{"id":73154,"date":"2023-09-06T10:06:05","date_gmt":"2023-09-06T08:06:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73154"},"modified":"2024-02-23T09:29:48","modified_gmt":"2024-02-23T08:29:48","slug":"perforacion-cecal-tras-laminectomia-por-estenosis-del-canal-lumbar-un-evento-extremadamente-raro-y-escasamente-descrito","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/perforacion-cecal-tras-laminectomia-por-estenosis-del-canal-lumbar-un-evento-extremadamente-raro-y-escasamente-descrito\/","title":{"rendered":"Perforaci\u00f3n cecal tras laminectom\u00eda por estenosis del canal lumbar. Un evento extremadamente raro y escasamente descrito"},"content":{"rendered":"

Perforaci\u00f3n cecal tras laminectom\u00eda por estenosis del canal lumbar. Un evento extremadamente raro y escasamente descrito<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Rub\u00e9n Carrami\u00f1ana Nu\u00f1o<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 17; 929<\/p>\n

Cecal perforation following laminectomy caused by lumbar canal stenosis. An extremely rare and barely reported event<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/09\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 17; 929<\/p>\n

Autor 1<\/strong>: Carrami\u00f1ana Nu\u00f1o, Rub\u00e9n. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 2:<\/strong> Cast\u00e1n Villanueva, N\u00e9stor. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro, Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 3:<\/strong> Lete Aguirre, Noelia. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 4:<\/strong> Soriano Li\u00e9bana, Mar\u00eda del Mar. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 5:<\/strong> Medina Mora, Laura. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 6<\/strong>: Gas\u00f3s Garc\u00eda, Miguel. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 7:<\/strong> Delgado Blanco, Elena. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro, Huesca, Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:\u00a0Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.\u00a0La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las\u00a0Pautas\u00a0\u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).\u00a0El manuscrito es original y no contiene plagio.\u00a0El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.\u00a0Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.\u00a0Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong>:<\/p>\n

La estenosis del canal lumbar es una de las principales causas de dolor lumbar en adultos, afectando a un porcentaje superior al 80% de la poblaci\u00f3n en alg\u00fan momento de su vida, requiriendo en un porcentaje considerable abordaje quir\u00fargico como tratamiento. Dentro de las diferentes opciones quir\u00fargicas, la laminectom\u00eda descompresiva aparece como una de las t\u00e9cnicas preferidas sin comorbilidades asociadas como espondilolistesis. La lesi\u00f3n iatr\u00f3gena intestinal tras este tipo de cirug\u00eda es un evento escasamente descrito debido a la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica de las asas intestinales en relaci\u00f3n con la columna vertebral. Su diagn\u00f3stico se basa en la combinaci\u00f3n de hallazgos cl\u00ednicos (dolor abdominal agudo, signos de sepsis, hipotensi\u00f3n), y radiol\u00f3gicos (siendo la prueba m\u00e1s empleada la tomograf\u00eda computerizada por su disponibilidad y eficacia).<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: perforaci\u00f3n, perforaci\u00f3n intestinal, laminectom\u00eda, peritonitis, estenosis lumbar.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong>:<\/p>\n

Lumbar canal stenosis is one of the leading causes of lower back pain in adults, affecting over 80% of the population at some point in their lives, with a significant percentage requiring surgical intervention as treatment. Among the various surgical options, decompressive laminectomy emerges as one of the preferred techniques in the absence of associated comorbidities such as spondylolisthesis. Iatrogenic intestinal injury following this type of surgery is a rarely described event due to the anatomical location of the intestinal loops in relation to the vertebral column. Diagnosis is based on a combination of clinical findings (acute abdominal pain, signs of sepsis, hypotension) and radiological evidence (with computed tomography being the most commonly employed modality due to its availability and efficacy).<\/p>\n

Keywords<\/strong>: perforation, intestinal perforation, laminectomy, peritonitis, lumbar estenosis.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

