{"id":73189,"date":"2023-09-08T10:31:47","date_gmt":"2023-09-08T08:31:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73189"},"modified":"2024-02-23T09:27:21","modified_gmt":"2024-02-23T08:27:21","slug":"obstruccion-intestinal-secundario-a-sindrome-de-bouveret","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/obstruccion-intestinal-secundario-a-sindrome-de-bouveret\/","title":{"rendered":"Obstrucci\u00f3n intestinal secundario a s\u00edndrome de Bouveret"},"content":{"rendered":"

O<\/strong>bstrucci\u00f3n intestinal secundario a s\u00edndrome de Bouveret<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Lorena Alba Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 17; 938<\/p>\n

Intestinal obstruction secondary to Bouveret syndrome<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 31\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/09\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 17; 938<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Lorena Alba Hern\u00e1ndez 1 Laura S\u00e1nchez Luque 2 Carmen Blanco Abad 3 Cristina Gonz\u00e1lez Prado 2<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a. 1 Hospital Universitario de Burgos, Burgos, Espa\u00f1a. 2 Hospital Comarcal Alca\u00f1iz, Teruel, Espa\u00f1a 3<\/p>\n

Resumen: <\/strong>El s\u00edndrome de Bouveret es una causa infrecuente de \u00edleo biliar. Se caracteriza por la presencia de obstrucci\u00f3n g\u00e1stroduodenal secundaria a un c\u00e1lculo enclavado en la luz duodenal, el cual migra a trav\u00e9s de una f\u00edstula colecistoduodenal. Su incidencia es de alrededor del 1% al 3% de todos los casos de \u00edleo biliar y es m\u00e1s frecuente en mujeres a partir de 70-75 a\u00f1os. En la mayor\u00eda de los casos la tomograf\u00eda axial computarizada es crucial para su diagn\u00f3stico, apreci\u00e1ndose en \u00e9sta la triada de Rigler (obstrucci\u00f3n del intestino delgado, neumobilia y c\u00e1lculo biliar ect\u00f3pico). El tratamiento quir\u00fargico suele ser de elecci\u00f3n con una elevada morbilidad y mortalidad asociada.<\/p>\n

Se presenta el caso de una mujer de 97 a\u00f1os, con antecedente dos meses antes del proceso actual de colecistitis aguda biliar resuelta con tratamiento conservador, que ingresa por un cuadro de 12 horas de evoluci\u00f3n consistente en dolor en mesogastrio, distensi\u00f3n abdominal y v\u00f3mitos oscuros. Se coloca una sonda nasog\u00e1strica con evacuaci\u00f3n de contenido fecaloideo y se realiza tomograf\u00eda computarizada donde se evidencia la existencia de una litiasis de 5 cent\u00edmetros enclavada en la tercera porci\u00f3n duodenal y una obstrucci\u00f3n intestinal secundaria. Se realiza extracci\u00f3n quir\u00fargica de la misma con buena evoluci\u00f3n posterior.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>S\u00edndrome de Bouveret, f\u00edstula colecistoduodenal, obstrucci\u00f3n gastroduodenal.<\/p>\n

Abstract: <\/strong>Bouveret syndrome is a rare cause of gallstone ileus. It is characterized by the presence of gastroduodenal obstruction secondary to a calculus embedded in the duodenal lumen, which migrates through a cholecystoduodenal fistula. Its incidence is around 1% to 3% of all cases of gallstone ileus and is more common in women aged 70-75 years. In most cases, computerized axial tomography is crucial for its diagnosis, appreciating Rigler’s triad (small bowel obstruction, pneumobilia, and ectopic gallstones). Surgical treatment is usually indicated with high associated morbidity and mortality.<\/p>\n

We present the case of a 97-year-old woman, with a history of acute biliary cholecystitis resolved with conservative treatment two months before, who was admitted due to a 12-hour history of pain in the mesogastrium, abdominal distension and dark vomiting. A nasogastric tube was placed with evacuation of the fecal content and a computed tomography was performed where the existence of a 5-cm lithiasis located in the third duodenal portion and a secondary intestinal obstruction were evident. Surgical extraction of it was performed with good subsequent evolution.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Bouveret syndrome, cholecystoduodenal fistula, gastroduodenal obstruction.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una mujer de 97 a\u00f1os con buena calidad de vida y antecedente m\u00e9dico de hipertensi\u00f3n arterial. Ingresada 3 meses antes del episodio actual por colecistitis aguda liti\u00e1sica, resuelta satisfactoriamente con tratamiento conservador (antibioterapia emp\u00edrica, analgesia y sueroterapia).<\/p>\n

