{"id":73350,"date":"2023-09-29T09:42:55","date_gmt":"2023-09-29T07:42:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73350"},"modified":"2024-02-23T09:12:21","modified_gmt":"2024-02-23T08:12:21","slug":"reseccion-de-cancer-de-pancreas-irresecable-con-expresion-de-citoqueratina-5","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/reseccion-de-cancer-de-pancreas-irresecable-con-expresion-de-citoqueratina-5\/","title":{"rendered":"Resecci\u00f3n de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas irresecable con expresi\u00f3n de citoqueratina 5"},"content":{"rendered":"

Resecci\u00f3n de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas irresecable con expresi\u00f3n de citoqueratina 5<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carmen Blanco Abad<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 18; 984<\/p>\n

Resection of an irresecable pancreatic cancer with ck-5 expression<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/08\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/09\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 18; 984<\/p>\n

Autores:<\/strong> Carmen Blanco Abad, Lorena Alba Hern\u00e1ndez, Cristina Gonz\u00e1lez Prado, Laura S\u00e1nchez Luque, C\u00e9sar Guti\u00e9rrez P\u00e9rez.<\/p>\n

    \n
  1. Hospital de Alca\u00f1iz, Alca\u00f1iz y Hospital Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a. Servicio de oncolog\u00eda m\u00e9dica.<\/li>\n
  2. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Servicio de gastroenterolog\u00eda y aparato digestivo.<\/li>\n
  3. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. Espa\u00f1a. Servicio de cirug\u00eda general y del aparato digestivo.<\/li>\n
  4. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. Espa\u00f1a. Servicio de farmacia.<\/li>\n
  5. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. Espa\u00f1a. Servicio de oncolog\u00eda m\u00e9dica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen:<\/strong> presentamos el caso cl\u00ednico de un paciente con un c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas, borderline resecable al diagn\u00f3stico que se convierte en irresecable tras progresar a mFOLFIRINOX. Tras recibir tratamiento con gemcitabina abraxane y quimiorradioterapia, y en situaci\u00f3n de enfermedad estable se decide laparotom\u00eda exploradora para confirmar la irresecabilidad. En acto quir\u00fargico se consigue resecar la lesi\u00f3n con resultado ypT2 ypN0, cirug\u00eda R0. Se completa estudio con inmunohistoqu\u00edmica detectando expresi\u00f3n de citoqueratina 5, compatible con subtipo basal, con peor pron\u00f3stico y que parece resistente a FOLFIRINOX.<\/p>\n

    Palabras clave: c\u00e1ncer, p\u00e1ncreas, neoadyuvancia, subtipo molecular, cirug\u00eda.<\/p>\n

    Abstract:<\/strong> we present the case of a borderline resectable pancreatic adenocarcinoma that after chemotherapy with mFOLFIRINOX became irresectable. The expression of cytokeratin 5 could explain the resistance with mFOLFIRINOX. The basal subtype has a worse prognosis and is supposed to express cytokeratin 5; instead of the classic subtype that express GATA 6. After treatment with gemcitabine abraxane and chemoradiotherapy, an exploratory laparoscopy was performed. A R0 resection was performed, with a patologic stage pT2 pN0.<\/p>\n

    Keywords: cancer, pancreatic, neoadjuvant, molecular subtype, surgery.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico:<\/strong><\/p>\n

    Presentamos el caso de un paciente 38 a\u00f1os que acudi\u00f3 a consultas en octubre de 2021 por un cuadro de p\u00e9rdida ponderal de hasta 12 kilogramos de peso y esteatorrea de meses de evoluci\u00f3n. Tambi\u00e9n manifestaba dolor abdominal epig\u00e1strico que irradiaba a ambos hipocondrios. Se realiz\u00f3 una anal\u00edtica donde se observ\u00f3 hiperbilirrubinemia, alteraci\u00f3n de las enzimas de colestasis, cit\u00f3lisis y elevaci\u00f3n de Ca19.9. Tras realizar una TAC-TAC (tomograf\u00eda axial computerizada), un PET TAC (tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de postirones) y una ecoendoscopia se estableci\u00f3 el diagn\u00f3stico de adenocarcinoma de cabeza de p\u00e1ncreas. Tras revisar el caso en comit\u00e9 de tumores multidisciplinar se estadific\u00f3 como cT3cN1-2M0, borderline resecable.<\/p>\n

