{"id":73176,"date":"2023-09-07T10:46:15","date_gmt":"2023-09-07T08:46:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73176"},"modified":"2024-02-23T09:28:07","modified_gmt":"2024-02-23T08:28:07","slug":"manejo-de-la-via-aerea-en-cirugia-abdominal-de-urgencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-via-aerea-en-cirugia-abdominal-de-urgencias\/","title":{"rendered":"Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en cirug\u00eda abdominal de urgencias"},"content":{"rendered":"

Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en cirug\u00eda abdominal de urgencias<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 17; 935<\/p>\n

Airway management in emergency abdominal surgery<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/09\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 17; 935<\/p>\n

Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal 1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela 1<\/sup>, Carmen Bellido Bel 2<\/sup>, Elena Delgado Blanco 3<\/sup>, Eduardo Gonz\u00e1lez Buesa 4<\/sup>, Cristina Us\u00f3n Arqu\u00e9 4<\/sup>, Marcos \u00c1lvarez D\u00edez.5<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3 <\/sup>Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup> Servicio de Traumatolog\u00eda y cirug\u00eda ortop\u00e9dica del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

5 <\/sup>Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

La anestesia en cirug\u00eda abdominal de urgencias engloba realidades muy distintas, dependiendo de las caracter\u00edsticas propias del proceso, del tipo de paciente y de la repercusi\u00f3n del problema abdominal sobre las funciones vitales. En base a los datos cl\u00ednicos y anal\u00edticos del paciente, as\u00ed como de la patolog\u00eda que motiva la intervenci\u00f3n, se elaborar\u00e1 un plan anest\u00e9sico. Dado el elevado riesgo de broncoaspiraci\u00f3n que presentan determinados pacientes que van a ser sometidos a cirug\u00eda abdominal de urgencias, hay que conocer y realizar un manejo correcto de la v\u00eda a\u00e9rea. Existen distintas opciones desde la inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida a la intubaci\u00f3n con el paciente despierto.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: cirug\u00eda abdominal, trauma, anestesiolog\u00eda<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

The anesthesia in emergency abdominal surgery encompasses very distinct realities, depending on the specific characteristics of the process, the type of patient, and the impact of the abdominal problem on vital functions. Based on the patient’s clinical and analytical data, as well as the pathology that motivates the intervention, an anesthetic plan will be developed. Given the high risk of bronchoaspiration in certain patients undergoing emergency abdominal surgery, it is essential to be knowledgeable and perform a proper airway management. There are different options, ranging from rapid sequence induction to awake intubation of the patient.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: abdominal surgery, anesthesiology, trauma<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong> de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre la anestesia en la cirug\u00eda abdominal de urgencias, sobre las consideraciones anest\u00e9sicas en relaci\u00f3n a esta entidad y m\u00e1s espec\u00edficamente, sobre el manejo de la anestesia en las urgencias. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda abdominal de urgencias agrupa entidades muy distintas con niveles muy variables de gravedad. La gravedad del proceso depender\u00e1 de: la patolog\u00eda quir\u00fargica que lleva al paciente al quir\u00f3fano, edad del paciente, estado previo (enfermedades coexistentes), afectaci\u00f3n sist\u00e9mica que el proceso abdominal le haya podido ocasionar.<\/p>\n

\u00a0Por ello, a grandes rasgos, nos podemos encontrar con tres situaciones distintas:<\/p>\n

    \n
  1. Paciente con patolog\u00eda quir\u00fargica poco compleja y sin afectaci\u00f3n sist\u00e9mica.<\/li>\n
  2. Paciente con patolog\u00eda quir\u00fargica y afectaci\u00f3n sist\u00e9mica.<\/li>\n
  3. Paciente que estando con una afectaci\u00f3n sist\u00e9mica grave, presenta un proceso abdominal quir\u00fargico intercurrente que agravar\u00e1 a\u00fan m\u00e1s su mal estado general.<\/li>\n<\/ol>\n

    Hay evidencia cient\u00edfica de que variaciones en la pr\u00e1ctica anest\u00e9sica condicionan el resultado final del paciente. Por lo tanto, vamos a establecer unas l\u00edneas generales sobre aquellas intervenciones relevantes a llevar a cabo en el perioperatorio del paciente sometido a cirug\u00eda abdominal de urgencias.<\/p>\n