Acude a urgencias refiriendo cuadro cl\u00ednico de 12 horas de evoluci\u00f3n consistente en v\u00f3mitos \u00f3scuros, intolerancia oral, distensi\u00f3n y dolor abdominal. Ausencia de deposici\u00f3n desde el inicio de la sintomatolog\u00eda aunque ventoseo presente. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica destaca abdomen distendido, timp\u00e1nico y dolor a la palpaci\u00f3n centroabdominal. En la anal\u00edtica de sangre se aprecia m\u00ednima elevaci\u00f3n de leucocitos y prote\u00edna C reactiva, resto sin alteraciones (incluyendo bilirrubina, perfil hep\u00e1tico y amilasa s\u00e9rica). Se realiza radiograf\u00eda de abdomen apreciando luminograma normal.<\/p>\n

Se coloca sonda nasog\u00e1strica para alivio cl\u00ednico y evitar episodio de broncoasporaci\u00f3n en el contexto de v\u00f3mitos de repetici\u00f3n, con d\u00e9bito abundante de aspecto fecaloideo. Se decide solicitar tomografia axial computarizada abdominal para completar estudio, en la que se describe una litiasis de gran tama\u00f1o (5 cent\u00edmetros) localizada intravesicular en el estudio previo durante el episodio de colecistitis aguda, situada actualmente en la luz de la tercera porci\u00f3n duodenal.<\/p>\n

No se identifica la ves\u00edcula biliar. Se observan as\u00ed mismo, cambios inflamatorios en el antro pil\u00f3rico y en la primera y segunda porci\u00f3n duodenal, dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar intra y extrahep\u00e1tica con un col\u00e9doco de hasta 10 mm en el hilio hep\u00e1tico, y el est\u00f3mago distendido, con abundante contenido l\u00edquido intraluminal y la sonda nasog\u00e1strica correctamente ubicada. Todo ello compatible con \u00edleo biliar secundario a la impactaci\u00f3n de la litiasis biliar de gran tama\u00f1o en la tercera porci\u00f3n duodenal (o s\u00edndrome de Bouveret).<\/p>\n

Dados los hallazgos y el tama\u00f1o de la litiasis, se decide extracci\u00f3n de la misma mediante intervenci\u00f3n quir\u00fargica. En el acto quir\u00fargico se identifica mediante laparotom\u00eda media el c\u00e1lculo enclavado en el \u00e1ngulo de Treitz, que se moviliza digitalmente unos cent\u00edmetros y se extrae a trav\u00e9s de una enterotom\u00eda a 6 cm de Treizt. Se evidencia adem\u00e1s durante la intervenci\u00f3n, un plastr\u00f3n adherencial entre la ves\u00edcula biliar, el borde hep\u00e1tico, la pared abdominal y el duodeno, que no se consigue liberar ni movilizar y escaso l\u00edquido libre inflamatorio. Tras la intervenci\u00f3n quir\u00fargica la paciente presenta buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica, salvo descompensaci\u00f3n card\u00edaca leve que se corrige con tratamiento deplectivo, y se traslada a un hospital de larga estancia hasta su recuperaci\u00f3n completa.<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

El \u00edleo biliar es una complicaci\u00f3n inusual de la colelitiasis y \/ o colecistitis liti\u00e1sica, apareciendo en menos del 1-3% de los pacientes con estas patolog\u00edas. \u00c9ste se define como una obstrucci\u00f3n intestinal mec\u00e1nica debido a la impactaci\u00f3n de uno o m\u00e1s c\u00e1lculos biliares dentro del tracto gastrointestinal.1<\/p>\n

El \u00edleo biliar es responsable del 1 al 4% de todos los casos de obstrucci\u00f3n del intestino delgado; de \u00e9stos, la localizaci\u00f3n en duodeno s\u00f3lo se da en el 1-3% de los mismos.<\/p>\n

El s\u00edndrome de Bouveret es una forma poco frecuente de \u00edleo biliar, se caracteriza por la presencia de una f\u00edstula bilioent\u00e9rica que permite el paso de c\u00e1lculos biliares hacia el duodeno, los cuales se quedan impactados en la luz del mismo produciendo una obstrucci\u00f3n gastroduodenal secundaria. Este s\u00edndrome fue descrito por primera vez en 1896 por L\u00e9on Bouveret.1<\/p>\n

La f\u00edstula bilioent\u00e9rica se produce como consecuencia de un proceso inflamatorio cr\u00f3nico del sistema biliar, que induce adherencia entre \u00e9ste y el intestino adyacente con aumento de la presi\u00f3n intraluminal, isquemia, necrosis de la pared y perforaci\u00f3n posterior, lo que genera una comunicaci\u00f3n o f\u00edstula entre el sistema biliar y el intestino, que permite el paso de c\u00e1lculos biliares a la luz intestinal. Las f\u00edstulas bilioent\u00e9ricas pueden variar entre f\u00edstula colecistoc\u00f3lica, colecistog\u00e1strica o colecistoduodenal, siendo esta \u00faltima la m\u00e1s frecuente, con el 60% de los casos. 2<\/p>\n