    La hiperbilirrubinemia se resolvi\u00f3 con la colocaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis biliar y, tras la resoluci\u00f3n de la hiperbilirrubinemia, inici\u00f3 tratamiento con FOLFIRINOX. Como toxicidades present\u00f3 un cuadro de enteritis G2 que se resolvi\u00f3 con tratamiento de soporte. Al finalizar 4 ciclos se evidenci\u00f3 progresi\u00f3n bioqu\u00edmica y radiol\u00f3gica con infiltraci\u00f3n de la arteria mesent\u00e9rica superior. Al encontrarnos en una situaci\u00f3n de irresecabilidad y en b\u00fasqueda de poder realizar una cirug\u00eda se decidi\u00f3 iniciar una segunda l\u00ednea con gemcitabina abraxane. Recibi\u00f3 3 ciclos de tratamiento, con toxicidades en forma de alopecia, enteritis G1 y neutropenia G2. Con dicho tratamiento alcanz\u00f3 respuesta parcial bioqu\u00edmica y enfermedad estable radiol\u00f3gica.<\/p>\n

    Debido a que la enfermedad continuaba confinada a nivel pancre\u00e1tico, que el paciente continuaba siendo irresecable y con el objetivo de potenciar la respuesta se decidi\u00f3 administrar radioterapia concomitante con capecitabina. Se objetiv\u00f3 nueva situaci\u00f3n de enfermedad estable (ver imagen 1 al final del art\u00edculo) tras finalizar el tratamiento con un cuadro de enteritis G2 en la \u00faltima semana de tratamiento. Se realiz\u00f3 secuenciaci\u00f3n masiva (NGS) con an\u00e1lisis en biopsia s\u00f3lida de m\u00e1s de 500 genes y se encontraron mutaciones en KRAS G12D, P53 y fusi\u00f3n TSEN2\/PPARG.<\/p>\n

    Tras finalizar el tratamiento en comit\u00e9 de tumores se indic\u00f3 laparotom\u00eda exploradora para corroborar la irresecabilidad in situ. En el acto quir\u00fargico se visualiz\u00f3 una masa en \u00e1rea duodeno-pancre\u00e1tica con infiltraci\u00f3n del retroperitoneo. Se realizaron biopsias intraoperatorias para ver si hab\u00eda afectaci\u00f3n tumoral retroperitoneal y se objetiv\u00f3 fibrosis y cambios post tratamiento. Finalmente, se decidi\u00f3 extirpar la tumoraci\u00f3n mediante duodenopancreatectom\u00eda cef\u00e1lica y resecci\u00f3n de vena mesent\u00e9rica superior. En estudio anatomopatol\u00f3gico se observ\u00f3 una moderada respuesta a tratamiento neoadyuvante, con un estadiaje ypT2 ypN0 y m\u00e1rgenes libres de malignidad (ver imagen 2 al final del art\u00edculo).<\/p>\n

    Tras la cirug\u00eda, se complet\u00f3 el estudio mediante inmunohistoqu\u00edmica donde se detect\u00f3 la presencia de citoqueratina 5 (CK 5) (ver imagen 3 al final del art\u00edculo) y la p\u00e9rdida de expresi\u00f3n de SMAD4.<\/p>\n

    Tres meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda el paciente present\u00f3 una nueva reca\u00edda tumoral y se encuentra en el momento actual en tercera l\u00ednea de tratamiento citost\u00e1tico con esquema SEQUENCE, donde se alterna el tratamiento con gemcitabina abraxane y FOLFIRI.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    La cirug\u00eda es el \u00fanico tratamiento potencialmente curativo en el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas. El objetivo de la cirug\u00eda es resecar el tumor de forma completa obteniendo unos m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n libres, cirug\u00eda R01<\/sup>. Tras una correcta evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica es importante decidir en un comit\u00e9 de tumores multidisciplinar si es posible lograr una resecci\u00f3n R0.<\/p>\n

