{"id":73261,"date":"2023-09-19T11:02:22","date_gmt":"2023-09-19T09:02:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73261"},"modified":"2024-02-23T09:22:41","modified_gmt":"2024-02-23T08:22:41","slug":"control-a-largo-plazo-de-cancer-de-tiroides-con-lenvatinib-a-dosis-minima-eficaz-reporte-de-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/control-a-largo-plazo-de-cancer-de-tiroides-con-lenvatinib-a-dosis-minima-eficaz-reporte-de-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Control a largo plazo de c\u00e1ncer de tiroides con lenvatinib a dosis m\u00ednima eficaz: reporte de caso cl\u00ednico\u00a0"},"content":{"rendered":"

Control a largo plazo de c\u00e1ncer de tiroides con lenvatinib a dosis m\u00ednima eficaz: reporte de caso cl\u00ednico<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Luna Monreal Cepero<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 18; 955<\/p>\n

Long-term control of thyroid cancer with lenvatinib at lower effective dose: case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/08\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/09\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 18; 955<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Luna Monreal Cepero; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Jorge Rodr\u00edguez Sanz; M\u00e9dico Especialista Neumolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Claudia Colom Pla; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Alberto Lanuza Carnicer; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Arantxa Ayete Andreu; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Sara Giner Ruiz; M\u00e9dico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de tiroides es la neoplasia endocrina maligna m\u00e1s com\u00fan. Aunque la mayor\u00eda de los pacientes son diagnosticados en etapas tempranas presentando elevadas tasas de supervivencia, existe un incremento de casos que se diagnostican en situaci\u00f3n de enfermedad avanzada. Hasta hace poco, este grupo de pacientes dispon\u00eda de opciones terap\u00e9uticas limitadas, pero este escenario ha cambiado significativamente existiendo actualmente, varias opciones de tratamiento que han demostrado su eficacia en el c\u00e1ncer de tiroides avanzado, aumentado las tasas de supervivencia.<\/p>\n

En el caso que se presenta, se objetiva la evoluci\u00f3n favorable de una paciente diagnosticada de c\u00e1ncer de tiroides metast\u00e1sico en la que se consigue control de la enfermedad durante varios a\u00f1os con lenvatinib a la dosis m\u00ednima eficaz presentando supervivencia libre de progresi\u00f3n (SLP) a largo plazo; logrando beneficio cl\u00ednico sin presentar un decremento en su calidad de vida.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/u><\/strong> C\u00e1ncer de tiroides, met\u00e1stasis, lenvatinib, dosis m\u00ednima, supervivencia.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Thyroid cancer is the most common endocrine malignancy. Although most patients are diagnosed in early stages presenting high survival rates, there is an increase in cases that are diagnosed in a situation of advanced disease. Until recently, this group of patients had limited therapeutic options, but this scenario has changed significantly, with several treatment options now existing that have proven their efficacy in advanced thyroid cancer, suspecting survival rates.In the case presented, the favorable evolution of a patient diagnosed with metastatic thyroid cancer was observed during which disease control was achieved for several years with lenvatinib at the minimum effective dose, presenting long-term progression-free survival (PFS); achieving clinical benefit without presenting a decrease in their quality of life.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/u><\/strong> Thyroid cancer, metastasis, lenvatinib, minimal dose, survival.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de tiroides es la neoplasia endocrina maligna m\u00e1s frecuente1<\/sup>. La mayor\u00eda de los pacientes se diagnostican de c\u00e1ncer de tiroides bien diferenciado en estadios tempranos de la enfermedad, en muchos casos de manera incidental, presentado un excelente pron\u00f3stico y elevadas tasas de supervivencia a largo plazo con cirug\u00eda y radioyodo1<\/sup>. Sin embargo, la incidencia de c\u00e1ncer de tiroides avanzado est\u00e1 aumentando en los \u00faltimos a\u00f1os, existiendo un incremento de pacientes que se diagnostican en situaci\u00f3n de yodorrefractariedad2<\/sup>. Aunque la cirug\u00eda y el radioyodo son el est\u00e1ndar de tratamiento y en muchas ocasiones conducen a la cura del paciente, en aquellos casos que presentan yodorrefactariedad, existe un decremento en el pron\u00f3stico, presentando un desaf\u00edo en cuanto a las alternativas terap\u00e9uticas disponibles3<\/sup>.<\/p>\n

