{"id":73183,"date":"2023-09-08T09:51:19","date_gmt":"2023-09-08T07:51:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73183"},"modified":"2024-02-23T09:27:52","modified_gmt":"2024-02-23T08:27:52","slug":"sindrome-de-mirizzi-revision-de-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-mirizzi-revision-de-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Mirizzi: revisi\u00f3n de fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de Mirizzi: revisi\u00f3n de fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autor principal: N\u00e9stor Cast\u00e1n Villanueva<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 17; 936<\/p>\n

Mirizzi syndrome: review of pathophysiology, diagnosis and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/09\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 17; 936<\/p>\n

Autor 1<\/strong>: Cast\u00e1n Villanueva, N\u00e9stor. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro, Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 2: <\/strong>Lete Aguirre, Noelia. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 3: <\/strong>Carrami\u00f1ana Nu\u00f1o, Rub\u00e9n. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 4:\u00a0 <\/strong>Mart\u00ednez Lahoz, Yaiza. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 5: <\/strong>Delgado Blanco, Elena. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro, Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 6: <\/strong>L\u00f3pez Delp\u00f3n, Marta. EIR Enfermer\u00eda Familiar y Comunitaria. Hospital de Alca\u00f1iz, Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Autor 7: <\/strong>Delfau Lafuente, Daniel. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/u><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Mirizzi, es una complicaci\u00f3n poco frecuente, ocasionada por cuadros de colecistitis o colelitiasis cr\u00f3nica, que producir\u00e1n una compresi\u00f3n biliar extr\u00ednseca benigna, a nivel de la v\u00eda biliar principal, como consecuencia de una impactaci\u00f3n de estas litiasis, a nivel del Hartman vesicular o del conducto c\u00edstico. El diagn\u00f3stico debe llevarse a cabo de forma preoperatoria, evitando las posibles complicaciones y lesiones yatrog\u00e9nicas derivadas del proceso inflamatorio. Para ello, las t\u00e9cnicas gold standard son la colangio-resonancia magn\u00e9tica (CPRM), y la colagiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE), sin embargo, hasta en un 50% de los casos se diagnostica como hallazgo incidental intraoperatorio. El tratamiento de esta patolog\u00eda pasa casi siempre por quir\u00f3fano, llevando a cabo una colecistectom\u00eda y reparaci\u00f3n de las posibles f\u00edstulas, con una correcta identificaci\u00f3n anat\u00f3mica, que puede suponer un verdadero reto para el cirujano.<\/p>\n

En esta revisi\u00f3n, analizamos la cl\u00ednica, fisiopatolog\u00eda y clasificaci\u00f3n de este s\u00edndrome, las distintas opciones para el diagn\u00f3stico y resumimos los enfoques de tratamiento.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>s\u00edndrome de mirizzi, colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica, diagn\u00f3stico, CPRE, f\u00edstula biliar, tratamiento, c\u00e1ncer de ves\u00edcula.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Mirizzi syndrome is a rare complication caused by chronic cholecystitis or cholelithiasis, which will produce a benign extrinsic biliary compression at adjacent bile duct, as a consequence of an impaction of these lithiasis at the vesicular Hartman or the cystic duct. The diagnosis must be made preoperatively, avoiding possible complications and iatrogenic lesions derived from the inflammatory process. For this purpose, the gold standard techniques are magnetic resonance cholangiography (MRCP) and endoscopic retrograde cholagiopancreatography (ERCP), however, in up to 50% of cases it is diagnosed as an incidental intraoperative finding. The treatment of this pathology is almost always performed in the operating room, with cholecystectomy and repair of possible fistulas, with correct anatomical identification, which can be a real challenge for the surgeon.<\/p>\n

