{"id":73221,"date":"2023-09-15T09:42:43","date_gmt":"2023-09-15T07:42:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73221"},"modified":"2024-02-23T09:25:08","modified_gmt":"2024-02-23T08:25:08","slug":"peritonitis-por-piometra-con-perforacion-uterina-espontanea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/peritonitis-por-piometra-con-perforacion-uterina-espontanea\/","title":{"rendered":"Peritonitis por piometra con perforaci\u00f3n uterina espont\u00e1nea"},"content":{"rendered":"

Peritonitis por piometra con perforaci\u00f3n uterina espont\u00e1nea<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carolina Narvi\u00f3n Casorr\u00e1n<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 17; 946<\/p>\n

Peritonitis caused by piometra\u00a0 with spontaneous uterine perforation<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/08\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/09\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 17; 946<\/p>\n

Autores:<\/strong> Carolina Narvi\u00f3n Casorr\u00e1n; Ana Pellicer Soria; Laura Polo Oliveros; Beatriz Procas Ram\u00f3n; Lourdes Gabasa Gorgas; Bel\u00e9n Carazo Hern\u00e1ndez.<\/p>\n

HOSPITAL CL\u00cdNICO LOZANO BLESA, ZARAGOZA, ESPA\u00d1A<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El piometra se refiere a una colecci\u00f3n de pus en el interior de la cavidad uterina y frecuentemente se asocia a alg\u00fan proceso ginecol\u00f3gico maligno o a otras causas benignas.<\/p>\n

La perforaci\u00f3n uterina espont\u00e1nea causada por un piometra es una entidad rara, con alta morbilidad y mortalidad. La cl\u00ednica del piometra perforado es similar a la de la perforaci\u00f3n del tracto gastrointestinal y los s\u00edntomas ginecol\u00f3gicos son menos frecuentes, por lo que el diagn\u00f3stico preoperatorio es dif\u00edcil. Un correcto diagn\u00f3stico es posible con la realizaci\u00f3n de una laparotom\u00eda o laparoscopia. En este art\u00edculo se presenta un caso de una paciente de 91 a\u00f1os que es intervenida por una peritonitis generalizada, resultado de la rotura uterina espont\u00e1nea secundaria a un piometra.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: peritonitis, piometra, perforaci\u00f3n uterina,\u00a0 menopausia<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Pyometra is collection of pus within the uterine cavity and is usually associated with underlying gynaecological malignancy or other benign causes.<\/p>\n

Spontaneous uterine perforation and generalized peritonitis caused by pyometra occurs rarely with high morbidity and mortality. The clinical findings of perforated pyometra are similar to perforation of the gastrointestinal tract and gynecologic symptoms are less frequent, which makes preoperative diagnosis difficult. A correct and definite diagnosis can be made with laparotomy or laparoscopy. We report in this article a case of a patient aged 91 years who underwent surgery for spontaneous uterine rupture and generalized peritonitis as a result of pyometra.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong>: peritonitis, piometra, uterine perforation, menopause<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

El piometra se describe como la acumulaci\u00f3n de material purulento en el interior de la cavidad del \u00fatero, debido a una interferencia u obstrucci\u00f3n de su drenaje natural. Es una afecci\u00f3n ginecol\u00f3gica infrecuente, con una incidencia reportada del 0\u00b41-0\u00b45 % (1)<\/sup>, siendo m\u00e1s frecuente en las mujeres postmenop\u00e1usicas (13\u00b46%). (2,3)<\/sup> Los s\u00edntomas cl\u00e1sicos son secreci\u00f3n purulenta vaginal, sangrado postmenop\u00e1usico y dolor abdominal bajo, aunque tambi\u00e9n puede ser asintom\u00e1tico.<\/p>\n

La perforaci\u00f3n uterina espont\u00e1nea por piometra es una entidad muy rara, que se estima que ocurre en menos del 5% de los casos de piometra. Su diagn\u00f3stico prequir\u00fargico puede ser dif\u00edcil y el pron\u00f3stico a veces es pobre, especialmente en casos de mujeres de avanzada edad. (1)<\/sup><\/p>\n