    Otra diferenciaci\u00f3n importante y que no siempre est\u00e1 clara es la diferencia entre emergencia y urgencia:<\/p>\n

    – Emergencia: Situaci\u00f3n que requiere tratamiento quir\u00fargico inmediato ya que amenaza la vida del paciente. El objetivo anest\u00e9sico es conseguir el aporte de ox\u00edgeno adecuado a todos los \u00f3rganos.<\/p>\n

    -Urgencia o urgencia diferible: Situaci\u00f3n que requiere tratamiento quir\u00fargico casi inmediato, aunque es posible su demora hasta realizar una anamnesis m\u00e1s detallada, solicitar pruebas diagn\u00f3sticas y optimizar el estado actual del paciente.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    En cirug\u00eda abdominal de urgencias cabe diferenciar entre etiolog\u00eda traum\u00e1tica y no traum\u00e1tica, ambas causas posibles de shock s\u00e9ptico y\/o hipovol\u00e9mico.<\/p>\n

    El trauma es la tercera de causa de muerte en los pa\u00edses desarrollados tras las enfermedades cardiovasculares y el c\u00e1ncer, y la primera en menores de 45 a\u00f1os.\u00a0 La reanimaci\u00f3n del paciente politraumatizado debe ser continua desde su recogida en el lugar del accidente hasta su recuperaci\u00f3n en una unidad de cuidados cr\u00edticos y el anestesi\u00f3logo es una pieza clave fundamental en esta estructura. Desde el punto de vista anest\u00e9sico, el paciente con trauma grave presenta peculiaridades espec\u00edficas que lo diferencia del paciente para cirug\u00eda programada.<\/p>\n

    El politraumatizado es un paciente agudo, muchas veces en shock hemorr\u00e1gico y con reserva funcional disminuida a su llegada al hospital, lo que condiciona una deuda de ox\u00edgeno ya establecida. Adem\u00e1s, requiere un abordaje m\u00e1s r\u00e1pido y complejo. La cirug\u00eda urgente para control de sangrado puede comenzar sin una monitorizaci\u00f3n completa del paciente mientras la informaci\u00f3n en cuanto a morbilidades previas o medicaci\u00f3n habitual no suele estar disponible.<\/p>\n

    Los dos s\u00edndromes quir\u00fargicos m\u00e1s destacables en la cirug\u00eda abdominal de urgencias son: peritonitis y obstrucci\u00f3n intestinal<\/p>\n

      \n
    1. La peritonitis<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      • La peritonitis primaria se produce por translocaci\u00f3n bacteriana, diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena o contaminaci\u00f3n iatrog\u00e9nica del abdomen sin que haya un defecto macrosc\u00f3pico del tubo digestivo.<\/li>\n
      • La peritonitis secundaria es el resultado de la contaminaci\u00f3n directa del peritoneo por derrame del tubo digestivo o del aparato urogenital o los \u00f3rganos s\u00f3lidos asociados.<\/li>\n
      • La peritonitis terciaria es la peritonitis secundaria que persiste m\u00e1s de 48 horas despu\u00e9s de un intento quir\u00fargico de neutralizar su causa.<\/li>\n<\/ul>\n

        Los principios del tratamiento quir\u00fargico siguen siendo eliminar el foco s\u00e9ptico, eliminar el tejido necr\u00f3tico y drenar el material purulento. El momento adecuado para cirug\u00eda y la selecci\u00f3n de los pacientes para cirug\u00eda cambiaron considerablemente con la llegada de los cuidados intensivos, los antibi\u00f3ticos de amplio espectro, las intervenciones m\u00ednimamente invasivas y las nuevas herramientas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

        En la actualidad, los pacientes con peritonitis generalizada (rigidez, signo de Blumberg o defensa muscular en todos los cuadrantes abdominales) o sepsis necesitan reanimaci\u00f3n r\u00e1pida y exploraci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n

        Los pacientes con peritonitis localizada (signos peritoneales limitados a uno o dos cuadrantes abdominales) y datos de los an\u00e1lisis complementarios y los estudios por im\u00e1genes que coinciden con un proceso restringido se pueden tratar con un drenaje o probar con tratamiento no quir\u00fargico.<\/p>\n

