{"id":73215,"date":"2023-09-14T10:26:41","date_gmt":"2023-09-14T08:26:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73215"},"modified":"2024-02-23T09:25:43","modified_gmt":"2024-02-23T08:25:43","slug":"embarazo-ectopico-sobre-cicatriz-de-histerorrafia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/embarazo-ectopico-sobre-cicatriz-de-histerorrafia\/","title":{"rendered":"Embarazo ect\u00f3pico sobre cicatriz de histerorrafia"},"content":{"rendered":"

Embarazo ect\u00f3pico sobre cicatriz de histerorrafia<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carolina Narvi\u00f3n Casorr\u00e1n<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 17; 944<\/p>\n

Cesarean scar pregnancy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/08\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/09\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 17; 944<\/p>\n

Autores:<\/strong> Carolina Narvi\u00f3n Casorr\u00e1n; Ana Pellicer Soria; Cristina Hierro Espinosa; Laura Polo Oliveros; Lourdes Gabasa Gorgas; Beatriz Procas Ram\u00f3n.<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

En las \u00faltimas d\u00e9cadas, debido al incremento del n\u00famero de ces\u00e1reas, se ha ido observando una nueva localizaci\u00f3n de gestaciones ect\u00f3picas: el embarazo ect\u00f3pico en la cicatriz de ces\u00e1rea.<\/p>\n

El embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea anterior es muy poco frecuente, por lo que no existe un tratamiento protocolizado est\u00e1ndar.<\/p>\n

Esta forma de gestaci\u00f3n ect\u00f3pica conlleva una alta morbilidad y mortalidad tanto fetal como maternal (rotura uterina, hemorragia).<\/p>\n

Se presenta un caso cl\u00ednico de una paciente con una gestaci\u00f3n ect\u00f3pica a nivel de istmocele sobre la cicatriz de ces\u00e1rea anterior. Se realiz\u00f3 tratamiento con Metotrexate y control expectante con buena evoluci\u00f3n.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong>: embarazo ect\u00f3pico, ces\u00e1rea anterior, histerorrafia, metotrexate<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

In the last decades, due to the rising amount of cesarean sections, new localization of ectopic pregnancy has been observed: caesarean scar pregnancy (CSP).<\/p>\n

Cesarean scar pregnancy refers to a pregnancy that is implanted on or in a scar from a prior cesarean birth.<\/p>\n

It is very rare, so it not exist standard protocolized treatment. CSP can lead to severe fetal and maternal morbidity (eg, uterine rupture, hemorrhage) and mortality.<\/p>\n

We report a clinical case of a patient witch an ectopic gestation at istmocele on previous caesarean section scar. The treatment consisted in Methotrexate and expectant control with satisfactory outcome.<\/p>\n

KEYWORDS<\/u><\/strong>: ectopic pregnancy, cesarean scar, previous cesarean section, methotrexate<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

Definimos gestaci\u00f3n extrauterina o ect\u00f3pica cuando la gestaci\u00f3n no se localiza a nivel endocavitario. La frecuencia del embarazo ect\u00f3pico es cercana al 2% y es una causa importante de morbimortalidad materna. La localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es en la trompa uterina (95%), concretamente en la region ampular (80%) y el 5% restante tienen un origen no tub\u00e1rico. Las seis principales localizaciones de las gestaciones ect\u00f3picas no tub\u00e1ricas son: cervical, intersticial, cornual, sobre cicatriz de ces\u00e1rea (cesarean scar pregnancy, CSP), ov\u00e1rica y abdominal. (1)<\/sup><\/p>\n

El tipo de gestaci\u00f3n ect\u00f3pica sobre tejido cicatricial (histerorrafia) constituye un peque\u00f1o porcentaje (<2%) y tiene alta probabilidad de presenter complicaciones tales como la placenta \u00e1creta, \u00edncreta e incluso placenta p\u00e9rcreta, perforaci\u00f3n uterina y hemorragia con p\u00e9rdida de la fertilidad, entre otras.<\/p>\n