Presentamos el caso de una mujer postmenop\u00e1usica de 91 a\u00f1os, intervenida por un cuadro de peritonitis aguda, que result\u00f3 ser causada por la perforaci\u00f3n espont\u00e1nea del \u00fatero por un piometra, haci\u00e9ndose el diagn\u00f3stico intraoperatorio.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Mujer de 91 a\u00f1os que acude a urgencias por dolor abdominal asociado a dos episodios de v\u00f3mitos. No presenta otra sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante de diarreas, ni estre\u00f1imiento y se encuentra afebril.<\/p>\n

Se trata de una paciente institucionalizada, dependiente para actividades b\u00e1sicas de la vida diaria (ABVD) y deterioro cognitivo moderado, con los siguientes antecedentes personales: Insuficiencia card\u00edaca, Diabetes Mellitus (DM), Hipertensi\u00f3n arterial (HTA), c\u00e1ncer de mama, diverticulosis, fractura de cadera izquierda. Como antecedentes gineco-obst\u00e9tricos presenta 4 partos eut\u00f3cicos.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica el abdomen es muy doloroso a la palpaci\u00f3n en meso-hipogastrio, con Blumberg positivo y signos de irritaci\u00f3n peritoneal. En anal\u00edtica de urgencias presenta PCR de 14\u00b45 y 12.200 leucocitos, resto sin alteraciones. Se realiza radiograf\u00eda de abdomen donde se visualizan niveles hidroa\u00e9reos.<\/p>\n

La paciente es valorada por cirug\u00eda general. Se realiza tomograf\u00eda axial computerizada (TAC) abdominal, en el que se describe un proceso diverticular complicado con l\u00edquido libre y posible fistulizaci\u00f3n al \u00fatero, por presencia de gas en el endometrio. Ante estos hallazgos que sugieren diverticulitis aguda perforada, se indica laparotom\u00eda exploradora.<\/p>\n

Durante la cirug\u00eda se halla una peritonitis aguda en hemiabdomen inferior observ\u00e1ndose diverticulosis, sin tramo sigmoideo inflamado ni aparente perforaci\u00f3n sigmoidea. Adem\u00e1s, se objetiva una perforaci\u00f3n de cara posterior uterina con salida de contenido purulento. Se avisa entonces al servicio de Ginecolog\u00eda de guardia para valoraci\u00f3n y se observa un \u00fatero de tama\u00f1o normal, de consistencia blanda con perforaci\u00f3n en cara posterior y anejos normales.\u00a0 Se procede a la realizaci\u00f3n de histerectom\u00eda total con doble anexectom\u00eda.<\/p>\n

En el postoperatorio, la paciente sufre una descompensaci\u00f3n card\u00edaca, por lo que precis\u00f3 dosis elevadas de diur\u00e9ticos. Se recibe el resultado de un urocultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa<\/em> y el resultado del cultivo del absceso abdominal quir\u00fargico positivo para Enterococcus faecalis<\/em>. Se inicia pauta de tratamiento antibi\u00f3tico dirigido seg\u00fan antibiograma. La evoluci\u00f3n posterior de la paciente fue favorable, y desde el punto de vista de la cirug\u00eda abdominal, sin complicaciones posteriores. El resultado definitivo de la anatom\u00eda patol\u00f3gica fue piometra con necrosis transmural y perforaci\u00f3n, perisalpingitis y periooforitis aguda inespec\u00edfica.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

El piometra es la colecci\u00f3n de pus dentro de la cavidad uterina. Es una condici\u00f3n rara en la poblaci\u00f3n general, con una incidencia del 0\u00b41-0\u00b45 %, pero siendo una afecci\u00f3n relativamente m\u00e1s frecuente entre mujeres postmenop\u00e1usicas, hasta un 13\u00b46% en las mujeres mayores de 60 a\u00f1os. (1,3,4, 11) <\/sup>Clarke lo describi\u00f3 por primera vez en Londres, en 1812 como la acumulaci\u00f3n de material purulento dentro de la cavidad uterina que ocurre cuando existe interferencia u obstrucci\u00f3n a su drenaje natural(8)\u00a0 <\/sup><\/p>\n

