{"id":73267,"date":"2023-09-20T09:41:41","date_gmt":"2023-09-20T07:41:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73267"},"modified":"2024-02-23T09:22:09","modified_gmt":"2024-02-23T08:22:09","slug":"aumento-de-psa-tras-sbrt-en-cancer-de-prostata-oligometastasico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aumento-de-psa-tras-sbrt-en-cancer-de-prostata-oligometastasico\/","title":{"rendered":"Aumento de PSA tras SBRT en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico"},"content":{"rendered":"

Aumento de PSA tras SBRT en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Cerrolaza Pascual<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 18; 957<\/p>\n

PSA Bounce after SBRT in oligometastatic prostate cancer<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/08\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/09\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 18; 957<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Cerrolaza Pascual; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Luna Monreal Cepero; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Jorge Rodr\u00edguez Sanz; M\u00e9dico Especialista Neumolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Claudia Colom Pla; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Alberto Lanuza Carnicer; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Arantxa Ayete Andreu; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Especialista Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

El ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) s\u00e9rico se utiliza habitualmente para evaluar la respuesta al tratamiento despu\u00e9s de la radioterapia (RT) definitiva. Sin embargo, los niveles de PSA pueden aumentar temporalmente sin una raz\u00f3n clara, lo que se denomina \u00abrebote del PSA\u00bb, y a menudo causan gran ansiedad tanto a los pacientes como a los m\u00e9dicos. El estadio cl\u00ednico oligometast\u00e1sico se ha propuesto como un paso intermedio en la historia natural del c\u00e1ncer con lesiones metast\u00e1sicas \u22645 identificables en las im\u00e1genes que pueden ser susceptibles de tratamiento metast\u00e1sico dirigido.<\/p>\n

Se espera que una terapia eficaz de la enfermedad oligometast\u00e1sica influya en la evoluci\u00f3n del c\u00e1ncer retrasando la progresi\u00f3n y mejorando los resultados de los pacientes con un coste de toxicidad m\u00ednimo o aceptable. La radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT) como tratamiento de rescate para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es prometedora en t\u00e9rminos de control de la enfermedad con baja toxicidad relacionada con el tratamiento Presentamos el caso de un paciente que, tras un tratamiento radical para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y una recidiva bioqu\u00edmica del PSA, se someti\u00f3 a SBRT ganglionar y en el primer control anal\u00edtico el PSA aument\u00f3 y con el seguimiento disminuy\u00f3 sin a\u00f1adir otros tratamientos.<\/p>\n

Palabras clave: elevaci\u00f3n PSA, carcinoma de pr\u00f3stata, radioterapia estereot\u00e1ctica corporal (SBRT), oligomet\u00e1stasis<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

Serum prostate-specific antigen (PSA) is commonly used to assess response to treatment after definitive radiotherapy (RT). However, PSA levels may temporarily increase for no clear reason, termed ‘PSA bound’, and often cause great anxiety for both patients and clinicians. The clinical oligometastatic stage has been proposed as an intermediate step along the natural history of cancer with \u22645 identifiable metastatic lesions on imaging that may be amenable to metastatic targeted therapy. Effective therapy of oligometastatic disease is expected to influence cancer progression by delaying progression and improving patient outcomes with minimal or acceptable toxicity cost.<\/p>\n

Stereotactic body radiotherapy (SBRT), as salvage treatment for prostate cancer is promising in terms of disease control with low treatment-related toxicity. We present the case of a patient who, after radical treatment for prostate cancer and biochemical PSA recurrence, underwent nodal SBRT and in the first analytical control the PSA increased and on follow-up decreased without adding other treatments.<\/p>\n