Afortunadamente, las opciones de tratamiento en este escenario han aumentado considerablemente en la \u00faltima d\u00e9cada, existiendo diversas alternativas terap\u00e9uticas novedosas y efectivas.<\/p>\n

En general, el solo aumento de marcadores tumorales no es decisivo en el inicio de una terapia sist\u00e9mica para el c\u00e1ncer de tiroides y se deben de tener en cuenta diversas variables; siendo incluso la vigilancia activa una opci\u00f3n en casos seleccionados en pacientes asintom\u00e1ticos, con tumores peque\u00f1os, que presenten progresi\u00f3n lenta e indolente3<\/sup>.<\/p>\n

Si bien, debemos de estar alerta a factores de mal pron\u00f3stico como son el hecho de padecer un c\u00e1ncer de tiroides avanzado, la r\u00e1pida progresi\u00f3n radiol\u00f3gica, la alta carga tumoral o la elevaci\u00f3n de marcadores tumorales, as\u00ed como par\u00e1metros histol\u00f3gicos que confieren un comportamiento agresivo a la enfermedad.<\/p>\n

Adem\u00e1s, en el algoritmo de toma de decisiones no solo debemos plantear cual es el mejor tratamiento posible en ese momento, sino que, adem\u00e1s, debemos individualizarlo a la situaci\u00f3n y contexto concreto del paciente, precisando en muchas ocasiones reducciones de dosis o incluso la suspensi\u00f3n del tratamiento, ya sea de forma temporal o definitiva.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una mujer de 51 a\u00f1os sin antecedentes m\u00e9dico quir\u00fargicos de inter\u00e9s, no fumadora.<\/p>\n

En enero de 2014 se realiza RM de ambos hombros por presentar dolor de un mes de evoluci\u00f3n, objetiv\u00e1ndose una lesi\u00f3n \u00f3sea bien delimitada de 2 x 3 cm en tercio distal de clav\u00edcula izquierda. Por este motivo, ingresa para estudio en la Unidad Tumores Traumatolog\u00eda y se realiza un TC t\u00f3raco-abdominal donde se describe: N\u00f3dulo mediast\u00ednico de 12 mm anterior a tronco venoso braquiocef\u00e1lico izquierdo. N\u00f3dulo tiroideo hipodenso de 12 mm en l\u00f3bulo derecho. M\u00faltiples micron\u00f3dulos pulmonares bilaterales sugestivos de met\u00e1stasis. Lesiones l\u00edticas expansivas en cabeza y cuello femorales izquierdos, hueso iliaco derecho, hemisacro izquierdo, cuerpo vertebral de L5, ap\u00f3fisis transversa y ped\u00edculo izquierdos de L4, ped\u00edculo derecho de D11, IV arco costal anterior derecho y VIII arco costal posterior izquierdo, extremo distal de ambas clav\u00edculas y acromion derecho. Sin otros hallazgos de inter\u00e9s. -Ver Imagen n\u00ba1: TC t\u00f3raco-abdominal al diagn\u00f3stico (al final del art\u00edculo)-<\/p>\n

Se realiza tambi\u00e9n gammagraf\u00eda \u00f3sea que confirma hallazgos compatibles con met\u00e1stasis \u00f3seas y se completa el estudio con TC de SNC, mamograf\u00eda y ecograf\u00eda mamaria, sin objetivarse hallazgos de inter\u00e9s oncol\u00f3gico.<\/p>\n

En febrero de 2014 es intervenida quir\u00fargicamente realiz\u00e1ndose enclavado c\u00e9rvico-diafisario femoral tipo clavo gamma largo con toma de biopsias m\u00faltiples en f\u00e9mur y clav\u00edcula izquierda, con resultados histol\u00f3gicos de: Tejido \u00f3seo metastatizado por carcinoma de patr\u00f3n s\u00f3lido y tubular que expresa TTF-1, citoqueratina AE1, AE3, citoqueratina 19, citoqueratina 7. Tiroglobulina positiva. Negativo para citoqueratina 20 y receptores de estr\u00f3genos. Sugestivo de met\u00e1stasis de origen tiroideo.<\/p>\n