    Los pacientes que se clasifican como borderline resecables, como el caso de nuestro paciente, son candidatos a recibir tratamiento citost\u00e1tico con intenci\u00f3n neoadyuvante2<\/sup>. Sin embargo, a pesar de la administraci\u00f3n de quimioterapia, las tasas de reca\u00edda son altas. 1<\/sup> A la hora de valorar si un paciente es candidato a resecci\u00f3n o a tratamiento citost\u00e1tico con intenci\u00f3n neoadyuvante hay que tener en cuenta otros factores como los valores de Ca19.9 o la sintomatolog\u00eda del paciente. Pacientes con s\u00edndrome constitucional o valores de Ca19.9 muy elevados son buenos candidatos a tratamiento neoadyuvante, especialmente en aquellos casos en los que haya dudas sobre la resecabilidad tumoral.<\/p>\n

    El objetivo de la quimioterapia neoadyuvante es aumentar la tasa de cirug\u00edas R0 y la supervivencia global. Sin embargo, el papel de la radioterapia en el \u00e1mbito de la neoadyuvancia es m\u00e1s controvertido. No obstante, en pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas donde la situaci\u00f3n de irresecabilidad se mantiene tras la administraci\u00f3n de quimioterapia y la enfermedad contin\u00faa confinada a nivel local es una opci\u00f3n en el arsenal terap\u00e9utico.<\/p>\n

    La evaluaci\u00f3n de la resecabilidad del tumor pancre\u00e1tico es dif\u00edcil debido a su cercan\u00eda a estructuras vasculares y la existencia de un estroma que rodea al tumor2<\/sup>. Cuando existen dudas sobre la resecabilidad del tumor en el comit\u00e9 multidisciplinar es importante confirmar la resecabilidad en un acto quir\u00fargico. Realizar una laparoscopia exploradora es \u00a0especialmente importante tras la administraci\u00f3n de tratamiento neoadyuvante en caso de dudas, dado que la fibrosis peritumoral hace m\u00e1s dif\u00edcil la valoraci\u00f3n radiol\u00f3gica de la resecabilidad tumoral.<\/p>\n

    En el \u00e1mbito de la neo\/adyuvancia el tratamiento de elecci\u00f3n es FOLFIRINOX, si el paciente es candidato a dicho tratamiento3,4<\/sup>. No obstante, no todos los pacientes responden a dicho tratamiento. De ah\u00ed a la importancia de encontrar biomarcadores para optimizar el tratamiento con quimioterapia. Estos biomarcadores para ayudar en la selecci\u00f3n de tratamiento con gemcitabina-abraxane o FOLFIRINOX\u00a0 se est\u00e1 estudiando especialmente en el \u00e1mbito de la enfermedad avanzada.<\/p>\n

    Existen dos subtipos de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas: subtipo cl\u00e1sico, de mejor pron\u00f3stico y el subtipo basal. En estudios retrospectivos se ha encontrado que el marcador GATA6 parece identificar al subtipo cl\u00e1sico, y la CK5 parece ser el mejor marcador del subtipo basal5<\/sup>. El subtipo basal es resistente al tratamiento con FOLFIRINOX mientras que parece que el tratamiento con gemcitabina-abraxane revierte dicha resistencia. En dicho estudio se encontr\u00f3 coexistencia del subtipo basal y el cl\u00e1sico en algunos pacientes que coexpresan ambos marcadores. No obstante, estamos pendientes de si se confirma en estudios prospectivos para poder usar en pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual.<\/p>\n