La estenosis del canal lumbar consiste en una alteraci\u00f3n anat\u00f3mica causante de importante dolor a nivel lumbar, as\u00ed como de limitaci\u00f3n funcional que implica el estrechamiento del canal central intramedular, del receso lateral vertebral y\/o del foramen neural, siendo la espondilosis o artritis degenerativa vertebral su causa m\u00e1s frecuente 1<\/sup>. Alrededor de un 84% de adultos presentar\u00e1n de forma eventual dolor lumbar a lo largo de su vida, siendo una de las principales causas de discapacidad en la poblaci\u00f3n de edad avanzada 2,3<\/sup>. Estudios de cohortes llevados a cabo en EEUU han demostrado que, en pacientes afectos de estenosis lumbar que inicialmente optaron por un manejo no quir\u00fargico de su patolog\u00eda, hasta un 30% lleg\u00f3 a requerir de cirug\u00eda programada para tratar su enfermedad4<\/sup>.<\/p>\n

Dentro de los abordajes quir\u00fargicos disponibles para esta patolog\u00eda se incluye la laminectom\u00eda descompresiva, tanto en uno como varios niveles vertebrales, con o sin fusi\u00f3n lumbar. La fusi\u00f3n lumbar suele reservarse a pacientes con espondilolistesis (afectaci\u00f3n en la que un cuerpo vertebral se desplaza anterior o posteriormente respecto al cuero vertebral inmediatamente adyacente). La laminectom\u00eda consiste en la extirpaci\u00f3n total o parcial de una o ambas l\u00e1minas de la v\u00e9rtebra en el nivel afectado por la estenosis lumbar (Imagen 1) 5<\/sup>.<\/p>\n

En algunos casos, tambi\u00e9n se puede extirpar la ap\u00f3fisis espinosa, ligamentos y m\u00fasculos suprayacentes para permitir un mejor acceso a la v\u00e9rtebra 6<\/sup>. En ausencia de espondilolistesis o de otras patolog\u00edas espinales complejas, la laminectom\u00eda descompresiva sin fusi\u00f3n vertebral es la t\u00e9cnica preferida, al presentar tasas similares de mejor\u00eda funcional y del dolor con mejor tasa de complicaciones respecto a la laminectom\u00eda descompresiva con fusi\u00f3n vertebral 7<\/sup>. Como podr\u00eda esperarse, el manejo quir\u00fargico de la columna vertebral no est\u00e1 exento de riesgos.<\/p>\n

La lesi\u00f3n iatr\u00f3gena intestinal es un evento raro, pero potencialmente muy grave que puede presentarse tras intervenciones neuroquir\u00fargicas tales como laminectom\u00eda o microdiscectom\u00eda, asociada con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad consecuencia de sepsis intraabdominal y shock graves 4,8<\/sup>, y del que apenas hay descrito casos desde que en Harbison publicase por primera vez esta lesi\u00f3n en 1954 9<\/sup>.<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n

La lesi\u00f3n iatr\u00f3gena intestinal podr\u00eda definirse como lesi\u00f3n mural intestinal en un rango que abarcar\u00eda desde la simple abrasi\u00f3n de la serosa intestinal (deserosamiento), a una lesi\u00f3n completa de las capas intestinales que incluir\u00eda la perforaci\u00f3n intestinal. La mortalidad estimada tras sepsis asociada a perforaci\u00f3n intestinal oscilar\u00eda entre 7,5% y 36%, seg\u00fan diferentes series norteamericanas 8<\/sup>. La lesi\u00f3n principal tras una laminectom\u00eda, o la m\u00e1s ampliamente descrita, consiste en la lesi\u00f3n de los vasos retroperitoneales, que suele manifestarse como sangrado profuso, hipotensi\u00f3n o shock, incluso intraoperatoriamente 4<\/sup>.<\/p>\n

Un estudio realizado por Ram\u00edrez et al., sobre 30.000 discectom\u00edas lumbares revel\u00f3 una prevalencia de perforaci\u00f3n visceral del 0,016 junto con una incidencia del 0,0015% tras discectom\u00eda10<\/sup>, siendo esta a\u00fan menos frecuente al realizar una laminectom\u00eda11<\/sup>, dada la estructura anat\u00f3mica de soporte que conforma la columna vertebral a nivel lumbar, quedando la l\u00e1mina vertebral en localizaci\u00f3n dorsal respecto al cuerpo vertebral, mientras que intestino delgado y la vasculatura retroperitoneal discurren anteriores al cuerpo vertebral, lo cual hace de esta lesi\u00f3n una complicaci\u00f3n altamente infrecuente tras la laminectom\u00eda (ejemplificado en la Imagen 2)4,9<\/sup>.<\/p>\n

Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica dirigida por Siasios encontr\u00f3 que la lesi\u00f3n intestinal fue m\u00e1s frecuente en pacientes sometidos a discectom\u00eda o microdiscectom\u00eda, y que la perforaci\u00f3n intestinal ser\u00eda un evento descrito de forma anecd\u00f3tica en publicaciones de casos cl\u00ednicos aislados, aunque la cirug\u00eda con mayor riesgo de perforaci\u00f3n y con mayor n\u00famero de casos reportados es el AxiaLIF (Axial lumbar interbody fusi\u00f3n), t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva empleada en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa lumbar mediante la cual se realiza una incisi\u00f3n paracox\u00edgea, a trav\u00e9s del plano entre el peritoneo y el sacro, para crear una fusi\u00f3n entre cuerpos vertebrales, generalmente L5-S18,12\u201314<\/sup>.<\/p>\n

El mecanismo lesional m\u00e1s frecuente parece ser debido a que durante la operaci\u00f3n, con el paciente en posici\u00f3n dec\u00fabito prono, algunos segmentos de intestino delgado pueden quedar abocados a nivel anterior a la columna lumbar vertebral, en una localizaci\u00f3n donde te\u00f3ricamente la ra\u00edz del mesenterio parte aproximadamente a la altura de L2 en direcci\u00f3n oblicua, dirigi\u00e9ndose a la articulaci\u00f3n sacroil\u00edaca, espacio te\u00f3rico que ocupar\u00edan las asas intestinales, las cuales pueden localizarse en esta posici\u00f3n en el espacio que ocupar\u00eda el disco L5-S1.<\/p>\n

Pese a que existen zonas de trabajo anat\u00f3micamente seguras desarrolladas por los neurocirujanos para evitar lesionar grandes vasos y plexos nerviosos, las relaciones anat\u00f3micas del tubo digestivo no cuentan con una descripci\u00f3n tan precisa debido a la movilidad de los \u00f3rganos intraperitoneales4,8<\/sup>. La perforaci\u00f3n intestinal podr\u00eda ser causada como consecuencia de la penetraci\u00f3n de ligamento longitudinal anterior (LAA). Un defecto existente en la parte anterior del annulus fibrosus y del LAA o la rotura intraoperatoria de la pared interna discal y del LAA durante la manipulaci\u00f3n neuroquir\u00fargica podr\u00edan derivar en lesi\u00f3n intestinal8<\/sup>.<\/p>\n

FACTORES DE RIESGO:<\/strong><\/p>\n

Los factores de riesgo principales ser\u00edan la reintervenci\u00f3n de cirug\u00eda medular, antecedentes de intervenciones intraabdominales, irradiaci\u00f3n prequir\u00fargica de la zona, antecedentes de infecciones intraabdominales, enfermedad inflamatoria a nivel p\u00e9lvico, apendicitis o diverticulitis, y otras patolog\u00edas que pudiesen aumentar la presencia de adherencias abdominales. Los niveles vertebrales m\u00e1s frecuentemente afectados durante este tipo de intervenciones neuroquir\u00fargicas ser\u00edan los niveles lumbares bajos, debido a que generalmente los cambios degenerativos y las hernias discales se producen con mayor frecuencia a este nivel por la propia carga mec\u00e1nica y por su mayor sintomatolog\u00eda, realiz\u00e1ndose un mayor volumen de intervenciones a este nivel, siendo razonable que se reporten m\u00e1s casos de lesiones incidentales que en otros niveles medulares8<\/sup>.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO:<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de lesi\u00f3n iatr\u00f3gena abdominal se establece mediante la combinaci\u00f3n de hallazgos cl\u00ednicos y radiol\u00f3gicos. Los hallazgos de sospecha para el diagn\u00f3stico m\u00e1s frecuentes son el dolor abdominal agudo, hiper\u00e9mesis, hipotensi\u00f3n, infecci\u00f3n de herida, f\u00edstula enterocut\u00e1nea, hallazgos de shock s\u00e9ptico y defensa abdominal en la mayor\u00eda de pacientes. Los hallazgos radiol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentes, generalmente evidenciados mediante tomograf\u00eda computada, fueron l\u00edquido libre intraabdominal y neumoperitoneo, seguidos de f\u00edstulas intestinales y colecciones intraabdominales. La resonancia magn\u00e9tica puede ser \u00fatil en el diagn\u00f3stico de f\u00edstulas enterocut\u00e1neas y abscesos p\u00e9lvicos intraabdominales8<\/sup>.<\/p>\n