Se realiza entonces ecograf\u00eda tiroidea donde se objetiva gl\u00e1ndula tiroidea de tama\u00f1o normal con n\u00f3dulo de 15 x 15 mm en polo inferior de l\u00f3bulo derecho, sin adenopat\u00edas laterocervicales, realiz\u00e1ndose PAAF (consenso Bethesda, 2007) con resultado no diagn\u00f3stico (ausencia de c\u00e9lulas, citolog\u00eda hem\u00e1tica).<\/p>\n

Ante estos resultados, en abril de 2014 se practica tiroidectom\u00eda total con resultado histol\u00f3gico de Carcinoma folicular m\u00ednimamente invasivo en el l\u00f3bulo tiroideo derecho, tama\u00f1o tumoral 1,7 cm de di\u00e1metro m\u00e1ximo; con m\u00ednima invasi\u00f3n de la c\u00e1psula tumoral, pero sin invasi\u00f3n linfovascular ni extensi\u00f3n extratiroidea, con m\u00e1rgenes quir\u00fargicos libres (distancia m\u00ednima menor de 0,1 cm): pT1b pNX.<\/p>\n

Con el diagn\u00f3stico de Carcinoma tiroideo folicular estadio IV (\u00f3seas diseminadas y pulmonares bilaterales) es derivada a la consulta de Oncolog\u00eda M\u00e9dica donde presenta ECOG PS 1, sin masas ni adenopat\u00edas cervicales palpables a la exploraci\u00f3n f\u00edsica, refiriendo la paciente dolor \u00f3seo generalizado que no se controla con la toma de AINES, por lo que se pauta morfina de liberaci\u00f3n retardada.<\/p>\n

Se valora el caso en el Comit\u00e9 de Tumores Endocrinos donde se decide solicitar tratamiento a altas dosis bajo protocolo TSHrh y realizar rastreo corporal bajo protocolo de thyrogen que se lleva a cabo en mayo de 2014 objetivando: Importantes restos tiroideos. M\u00faltiples lesiones \u00f3seas metab\u00f3licamente funcionantes que se correlacionan con el TC. No se evidencian lesiones captadoras de yodo en par\u00e9nquima pulmonar y en otras localizaciones del organismo.<\/p>\n

En ese momento, anal\u00edticamente presentaba TSH de 95,49 \u03bcUI\/mL (rango de la normalidad 0,34-5,60), tiroglobulina (Tg) 82540 ng\/mL (rengo de la normalidad 0-55), con anticuerpos antiTg de 37,37 UI\/mL (rango de la normalidad <4).<\/p>\n

En julio de 2014 se programa ingreso y se administran 200 mCi de I-131.\u00a0 El rastreo posterior pone en evidencia todas las lesiones \u00f3seas y restos tiroideos vistos en el rastreo diagn\u00f3stico, con mayor grado de captaci\u00f3n del I-131, no apreci\u00e1ndose captaci\u00f3n por parte de las lesiones pulmonares.<\/p>\n

En febrero de 2015 recibe nueva dosis de I-131 de 150mCi y en el rastreo posterapia se evidencia que los restos tiroideos han sido eliminados, pero persiste la intensa captaci\u00f3n del radiotrazador en las met\u00e1stasis \u00f3seas, sin captaci\u00f3n en las pulmonares. En ese momento, presenta Tg 29725 ng\/mL.<\/p>\n

En abril de 2015 se decide realizar PET TC de cara a estudiar la actividad metab\u00f3lica de las lesiones, lo cual ser\u00eda indicativo de yodorrefractariedad, y as\u00ed plantear tratamiento a seguir. En el PET TC se aprecian m\u00faltiples dep\u00f3sitos patol\u00f3gicos de glucosa en esqueleto tanto axial como apendicular, por lo que se inicia tratamiento con \u00e1cido zolendr\u00f3nico endovenoso cada 28 d\u00edas y se solicita tratamiento con sorafenib.<\/p>\n

Dada la persistencia de mal control analg\u00e9sico en hombro derecho y regi\u00f3n lumbosacra izquierda, secundario a met\u00e1stasis \u00f3seas, se remite a la paciente al servicio de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica indicando tratamiento con una sesi\u00f3n \u00fanica de 800cGy sobre ambas localizaciones, realizada el 10 de junio de 2015.<\/p>\n