Keywords: PSA bounce, prostate carcinoma, stereotactic body radiotherapy (SBRT), oligometastases.<\/em><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sigue siendo el c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente diagnosticado en varones y una de las principales causas de muerte. El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es \u00fanico en el sentido de que se dispone de un biomarcador espec\u00edfico para monitorizar la respuesta al tratamiento, el ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA). El valor de PSA m\u00e1s bajo alcanzado (nadir) y un descenso r\u00e1pido del PSA tras el tratamiento se han relacionado con un mejor resultado cl\u00ednico. En concreto, un nadir de PSA< 0,5 ng\/ml se ha asociado con menor recidiva bioqu\u00edmica (1).<\/p>\n

El aumento o rebote (\u201cbounce\u201d)\u00a0 del PSA se han descritos tras la radioterapia del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Aunque este hecho puede ser motivo de preocupaci\u00f3n tanto para el paciente como para el m\u00e9dico, parad\u00f3jicamente, a menudo se asocia con un mejor pron\u00f3stico. El \u00abbounce\u201d del PSA tiene m\u00faltiples definiciones, pero la m\u00e1s consistente en la literatura se define como el aumento > 0,2 ng\/mL (2). Se han propuesto varias hip\u00f3tesis como causa del mismo: prostatitis, efecto tard\u00edo de la radiaci\u00f3n, respuesta inmunitaria al tumor, y las variaciones en el laboratorio intr\u00ednseco a las mediciones del PSA. La primera definicion de PSA \u201cbounce\u201d fue descrita por Wallner et al tras la realizaci\u00f3n de braquiterapia prost\u00e1tica en 1997, pero posteriormente se han descrito tambi\u00e9n tras radioterapia externa convencional y radioterapia estereot\u00e1ctica corporal (SBRT) como tratamiento definitivo del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado.<\/p>\n

El concepto de enfermedad oligometast\u00e1sica se define como \u2264 5 met\u00e1stasis que afectan a \u2264 3 \u00f3rganos. El tama\u00f1o y la localizaci\u00f3n de las met\u00e1stasis son necesarios para determinar la mejor t\u00e9cnica de administraci\u00f3n de la terapia dirigida a las met\u00e1stasis (MDT). Tanto la resecci\u00f3n quir\u00fargica como la SBRT son modalidades reconocidas en la MDT. La SBRT en recidivas ganglionares administra dosis muy altas de radioterapia altamente conformada en pocas fracciones (de 3 a 10). Las principales ventajas que se radican en su excelente control local, su toxicidad m\u00ednima y el excelente cumplimiento por parte del paciente. Actualmente est\u00e1n en marcha varios ensayos prospectivos aleatorizados fase 2 y fase 3 para proporcionar m\u00e1s datos sobre la eficacia de la SBRT en estos casos (3).<\/p>\n

Presentamos un caso en el que tras realizaci\u00f3n de SBRT sobre tres adenopat\u00edas se observ\u00f3 un \u201cbounce\u201d de PSA.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico <\/u><\/strong><\/p>\n

Paciente de 74 a\u00f1os al\u00e9rgico a metamizol con antecedentes personales de hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia, extirpaci\u00f3n de dos p\u00f3lipos col\u00f3nicos por colonoscopia en 2021, portador de pr\u00f3tesis ocular en ojo derecho por traumatismo en la infancia y con antecedentes familiares oncol\u00f3gicos de leucemia (padre), c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas (madre y hermano) y c\u00e1ncer de mama (hermana).<\/p>\n

En diciembre de 2010 en anal\u00edtica de rutina se observa elevaci\u00f3n de PSA de 8.3 ng\/ml por lo que se realiza biopsia de pr\u00f3stata en junio de 2011 con resultado de adenocarcinoma de pr\u00f3stata Gleason 6 (3+3). El paciente se decanta por la realizaci\u00f3n de cirug\u00eda, que el 28-7-2011 se lleva a cabo la prostatectom\u00eda radical abierta sin linfadenectom\u00eda con resultado anatomopatol\u00f3gico definitivo de Adenocarcinoma Grado 7 combinado de Gleason (4+3) Grupo 2 que infiltra ambos l\u00f3bulos prost\u00e1ticos y que invade la ves\u00edcula seminal izquierda. No presenta invasi\u00f3n extracapsular. Los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos de resecci\u00f3n se encuentran libres de tumor, por lo que se clasifica en pT3b. Tras la cirug\u00eda presenta un PSA de 0.2 ng\/ml.<\/p>\n

