{"id":73319,"date":"2023-09-26T10:32:11","date_gmt":"2023-09-26T08:32:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73319"},"modified":"2024-02-23T09:16:36","modified_gmt":"2024-02-23T08:16:36","slug":"manejo-de-la-hematuria-en-el-nino-desde-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-hematuria-en-el-nino-desde-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Manejo de la hematuria en el ni\u00f1o desde Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo de la hematuria en el ni\u00f1o desde Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Eduardo Tom\u00e1s Ortega Mata<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 18; 975<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of hematuria in children from Primary Care<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/08\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/09\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 18; 975<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong>Eduardo Tom\u00e1s Ortega Mata<sup>1<\/sup>, Pablo Vadillo Mart\u00edn<sup>2<\/sup>, Elena P\u00e9rez Galende<sup>2<\/sup>, Roc\u00edo del Pilar P\u00e9rez Orozco<sup>2<\/sup>, Angie Yurani Ramos de los R\u00edos<sup>2<\/sup>, Maria Calder\u00f3 Torra<sup>2<\/sup>, Javier S\u00e1nchez Ib\u00e1\u00f1ez<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Centro de Trabajo actual: <sup>1<\/sup>Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza. Espa\u00f1a. <sup>2<\/sup>Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hematuria macrosc\u00f3pica se define por un aumento en el n\u00famero de hemat\u00edes en la orina, que es visible a simple vista. Se trata de una patolog\u00eda poco com\u00fan y m\u00e1s entre la poblaci\u00f3n infantil. Normalmente es una patolog\u00eda transitoria y sin consecuencia. A diferencia de los adultos, la hematuria rara vez es producida por una patolog\u00eda maligna subyacente. La coluria puede deberse a causas distintas a la sangre como la mioglobina, f\u00e1rmacos como la fenazopiridina, alimentos como la remolacha, metabolitos asociados como la porfiria\u2026 La evaluaci\u00f3n de la morfolog\u00eda de los gl\u00f3bulos rojos urinarios (eritrocitos glomerulares y no glomerulares) suele ser \u00fatil en la clasificaci\u00f3n etiopatog\u00e9nica de la hematuria. Esta revisi\u00f3n analizar\u00e1 tambi\u00e9n las causas de la hematuria en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>hematuria, glomerulonefritis, atenci\u00f3n primaria, pediatr\u00eda, IgA, enfermedad de Berger<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gross hematuria is defined by an increase in the number of red blood cells in the urine, which is visible to the naked eye. It is a rare pathology and more among the child population. Normally it is a transitory pathology and without consequence. Unlike adults, hematuria is rarely caused by an underlying malignancy. Coluria can be due to causes other than blood such as myoglobin, drugs such as phenazopyridine, foods such as beetroot, associated metabolites such as porphyria&#8230; Evaluation of urinary red blood cell morphology (glomerular and non-glomerular erythrocytes) is often useful. in the etiopathogenic classification of hematuria. This review will also look at the causes of haematuria in the pediatric population<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>hematuria, glomerulonephritis, primary care, pediatry, IgA, Berger disease<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Caso Cl\u00ednico:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 13 a\u00f1os sin antecedentes m\u00e9dico-quir\u00fargicos de inter\u00e9s ni alergias medicamentosas conocidas, acude a nuestro centro de salud por hematuria franca con la micci\u00f3n de 12 horas de evoluci\u00f3n. La hematuria est\u00e1 presenta durante toda la micci\u00f3n. No presenta disuria, polaquiuria ni tenesmo. No dolor abdominal ni lumbar asociado. No cl\u00ednica catarral en los d\u00edas previos. No le hab\u00eda pasado con anterioridad ni tiene antecedente de c\u00f3licos nefr\u00edticos. No oliguria. No cirug\u00edas abdominales ni urol\u00f3gicas. No viajes recientes. No fumador. Ninguna sintomatolog\u00eda asociada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Refiere que horas previas al comienzo de la hematuria, realiz\u00f3 tres horas de tenis en un campamento al que se hab\u00eda