{"id":73411,"date":"2023-10-09T10:01:16","date_gmt":"2023-10-09T08:01:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73411"},"modified":"2024-02-23T09:03:46","modified_gmt":"2024-02-23T08:03:46","slug":"tratamientos-alternativos-a-la-analgesia-epidural-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-parto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamientos-alternativos-a-la-analgesia-epidural-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-parto\/","title":{"rendered":"Tratamientos alternativos a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto"},"content":{"rendered":"

Tratamientos alternativos a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Paola \u00c1lamo Urgelles<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 19; 1002<\/p>\n

Alternative treatments to epidural analgesia for the management of pain during childbirth<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/09\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/10\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 19 Primera quincena de Octubre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 19; 1002<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Paola \u00c1lamo Urgelles. Enfermera. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa; Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Ana Bel\u00e9n Feyto P\u00e9rez. Enfermera. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa; Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Estibaliz Minerva Cativiela Rodr\u00edguez. Enfermera. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa; Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N: en los \u00faltimos a\u00f1os, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud ha publicado sus nuevas recomendaciones para la atenci\u00f3n al parto normal con el objetivo de \u201creducir las intervenciones m\u00e9dicas innecesarias\u201d y ofrecer a las madres una mayor capacidad de decisi\u00f3n sobre el proceso. Esto, ha llevado a la creaci\u00f3n de un movimiento que est\u00e1 a favor del uso de m\u00e9todos alternativos a la epidural para el manejo del dolor durante el parto. El objetivo de este trabajo es identificar las ventajas analg\u00e9sicas de estas t\u00e9cnicas en el parto en caso de no ponerse la epidural. Para ello se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en las bases de datos PUbMed, Biomed Central, LiLaCs, tras realizar una lectura cr\u00edtica de los art\u00edculos encontrados, se tuvieron en cuenta para el estudio de 19 publicaciones.<\/p>\n

RESULTADOS: El an\u00e1lisis de los resultados afirman que existen 2 tipos de alternativas analg\u00e9sicas: las farmacol\u00f3gicas y las no farmacol\u00f3gicas. La fase de parto en la que nos encontramos determinar\u00e1 de una u otra alternativa.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N: Las t\u00e9cnicas farmacol\u00f3gicas alivian el dolor durante todo el trabajo de parto, aunque pueden producir efectos secundarios. Las alternativas no farmacol\u00f3gicas son menos invasivas pero hay que tener en cuenta la fase del parto en la que se encuentra.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: Enfermer\u00eda, dolor de parto, analgesia, alternativas.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

INTRODUCTION: in recent years, the World Health Organization has published its new recommendations for normal delivery care with the aim of \u00abreducing unnecessary medical interventions\u00bb and offering mothers greater decision-making capacity over the process. This has led to the creation of a movement that is in favor of the use of alternative methods to the epidural for pain management during childbirth. The objective of this work is to identify the analgesic advantages of these techniques in childbirth if the epidural is not inserted. For this, a bibliographic search was carried out in the PUbMed, Biomed Central, LiLaCs databases, after carrying out a critical reading of the articles found, 19 publications were taken into account for the study.<\/p>\n

RESULTS: The analysis of the results affirm that there are 2 types of analgesic alternatives: pharmacological and non-pharmacological. The phase of labor in which we find ourselves will determine one or the other alternative.<\/p>\n

DISCUSSION: Pharmacological techniques relieve pain throughout labor, although they can produce side effects. The non-pharmacological alternatives are less invasive but the stage of labor in which it is must be taken into account.<\/p>\n

KEYWORDS: Nursing, labor pain, analgesia, alternatives.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La Asociaci\u00f3n Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesi\u00f3n tisular real o potencial. Es un fen\u00f3meno complejo y multideterminado, resultado de la interacci\u00f3n entre los factores psicol\u00f3gicos, fisiol\u00f3gicos y socioculturales y es estudiado por diferentes disciplinas. Es una experiencia subjetiva que puede variar de una persona a otra y tiene diferentes dimensiones: sensorial, emocional, cognitiva, psicol\u00f3gica y de comportamiento o conductual. 1, 2, 3, 4<\/sup><\/p>\n