La principal causa de la formaci\u00f3n del piometra es la oclusi\u00f3n o estenosis del canal cervical, normalmente secundario a un carcinoma de c\u00e9rvix. Aunque tambi\u00e9n hay otras etiolog\u00edas de origen benigno como son los p\u00f3lipos endometriales, leiomiomas, atrofia genital secundaria a la edad, cuerpo extra\u00f1o intrauterino u oclusi\u00f3n cervical tras cirug\u00eda o radioterapia. (4,8) <\/sup>Los microorganismos m\u00e1s comunes causantes de piometra son E coli, Streptococcus spp, Bacteroides fragilis y Peptostreptococcus anaerobius. <\/em>(1)<\/sup><\/p>\n

La cl\u00ednica habitualmente consiste en disconfort vaginal. A veces las pacientes pueden presentar una triada cl\u00ednica consistente en dolor abdominal, secreci\u00f3n purulenta por vagina y sangrado postmenop\u00e1usico, aunque ninguno de estos s\u00edntomas es espec\u00edfico de piometra. Adem\u00e1s, m\u00e1s del 50% de los casos son asintom\u00e1ticos. (1,2,4-6,11)<\/sup><\/p>\n

El piometra incluye la formaci\u00f3n de un absceso, y el principal tratamiento es el drenaje y evacuaci\u00f3n de la cavidad uterina, despu\u00e9s de la dilataci\u00f3n del canal cervical. En los casos de piometra persistente se requiere el drenaje y dilataci\u00f3n repetidos. En casos de perforaci\u00f3n uterina, la histerectom\u00eda es el tratamiento de elecci\u00f3n, con el lavado peritoneal y drenaje del absceso. En algunas series, los autores sugieren manejo con histerectom\u00eda total abdominal con salpingooforectom\u00eda bilateral, aunque la histerectom\u00eda subtotal o supravaginal, el drenaje \u00fanicamente y el cierre quir\u00fargico de la pared uterina perforada han sido descritos en algunos casos. El tratamiento del piometra debe incluir adem\u00e1s la antibioterapia de amplio espectro para microorganismos aerobios y anaerobios. (7)<\/sup><\/p>\n

La perforaci\u00f3n uterina espont\u00e1nea secundaria a piometra es muy rara, se estima que ocurre en menos del 5% de los casos de piometra. La edad media del piometra perforado es de 71-75 a\u00f1os. (8,10) <\/sup>El lugar de perforaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es en el fondo uterino. (9,13)<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico se puede demorar en el tiempo, ya que los s\u00edntomas de dolor abdominal, v\u00f3mitos y fiebre no son espec\u00edficos de la perforaci\u00f3n uterina. (1)<\/sup> En cambio el diagn\u00f3stico de piometra puede ser f\u00e1cil con t\u00e9cnicas de imagen como la ecograf\u00eda o el TAC, hall\u00e1ndose una cavidad uterina dilatada y llena de contenido purulento y aire. \u00a0Si se produce adem\u00e1s la perforaci\u00f3n uterina espont\u00e1nea, el diagn\u00f3stico de piometra es m\u00e1s dif\u00edcil porque la cavidad uterina se colapsa. \u00a0En las pruebas de imagen se observan entonces im\u00e1genes compatibles con absceso abdominal y aire intraabdominal que puede llevar al diagn\u00f3stico de sospecha de un cuadro de perforaci\u00f3n del tracto digestivo. Con los hallazgos radiol\u00f3gicos de pneumoperitoneo el diagn\u00f3stico m\u00e1s com\u00fan ser\u00eda el de perforaci\u00f3n digestiva, porque \u00e9sta es la causa de pneumoperitoneo en el 85-95% de los casos.(1,12) <\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s, la perforaci\u00f3n uterina secundaria a piometra, \u00a0es una entidad tan rara que podr\u00eda pasar por alto, ya que en la mayor\u00eda de los casos las pacientes ser\u00e1n valoradas en servicios de urgencias por m\u00e9dicos no ginec\u00f3logos, por eso habr\u00eda que tenerlo en cuenta como diagn\u00f3stico diferencial en los casos de mujeres postmenop\u00e1usicas con dolor abdominal agudo, fiebre y signos de peritonitis en el TAC. La perforaci\u00f3n espont\u00e1nea uterina se debe sospechar cuando se visualiza aire intrabdominal y en el interior de la cavidad uterina.<\/p>\n