apuntado, pero no hubo traumatismo asociado ni desgarro muscular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente realiza una muestra de orina en un bote estanco. Se objetiva por nuestra parte que se trata de hematuria macrosc\u00f3pica y se realiza tira de orina con resultado de tres cruces de hemoglobina y dos cruces de prote\u00ednas. Ante los resultados, nos planteamos la posibilidad de s\u00edndrome nefr\u00edtico por lo que exploramos al paciente en busca de signos que, junto con la hematuria y proteinuria, nos orienten a que se trate de esta entidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Exploraci\u00f3n f\u00edsica: paciente consciente y orientado en las tres esferas, afebril, muy buen estado general. Normocoloreado y normohidratado. Eupnea en reposo<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Presi\u00f3n Arterial: 116\/68 mmHg, Frecuencia Card\u00edaca: 86 latidos por minuto, Saturaci\u00f3n O2: 99%, Temperatura: 36.2\u00baC, Frecuencia respiratoria: 14 rpm<\/li>\n<li>Auscultaci\u00f3n Card\u00edaca: r\u00edtmica sin soplos ni extratonos<\/li>\n<li>Auscultaci\u00f3n Pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobrea\u00f1adidos<\/li>\n<li>Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n superficial ni profunda, no masas ni organomegalias palpables. No signos de irritaci\u00f3n peritoneal. No hernias. Peristaltismo conservado de timbre normal sin soplos abdominales. Pu\u00f1opercusi\u00f3n renal bilateral negativa<\/li>\n<li>Extremidades Inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dada la posibilidad de que se exista una importante p\u00e9rdida de sangre o situaciones de gravedad como podr\u00eda ser una rabdomi\u00f3lisis, se deriva a urgencias para an\u00e1lisis sangu\u00edneo y urinario de urgencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En urgencias se realiza an\u00e1lisis de orina y se cursa a la vez urocultivo. El an\u00e1lisis de orina es positivo para hematuria y proteinuria no en rango nefr\u00f3tico. Se realiza a su vez an\u00e1lisis sangu\u00edneo en el que se solicita bioqu\u00edmica con funci\u00f3n renal, funci\u00f3n hep\u00e1tica, creatina-fosfocinasa (CPK), reactantes de fase aguda, ionograma y glucemia; hemograma y coagulaci\u00f3n. El resultado de los an\u00e1lisis es normal para todos los valores estudiados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la normalidad anal\u00edtica, la ausencia de criterios para el diagn\u00f3stico de s\u00edndrome nefr\u00edtico y el \u00fanico antecedente de ejercicio f\u00edsico intenso en las 12 horas anteriores, se sospecha glomerulonefritis mesangial IgA o proliferativa mesangial o enfermedad de Berger. Es la m\u00e1s frecuente en el \u00e1rea mediterr\u00e1nea y es t\u00edpica del var\u00f3n adulto joven. Su causa suele ser primaria, aunque puede estar en relaci\u00f3n con cirrosis et\u00edlica y con la p\u00farpura de Sch\u00f6nlein-Henoch. Se manifiesta como episodios repetidos de hematuria macrosc\u00f3pica recidivante coincidente o a los 2-3 d\u00edas de una infecci\u00f3n de v\u00eda respiratoria superior, gripe o un esfuerzo intenso (esta \u00faltima, normalmente en las primeras 24 horas). Se asocia frecuentemente a hipertensi\u00f3n arterial y entre episodios pueden existir alteraciones asintom\u00e1ticas del sedimento (microhematuria y proteinuria en rango no nefr\u00f3tico).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se da de alta a domicilio para estudio ambulatorio de su patolog\u00eda. Se deriva a las consultas de nefrolog\u00eda donde se ampl\u00edan los an\u00e1lisis con valoraci\u00f3n del complemento, que es normal, inmunoglobulinas, en la que se objetiva un aumento x4 de la cifra de IgA respecto a la normalidad. Dada la alta probabilidad en el diagn\u00f3stico, la presencia de una hematuria aislada sin empeoramiento de la funci\u00f3n renal y que el diagn\u00f3stico certero no cambia el manejo y el tratamiento, se decide no realizar biopsia renal para la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el seguimiento a los 24 meses, no ha vuelto a presentar hematuria macrosc\u00f3pica, pero s\u00ed alg\u00fan episodio de hematuria microsc\u00f3pica y leve proteinuria. El paciente ha llevado un r\u00e9gimen de vida normal con ejercicio f\u00edsico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Discusi\u00f3n:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hematuria macrosc\u00f3pica se define como un incremento en el n\u00famero de gl\u00f3bulos rojos en la orina, que es visible a simple vista. Se trata de una patolog\u00eda poco prevalente, y dentro de los casos, muy pocos se tratan de casos malignos.