In this review, we analyze the clinical, physiopathology and classification of this syndrome, the different options for diagnosis and summarize the treatment approaches.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> mirizzi syndrome, laparoscopic cholecystectomy, diagnosis, ERCP, biliary fistula, treatment, gallbladder cancer.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Mirizzi (SM) es una complicaci\u00f3n poco frecuente, derivada de cuadros de colecistitis aguda de repetici\u00f3n o colelitiasis cr\u00f3nicas, como consecuencia de una impactaci\u00f3n de dichas litiasis en el infund\u00edbulo vesicular o en el conducto c\u00edstico, que progresa hasta provocar una obliteraci\u00f3n de la v\u00eda biliar principal y el conducto hep\u00e1tico com\u00fan, de forma parcial o completa, desencadenando una disfunci\u00f3n hep\u00e1tica. A pesar de que se trata de una entidad poco frecuente, el diagn\u00f3stico preparatorio siempre que sea posible, y el manejo quir\u00fargico meticuloso, son esenciales para evitar posibles lesiones yatrog\u00e9nicas bilio-vasculares, que ser\u00e1n mucho m\u00e1s frecuentes dado el gran componente inflamatorio-adherencial 1-4<\/sup>.<\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de este s\u00edndrome, se basa en el concepto de que la compresi\u00f3n extr\u00ednseca, cr\u00f3nica y repetitiva, de una o m\u00faltiples litiasis impactadas en el Hartmann vesicular, sobre la v\u00eda biliar de forma cr\u00f3nica, acabar\u00e1 provocando f\u00edstulas colecistoc\u00f3licas o colecistoent\u00e9ricas. Algunas condiciones anat\u00f3micas, como un conducto c\u00edstico corto o un c\u00edstico largo, paralelo a la v\u00eda biliar y con una inserci\u00f3n baja del mismo en el col\u00e9doco, son factores predisponentes para el desarrollo de un SM 4<\/sup>.<\/p>\n

La incidencia de esta patolog\u00eda es poco com\u00fan, con menos del 1% al a\u00f1o en pa\u00edses desarrollados (entre un 0\u20195 y 1\u20194%). Sin embargo, hay que tener en cuenta, que la incidencia real de este s\u00edndrome puede estar infraestimada, dado que su diagn\u00f3stico s\u00f3lo se alcanzar\u00e1 en la mayor\u00eda de los casos en pacientes sintom\u00e1ticos que requieran una cirug\u00eda. No se encuentran diferencias entre el sexo femenino y masculino, aunque si se observa m\u00e1s frecuentemente entre la cuarta y s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida, y en pacientes con historia de patolog\u00eda biliar de larga evoluci\u00f3n 1,2,4<\/sup>.<\/p>\n

CL\u00cdNICA<\/u><\/strong><\/p>\n

Como hemos dicho, el SM se basa en la compresi\u00f3n en distintos grados de la v\u00eda biliar principal, secundario a un proceso inflamatorio, debido a la impactaci\u00f3n de una litiasis en el cuello vesicular. Esta compresi\u00f3n ocasionar\u00e1 una ictericia obstructiva, cuando se produzca una obstrucci\u00f3n completa de la v\u00eda biliar principal, a nivel del conducto hep\u00e1tico com\u00fan o a nivel del col\u00e9doco. Este proceso inflamatorio, puede evolucionar erosionando la mucosa (debido a la impactaci\u00f3n de las litiasis y el Hartmann vesicular, sobre el conducto biliar principal), y originando una f\u00edstula colecistobiliar (bien al conducto hep\u00e1tico, f\u00edstula colecistohep\u00e1tica, o bien al col\u00e9doco, f\u00edstula colecistocoledociana) 1-3<\/sup>.<\/p>\n

Los signos y s\u00edntomas<\/u> m\u00e1s frecuentes que aparecen en esta patolog\u00eda son, dolor en hipocondrio derecho, que ocurre en el 50-100% de los pacientes y la ictericia mucocut\u00e1nea, presente en el 80% de los pacientes con Mirizzi > tipo II, y solo en 1\/3 de los pacientes con Mirizzi tipo I. No existen signos patognom\u00f3nicos para el diagn\u00f3stico, pero la presencia de ictericia obstructiva, es la forma m\u00e1s com\u00fan de presentaci\u00f3n (50-100%). Otros s\u00edntomas asociados a este cuadro son la coluria (62.5%), dolor epig\u00e1strico, fiebre, n\u00e1useas y v\u00f3mitos 1,2<\/sup>.<\/p>\n