En la revisi\u00f3n publicada por Uno et al. <\/em>reportan que s\u00f3lo en 8 de 37 pacientes (21%) se hizo diagn\u00f3stico preoperatorio de perforaci\u00f3n uterina espont\u00e1nea por piometra, no asociado a malignidad. M\u00e1s del 70 % de las pacientes fueron diagnosticadas antes de la cirug\u00eda, como perforaciones del tracto gastrointestinal (17 casos, 50%), o como peritonitis generalizada (7 casos, 18,4%). (9)<\/sup><\/p>\n

Yazawa et al.<\/em> publica en abril 2020 una revisi\u00f3n y encontraron 60 casos de perforaci\u00f3n uterina espont\u00e1nea por piometra hasta 2018. Recogen datos acerca del diagn\u00f3stico preoperatorio, tratamiento quir\u00fargico y pron\u00f3stico. Los resultados fueron los siguientes: el diagn\u00f3stico preoperatorio de perforaci\u00f3n uterina espont\u00e1nea por piometra se realiza s\u00f3lo en el 28,3% de los casos totales. En cambio, la perforaci\u00f3n del tracto digestivo fue el diagn\u00f3stico preoperatorio m\u00e1s com\u00fan (41,7%). La tasa de mortalidad alcanza un 26,7%. Y en cuanto al tratamiento, 52 de los casos (86,7%) acabaron en histerectom\u00eda y s\u00f3lo el 13,3% de las pacientes fueron tratadas con drenaje, irrigaci\u00f3n peritoneal o sutura de la perforaci\u00f3n en lugar de con histerectom\u00eda. La mortalidad en pacientes en las que se hab\u00eda realizado histerectom\u00eda fue del 26,9% y del 25% en las que se trat\u00f3 sin histerectom\u00eda. (1) <\/sup><\/p>\n

En nuestro caso se trata de una paciente dependiente, y desconocemos si ten\u00eda s\u00edntomas previos como leucorrea o metrorragia postmenop\u00e1usica, previo al dolor agudo que fue el que le hizo acudir a urgencias.\u00a0 Antes de la cirug\u00eda tampoco fue valorada por el servicio de ginecolog\u00eda. \u00a0El tratamiento con la cirug\u00eda (histerectom\u00eda y lavado) y posterior antibioterapia intravenosa fue exitoso.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

El piometra es la acumulaci\u00f3n de pus en la cavidad uterina, debido al compromiso del drenaje natural del \u00fatero. Es una patolog\u00eda infrecuente y que predomina en mujeres postmenop\u00e1usicas.\u00a0 Los s\u00edntomas cl\u00e1sicos son secreci\u00f3n purulenta vaginal, sangrado postmenop\u00e1usico y dolor abdominal bajo, aunque hasta en la mitad de los casos puede ser asintom\u00e1tico.<\/p>\n

La perforaci\u00f3n uterina secundaria a piometra es una entidad rara, con una alta morbi-mortalidad, que se debe tener en cuenta ante mujeres postmenop\u00e1usicas con cuadro de dolor abdominal agudo como posible causa de peritonitis.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Yazawa H, Imaizumi K. Generalized peritonitis secondary to spontaneously perforated pyometra in elderly women: two cases with different clinical courses and surgical approaches and review of the literatura. Fukushima J Med Sci. 2020 Apr 22;66(1):53-59.<\/li>\n
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  13. Yildizhan B, Uyar E, Si\u015fmano\u011flu A, G\u00fcll\u00fco\u011flu G, Kavak ZN. Spontaneous perforation of pyometra. Infect Dis Obstet Gynecol. 2006;2006:26786.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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