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las causas m\u00e1s frecuentes de hematuria macrosc\u00f3pica en ni\u00f1os son la infecci\u00f3n del tracto urinario (m\u00e1s de la mitad de los casos), irritaci\u00f3n del meato o perineo y traumatismo. Otras menos comunes incluyen, coagulopat\u00eda, enfermedad por c\u00e9lulas falciformes, nefrolitiasis, glomerulonefritis incluyendo la postinfecciosa y la IgA\u2026<sup>2,3<\/sup> Tambi\u00e9n se incluyen, aunque son menos comunes que en la edad adulta, las causas malignas como el tumor de wilms.<sup>3<\/sup> El sangrado uretral posterior a la micci\u00f3n es benigno y puede observarse en beb\u00e9s varones y se auto resuelve al a\u00f1o de edad en la mayor\u00eda de los casos.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para su diagn\u00f3stico es importante realizar una buena anamnesis, exploraci\u00f3n b\u00e1sica y an\u00e1lisis, ya que en la mayor\u00eda de los ni\u00f1os que presentaron hematuria macrosc\u00f3pica exist\u00eda una causa f\u00e1cilmente reconocible. Es importante preguntar acerca de traumatismos o ejercicio vigoroso, antecedente de infecci\u00f3n de v\u00edas respiratorias altas o imp\u00e9tigo, enfermedad de c\u00e9lulas falciformes o coagulopat\u00eda, exposici\u00f3n a determinados medicamentos como la ciclofosfamida (cistitis hemorr\u00e1gica), antiinflamatorios no esteroideos (cistitis eosinof\u00edlica), penicilinas\u2026<sup>5<\/sup> historia de aparici\u00f3n reciente de incontinencia, disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo\u2026 que sugieran infecci\u00f3n del tracto urinario, dolor unilateral en fosa renal y trayecto ureteral que puede ser producida por c\u00e1lculos renales o pielonefritis.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El momento de la hematuria durante la micci\u00f3n nos da informaci\u00f3n ya que hematuria al inicio sugiere sangrado uretral, durante la micci\u00f3n en la vejiga, ur\u00e9ter o ri\u00f1\u00f3n, y terminal sugiere enfermedad vesical.<sup>6<\/sup> El color de la orina tambi\u00e9n nos ayuda en el diagn\u00f3stico diferencial, ya que una orina marr\u00f3n nos habla de glomerulonefritis y en cambio el sangrado del tracto urinario bajo es m\u00e1s rojo o rosado y se puede acompa\u00f1ar de co\u00e1gulos.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al examen f\u00edsico es importante la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial, ya que una presi\u00f3n elevada puede hablarnos de enfermedad glomerular y la presi\u00f3n baja nos puede orientar a un traumatismo.<sup>8,9<\/sup> La ganancia ponderal y edemas de extremidades tambi\u00e9n nos puede hablar de da\u00f1o glomerular. La inspecci\u00f3n nos ayudar\u00e1 a buscar purpura o rash que sugieran afectaciones sist\u00e9micas que puedan estar relacionadas con enfermedad glomerular (lupus eritematoso sist\u00e9mico, p\u00farpura de Sch\u00f6nlein-Henoch\u2026). A su vez hay que revisar los genitales para descartar traumatismo a ese nivel y exploraci\u00f3n abdominal, sobre todo, buscando masas como podr\u00eda ser el tumor de Wilms.<sup>10,11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente, realizaremos un an\u00e1lisis de orina, empezando con una tira de orina. La presencia de positividad en hemoglobina no implica un diagn\u00f3stico de hematuria, ya que la mioglobina tambi\u00e9n reacciona qu\u00edmicamente con estos compuestos, dando positividad, pero s\u00ed que descartar causas alimentarias o medicamentosas. En todos aquellos pacientes con resultado positivo en la tira de orina debemos realizar un an\u00e1lisis de anormales y sedimento de la orina del paciente para objetivar la cantidad de hemoglobina en la orina y la aparici\u00f3n de alguna otra alteraci\u00f3n como proteinuria o leucocituria que nos ayudar\u00e1 en el diagn\u00f3stico diferencial. En algunos laboratorios pueden realizar una centrifugaci\u00f3n de la orina. En caso de que el sobrenadante adquiera el pigmento rojo\/marr\u00f3n, con orina m\u00e1s clara, se tratar\u00e1 de una mioglobinuria, en cambio, si no cambia el color de la orina, es m\u00e1s probable que sea una