        La proporci\u00f3n mucho mayor de pacientes que consultan con dolor abdominal agudo sin peritonitis definida puede ser objeto de diversos an\u00e1lisis y estudios por im\u00e1genes a fin de determinar el diagn\u00f3stico definitivo. El empleo de estas pruebas, como as\u00ed tambi\u00e9n el examen f\u00edsico, son esenciales para la r\u00e1pida evaluaci\u00f3n y el triaje de los pacientes con dolor abdominal agudo o peritonitis.<\/p>\n

        2.La obstrucci\u00f3n intestinal<\/p>\n

        Patolog\u00eda que impide la progresi\u00f3n del contenido intestinal, con repercusi\u00f3n local y sist\u00e9mica variable seg\u00fan la etiolog\u00eda:<\/p>\n

        – Obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica simple: cuerpos extra\u00f1os intraluminal, lesiones parietales, compresiones extr\u00ednsecas.<\/p>\n

        – Obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica con compresi\u00f3n del ped\u00edculo vascular: v\u00f3lvulos, hernias, eventraciones estranguladas.<\/p>\n

        – Oclusi\u00f3n funcional: peritonitis, hemoperitoneo<\/p>\n

        La causa m\u00e1s frecuente de oclusi\u00f3n intestinal son las adherencias (30-40%), sigui\u00e9ndole tumores y estenosis inflamatorias (25-30%), hernias estranguladas (20- 25%).<\/p>\n

        La causa m\u00e1s frecuente de obstrucci\u00f3n de intestino delgado son las adherencias postoperatorias. En el intestino grueso, la primera causa son las neoplasias.<\/p>\n

        La oclusi\u00f3n intestinal es un proceso especialmente grave cuando se asocia a estrangulaci\u00f3n de los vasos sangu\u00edneos. En estos casos si la actuaci\u00f3n no es precoz puede haber necrosis intestinal irreversible. Cuando se produce una oclusi\u00f3n intestinal, por encima de \u00e9sta habr\u00e1 un ac\u00famulo de contenido intestinal. Al aumentar la presi\u00f3n intraluminal, la funci\u00f3n secretora del intestino aumenta y se afectar\u00e1 adem\u00e1s la reabsorci\u00f3n, con lo que la cantidad de l\u00edquido por encima de la oclusi\u00f3n puede ser considerable.<\/p>\n

        En condiciones normales, de 7 a 9 litros se secretan diariamente al tracto gastrointestinal. Debido a la reabsorci\u00f3n intestinal, s\u00f3lo 400 mililitros(ml) pasan la v\u00e1lvula ileocecal. Respondiendo a la distensi\u00f3n habr\u00e1 un hiperperistaltismo de lucha. En un estadio posterior, el intestino no reacciona y se deja dilatar pasivamente. Adem\u00e1s, a medida que la distensi\u00f3n contin\u00faa, habr\u00e1 una interferencia progresiva con el flujo sangu\u00edneo mesent\u00e9rico e intraparietal, produci\u00e9ndose una obstrucci\u00f3n estrangulada, asociada con una elevada morbi-mortalidad. Si los problemas an\u00f3xicos de la pared se agravan, aparecen ulceraciones, zonas de necrosis y perforaci\u00f3n secundaria. La pared se convierte en permeable y permite la trasudaci\u00f3n hacia la cavidad abdominal de l\u00edquido digestivo, en que la proliferaci\u00f3n bacteriana es responsable de su cuadro s\u00e9ptico. As\u00ed pues, la oclusi\u00f3n puede complicarse con una peritonitis, sepsis y shock.<\/p>\n

        Con graves trastornos generales debidos a la p\u00e9rdida de agua y electrolitos, constituy\u00e9ndose un tercer espacio abdominal. En la oclusi\u00f3n se pueden acumular grandes cantidades de l\u00edquido. Si la obstrucci\u00f3n es reciente, puede haber hasta 1.500 ml de l\u00edquido. A medida que progresa, se pueden acumular ya 3.000 ml y aparecer v\u00f3mitos. Cuando el paciente presenta hipotensi\u00f3n y taquicardia, puede haber ya m\u00e1s de 6 litros acumulados.<\/p>\n