El dolor se puede clasificar seg\u00fan la duraci\u00f3n, patogenia, localizaci\u00f3n, curso o intensidad. Seg\u00fan la duraci\u00f3n existen el dolor agudo y cr\u00f3nico. El agudo es escaso en el tiempo, no suele durar m\u00e1s de 6 meses, causado por una agresi\u00f3n o da\u00f1o externo o interno, estando relacionados la intensidad con el est\u00edmulo desencadenante. El cr\u00f3nico por otro lado es ilimitado en su duraci\u00f3n, acompa\u00f1ado de componentes psicol\u00f3gicos como en los pacientes oncol\u00f3gicos. 5, 6, 7, 8<\/sup><\/p>\n

Observando la patogenia, encontramos los dolores neurop\u00e1tico, nocioceptivo y psicog\u00e9nico. El neurop\u00e1tico est\u00e1 estimulado por las lesiones en el sistema nervioso, siendo punzante. El nociceptivo es un dolor de origen tisular, siendo breve o duradero. El dolor es debido a la acci\u00f3n irritante de los mediadores qu\u00edmicos de la inflamaci\u00f3n sobre los receptores nociceptivos. El psic\u00f3geno por otro lado tiene factores psicosociales. 7, 8, 9<\/sup><\/p>\n

Atendiendo a la localizaci\u00f3n, es visceral o som\u00e1tico. El dolor som\u00e1tico es una alteraci\u00f3n por excitaci\u00f3n anormal de los nociceptores som\u00e1ticos superficiales o profundos (piel, musculoesquel\u00e9tico, vasos…) es localizado, punzante y que se irradia siguiendo los trayectos nerviosos. El visceral, se produce por la excitaci\u00f3n de los receptores situados en las v\u00edsceras. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo, pudiendo irradiarse a zonas que no est\u00e9n afectadas. 7, 8, 9<\/sup><\/p>\n

El ser humano tiene dos tipos de mecanismos fisiol\u00f3gicos de respuesta ante una sensaci\u00f3n dolorosa. Las respuestas vegetativas como la contracci\u00f3n de los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos, hiperactividad glandular, vasomotora y sudor\u00edpara; alteraciones cardiovasculares y de ventilaci\u00f3n; alteraciones de la funci\u00f3n de las v\u00edsceras. Y tambi\u00e9n las respuestas cerebro-corticales como la experiencia emocional, reacciones de ansia y aprensi\u00f3n, respuestas de comportamiento como acci\u00f3n, verbalizaci\u00f3n, m\u00edmica facial, posturas. Dentro de la variedad en los distintos tipos de dolor, encontramos uno de los m\u00e1s productivos, el dolor de parto. Este dolor, es sin duda, el aspecto m\u00e1s relevante en el parto de toda mujer. Seg\u00fan la FAME, la Federaci\u00f3n de Asociaciones de Matrones de Espa\u00f1a, el parto eut\u00f3cico es el proceso fisiol\u00f3gico \u00fanico con el que la mujer finaliza su gestaci\u00f3n a t\u00e9rmino, en el que est\u00e1n implicados factores psicol\u00f3gicos y socioculturales. 10, 11<\/sup><\/p>\n

Este proceso est\u00e1 dividido en 3 periodos. Periodo de dilataci\u00f3n que abarca desde el comienzo de las contracciones hasta la dilataci\u00f3n completa del cuello uterino (10 cm). Las contracciones inicialmente ser\u00e1n irregulares y a medida que pase el tiempo se har\u00e1n m\u00e1s constantes y dolorosas, provocando el ablandamiento y la dilataci\u00f3n del cuello. Periodo expulsivo donde una vez que el cuello ha desaparecido, las contracciones empujan al bebe y hace que descienda a lo largo del canal uterino dando lugar al segundo periodo en el que podremos observar: el encajamiento, donde la circunferencia de la cabeza se sit\u00faa en la cavidad p\u00e9lvica de la madre; el descenso del beb\u00e9 por el canal vaginal, la rotaci\u00f3n y la expulsi\u00f3n del mismo, siendo primero la cabeza y luego el cuerpo del bebe y periodo de alumbramiento que consiste en la expulsi\u00f3n de la placenta y las membranas ovulares. 12<\/sup><\/p>\n