hematuria. El examen al microscopio puede mostrar tambi\u00e9n hemat\u00edes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de que se trate de una hematuria sintom\u00e1tica habr\u00e1 que dirigir el resto de la historia cl\u00ednica y pruebas a solicitar en funci\u00f3n de la posible causa, en caso de traumatismo se podr\u00eda realizar una tomograf\u00eda computarizada, en caso de infecci\u00f3n del tracto urinario urocultivo\u2026<sup>11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes asintom\u00e1ticos, como es nuestro caso, debemos realizar un an\u00e1lisis de orina junto con urocultivo (posible infecci\u00f3n del tracto urinario) y an\u00e1lisis sangu\u00edneo completo con bioqu\u00edmica (funci\u00f3n renal), complemento, hemograma e incluso ecograf\u00eda abdominal o biopsia en casos en los que no se llegue a un diagn\u00f3stico con el resto de pruebas. Tambi\u00e9n podemos estudiar con an\u00e1lisis de orina a familiares de primer grado por si hubiera hematuria y nos pudiera orientar a tuberculosis, nefritis hereditaria\u2026<sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, la cistoscopia no suele estar indicada en ni\u00f1os y est\u00e1 reservada para ni\u00f1os en los que se objetive una masa por ecograf\u00eda, s\u00edntomas persistentes que sugieran una cistitis inflamatoria o los que tenga anormalidades uretrales debidas a traumatismo.<sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hematuria inducida por el ejercicio ha sido descrita en una gran variedad de deportes, tanto de contacto como podr\u00eda ser el f\u00fatbol, boxeo, baloncesto\u2026 como en deportes de no contacto como maratones, remo, nataci\u00f3n, tenis\u2026 e incluso en bicicleta est\u00e1tica.<sup>8<\/sup> Dentro del deporte puede ser por causa traum\u00e1tica, por contusi\u00f3n en zona renal, perineal o uretral, o no traum\u00e1tica. En la causa no traum\u00e1tica hay muchos mecanismos potenciales, pero ninguno ha demostrado, por el momento, ser el autor principal. Algunos son una posible isquemia renal ya que toda la sangre est\u00e1 concentrada en la musculatura o podr\u00eda ser por condiciones anaer\u00f3bicas por el \u00e1cido l\u00e1ctico, que aumente la permeabilidad glomerular y favorezca el paso de eritrocitos a la orina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen tambi\u00e9n otras causas de hematuria macrosc\u00f3pica como es el s\u00edndrome del cascanueces, que suele ser asintom\u00e1tico o producir dolor a nivel del flanco izquierdo. La ecograf\u00eda con Doppler puede darnos el diagn\u00f3stico en muchos de los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestro paciente finalmente fue diagnosticado de una glomerulonefritis mesangial IgA o proliferativa mesangial o enfermedad de Berger. Estos pacientes pueden presentar esta enfermedad por factores ambientales o susceptibilidad gen\u00e9tica.<sup>14<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a los factores ambientales, puede ser producida por una infecci\u00f3n. Citomegalovirus, <em>Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus<\/em> <em>aureus <\/em>(el m\u00e1s frecuente), toxoplasmosis e infecci\u00f3n respiratoria por SARS-CoV2, son algunos de los agentes m\u00e1s frecuentemente implicados. Otro factor ambiental son ant\u00edgenos ex\u00f3genos alimentarios que produzcan una desregulaci\u00f3n mucosa, ya que se ha visto alguna asociaci\u00f3n entre enfermedad cel\u00edaca y enfermedad renal por IgA.<sup>15<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, no hay evidencia de que exista relaci\u00f3n entre alg\u00fan ant\u00edgeno diet\u00e9tico en particular y el desarrollo de enfermedad por IgA en humanos. El \u00faltimo factor ambiental que puede estar relacionado es la microbiota del intestino.<sup>16<\/sup> La mayor\u00eda de los estudios son in vitro, pero hay alg\u00fan estudio en el que los pacientes que tienen una enfermedad progresiva tienen una diversidad en la microbiota intestinal es inferior a los que no han progresado. Por \u00faltimo, est\u00e1 la susceptibilidad gen\u00e9tica, ya que se han demostrado algunos alelos que tienen m\u00e1s riesgo para el desarrollo de la enfermedad.<sup>17<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica de estos pacientes consiste en hematuria macrosc\u00f3pica, normalmente recurrente, que suele estar en relaci\u00f3n con infecci\u00f3n respiratoria de v\u00edas altas o ejercicio intenso.