No existe un consenso universal sobre el tratamiento \u00f3ptimo de este tipo de gestaciones, dada su baja frecuencia. Se utiliza actualmente tratamiento m\u00e9dico con Metotrexate, adem\u00e1s de manejo quir\u00fargico, en casos espec\u00edficos.(2)<\/sup><\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Mujer de 36 a\u00f1os, secundigesta con antecedente de ces\u00e1rea anterior hace 3 a\u00f1os por riesgo de p\u00e9rdida de bienestar fetal y corioamnionitis, que present\u00f3 retenci\u00f3n de restos placentarios requiriendo legrado pu\u00e9rpera. Se realiz\u00f3 posteriormente histeroscopia diagn\u00f3stica a los 5 meses siendo normal. No presenta enfermedades ni alergias medicamentosas y su grupo sangu\u00edneo es el 0 negativo.<\/p>\n

Acude a su primera visita del embarazo con 7 semanas de amenorrea y se visualiza en la ecograf\u00eda \u00fatero en anteflexi\u00f3n de 100 mm de eje longitudinal, con imagen heterog\u00e9nea, bien delimitada de 50 x 50 mm que parece ocupar segmento uterino inferior y depender de cara anterior; la pared uterina anterior a nivel de la histerorrafia aparece adelgazada aunque el peritoneo parece recubrirla bien. Muy vascularizada en su periferia con \u00edndice de pulsatilidad (IP) de muy baja resistencia, lagos venosos en su interior. compatible con ect\u00f3pico en istmocele previo. La paciente se encuentra asintom\u00e1tica y estable. Se realiza extracci\u00f3n de BHCG siendo de 7273, y a las 48 horas de 3798. Se ingresa a la paciente y se administra vacuna anti-D, paut\u00e1ndose tratamiento con Metotrexate. Las BHCG posteriores fueron en descenso de 3902 y 3028, y la paciente es dada de alta a domicilio. Al cuarto d\u00eda de la primera dosis de Metotrexate la BHCG es de 2690 y se realiza ecograf\u00eda al d\u00eda siguiente visualizando imagen heterog\u00e9nea de 57x40x36 mm, con menos vascularizaci\u00f3n, pero se decide repetir 2\u00aa dosis de Metotrexate. A los 3 d\u00edas la ecograf\u00eda es similar a la previa y la BHCG est\u00e1 en cifras de 1831 UI. Se inician entonces controles semanales con BHCG y ecograf\u00eda. A la semana de la segunda dosis de Metotrexate la paciente presenta algo de astenia; en la ecograf\u00eda se ve menos vascularizaci\u00f3n, s\u00f3lo perif\u00e9rica, y la formaci\u00f3n se delimita en el segmento, estando la cavidad lineal, con valores de BHCG de 920 UI.<\/p>\n

A las 2 semanas la BHCG ha descendido a 327 y la paciente presenta metrorragia similar a menstruaci\u00f3n. En la ecograf\u00eda realizada entonces se ve en el \u00fatero una modificaci\u00f3n importante de la imagen previa, habiendo desaparecido la estructura en histerorrafia, siendo sustituida por una formaci\u00f3n bien organizada, heterog\u00e9nea, compatible con co\u00e1gulo organizado, en cara anterior del \u00fatero, tapizada por peritoneo visceral. A nivel de cavidad uterina, zona anecoica compatible con l\u00edquido o sangre. No se observa vascularizaci\u00f3n an\u00f3mala.<\/p>\n

A las 3 semanas de la \u00faltima ecograf\u00eda se repite la ecograf\u00eda observ\u00e1ndose una cavidad uterine ocupada por una masa heterog\u00e9nea, bien delimitada de 53 x 67 mm acorde con co\u00e1gulo, con pared posterior \u00edntegra y fondo de cavidad libre. Se realiza extracci\u00f3n de restos intracavitarios con pinzas de Wynter, obteniendo abundante material. Se deja evolucionar el cuadro y se hace reevaluaci\u00f3n en un mes. Se remiten restos a Anatom\u00eda Patol\u00f3gica que los describen como decidua con signos necrobi\u00f3ticos.<\/p>\n