        Hay que efectuar un diagn\u00f3stico diferencial entre obstrucciones de intestino delgado y grueso.<\/p>\n

          \n
        • Una obstrucci\u00f3n de delgado produce distensi\u00f3n de asas con ac\u00famulo progresivo de l\u00edquido y gas y trastornos sist\u00e9micos. Si no se resuelve la obstrucci\u00f3n se producir\u00e1 la estrangulaci\u00f3n.<\/li>\n
        • La obstrucci\u00f3n de grueso suele ser m\u00e1s insidiosa, y excepto para el v\u00f3lvulo, tiene menos propensi\u00f3n a estrangularse. Los trastornos sist\u00e9micos son menos severos. La complicaci\u00f3n m\u00e1s grave es la distensi\u00f3n progresiva y perforaci\u00f3n del colon, especialmente cuando la v\u00e1lvula ileocecal es competente. El ciego es un sitio frecuente de perforaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

          En cuanto a la cl\u00ednica: los signos cardinales son dolor abdominal, v\u00f3mitos, constipaci\u00f3n y distensi\u00f3n abdominal. El dolor c\u00f3lico a menudo es intermitente. El dolor severo continuo indica estrangulaci\u00f3n. Los v\u00f3mitos suelen ser precoces, sobre todo en las obstrucciones altas. La distensi\u00f3n abdominal es un s\u00edntoma tard\u00edo.<\/p>\n

          La valoraci\u00f3n anest\u00e9sica tiene que ser de lo estrictamente necesario, un aspecto b\u00e1sico es la valoraci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea. Es importante asegurar la v\u00eda a\u00e9rea con la intubaci\u00f3n orotraqueal en las siguientes situaciones: Hipoxia, hipercapnia, Glasgow menor a 9, obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea e inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n

          La intubaci\u00f3n orotraqueal suele conllevar dificultades: la regurgitaci\u00f3n y broncoaspiraci\u00f3n son m\u00e1s frecuentes en urgencias. Se debe valorar el estado maxilar y cervical y un traumatismo craneoencef\u00e1lico u ocular, ya que pueden afectar a la intubaci\u00f3n orotraqueal.<\/p>\n

          La anestesia y analgesia regional pueden disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares, aunque no siempre es posible realizar este tipo de t\u00e9cnicas.<\/p>\n

          La profilaxis de la trombosis venosa profunda es un factor clave para evitar el embolismo pulmonar por lo que es importante iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular.<\/p>\n

          La ventilaci\u00f3n no invasiva a presi\u00f3n positiva debe considerarse de forma inmediata cuando existe insuficiencia respiratoria perioperatoria, ya que disminuye el trabajo respiratorio, mejora la compliancia pulmonar, mejora la oxigenaci\u00f3n y reduce la hipercapnia y el consumo de ox\u00edgeno.<\/p>\n

          La supervivencia de los enfermos cr\u00edticos est\u00e1 asociada al mantenimiento de un estado hipermetab\u00f3lico, con un aumento del gasto card\u00edaco y del aporte de ox\u00edgeno. Hay estudios que demuestran que la optimizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica perioperatoria est\u00e1 asociada a una disminuci\u00f3n de la morbimortalidad de los pacientes de alto riesgo.<\/p>\n

          Plan anest\u00e9sico<\/strong><\/p>\n

          En base a los datos cl\u00ednicos y anal\u00edticos del paciente, as\u00ed como de la patolog\u00eda que motiva la intervenci\u00f3n, se elaborar\u00e1 un plan anest\u00e9sico. Dado el elevado riesgo de broncoaspiraci\u00f3n que presentan los pacientes que van a ser sometidos a cirug\u00eda abdominal de urgencias, la anestesia regional, en caso de que \u00e9sta sea posible y no haya contraindicaci\u00f3n, ser\u00eda una opci\u00f3n a tener en cuenta. El riesgo de aspiraci\u00f3n no desaparece en la realizaci\u00f3n de un bloqueo neuroaxial, sobre todo si se administran f\u00e1rmacos sedantes o bien se alcanzan niveles de bloqueo altos, que pueden precipitar broncoaspiraciones silentes. Entre las ventajas del bloqueo central, figuran el mantenimiento de los reflejos lar\u00edngeos, que el bloqueo simp\u00e1tico mejora la perfusi\u00f3n intestinal y la mejor analgesia postoperatoria. C<\/p>\n