Una de las caracter\u00edsticas m\u00e1s significativas del dolor en el parto es el ritmo, siendo dolor y pausa, contracci\u00f3n y expansi\u00f3n, malestar y bienestar, aceleraci\u00f3n y ralentizaci\u00f3n. Este dolor var\u00eda en funci\u00f3n de la mujer y sus factores tanto f\u00edsicos, ps\u00edquicos y ambientales. 13<\/sup><\/p>\n

Es un dolor visceral y difuso causado por las contracciones del m\u00fasculo uterino, isquemia cervicouterina y distensi\u00f3n de los mecanoreceptores uterinos. A medida que avanza esta fase, las contracciones son m\u00e1s frecuentes y aparece un dolor m\u00e1s som\u00e1tico profundo por la compresi\u00f3n del plexo lumbosacro, manifestado por dolor abdominal, lumbar, en los gl\u00fateos y piernas. 13, 14<\/sup><\/p>\n

Otro aspecto importante del dolor es la estimulaci\u00f3n de la s\u00edntesis de endorfinas, que no solo ayudan a disminuir la sensaci\u00f3n de malestar, sino que ayudan a la progresi\u00f3n del parto y entrar en la fase de la dilataci\u00f3n. 15<\/sup><\/p>\n

En el parto se han descrito varios factores psicol\u00f3gicos que cambian la percepci\u00f3n del dolor en el parto. Diversos estudios han relacionado la ansiedad presente durante el embarazo con los pr\u00f3dromos de parto y el dolor de parto. Por otro lado, el miedo es un factor que aumenta esta percepci\u00f3n ya que las madres tienen temor a cualquier complicaci\u00f3n que pueda ocurrir en el parto. El miedo que es una reacci\u00f3n fisiol\u00f3gica a una amenaza, incrementa la atenci\u00f3n y la capacidad de reacci\u00f3n, siendo la respuesta emocional a la tensi\u00f3n del dolor en el parto. 16<\/sup><\/p>\n

Entre los factores que aumentan el dolor de parto encontramos las cicatrices o irritaciones en el cuello y tener un umbral bajo del dolor, posturas no naturales, tensi\u00f3n, miedo, ausencia de ayuda, medicalizaci\u00f3n del parto: perfusi\u00f3n de oxitocina, aceleraci\u00f3n de los tiempos personales.<\/p>\n

Entre los factores que disminuyen el dolor de parto encontramos el movimiento p\u00e9lvico, tono uterino eut\u00f3cico, movimiento libre y respeto del ritmo individual. 3<\/sup><\/p>\n

Uno de los m\u00e9todos empleados para la medici\u00f3n del dolor es la escala de EVA. Es una escala graduada num\u00e9ricamente, siendo 0 ausencia de dolor y 10 un dolor insoportable. Sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en una persona, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas siendo utilizado por anestesi\u00f3logos. 17, 18<\/sup><\/p>\n

A lo largo de la historia se ha buscado controlar el dolor de la parturienta mediante distintos m\u00e9todos que han ido evolucionando. James Young Simpson, empez\u00f3 a usar el \u00e9ter diet\u00edlico en 1847. Posteriormente, el doctor Simpson, introdujo el cloroformo inhalado en el parto y se fue convirtiendo en el agente preferido por los ginec\u00f3logos de la \u00e9poca. Sociedades cient\u00edficas de las \u00e9pocas criticaron fuertemente el uso de estos agentes inhalados en el parto porque produc\u00edan efectos adversos en el desarrollo del parto, sobre el feto y la madre, incluidos depresi\u00f3n respiratoria y muerte. 19<\/sup><\/p>\n