Al mes la paciente no presenta sangrado desde hace 2 semanas y la ecograf\u00eda describe \u00fatero en l\u00ednea media de tama\u00f1o normal, con cavidad lineal, endometrio regular, istmocele en regi\u00f3n central de histerorrafia, sin evidencia de ning\u00fan resto de gestaci\u00f3n. Resoluci\u00f3n ecogr\u00e1fica Ad integrum.<\/p>\n

La paciente presenta reglas normales y se decide programar histeroscopia diagn\u00f3stica al mes siguiente. En ella se observa istmocele amplio con endometrio engrosado, irregular, m\u00ednimos restos de tejido trofobl\u00e1stico con cicatriz \u00edntegra y resto de cavidad amplia, bien tapizada. ostiums normales. Canal endocervical normal.<\/p>\n

Los resultados de anatom\u00eda patol\u00f3gica informan de framentos de mucosa de tipo endometrial y engrosamiento vascular, acorde con diagn\u00f3stico clinico.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

Un relativo nuevo tipo de embarazo ect\u00f3pico es aquel que se produce sobre la cicatriz de la ces\u00e1rea anterior, se conoce en ingl\u00e9s como cesarean scar pregnancy<\/em> (CSP). Esto es debido al aumento de los partos por ces\u00e1rea y a los avances en las t\u00e9cnicas de imagen. (3)<\/sup><\/p>\n

El aumento considerable en la incidencia de partos con ces\u00e1rea a lo largo de las \u00faltimas dos d\u00e9cadas ha hecho que aumenten las complicaciones a corto y largo plazo asociadas a las ces\u00e1reas anteriores, como son la histerectom\u00eda, hemorragia postparto, rotura uterina, inserci\u00f3n an\u00f3mala de la placenta, embarazos ect\u00f3picos e infertilidad(4)<\/sup><\/p>\n

Una peculiar y rara complicaci\u00f3n que ocurre en los embarazos tras ces\u00e1rea anterior es la gestaci\u00f3n ect\u00f3pica sobre la cicatriz de la histerotom\u00eda, se conoce en ingl\u00e9s como cesarean scar pregnancy<\/em> (CSP). Si esta patolog\u00eda no se trata puede derivar en complicaciones importantes como hemorragia severa, rotura uterina y necesidad de histerectom\u00eda.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico prenatal se basa en la presencia del saco gestacional en el sitio de la incisi\u00f3n uterina previa y la cavidad uterina y c\u00e9rvix vac\u00edos, adem\u00e1s del adelgazamiento del miometrio adyacente a la vejiga.<\/p>\n

Algunos casos no llegan a ser diagnosticados y se tratan como abortos incompletos o gestaciones intrauterinas. Esto lleva consigo la consecuencia de que si se trata como aborto y se realiza un legrado, se puede producir un sangrado importante que puede acabar en histerectom\u00eda de urgencia.<\/p>\n

Se han propuesto multitud de tratamientos para el manejo de CSP, pero a\u00fan no se ha llegado a determinar cu\u00e1l es el procedimiento \u00f3ptimo a seguir.<\/p>\n

Cali et al presenta un metaan\u00e1lisis de 17 estudios en 2018 que muestra que las mujeres con CSP y con embri\u00f3n con latido cardiaco positivo tienen mayor riesgo de sangrado importante y de s\u00edntomas que requieran intervenci\u00f3n m\u00e9dica o quir\u00fargica durante el primer trimestre. En este grupo, los abortos sin complicaciones ocurren en el 13% de las mujeres, mientras que se requiere intervenci\u00f3n m\u00e9dica o quir\u00fargica en el 20%. En el 9,9% de los casos se produjo rotura uterina y la histerectom\u00eda fue requerida durante el primer o segundo trimestre en el 15,2% de los casos. Sin embargo, en el grupo de mujeres con CSP y embri\u00f3n sin latido card\u00edaco, el 69% presentaron un aborto sin complicaciones, mientras que el 31% requiri\u00f3 intervenci\u00f3n m\u00e9dica o quir\u00fargica. No hubo ning\u00fan caso de rotura uterina e histerectom\u00eda en este grupo. Por tanto, este estudio sugiere manejo expectante puede ser una opci\u00f3n razonable en aquellos casos de CSP sin latido card\u00edaco. \u00a0(5)<\/sup><\/p>\n