          omo inconvenientes: precisa cooperaci\u00f3n del paciente, niveles tor\u00e1cicos altos pueden comprometer la ventilaci\u00f3n, el bloqueo simp\u00e1tico puede provocar hipotensi\u00f3n profunda y bradicardia. Adem\u00e1s, en caso de fallo de t\u00e9cnica, se plantea la necesidad de una anestesia general de alto riesgo, y de forma poco reglada. Est\u00e1 contraindicado en el shock s\u00e9ptico e hipovol\u00e9mico. Un porcentaje elevado de los casos precisar\u00e1 anestesia general. Con ventajas como el permitir la protecci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea, adecuada ventilaci\u00f3n y control hemodin\u00e1mico.<\/p>\n

          E inconvenientes como el riesgo de aspiraci\u00f3n durante la inducci\u00f3n y reacciones hemodin\u00e1micas adversas a los anest\u00e9sicos generales. La t\u00e9cnica combinada es una opci\u00f3n, pues reduce los requerimientos anest\u00e9sicos y la incidencia de depresi\u00f3n respiratoria postoperatoria tras cirug\u00eda abdominal alta. Permitiendo una adecuada analgesia postoperatoria. Teniendo en cuenta las contraindicaciones, situaciones en que no es posible por la urgencia y el riesgo de hipotensi\u00f3n profunda debido a la simpatectom\u00eda farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

          La mayor\u00eda de estos pacientes tiene un riesgo elevado de regurgitaci\u00f3n del contenido g\u00e1strico por eso requieren unas consideraciones espec\u00edficas. Si adem\u00e1s del riesgo de broncoaspiraci\u00f3n se sospecha v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil(VAD) (dificultad de ventilaci\u00f3n o de intubaci\u00f3n) y\/o baja tolerancia a la apnea, se recomienda intubaci\u00f3n traqueal en ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n

          Si no se prev\u00e9 VAD, es preciso valorar el grado de riesgo de aspiraci\u00f3n seg\u00fan la causa y la situaci\u00f3n cl\u00ednica. Considerar el uso de la ecograf\u00eda g\u00e1strica, si est\u00e1 disponible, para valorar el tipo de contenido (l\u00edquido, s\u00f3lido o mixto) y estimar la cantidad aproximada. En esta situaci\u00f3n se debe proceder en funci\u00f3n de si el riesgo de broncoaspiraci\u00f3n es alto o moderado:<\/p>\n

            \n
          1. a) Alto riesgo de broncoaspiraci\u00f3n (distensi\u00f3n g\u00e1strica, \u00edleo, obstrucci\u00f3n intestinal, contenido s\u00f3lido o volumen estimado > 1,5 ml\/kg): Se recomienda la colocaci\u00f3n de una sonda g\u00e1strica previa a la inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida, aspirar y mantener aspiraci\u00f3n continua. Si el paciente lleva una sonda ya colocada se proceder\u00e1 de igual modo. Si no puede introducir la sonda g\u00e1strica, se recomienda valorar la intubaci\u00f3n en ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea o proceder a inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida de acuerdo con la mayor probabilidad de \u00e9xito estimada de intubaci\u00f3n al primer intento.<\/li>\n
          2. b) Riesgo moderado de broncoaspiraci\u00f3n: proceder a intubaci\u00f3n traqueal de secuencia r\u00e1pida aplicando la maniobra de Sellick (presionar el cart\u00edlago cricoides con el objetivo de ocluir el es\u00f3fago proximal contra los cuerpos vertebrales).<\/li>\n<\/ol>\n

            A pesar de la controversia sobre la eficacia de la maniobra de Sellick, se recomienda su aplicaci\u00f3n durante la inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida. La aplicaci\u00f3n de dicha maniobra puede dificultar la ventilaci\u00f3n asistida con mascarilla facial, la colocaci\u00f3n de un dispositivo supraglotico y la visi\u00f3n laringosc\u00f3pica. La obstaculizaci\u00f3n de la visi\u00f3n de la glotis puede alargar el tiempo hasta la introducci\u00f3n del tubo traqueal y as\u00ed, aumentar el riesgo de broncoaspiraci\u00f3n. Si la maniobra impide la visi\u00f3n de la glotis, se recomienda liberar parcialmente la presi\u00f3n manteniendo la visi\u00f3n directa y la aspiraci\u00f3n a punto.<\/p>\n