Los hallazgos descritos en la literatura sugieren que las primeras medidas para evitar este tipo de lesiones ser\u00edan la evaluaci\u00f3n preoperatoria mediante estudios radiol\u00f3gicos, como TC lumbar o resonancia magn\u00e9tica, que proporcionar\u00edan resultados importantes tales como la longitud vertebral en plano sagital, as\u00ed como informar de variantes anat\u00f3micas8<\/sup>. Otro punto importante que destacan Mazur et al ser\u00eda la preparaci\u00f3n mec\u00e1nica del intestino prequir\u00fargica con soluciones evacuadoras o enemas, debido a la relajaci\u00f3n te\u00f3rica que aportar\u00eda a la pared de las asas intestinales, reduciendo la probabilidad de lesi\u00f3n de estas15<\/sup>.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO:<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente de 69 a\u00f1os, con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, obesidad grado II y EPOC, con historia de varios a\u00f1os de evoluci\u00f3n de dolor lumbar y claudicaci\u00f3n de la marcha tras 5-10 minutos, con mejor\u00eda de la sintomatolog\u00eda en reposo.<\/p>\n

Se interviene en nuestro hospital de forma programada, realiz\u00e1ndose una laminectom\u00eda de niveles L2-L5, inicialmente sin incidencias. Tras 96h tras la intervenci\u00f3n el paciente presenta dolor en flanco derecho progresivo, distensi\u00f3n abdominal, empeoramiento cl\u00ednico generalizado con incremento de fiebre, sudoraci\u00f3n, taquipnea, anemizaci\u00f3n en anal\u00edticas sangu\u00edneas seriadas y finalmente disnea y taquipnea intensas que obligan a realizar TC toracoabdominop\u00e9lvico urgente por sospecha de sepsis de origen respiratorio vs TEP posquir\u00fargico. Las im\u00e1genes objetivaron un gran neumoperitoneo con l\u00edquido libre a nivel perihep\u00e1tico, periespl\u00e9nico y en gotiera parietoc\u00f3lica derecha, donde se visualiz\u00f3 la posible presencia de material fecaloideo, todo ello sugerente de perforaci\u00f3n de v\u00edscera hueca, sin lograr evidenciar en estudio radiol\u00f3gico claras soluciones de continuidad (Imagen 3). El TC descartar\u00eda TEP u otras alteraciones pleuroparenquimatosas pulmonares.<\/p>\n

Ante los hallazgos se intervino de urgencia al paciente, evidenciando perforaci\u00f3n puntiforme en cara posterior de ciego, de origen iatr\u00f3geno, con vertido fecaloideo intrabdominal, llev\u00e1ndose a cabo una hemicolectom\u00eda derecha abierta no oncol\u00f3gica, respetando arteria c\u00f3lica media. No se objetivaron soluciones de continuidad en ning\u00fan otro tramo intestinal tras una revisi\u00f3n exhaustiva de la cavidad abdominal, ni se evidenciaron otras posibles causas de perforaci\u00f3n cecal a ese nivel, siendo la perforaci\u00f3n iatr\u00f3gena durante la laminectom\u00eda previa la causa m\u00e1s probable.<\/p>\n

Tras un postoperatorio inicial en unidad de cuidados intensivos (UCI), el paciente recibir\u00eda el alta a planta hospitalaria, donde present\u00f3 buena evoluci\u00f3n, control analg\u00e9sico adecuado y normalizaci\u00f3n de cifras anal\u00edticas, recibiendo alta hospitalaria a hospital de larga estancia para iniciar la rehabilitaci\u00f3n de su proceso inicial neuroquir\u00fargico.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

La lesi\u00f3n iatr\u00f3gena intestinal tras una laminectom\u00eda es un evento raro, escasamente descrito en la literatura, con potenciales repercusiones muy graves para el paciente y que requiere de una amplia sospecha diagn\u00f3stica, basada en la combinaci\u00f3n de hallazgos cl\u00ednicos tales como dolor abdominal agudo, hipotensi\u00f3n, defensa abdominal y signos de sepsis, y de imagen, generalmente TC urgente, junto con intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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