La t\u00e9cnica epidural, que fue descubierta por Fidel Pag\u00e9s en 1921 mientras que los pioneros de la aplicaci\u00f3n en el parto en Espa\u00f1a fueron Oliveras, Beraudi y Limia en Barcelona, es la t\u00e9cnica m\u00e1s usada hoy en d\u00eda en la actualidad. Consiste en la inserci\u00f3n de un cat\u00e9ter en la cavidad virtual antes de la duramadre para la administraci\u00f3n de un anest\u00e9sico, proporcionando inmovilidad intraoperatoria y analgesia con el fin de aliviar el dolor, aunque no por completo. La bupivaca\u00edna es el anest\u00e9sico local m\u00e1s usado en obstetricia mientras que de analg\u00e9sicos est\u00e1 el fentanilo. La t\u00e9cnica de colocaci\u00f3n debe de ser una t\u00e9cnica est\u00e9ril. 20, 21, 22<\/sup><\/p>\n

Entre las ventajas de la analgesia epidural se encuentran: el alivio del dolor y disminuci\u00f3n de la ansiedad, aumento en un 35% del flujo sangu\u00edneo uterino y del flujo al espacio intervelloso placentario, disminuci\u00f3n de la hiperventilaci\u00f3n, regularizaci\u00f3n del trabajo de parto y permite a la madre estar despierta y participar activamente en el trabajo de parto. 23<\/sup><\/p>\n

A pesar de las ventajas, existen situaciones donde la epidural no est\u00e1 indicada como la hipotensi\u00f3n grave refractaria al tratamiento, hemorragia grave, shock, aumento de presi\u00f3n intracraneal por lesi\u00f3n ocupante de espacio, convulsi\u00f3n de origen desconocido, cardiopat\u00edas que ocasionen una limitaci\u00f3n grave de la actividad habitual, infecci\u00f3n local o general sin tratamiento, Trastornos cong\u00e9nitos o adquiridos de coagulaci\u00f3n. Las gestantes con plaquetas entre 50.000 y 100.000\/\u03bcL se les realiza un estudio previo, tratamiento anticoagulante: las mujeres con tratamientos de heparina de bajo peso molecular solo pueden recibir la analgesia si han transcurrido al menos 12 horas desde la \u00faltima administraci\u00f3n de este f\u00e1rmaco, y no se reanudar\u00e1 hasta pasar otras 12 horas tras la retirada del cat\u00e9ter y la negativa por parte de la paciente, incomprensi\u00f3n o no aceptaci\u00f3n del procedimiento. 23<\/sup><\/p>\n

La analgesia epidural tiene complicaciones muy diversas y entre las m\u00e1s frecuentes se encuentran la hipotensi\u00f3n: el bloqueo nervioso, provoca una vasodilataci\u00f3n con disminuci\u00f3n del retorno venoso y secundariamente una ca\u00edda de la tensi\u00f3n arterial, la punci\u00f3n dural accidental y cefalea pospunci\u00f3n al introducir excesivamente la aguja, se puede ocasionar una perforaci\u00f3n de la duramadre, causando la salida del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Esto origina una tracci\u00f3n de las meninges produciendo las cefaleas, la anestesia espinal total: se produce cuando la dosis epidural es administrada por v\u00eda espinal causando una p\u00e9rdida de consciencia, apnea e hipotensi\u00f3n, el dolor de espalda: este dolor no suele superar los 5 d\u00edas y no contraindica la analgesia epidural y la disfunci\u00f3n vesical: para prevenir la retenci\u00f3n urinaria se debe sondar la vejiga si el parto dura m\u00e1s de 6 horas. 23<\/sup><\/p>\n

En el proceso del parto, la necesidad del uso de oxitocina en el parto con epidural es tres veces superior que en el parto espont\u00e1neo. La ausencia de dolor no produce el est\u00edmulo oxit\u00f3cico por lo que las contracciones disminuyen y se hacen irregulares. El tono muscular del \u00fatero se inhibe y se producen dificultades en la rotaci\u00f3n del feto. Seg\u00fan un estudio realizado por el servicio de obstetricia del hospital de Almer\u00eda, afirma que el uso de la analgesia epidural es un factor predisponente para la realizaci\u00f3n de partos instrumentales y de ces\u00e1reas, y aumentan la incidencia de aparici\u00f3n de fiebre durante el parto, que puede repercutir sobre el feto negativamente. 23<\/sup><\/p>\n