<sup>18<\/sup> Hay otro tipo de pacientes (30-40%) en los cuales nunca se ha desarrollado una hematuria macrosc\u00f3pica, y que \u00fanicamente presentan una hematuria microsc\u00f3pica con o sin proteinuria, y que son diagnosticados en el cribado de insuficiencia renal cr\u00f3nica. Otros pacientes presentan s\u00edndrome nefr\u00f3tico o glomerulonefritis r\u00e1pidamente progresiva, que son menos de un 10% de los pacientes.<sup>19<\/sup> Por \u00faltimo, se podr\u00eda dar un da\u00f1o renal agudo, el m\u00e1s infrecuente, que puede presentar o no oliguria.<sup>16<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede haber enfermedades relacionadas que nos ayuden con el diagn\u00f3stico como la enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica, ya que tambi\u00e9n puede haber dep\u00f3sito de IgA hep\u00e1tica, sobre todo en cirrosis alcoh\u00f3lica, aunque tambi\u00e9n en virus de hepatitis B, hepatitis C, d\u00e9ficit de alfa 1 antitripsina o atresia biliar.<sup>20<\/sup> Es com\u00fan tambi\u00e9n el dep\u00f3sito glomerular de IgA es com\u00fan en la enfermedad cel\u00edaca (1 de cada 3 pacientes), aunque no suelen tener manifestaciones de enfermedad renal, seguramente porque no hay activaci\u00f3n del complemento.<sup>15<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, el virus de la inmunodeficiencia humana suele producir una glomeruloesclerosis focal y segmentaria, pero tambi\u00e9n puede producir enfermedad por IgA. Adem\u00e1s, la glomerulonefritis mesangial IgA puede estar asociada con enfermedad por cambios m\u00ednimos y granulomatosis con poliangeitis. Otras enfermedades menos asociadas son dermatitis herpetiforme, artritis seronegativa, c\u00e1ncer de c\u00e9lulas peque\u00f1as, linfoma de Hodgkin, tuberculosis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa\u2026<sup>21<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de confirmaci\u00f3n es la inmunoflorescencia en el microscopio, ya que existen dep\u00f3sitos de IgA junto con IgM y\/o IgG. Aunque, en pacientes sanos, sin da\u00f1o glomerular, tambi\u00e9n pueden existir dep\u00f3sitos de IgA a nivel mesangial en un 3-16%.<sup>19<\/sup> Tambi\u00e9n se ve dep\u00f3sito de complemento a nivel glomerular, y es fundamentalmente de C3 (m\u00e1s de un 90% de los casos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pese a que el diagn\u00f3stico de confirmaci\u00f3n sea con biopsia renal, no siempre est\u00e1 indicada ya que el tratamiento y el pron\u00f3stico a largo plazo no cambio pese a la confirmaci\u00f3n.<sup>20<\/sup> \u00danicamente se utiliza en casos en los que exista duda diagn\u00f3stica, con alguna otra etiolog\u00eda que tenga un tratamiento diferente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay algunos riesgos para la progresi\u00f3n de la enfermedad como son la proteinuria por encima de 1 gramo al d\u00eda y mayor a\u00fan si es m\u00e1s de 3 gramos al d\u00eda.<sup>19<\/sup> La hipertensi\u00f3n, que cuando est\u00e1 presente en el diagn\u00f3stico, es predictora de progresi\u00f3n de enfermedad renal. La reducci\u00f3n en el aclaramiento de creatinina previa al diagn\u00f3stico, que se relaciona con un pron\u00f3stico renal peor que en pacientes con aclaramientos normales.<sup>21<\/sup> Por otro lado, tenemos algunos predictores histol\u00f3gicos de progresi\u00f3n tales como la formaci\u00f3n de medias lunas y dep\u00f3sitos inmunes en las asas capilares, glomeruloesclerosis, atrofia tubular, fibrosis intersticial y enfermedad vascular asociada. Tambi\u00e9n existen factores de riesgo modificables, que incluyen obesidad, hipertrigliceridemia, hiperuricemia y fumadores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, para hacer una evaluaci\u00f3n del riesgo nos basaremos en comprobar la funci\u00f3n renal, la presi\u00f3n arterial, proteinuria, edad, raza (mayor riesgo en asi\u00e1ticos y cauc\u00e1sicos) y uso previo de medicaci\u00f3n (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II)<sup>19<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento debe ir encaminado al tratamiento de los factores de riesgo para evitar el desarrollo de una enfermedad renal cr\u00f3nica.<sup>21<\/sup> Mantener la presi\u00f3n arterial en niveles \u00f3ptimos y disminuci\u00f3n de la proteinuria con inhibidores del sistema de renina y con inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 ya que han demostrado efectos protectores a nivel renal.