En noviembre de 2015 se objetiva Tg 42977 ng\/Ml y se realiza TC t\u00f3raco-abdominal donde se evidencian signos de progresi\u00f3n dados por aumento de tama\u00f1o y nueva aparici\u00f3n de micron\u00f3dulos pulmonares, leve crecimiento del componente de partes blandas de las met\u00e1stasis \u00f3seas y aparici\u00f3n de una lesi\u00f3n cut\u00e1nea nodular de 10 mm, correspondiente a let\u00e1lide.<\/p>\n

La paciente inicia entonces tratamiento con sorafenib a dosis de 800 mg\/d\u00eda manteniendo el \u00e1cido zoledr\u00f3nico endovenoso. Con dicho tratamiento, se produce una reducci\u00f3n inicial de Tg hasta un nadir de 15964 ng\/mL en febrero de 2016. En el primer TC t\u00f3raco-abdominal de control en febrero de 2016, la paciente presenta estabilizaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

Posteriormente, la Tg asciende de forma progresiva, encontr\u00e1ndose en julio de 2016 en 42416 ng\/mL, coincidiendo con TC t\u00f3raco-abdominal de control donde se objetiva estabilizaron de n\u00f3dulos pulmonares, pero claro crecimiento respecto a noviembre de 2015 de las met\u00e1stasis costales y p\u00e9lvicas.<\/p>\n

Por ello, se solicita tratamiento con lenvatinib que inicia en agosto de 2016 con dosis de 24 mg\/d\u00eda, presentando una marcada reducci\u00f3n de la Tg hasta cifras de 1000 ng\/mL y presentando estabilizaci\u00f3n de la enfermedad por TC.<\/p>\n

Al mes de tratamiento, la paciente precisa reducir la dosis de lenvatinib hasta 14 mg\/d\u00eda por toxicidad, presentado s\u00edndrome palmoplantar y mal control tensional. Pese a la reducci\u00f3n de dosis, persisten cifras tensiones elevadas y diarrea G2, por lo que se realiza nueva reducci\u00f3n de dosis de lenvatinib hasta 10 mg\/d\u00eda, siendo esta la dosis m\u00ednima eficaz descrita en ficha t\u00e9cnica, con la que la paciente se encuentra asintom\u00e1tica con buena tolerancia al tratamiento.<\/p>\n

En octubre de 2018 precisa suspender el tratamiento con \u00e1cido zolendr\u00f3nico por necrosis \u00f3sea en mand\u00edbula pero continua la pauta de lenvatinib y la paciente persiste con niveles de Tg estables en torno a 1000 ng\/mL durante 3 a\u00f1os; cuando en agosto de 2019 sufre una ca\u00edda accidental en domicilio con traumatismo sobre columna lumbosacra, sin objetivarse fracturas en radiograf\u00eda, pero que precisa ingreso hospitalario por mal control analg\u00e9sico, as\u00ed como inicio de anticoagulaci\u00f3n con heparina por objetivarse trombosis venosa profunda en extremidad inferior derecha.<\/p>\n

Durante el ingreso, se realiza TC t\u00f3raco-abdominal donde se objetiva: Aparici\u00f3n de n\u00f3dulos en ambos campos pulmonares el mayor de 14 mm en l\u00f3bulo inferior izquierdo en relaci\u00f3n con met\u00e1stasis. Aumento de tama\u00f1o de la lesi\u00f3n de partes blandas a nivel retroperitoneal que contacta e infiltra el m\u00fasculo psoas derecho y m\u00fasculo gl\u00fateo menor derecho con erosi\u00f3n del hueso il\u00edaco adyacente, metast\u00e1sica. Aparici\u00f3n de edema de partes blandas subd\u00e9rmica en regi\u00f3n del gl\u00fateo derecho. -Ver Imagen n\u00ba2 y 3: TC t\u00f3raco-abdominal en progresi\u00f3n (al final del art\u00edculo)-.<\/p>\n

Es entonces cuando se decide suspender el tratamiento con lenvatinib tras 3 a\u00f1os de estabilidad de la enfermedad pese a pautarse a la dosis m\u00ednima eficaz.<\/p>\n