ALTERNATIVAS A LA EPIDURAL<\/u><\/p>\n

Existen dos grandes tipos de alternativas analg\u00e9sicas: las farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas. Las farmacol\u00f3gicas son t\u00e9cnicas donde se utilizan agentes qu\u00edmicos para el alivio del dolor, mientras que las no farmacol\u00f3gicas est\u00e1n basadas en el uso de t\u00e9cnicas donde se usan m\u00e9todos f\u00edsicos, psicol\u00f3gicos, naturales, t\u00e9rmicos\u202623<\/sup><\/p>\n

+ FARMACOL\u00d3GICAS:<\/p>\n

Analgesia parenteral: Analgesia a elecci\u00f3n para las mujeres que no pueden recibir analgesia neuroaxial. Es un m\u00e9todo donde se introducen f\u00e1rmacos por v\u00eda intramuscular o intravenosa. Entre los f\u00e1rmacos m\u00e1s usados: meperidina y remifentanilo. 23<\/sup><\/p>\n

Analgesia inhalada: en uso en 11 pa\u00edses, aunque en Espa\u00f1a no se utilice mucho. Entre los f\u00e1rmacos inhalatorios m\u00e1s usados se encuentra el Entonox, una mezcla de 50% N20 con 50% O2. Este gas se inhala mediante una mascarilla que la propia mujer sostiene pudiendo hacerse mediante inhalaci\u00f3n de forma continua o de manera intermitente s\u00f3lo durante las contracciones. 24<\/sup><\/p>\n

+ NO FARMACOL\u00d3GICAS:<\/p>\n

Inyecci\u00f3n agua est\u00e9ril: la inyecci\u00f3n intrad\u00e9rmica consiste en la introducci\u00f3n de 0,05-0,1ml de agua est\u00e9ril en cuatro puntos de la regi\u00f3n sacra (2-3 cm por debajo y 1-2cm medial con respecto a la espina il\u00edaca postero-superior). 25<\/sup><\/p>\n

Inmersi\u00f3n en agua caliente: el parto en el agua est\u00e1 considerado cuando se realiza en ba\u00f1era apta para partos, donde la mujer se sumerge hasta su nivel pectoral en agua a 36-37\u00baC. esta inmersi\u00f3n durar\u00e1 2 horas como m\u00e1ximo. 25<\/sup><\/p>\n

Uso de bal\u00f3n suizo: usar la pelota en forma de asiento, as\u00ed facilit\u00e1ndole movimiento p\u00e9lvico. Para el uso adecuado de esta t\u00e9cnica, la mujer se sentar\u00e1 sobre la pelota y realizar\u00e1 movimientos de balanceo y rotaci\u00f3n de la pelvis en posici\u00f3n vertical. 3<\/sup><\/p>\n

Posici\u00f3n: a medida que la cabeza va descendiendo por el canal del parto, las mujeres adoptan instintivamente, diferentes posiciones para facilitar o abrir espacios que el beb\u00e9 ocupa en ese momento. 3<\/sup><\/p>\n

Acupuntura y acupresi\u00f3n: M\u00e9todo procedente de la observaci\u00f3n, de las que est\u00e1n basadas las teor\u00edas chinas. Seg\u00fan las teor\u00edas, el elemento principal de la actividad f\u00edsica es el llamado Qi o energ\u00eda. Este recorre todo nuestro organismo a trav\u00e9s de unos canales llamados \u201cmeridianos\u201d. Las agujas se insertan en estos canales por donde circula la energ\u00eda. La posici\u00f3n y la profundidad exactas de las agujas est\u00e1n determinadas por un diagn\u00f3stico altamente individualizado. La acupresi\u00f3n, sigue esta teor\u00eda solo que se usan los pulgares y la presi\u00f3n ejercida con ellos. 25<\/sup><\/p>\n

Terapia el\u00e9ctrica de estimulaci\u00f3n nerviosa (TENS): La terapia el\u00e9ctrica de estimulaci\u00f3n nerviosa a trav\u00e9s de la piel consiste en la colocaci\u00f3n de dos o m\u00e1s electrodos en las lumbares, uno a cada lado de la columna. La mujer mediante un pulsador, que tiene en la mano, aprieta y libera una descarga el\u00e9ctrica que bloquean los est\u00edmulos dolorosos y libera endorfinas. Se utiliza un peque\u00f1o aparato port\u00e1til que le permite moverse, es de manejo muy sencillo. 25<\/sup><\/p>\n

