosa de hipersensibilidad durante el per\u00edodo perioperatorio debe ser estudiada. El diagn\u00f3stico de una reacci\u00f3n de hipersensibilidad perioperatoria est\u00e1 basado en tres pilares: a) sospecha cl\u00ednica b) pruebas de laboratorio inmediatas c) estudio alergol\u00f3gico tard\u00edo Finalmente, se debe realizar un informe basado en los hallazgos de los estudios realizados (inmediatos y tard\u00edos) y la concordancia con la cl\u00ednica. Debe figurar los resultados de las pruebas, los f\u00e1rmacos identificados como \u201cseguros\u201d y las recomendaciones para futuras anestesias.<\/p>\n

    Si bien las pruebas de laboratorio pueden confirmar la anafilaxia, no identificar\u00e1n al alergeno causante de la misma y los resultados no estar\u00e1n disponibles de inmediato.<\/p>\n

    La triptasa en mastocitos en suero es m\u00e1s alta de lo normal y puede permanecer as\u00ed durante 3-4 horas despu\u00e9s del incidente. Es aconsejable la realizaci\u00f3n de una \u201ccurva de triptasa\u201d<\/p>\n

    Para finalizar hay una serie de medidas importantes que no se deben olvidar:\u00a0 Este tipo de pacientes deben de ser transladados a una unidad de cuidados intensivos durante m\u00ednimo cuarenta y ocho horas.<\/p>\n

    Los casos de anafilaxia ocurridos durante la anestesia se deben notificar a la Agencia Espa\u00f1ola del Medicamento (Divisi\u00f3n de Farmacovigilancia) mediante la utilizaci\u00f3n de la tarjeta amarilla.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
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    9. Navalpakam, Aishwarya, Narin Thanaputkaiporn, and Pavadee Poowuttikul. \u00abManagement of anaphylaxis.\u00bb\u00a0Immunology and Allergy Clinics<\/em>1 (2022): 65-76.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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