    La p\u00e9rdida de expresi\u00f3n de SMAD4 se ha relacionado con peor pron\u00f3stico6<\/sup>, lo que puede explicar la reca\u00edda precoz que present\u00f3 el paciente. En los pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas avanzado es importante realizar secuenciaci\u00f3n masiva dado que aumenta opciones en el arsenal terap\u00e9utico, especialmente en el escenario de los pacientes sin mutaciones en KRAS. Es m\u00e1s frecuente encontrar mutaciones accionables en los pacientes KRAS nativos. No obstante, si es accesible, se deber\u00eda realizar en todos los pacientes. En el caso de nuestro paciente la presencia de mutaci\u00f3n en KRAS G12D no es accionable en pr\u00e1ctica cl\u00ednica en el momento actual. No obstante, nos abre puertas en un futuro a tratamientos dirigidos, que se est\u00e1n estudiando en el \u00e1mbito de la investigaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

    El ensayo SEQUENCE es un ensayo fase II donde se aleatorizaron a pacientes en primera l\u00ednea de tratamiento a recibir tratamiento con gemcitabina \u2013 abraxane vs gemcitabina \u2013 abraxane alternante con FOLFIRI con el objetivo de tener eficacia en ambos subtipos de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas7<\/sup>. El estudio fue positivo en supervivencia global y supervivencia libre de progresi\u00f3n por lo que se convierte en una nueva opci\u00f3n en el arsenal terap\u00e9utico de nuestros pacientes.<\/p>\n

    En conclusi\u00f3n, se trata de un caso que ratifica la importancia de confirmar la resecabilidad de los tumores mediante t\u00e9cnicas quir\u00fargicas. La optimizaci\u00f3n del tratamiento citost\u00e1tico en base a perfiles moleculares y biomarcadores es un campo en estudio que nos ayudar\u00e1 en la selecci\u00f3n de tratamientos.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Iyengar S, Nevala-Plagemann C, Garrido-Laguna I. Updates on adjuvant and neoadjuvant treatment strategies for surgically resectable and borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma. Ther Adv in Med Oncol. 2021;13:1-15.<\/li>\n
    2. Lopez N, Prendergast C, Lowy A. Borderline resectable pancreatic cancer: Definitions and management. World J Gastroenterol. 2014; 20(31): 10740-10751<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, Ben Abdelghani M, Wei AC, Raoul JL, et\u00a0al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379(25):2395-406.<\/li>\n<\/ol>\n
          \n
        1. Springfeld C, Ferrone CR, Katz MHG, Philip PA, Hong TS, Hackert T, et\u00a0al. Neoadjuvant therapy for pancreatic cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2023;20(5):318-37.<\/li>\n
        2. O\u2019Kane G, Grunwald B, Jang Gun-Ho, Massoomian M, Picardo S, Grant R, et a. GATA6 expression distinguishes classical and basal-like subtypes in advanced pancreatic cancer. Clin Cancer Res. 2020;26:4901-10.<\/li>\n
        3. Liu F. SMAD4\/DPC4 and pancreatic cancer survival. Clin Cancer Res. 2001;7:3853-2856.<\/li>\n
        4. Carrato A, Pazo-Cid R, Macarulla T, Gallego J, Jim\u00e9nez-Fonseca P, Rivera F, et\u00a0al. Sequential nab-paclitaxel\/gemcitabine followed by modified FOLFOX for first-line metastatic pancreatic cancer: The SEQUENCE trial. JCO. 2022;40(16_suppl):4022-4022.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          Resecci\u00f3n de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas irresecable con expresi\u00f3n de citoqueratina 5 Autora principal: Carmen Blanco Abad Vol. XVIII; n\u00ba 18; 984<\/p>\n","protected":false},"author":212,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[176],"tags":[485,6889,692,14058,13509,18200],"class_list":["post-73350","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oncologia","tag-cancer","tag-cancer-de-pancreas","tag-caso-clinico","tag-cirugia","tag-neoadyuvancia","tag-subtipo-molecular","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nResecci\u00f3n de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas irresecable con expresi\u00f3n de citoqueratina 5<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Resecci\u00f3n de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas irresecable con expresi\u00f3n de citoqueratina 5 Autora principal: Carmen Blanco Abad Vol. XVIII; 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