T\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n: las intervenciones cuerpo mentales como la relajaci\u00f3n, la meditaci\u00f3n, la visualizaci\u00f3n y la respiraci\u00f3n son utilizadas frecuentemente durante el trabajo de parto y son muy accesibles a las mujeres, ya que son ense\u00f1adas en los cursos prenatales. Las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n tienen como objetivo disminuir la ansiedad y aumentar el dolor. Entre las t\u00e9cnicas de respiraci\u00f3n m\u00e1s usada se encuentra la t\u00e9cnica de respiraci\u00f3n abdominal o diafragm\u00e1tica es una t\u00e9cnica que trata la correcta respiraci\u00f3n por parte de la mujer durante el parto, ya que una incorrecta respiraci\u00f3n induce a la hiperventilaci\u00f3n de la madre. Durante esta t\u00e9cnica la matrona ayuda en los ciclos de respiraci\u00f3n de la mujer, ayudando a que el beb\u00e9 adquiera una buena oxigenaci\u00f3n, ayudando a la relajaci\u00f3n de la madre. 3<\/sup><\/p>\n

JUSTIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan la OMS refiere que \u201cen los \u00faltimos a\u00f1os, el m\u00e9dico ha tomado el control completo del parto y queremos que las mujeres se involucren en la toma de decisiones sobre el cuidado que reciben\u201d y es tiempo donde la mujer vuelva a coger las riendas del parto y decidir sobre \u00e9l. El n\u00famero de partos en el domicilio se fue reduciendo hasta llegar a una m\u00ednima cantidad respecto a los partos hospitalizados, que estuvieron en auge a partir de los a\u00f1os 70. En el hospital las mujeres se sent\u00edan como objetos, dej\u00e1ndose hacer lo que los m\u00e9dicos dec\u00edan, muchas veces sin darles otras alternativas.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se ha instaurado un nuevo movimiento en nuestro pa\u00eds entre las parturientas, donde prefieren partos donde ellas puedan decidir c\u00f3mo dar a luz a sus hijos. Estos partos, llamados partos de baja intervenci\u00f3n se reduce el uso del cat\u00e9ter epidural con el de que la mujer tenga un parto m\u00e1s natural.<\/p>\n

Se ha decidido realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre las alternativas analg\u00e9sicas a las que pueden optar las mujeres que quieran tener un parto de baja intervenci\u00f3n y quieran aliviar el dolor.<\/p>\n

OJETIVOS<\/strong><\/p>\n

Objetivo principal<\/strong>:<\/p>\n

– Identificar las alternativas existentes a la analgesia epidural durante el parto y brindar informaci\u00f3n acerca de ellas.<\/p>\n

Objetivos espec\u00edficos<\/strong>:<\/p>\n

– Identificar las ventajas de la analgesia no farmacol\u00f3gica para la parturienta.<\/p>\n

– Describir el papel de la matrona en el manejo del dolor durante el parto.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Dise\u00f1o<\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, basada en art\u00edculos, revisiones, estudios\u2026 encontrada mediante una b\u00fasqueda, con el fin de escribir y discutir sobre las alternativas analg\u00e9sicas a la epidural en el dolor durante el parto. La b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 a partir de la siguiente pregunta PICO:<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 terapias analg\u00e9sicas alternativas hay a la epidural en las mujeres que est\u00e1n de parto?<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pacientes: Mujeres de parto<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Intervenci\u00f3n: Terapias analg\u00e9sicas alternativas<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Comparaci\u00f3n: Aplicaci\u00f3n de la analgesia epidural<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Resultados: Alivio del dolor<\/p>\n

Fuentes de informaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Para la obtenci\u00f3n de datos se han utilizado las siguientes fuentes bibliogr\u00e1ficas: PubMed, Biomed Central, LiLaCs, Cochrane, Scielo, Google Acad\u00e9mico. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se utiliz\u00f3 el buscador Google acad\u00e9mico.<\/p>\n