El s\u00edndrome de Bouveret es m\u00e1s frecuente en mujeres de edad avanzada (a partir de los 70-75 a\u00f1os), con mayor presentaci\u00f3n en c\u00e1lculos mayores a 2,5 cm (se identifica una sola piedra en > 90% de los casos) o alteraciones posquir\u00fargicas gastrointestinales. Presenta una elevada tasa de morbilidad y mortalidad, del 60% y 12-30% respectivamente, probablemente debido a la edad avanzada de los pacientes.2<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico es inespec\u00edfico, siendo los s\u00edntomas m\u00e1s comunes descritos como una tr\u00edada de dolor abdominal epig\u00e1strico, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Otros menos frecuentes son distensi\u00f3n abdominal, sangrado digestivo, p\u00e9rdida de peso y anorexia. 3<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial se debe establecer con la \u00falcera gastroduodenal, procesos neopl\u00e1sicos e inflamatorios como la enfermedad de Crohn y otros cong\u00e9nitos como las membranas duodenales.<\/p>\n

En cuanto a las pruebas de imagen, la radiograf\u00eda simple de abdomen alcanza el diagn\u00f3stico s\u00f3lo en el 21% de los casos. La ecograf\u00eda abdominal permite identificar la localizaci\u00f3n ect\u00f3pica de los c\u00e1lculos biliares y la presencia de aerobilia. La tomograf\u00eda axial computarizada por su parte, es una prueba diagn\u00f3stica clave en esta patolog\u00eda, ya que permite el establecer la tr\u00edada de Rigler (obstrucci\u00f3n del intestino delgado, neumobilia y c\u00e1lculo biliar ect\u00f3pico) hasta en el 77,8% de los casos. Pudiendo ser necesario el uso de resonancia magn\u00e9tica en caso de litiasis isodensas (hasta el 15-25% de las litiasis). 3<\/p>\n

Mediante la endoscopia se pueden evidenciar los c\u00e1lculos biliares ect\u00f3picos hasta en el 70% de los casos. Finalmente, entre el 20% y 40% de los casos se diagnostican durante el propio acto quir\u00fargico.<\/p>\n

Respecto al tratamiento endosc\u00f3pico, existen pocos casos descritos debido a la dificultad t\u00e9cnica que representa la extracci\u00f3n por esta v\u00eda, dado la alteraci\u00f3n de la anatom\u00eda por el proceso inflamatorio y el gran tama\u00f1o de los c\u00e1lculos, siendo necesario el uso combinado de distintos m\u00e9todos como la extracci\u00f3n con cesta, la litotricia l\u00e1ser o la litotricia intracorp\u00f3rea electrohidr\u00e1ulica o mec\u00e1nica.<\/p>\n

Actualmente la cirug\u00eda contin\u00faa siendo necesaria en m\u00e1s del 90% de los casos. Existen dos abordajes principalmente utilizados para la extracci\u00f3n del c\u00e1lculo: la enterolitotom\u00eda y la gastrostom\u00eda, con resecci\u00f3n del segmento de intestino delgado afecto si este no es viable. La colecistectom\u00eda y reparaci\u00f3n de la f\u00edstula de manera simult\u00e1nea est\u00e1 descrita, aunque se reserva para los pacientes de bajo riesgo cuando la anatom\u00eda no es hostil y para los pacientes con colecistitis aguda concomitante o empiema de la ves\u00edcula biliar. 4<\/p>\n

En nuestro caso , la paciente presentaba un cuadro cl\u00ednico compatible con obstrucci\u00f3n intestinal y ten\u00eda como antecedente un episodio de colecistitis aguda biliar 2 meses antes del cuadro actual. La tomograf\u00eda axial computarizada puso en evidencia la existencia de un c\u00e1lculo de 5 cms enclavado en tercera porci\u00f3n duodenal. Se decidi\u00f3 dado el tama\u00f1o y localizaci\u00f3n de la litiasis, extracci\u00f3n quir\u00fargica mediante enterotom\u00eda. La paciente evolucion\u00f3 satisfactoriamente pudi\u00e9ndose dar de alta a los pocos d\u00edas.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Alemi F, et al. Gallstone Disease: Cholecystitis, Mirizzi Syndrome, Bouveret Syndrome, Gallstone Ileus. Surg Clin North 2019 Apr;99(2):231-244<\/li>\n
  2. Caldwell KM, et Bouveret syndrome: current management strategies. Clin Exp Gastroenterol. 2018 Feb 15;11:69-75.<\/li>\n
  3. Ramos GP, Chiang Bouveret’s Syndrome. N Engl J Med. 2018 Apr 5;378(14):1335.<\/li>\n
  4. Osman K, Maselli D, Kendi AT, Larson Bouveret’s syndrome and cholecystogastric fistula: a case-report and review of the literature. Clin J Gastroenterol. 2020 Aug;13(4):527-531.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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