Durante el seguimiento se observa elevaci\u00f3n progresiva de las cifras de PSA hasta alcanzarse cifras de 0.46 ng\/ml, por lo que se solicitan pruebas de imagen:<\/p>\n

En la Gammagraf\u00eda \u00f3sea se observa una lesi\u00f3n \u00fanica en 5\u00ba arco costal posterior izquierdo sugerente de met\u00e1stasis osteobl\u00e1stica sin poder descartar otras causas. Se sugiere la realizaci\u00f3n de otras t\u00e9cnicas de imagen para su filiaci\u00f3n. Con estos resultados se realiza una radiograf\u00eda de t\u00f3rax y parrilla costal en que se descarta la lesi\u00f3n dudosa de la gammagraf\u00eda: sin alteraciones osteoarticulares valorables por el m\u00e9todo.<\/p>\n

Se realiza un TC en donde informan de no visualizar hallazgos sugestivos de extensi\u00f3n neopl\u00e1sica regional o a distancia apreciables con esta t\u00e9cnica. Por lo que se decide la realizaci\u00f3n de un estudio de imagen molecular. El PET-TC 18F-fluorocolina visualiza dos ganglios gl\u00fateos izquierdos sugestivos de infiltraci\u00f3n por c\u00e1ncer pr\u00f3stata; y esta es confirmada en la resonancia magn\u00e9tica: ganglios p\u00e9lvicos en el \u00e1rea gl\u00fatea-obturatriz izquierda, el mayor de ellos ovoideo de 8 mm y otros dos redondeados de 6 mm de localizaci\u00f3n m\u00e1s anterior y posterior en la misma regi\u00f3n que eran imperceptibles en RM previa, compatible con recidiva ganglionar (Tabla 1).<\/p>\n

Con diagn\u00f3stico de recidiva ganglionar tras prostatectom\u00eda radical se decide realizaci\u00f3n de SBRT sobre las adenopat\u00edas captantes.<\/p>\n

Tras fusionar las im\u00e1genes de diagn\u00f3stico molecular del PET 18F-fluorocolina con el TAC de planificaci\u00f3n de radioterapia se delimitaron siguientes los \u00f3rganos de riesgo: intestino, vejiga, recto, cabezas femorales, plexo sacro y cauda equina. Se realizaron en el momento de la planificaci\u00f3n 3 TAC con compresor abdominal para el control del movimiento respiratorio. Se realiz\u00f3 una gu\u00eda de imagen previa al tratamiento VMAT 6FFF mediante CBCT. Al GTV delimitado por PET 18F-fluorocolina se a\u00f1adi\u00f3 un margen de 0.5 cm al mismo para configurar el CTV y a este 0.5 cm para PTV. Los criterios dosim\u00e9tricos utilizados fueron: PTV V95 > 99%, V110 % <5%, Dmax <140% y las recomendaciones del consenso ESTRO-ACROP (4) administr\u00e1ndose 30Gy en 3 fracciones a d\u00edas alternos sobre las adenopat\u00edas gl\u00fateas izquierdas hipercaptantes mediante el Acelerador lineal de electrones VERSA ELEKTA sin presentar toxicidad tras el tratamiento (Tabla 2).<\/p>\n

En el primer control al mes de la realizaci\u00f3n de la SBRT present\u00f3 un PSA de 0.504 ng\/ml repiti\u00e9ndose a los 18 d\u00edas obteniendo un resultado de 0.449 ng\/ml y a los 2 meses de 0.015 ng\/ml. \u00a0El paciente se encuentra asintom\u00e1tico sin haber presentado toxicidad tras SBRT de ning\u00fan tipo.<\/p>\n