            Si fracasa la intubaci\u00f3n durante una inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida, es necesario iniciar inmediatamente la ventilaci\u00f3n con mascarilla facial intentando generar bajas presiones (< 20 cm H2O) en la v\u00eda a\u00e9rea manteniendo una presi\u00f3n cricoidea apropiada (fuerza de 30 N). Si la ventilaci\u00f3n con mascarilla facial no es efectiva, se recomienda la inserci\u00f3n de un dispositivo supragl\u00f3tico de segunda generaci\u00f3n para introducir r\u00e1pidamente una sonda y aspirar el contenido g\u00e1strico.<\/p>\n

            Con todo esto intentamos evitar la broncoaspiraci\u00f3n o s\u00edndrome de Meldenson que es el paso de material s\u00f3lido o l\u00edquido desde la faringe a la tr\u00e1quea y los pulmones, habitualmente procedente del est\u00f3mago. La aspiraci\u00f3n pulmonar contin\u00faa siendo una de las complicaciones de mayor preocupaci\u00f3n para el anestesi\u00f3logo. El riesgo de neumonitis por aspiraci\u00f3n se incrementa con vol\u00famenes g\u00e1stricos mayores de 0,4ml\/kg y un pH por debajo de 2,5.<\/p>\n

            Existen una serie de factores predisponentes sobre todo si la broncoaspiraci\u00f3n se produce sobre todo en el momento de la inducci\u00f3n: la emergencia, anestesia inadecuada, tratamiento con opioides, d\u00e9ficit neurol\u00f3gico, intubaci\u00f3n dif\u00edcil, contenido g\u00e1strico aumentado, aumento de la presi\u00f3n intraabdominal, traumatismos, incompetencia del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior, incompetencia de los reflejos protectores lar\u00edngeos y la presencia de sangre en cavidad orofar\u00edngea.<\/p>\n

            Se puede realizar una profilaxis para disminuir la acidez del contenido g\u00e1strico. El grado de acidez y la presencia de part\u00edculas en el jugo g\u00e1strico tienen un impacto significativo en la severidad del da\u00f1o pulmonar despu\u00e9s de una broncoaspiraci\u00f3n. Si el contenido g\u00e1strico tiene bilis este da\u00f1o es mayor que si s\u00f3lo es \u00e1cido. Se deber\u00eda realizar profilaxis en aquellos pacientes que presentes factores predisponentes. Los f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizados para aumentar el pH y disminuir el volumen g\u00e1strico son el citrato s\u00f3dico, los ARH2, los IBP y la metoclopramida.<\/p>\n

            La neumon\u00eda por aspiraci\u00f3n consiste en las alteraciones fisiopatol\u00f3gicas dependen de la composici\u00f3n del material aspirado. Las soluciones \u00e1cidas causan atelectasias, edema alveolar y p\u00e9rdida de la sustancia tensioactiva. El aspirado de part\u00edculas tambi\u00e9n produce obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias peque\u00f1as y necrosis alveolar. Es posible que se formen granulomas alrededor de las part\u00edculas de alimentos o de anti\u00e1cido. Los cambios fundamentales m\u00e1s tempranos despu\u00e9s de la aspiraci\u00f3n son las derivaciones intrapulmonares que generan hipoxia. Otras alteraciones incluyen edema pulmonar, hipertensi\u00f3n pulmonar e hipercapnia.<\/p>\n

            Las sibilancias, taquicardia y taquipnea sin hallazgos f\u00edsicos comunes: una distensibilidad pulmonar disminuida puede dificultar la ventilaci\u00f3n. La hipotensi\u00f3n indica desplazamientos significativos de l\u00edquidos al interior de los alveolos y se relaciona con lesi\u00f3n pulmonar masiva. Las radiograf\u00edas de t\u00f3rax pueden no mostrar infiltrados bilaterales, difusos, durante varias horas despu\u00e9s del evento. Los gases sangu\u00edneos arteriales revelan hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.<\/p>\n