<sup>21<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay algunas otras medidas importantes, que son la modificaci\u00f3n de los estilos de vida como la restricci\u00f3n de sodio y prote\u00ednas de la dieta, control del peso, ejercicio f\u00edsico, cese del h\u00e1bito tab\u00e1quico y disminuci\u00f3n de la hipercolesterolemia.<sup>20<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n hay estudios sobre los inmunosupresores, pero se reservan \u00fanicamente para aquellos pacientes en los que tienen un muy alto riesgo de progresi\u00f3n de enfermedad renal terminal, dado que, en el resto, los efectos secundarios del tratamiento, superan a los beneficios.<sup>22<\/sup> Se puede usar terapia con glucocorticoides orales (m\u00ednimo 2 meses y m\u00e1ximo 6) junto con terapia antibi\u00f3tica para profilaxis de neumon\u00eda por <em>Pneumocystis.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunas otras terapias que podr\u00eda ayudar son la amigdalectom\u00eda en caso de que, cada episodio de hematuria macrosc\u00f3pica, sea antecedido por un episodio de infecci\u00f3n de v\u00edas respiratorias altas, y no en todos los pacientes.<sup>21<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos los pacientes con tratamiento para dicho motivo deben ser seguidos en el tiempo. Monitorizaremos el aclaramiento de creatinina y an\u00e1lisis de orina cada 3 meses, cada mes en caso de pacientes que reciban inmunosupresores.<sup>22<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, en cuanto al pron\u00f3stico, los pacientes que tienen escasa proteinuria o ausencia de ella, tienen un muy bajo riesgo de progresi\u00f3n a enfermedad renal cr\u00f3nica terminal. En los pacientes que desarrollan proteinuria o aumento de la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de creatinina, la progresi\u00f3n a enfermedad renal terminal es de un 15-25% a los 10 a\u00f1os y de un 20-30% a los 20 a\u00f1os.<sup>20<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Bibliograf\u00eda:<\/u><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Patel HP, Bissler JJ. Hematuria in children. Pediatr Clin North Am 2001; 48:1519.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Walker BR, Ellison ED, Snow BW, Cartwright PC. The natural history of idiopathic urethrorrhagia in boys. J Urol 2001; 166:231.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Greenfield SP, Williot P, Kaplan D. Gross hematuria in children: a ten-year review. Urology 2007; 69:166.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vianello FA, Mazzoni MB, Peeters GG, et al. Micro- and macroscopic hematuria caused by renal vein entrapment: systematic review of the literatura. Pediatr Nephrol 2016; 31:175<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance of asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159:353.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Youn T, Trachtman H, Gauthier B. Clinical spectrum of gross hematuria in pediatric patients. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45:135.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Taktak A, Acar B, G\u00fcr G, et al. An unusual cause of gross hematuria: questions and answers. Pediatr Nephrol 2015; 30:767, 769.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jones GR, Newhouse I. Sport-related hematuria: a review. Clin J Sport Med 1997; 7:119.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kallmeyer JC, Miller NM. Urinary changes in ultra long-distance marathon runners. Nephron 1993; 64:119.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bellinghieri G, Savica V, Santoro D. Renal alterations during exercise. J Ren Nutr 2008; 18:158.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">O\u2019Shaughnessy MM, Hogan SL, Thompson BD, et al. Glomerular disease frequencies by race, sex and region: results from the International Kidney Biopsy Survey. Nephrol Dial Transplant 2018; 33:661.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Selewski DT, Ambruzs JM, Appel GB, et al. Clinical Characteristics and Treatment Patterns of Children and Adults With IgA Nephropathy or igA Vasculitis: Findings From the CureGN Study. Kidney Int Rep 2018; 3:1373.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. 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