Discusi\u00f3n <\/u><\/strong><\/p>\n

Los c\u00e1nceres son enfermedades complejas que a menudo provocan fen\u00f3menos inesperados. Tras el tratamiento con radioterapia sobre la pr\u00f3stata en estadios localizados, algunos pacientes experimentar\u00e1n un aumento asintom\u00e1tico y temporal del PSA seguido de una reducci\u00f3n espont\u00e1nea que puede simular una recidiva bioqu\u00edmica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, en cambio, \u00e9ste descender\u00e1 de nuevo sin otras terapias.<\/p>\n

Este fen\u00f3meno se denomina PSA \u201cbounce\u201d.\u00a0 Normalmente, tras la braquiterapia de baja tasa se produce tras 1-2 a\u00f1os despu\u00e9s de la implantaci\u00f3n de las semillas radiactivas. Yamamoto et al. informaron del aumento intratumoral de linfocitos CD3 y CD8 positivos en pacientes que presentaban \u201cbounce\u201d del PSA (5). Las c\u00e9lulas T CD8+ citot\u00f3xicas pueden atacar a las c\u00e9lulas tumorales diana, uni\u00e9ndose y liberando perforina y granzimas citot\u00f3xicas, lo que desemboca en un aumento de actividad metab\u00f3lica dentro de la pr\u00f3stata no relacionado con malignidad residual, trat\u00e1ndose de un proceso inflamatorio.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se observa con m\u00e1s frecuencia este fen\u00f3meno en pacientes j\u00f3venes, lo que sugiere que con el envejecimiento disminuye el n\u00famero de c\u00e9lulas T del tumor, y esto se asociar\u00eda con una menor incidencia del \u201cbounce\u201d del PSA en los pacientes de m\u00e1s edad. La gradaci\u00f3n y la estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer tambi\u00e9n parecen influir ya que los pacientes que experimentaron una elevaci\u00f3n transitoria del PSA tend\u00edan a tener una puntuaci\u00f3n de Gleason m\u00e1s baja (35,5% de los pacientes con Gleason 6-7 frente al 17,9% de los pacientes con Gleason 8-10, p = 0,01) y niveles iniciales de PSA m\u00e1s bajos (16,49 frente a 34,17 ng\/mL, p = 0,01). As\u00ed, el grupo estratificado de bajo riesgo (clasificaci\u00f3n D’Amico) fue el m\u00e1s susceptible al rebote (p = 0,01) (6,7).<\/p>\n

El \u201cbounce\u201d del PSA puede producirse adem\u00e1s de tras braquiterapia de alta y baja tasa, SBRT y con radioterapia externa normofraccionada aunque es m\u00e1s prevalente tras la braquiterapia y la SBRT. Estos resultados pueden explicarse por la alta concentraci\u00f3n de la dosis administrada en estos procedimientos. Asimismo, est\u00e1 demostrado en la literatura un aumento de linfocitos CD8+T en sangre perif\u00e9rica tras tratamientos con SBRT (8,9).<\/p>\n

Hasta el momento, los resultados preliminares de varios ensayos prospectivos que investigan el papel de la SBRT en la enfermedad oligometast\u00e1sica se han mostrado favorables. El ensayo SABR-COMET registr\u00f3 una tasa de control local global del 70%. Los ensayos STOMP y ORIOLE mostraron que los pacientes en el brazo de observaci\u00f3n ten\u00edan el doble de probabilidades de presentar una progresi\u00f3n bioqu\u00edmica que si recib\u00edan SBRT. La radiobiolog\u00eda de la SBRT es un factor clave para comprender y optimizar a\u00fan m\u00e1s sus los beneficios.<\/p>\n