Ante dolor p\u00e9lvico de dif\u00edcil control, recibe una sesi\u00f3n de RT sobre pelvis y se valora iniciar tratamiento dentro de Ensayo Cl\u00ednico, no siendo posible por no cumplir los criterios de inclusi\u00f3n.<\/p>\n

Finalmente, la paciente presenta shock s\u00e9ptico durante su estancia hospitalaria, falleciendo en septiembre de 2019 a causa de un fracaso multiorg\u00e1nico.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

La incidencia de c\u00e1ncer de tiroides en estadio avanzado se ha incrementado en los \u00faltimos a\u00f1os2<\/sup>. La cirug\u00eda y el I-131 son el est\u00e1ndar de tratamiento, pero existe un grupo de pacientes que presentan yodo-refractariedad. Esta situaci\u00f3n les confiere un peor pron\u00f3stico y plantean un desaf\u00edo terap\u00e9utico, siendo de gran importancia conocer los factores de mal pron\u00f3stico asociados a esta enfermedad.<\/p>\n

En cuanto al t\u00e9rmino c\u00e1ncer de tiroides avanzado, este presenta variabilidad seg\u00fan su contexto, ya que, desde un punto de vista quir\u00fargico, es usado en escenarios en los que la neoplasia es irresecable, pero desde el punto de vista de la Oncolog\u00eda M\u00e9dica, se utiliza en aquellos casos en los que existen met\u00e1stasis a distancia4<\/sup>. Adem\u00e1s, existen otros factores de mal pron\u00f3stico como la progresi\u00f3n radiol\u00f3gica r\u00e1pida, la carga tumoral, el aumento r\u00e1pido de la calcitonina, Tg o el ant\u00edgeno carcinoembrionario (CEA). En cuanto a la histolog\u00eda, los factores de mal pron\u00f3stico que confieren un comportamiento agresivo a la enfermedad son el hecho de que se trate de un c\u00e1ncer de tiroides poco diferenciado, con un elevado \u00edndice Ki67, alto recuento mit\u00f3tico o necrosis tumoral, as\u00ed como el subgrupo de c\u00e1ncer de tiroides anapl\u00e1sico.<\/p>\n

En cuanto a la toma de decisiones terap\u00e9uticas, adem\u00e1s de la inmonohistoqu\u00edmica donde se puede determinar, por ejemplo, si existe mutaci\u00f3n BRAF V600E, actualmente existen disponibles distintas pruebas moleculares que permiten llevar a cabo una oncolog\u00eda de precisi\u00f3n con fines pron\u00f3sticos y terap\u00e9uticos en los pacientes afectos de c\u00e1ncer de tiroides avanzado, siendo de elecci\u00f3n la secuenciaci\u00f3n de nueva generaci\u00f3n (NGS),\u00a0 que cobra mayor importancia en tumores en los que se agotan otros tratamientos, siendo posible aplicar terapias dirigidas sist\u00e9micas4<\/sup>.<\/p>\n

Con todo ello, en casos seleccionados en pacientes asintom\u00e1ticos, con tumores peque\u00f1os, que presenten progresi\u00f3n lenta e indolente, la vigilancia activa puede ser la mejor opci\u00f3n3<\/sup>.<\/p>\n

En primera l\u00ednea, el tratamiento lenvatinib a dosis plenas de 24 mg\/d\u00eda ha demostrado beneficio frente a placebo con una SLP de 18,3 meses y respuestas completas; demostrando en el an\u00e1lisis exploratorio, un incremento en la supervivencia global en mayores de 65 a\u00f1os5<\/sup>. As\u00ed mismo, ha demostrado que interrupciones m\u00e1s duraderas en el tiempo produc\u00edan un impacto negativo en SLP6<\/sup>.<\/p>\n

En este caso, la paciente present\u00f3 toxicidad asociada al f\u00e1rmaco a dosis plenas, por lo que recibi\u00f3 tratamiento con la m\u00ednima dosis eficaz, consiguiendo de este modo evitar interrupciones en el tratamiento, y logrando beneficio a largo plazo con una SLP de 36 meses, superior a la mediana objetivada en el estudio SELECT5<\/sup>.<\/p>\n

As\u00ed mismo, son cada vez mayores los estudios que se realizan en v\u00eda de avanzar hacia una oncolog\u00eda de personalizada y de precisi\u00f3n.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n