Las alteraciones anal\u00edticas<\/u> del perfil hep\u00e1tico son frecuentes, encontrando elevaci\u00f3n de la bilirrubina y de enzimas de citolisis (AST y ALT) y de colestasis (GGT y FA). Los valores del Ca19.9, tambi\u00e9n pueden verse alterados en el s\u00edndrome de Mirizzi tipo II o superiores. Sin embargo, no es \u00fatil para el diagn\u00f3stico, puesto que presenta una baja sensibilidad en estados iniciales y que la hiperbilirrubinemia tambi\u00e9n se asocia a niveles m\u00e1s altos de Ca19.9 1<\/sup>.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Inicialmente este cuadro fue descrito por Kehr en 1905 y por Rouge en 1908, pero en ese momento se cre\u00eda err\u00f3neamente, que la causa era una contracci\u00f3n del conducto biliar debido a la inflamaci\u00f3n proximal de la ves\u00edcula biliar. Fue en 1948, cuando Pablo Mirizzi describi\u00f3 correctamente y dio nombre a este s\u00edndrome, y en 1982, cuando McSherry et al., llevaron a cabo la primera clasificaci\u00f3n de este s\u00edndrome, en Mirizzi I (obstrucci\u00f3n externa) y Mirizzi II (apareciendo una f\u00edstula colecistocoledociana, que comunica el c\u00edstico con el conducto hep\u00e1tico com\u00fan, consecuencia del poder erosivo de dichas litiasis). Posteriormente en 1989, esta clasificaci\u00f3n fue actualizada por Csendes et al.<\/em>, pudiendo encontrar 5 tipos de SM.<\/em> 1,3,4,5<\/sup>.<\/p>\n

Los distintos tipos de SM depender\u00e1n del grado de obstrucci\u00f3n del ducto biliar principal, y de la presencia o no de f\u00edstulas biliares o ent\u00e9ricas, dando lugar al s\u00edndrome de Mirizzi tipo I<\/u> (donde encontramos una compresi\u00f3n extr\u00ednseca sin f\u00edstula colecistocoledociana), tipo II<\/u> (f\u00edstula que involucra a < 1\/3 de la circunferencia de la v\u00eda biliar), tipo III<\/u> (f\u00edstula que involucra a < 2\/3 de la circunferencia de la v\u00eda biliar), y tipo IV (f\u00edstula completa que involucra a toda la circunferencia de la v\u00eda biliar), y el tipo V<\/u> (que incluye cualquier grado de Mirizzi con una fistula bilioent\u00e9rica asociada) (Tabla 1)<\/em>. Este proceso inflamatorio y adherencial, tambi\u00e9n puede provocar f\u00edstulas duodenales o col\u00f3nicas, ocasionando otro tipo de cl\u00ednica y cuadros como el \u00edleo biliar o el s\u00edndrome de Bouveret 1,3<\/sup>.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico preoperatorio del SM, ser\u00e1 fundamental para disminuir la morbimortalidad de este s\u00edndrome, evitando futuras complicaciones. Sin embargo, s\u00f3lo entre un 8-62% de los casos se diagnostica de forma preparatoria, y hasta un 50% de los casos se objetiva intraoperatoriamente, cuando nos encontramos con verdaderas dificultades para llevar a cabo una colecistectom\u00eda segura, con el consiguiente riesgo de lesiones yatrog\u00e9nicas para el paciente, con una incidencia del 17% 3,4,8<\/sup>.<\/p>\n

Al final, el diagn\u00f3stico se basa en los antecedentes de patolog\u00eda biliar y datos cl\u00ednicos del paciente, combinados con un alto \u00edndice de sospecha y experiencia por parte del cirujano, que tendr\u00e1 en cuenta este s\u00edndrome antes de entrar a quir\u00f3fano. Todo ello puede verse complementado con pruebas de imagen como la ECO, TAC o la colangio-resonancia magn\u00e9tica (CPRM), y con procedimientos endosc\u00f3picos como la colagiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) 1,3<\/sup>. En todas ellas encontraremos como hallazgos 1,4<\/sup>:<\/p>\n