La idoneidad del modelo lineal-cuadr\u00e1tico (LQ) para la SBRT es controvertida sobre la base de datos precl\u00ednicos, pero es una herramienta fiable desde la perspectiva de la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica porque la dosis biol\u00f3gica efectiva (BED) calculada con \u00e9l puede representar la probabilidad de control tumoral. La hipoxia es un fen\u00f3meno com\u00fan en la SBRT y tiene un efecto negativo. Los estudios preliminares indican que un radiosensibilizador hip\u00f3xico combinado con SBRT puede ser una estrategia factible, pero hasta el momento no existen pruebas adecuadas que respalden su aplicaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica rutinaria. El cambio vascular de la apoptosis endotelial y la reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n sangu\u00ednea en la SBRT pueden potenciar la respuesta de las c\u00e9lulas tumorales a la radiaci\u00f3n. La SBRT es m\u00e1s potente a la hora de potenciar la inmunidad antitumoral y funciona mejor con los inhibidores del punto de control inmunitario que la radioterapia fraccionada convencional (10).<\/p>\n

Las pruebas de imagen molecular como el PET 18F-fluorocolina y el PET PSMA tienen la ventaja de diagnosticar y localizar el lugar de la recidiva y dirigir biol\u00f3gicamente la terapia, as\u00ed como de proporcionar informaci\u00f3n pron\u00f3stica a trav\u00e9s de la medici\u00f3n de la intensidad mediante el SUVmax. (9) Se ha demostrado que el PET PSMA proporciona una precisi\u00f3n superior para identificar lesiones \u00f3seas y\/o ganglionares p\u00e9lvicas que la TC y la gammagraf\u00eda \u00f3sea convencionales en la estadificaci\u00f3n inicial as\u00ed como para la reestadificaci\u00f3n de la enfermedad recurrente, mejorando la tasa de detecci\u00f3n de met\u00e1stasis especialmente a niveles bajos de PSA (33% para PSA < 0,2 ng\/mL y 45% para PSA < 0,2 ng\/mL) (4). Los ganglios linf\u00e1ticos representan el lugar m\u00e1s frecuente de la localizaci\u00f3n de la enfermedad en la recidiva del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, y en la mayor\u00eda de los pacientes se localizan en el territorio ganglionar de la pelvis.<\/p>\n

Se debe observar cuidadosamente la cin\u00e9tica del PSA antes de iniciar cualquier tratamiento de rescate (11).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/u><\/strong><\/p>\n

Hay que tener en cuenta fen\u00f3meno de \u201cbounce\u201d del PSA ya que es relativamente frecuente despu\u00e9s de la radiaci\u00f3n y puede desembocar en pruebas diagn\u00f3sticas innecesarios, sobretratamiento y causar ansiedad en los pacientes por la creencia de la progresi\u00f3n de su enfermedad.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Anwar, M., Weinberg, V., Chang, A.J.\u00a0et al.<\/em>Hypofractionated SBRT versus conventionally fractionated EBRT for prostate cancer: comparison of PSA slope and nadir.\u00a0Radiat Oncol<\/em>\u00a09, 42 (2014).<\/li>\n
  2. Jiang NY, Dang AT, Yuan Y, Chu FI, et al Multi-Institutional Analysis of Prostate-Specific Antigen Kinetics After Stereotactic Body Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 Nov 1;105(3):628-636.<\/li>\n
  3. Mohan R, Kneebone A, Eade T, et al. Long-term outcomes of SBRT for PSMA PET detected oligometastatic prostate cancer. Radiat Oncol. 2023 Aug 1;18(1):127.<\/li>\n
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  7. Sadetski I, Eshet Y, Kaidar-Person O, et al. PSMA PET\/CT to evaluate response to SBRT for prostate cancer bone metastases. Rep Pract Oncol Radiother. 2021 Aug 12;26(4):528-534<\/li>\n
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  11. Rosser CJ, Kuban DA, Levy LB, Chichakli R, Pollack A, Lee AK, Pisters LL. Prostate specific antigen bounce phenomenon after external beam radiation for clinically localized prostate cancer. J Urol. 2002 Nov;168(5):2001-5.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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