            Intubaci\u00f3n con fibrobroncoscopio en paciente despierto<\/strong><\/p>\n

            Se realizar\u00e1 en caso de sospecha de intubaci\u00f3n dif\u00edcil. En estos casos es importante minimizar la anestesia t\u00f3pica en faringe inferior y laringe y administrarla a nuestro paso con el fibrobroncoscopio, para disminuir el riesgo de aspiraci\u00f3n. Se han publicado dosis m\u00e1ximas de lidoca\u00edna t\u00f3pica en v\u00eda a\u00e9rea superior de 4, 7 y hasta 10 mg\/kg, alegando escasa absorci\u00f3n debido a secreciones. Mientras el paciente conserva la capacidad de fonaci\u00f3n, conserva tambi\u00e9n la capacidad de proteger v\u00eda a\u00e9rea. Para atenuar el reflejo nauseoso es muy importante que la anestesia t\u00f3pica oral se administre por igual sobre ambos pilares amigdalares. No se aconseja realizar bloqueo de nervios lar\u00edngeos ni punci\u00f3n transcricoidea con anest\u00e9sicos locales, pues se pierden los reflejos protectores de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

            La intubaci\u00f3n con fibrobroncoscopio por v\u00eda nasal es la v\u00eda mejor tolerada, con menor reflejo nauseoso y t\u00e9cnicamente m\u00e1s f\u00e1cil que la v\u00eda oral. Aunque existe posibilidad de sangrado que indicar\u00e1n que el abordaje sea por v\u00eda oral. El fibrobroncospopio en acceso nasal es aconsejable que pase por el suelo de la fosa nasal, sorteando as\u00ed el cornete inferior, que es el de mayor tama\u00f1o. El plexo venoso de Kiesselbach es una zona de confluencia vascular que sangra con frecuencia.<\/p>\n

            Por ello es recomendable aplicar vasoconstrictor nasal previo al procedimiento, ya que se favorece la contracci\u00f3n de la mucosa nasal, disminuyendo la incidencia de sangrado. Para realizar esta t\u00e9cnica se precisar\u00e1 la colaboraci\u00f3n del paciente, aunque puede ser necesaria sedoanalgesia ligera con f\u00e1rmacos de vida media corta para preservar la seguridad del paciente. Una vez introducido el tubo, hinchado el neumotaponamiento de baja presi\u00f3n y comprobado su correcta ubicaci\u00f3n, se proceder\u00e1 a la inducci\u00f3n anest\u00e9sica.<\/p>\n

            Dentro del plan anest\u00e9sico tambi\u00e9n hay que acordarse del antibi\u00f3tico. Una de las causas m\u00e1s importantes de la morbilidad hospitalaria es la infecci\u00f3n nosocomial posquir\u00fargica. Se acepta que un uso adecuado de los antibi\u00f3ticos en profilaxis quir\u00fargicas disminuye de forma significativa tales infecciones, especialmente las de la herida quir\u00fargica.<\/p>\n

            La finalidad de la profilaxis antibi\u00f3tica es mantener la concentraci\u00f3n s\u00e9rica elevada; por lo tanto, se debe utilizar durante el periodo preoperatorio. El momento m\u00e1s adecuado es el preoperatorio inmediato, media hora antes de la incisi\u00f3n inicial, que suele coincidir con el per\u00edodo de inducci\u00f3n de la anestesia.<\/p>\n

            Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

              \n
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            2. Pohlman TH, et al. Damage control resuscitation. Blood Rev (2015), http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.blre.2014.12.006<\/li>\n
            3. D.G.Weber, et al. Damage control surgery for abdominal emergencies. BJS 2014;101:e109-e118<\/li>\n
            4. 1-Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 Intensive Care Med 2017:doi:10.1007\/s00134-017-4683-6<\/li>\n
            5. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology 2017; 126:376\u201393<\/li>\n
            6. Torrent, A. A. (2013). Ayuno preoperatorio y aspectos farmacol\u00f3gicos de la broncoaspiraci\u00f3n.\u00a0Rev Esp Anestesiol Reanim<\/em>,\u00a060<\/em>(7).<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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