Se han descrito 5 posibles tratamientos en CSP: manejo expectante, tratamiento m\u00e9dico, intervenci\u00f3n quir\u00fargica, embolizaci\u00f3n de arterias uterinas o una combinaci\u00f3n de estos. El manejo expectante es el que tiene m\u00e1s riesgo de presentar mayor morbilidad, incluida hemorragia, rotura uterina y parto pret\u00e9rmino. El tratamiento m\u00e9dico a menudo requiere m\u00e1s control, m\u00e1s medicaci\u00f3n o cirug\u00eda. Se han realizado diferentes m\u00e9todos quir\u00fargicos como tratamiento: embolizaci\u00f3n de arterias uterinas, dilataci\u00f3n y curetaje, extracci\u00f3n quir\u00fargica v\u00eda vaginal, laparosc\u00f3pica o laparot\u00f3mica, e histerectom\u00eda. El \u00e9xito de cada uno de los m\u00e9todos va a depender de la habilidad del cirujano como del estado de la paciente. Recientes estudios apoyan cualquier m\u00e9todo que consista en la resecci\u00f3n de la gestaci\u00f3n y de la cicatriz para reducir la morbilidad y promover la futura fertilidad. Consideran que la laparoscopia y la v\u00eda vaginal son las v\u00edas de elecci\u00f3n para el tratamiento de la CSEP, aunque es necesario hacer m\u00e1s estudios para identificar el tratamiento \u00f3ptimo. A consecuencia de que el n\u00famero de ces\u00e1reas va en aumento, tambi\u00e9n van a ir apareciendo m\u00e1s casos de CSEP. La habilidad para hacer un diagn\u00f3stico r\u00e1pido e instaurar tratamiento lo antes posible es vital para la pr\u00e1ctica de cualquier especialista en ginecolog\u00eda y obstetricia. (6)<\/sup><\/p>\n

Existen dos tipos de CSP que se han identificado: tipo I (endog\u00e9nico) que consiste en la CSP con progresi\u00f3n hacia el espacio cervico-\u00edstmico o hacia cavidad uterina. Y el tipo II (exog\u00e9nico), son los casos de CSP con invasi\u00f3n profunda de la cicatriz de la ces\u00e1rea con progresi\u00f3n hacia vejiga y cavidad abdominal.<\/p>\n

LA CSP de tipo endog\u00e9nico podr\u00eda dar una gestaci\u00f3n viable, con muy alto riesgo de sangrado en la inserci\u00f3n de la placenta. (3,7) <\/sup>Se desconoce la causa precisa y el mecanismo. Pero se sabe que la implantaci\u00f3n de la gestaci\u00f3n en la cicatriz de ces\u00e1rea previa es diferente del de gestaci\u00f3n intrauterina con placenta \u00e1creta.(8)<\/sup><\/p>\n

La gestaci\u00f3n con placenta \u00e1creta est\u00e1 dentro de cavidad uterina. En CSP, el saco gestacional est\u00e1 completamente rodeado de miometrio y de tejido fibroso de la cicatriz, bastante separa de la cavidad endometrial.(9)<\/sup><\/p>\n

La t\u00e9cnica m\u00e1s pr\u00e1ctica y efectiva para el diagn\u00f3stico de CSP es la ecograf\u00eda transvaginal. Los criterios ecogr\u00e1ficos para el CSP son:<\/p>\n