Selecci\u00f3n de art\u00edculo<\/strong><\/p>\n

Una vez realizada la b\u00fasqueda se obtuvieron 91 art\u00edculos seleccionados por t\u00edtulo y resumen. Se descartaron los art\u00edculos que no cumpl\u00edan los criterios 1, 2 y 3 y se descartaron los que cumpl\u00edan A y B, obteniendo 19 art\u00edculos de los que se realiz\u00f3 la revisi\u00f3n.<\/p>\n

+ CRITERIOS DE INCLUSI\u00d3N Y EXCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n<\/u>:<\/p>\n

    \n
  1. Art\u00edculos que respondan a la pregunta PICO.<\/li>\n
  2. Idioma: art\u00edculos en espa\u00f1ol y en ingl\u00e9s.<\/li>\n
  3. Temporalidad: art\u00edculos publicados en los \u00faltimos 10 a\u00f1os.<\/li>\n<\/ol>\n

    Criterios de exclusi\u00f3n<\/u>:<\/p>\n

    A: Los art\u00edculos duplicados en las diferentes bases de datos.<\/p>\n

    B: art\u00edculos no v\u00e1lidos seg\u00fan la herramienta de lectura cr\u00edtica CASPe.<\/p>\n

    RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

    Tras el an\u00e1lisis de los art\u00edculos seleccionados, se observa que hay dos grandes tipos de alternativas analg\u00e9sicas.<\/p>\n

    ATERNATIVAS FARMACOL\u00d3GICAS:<\/p>\n

      \n
    • Analgesia parenteral<\/li>\n
    • Analgesia inhalada<\/li>\n<\/ul>\n

      ALTERNATIVAS NO FARMACOL\u00d3GICAS:<\/p>\n

        \n
      • Inyecci\u00f3n agua est\u00e9ril<\/li>\n
      • Hidroterapia<\/li>\n
      • Libertad de movimiento<\/li>\n
      • Acupuntura<\/li>\n
      • TENS<\/li>\n
      • T\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n y ambientales<\/li>\n<\/ul>\n

        ALTERNATIVAS FARMACOL\u00d3GICAS:<\/p>\n

        Analgesia parenteral<\/strong>:<\/p>\n

        La Meperidina IV: el inicio de acci\u00f3n es inmediato y la duraci\u00f3n de 1,5 \u2013 2 horas. Atraviesa la placenta y alcanza la m\u00e1xima concentraci\u00f3n fetal entre 2-3h tras su administraci\u00f3n, por eso se recomienda administrarla cuando el expulsivo se prev\u00e9 que suceder\u00e1 antes de una hora o despu\u00e9s de 4 horas. Entre sus inconvenientes se encuentran que produce n\u00e1useas, v\u00f3mitos, enlentecimiento del vaciado g\u00e1strico y depresi\u00f3n respiratoria. 26, 27<\/sup><\/p>\n

        Cuando la analgesia est\u00e1 contraindicada, la administraci\u00f3n controlada por la paciente (PCA), es un m\u00e9todo \u00fatil de control del dolor, siempre que haya equipos disponibles. 27<\/sup><\/p>\n

        Por otro lado, el remifentanilo es un opioide sint\u00e9tico de acci\u00f3n r\u00e1pida y potente, aunque su duraci\u00f3n es m\u00ednima debido a su r\u00e1pido metabolismo materno y fetal que hace que se elimine r\u00e1pidamente cuando se suspende la infusi\u00f3n. Es necesaria la vigilancia de la paciente, ya que este medicamento produce una depresi\u00f3n respiratoria en ella.\u00a0 27, 28<\/sup><\/p>\n

        Lo ideal es la aplicaci\u00f3n por la propia paciente mediante bomba de perfusi\u00f3n (PCA), teniendo en cuenta que las dosis ser\u00e1n variables seg\u00fan la fase del parto o las necesidades individuales. 26<\/sup><\/p>\n

        Ulma R. En su revisi\u00f3n explica que en un estudio realizado a 161 mujeres comparando el uso en sus partos de PCA de remifentanilo con PCA Meperidina, no hubo diferencias significativas a la hora de nivel de analgesia aunque la satisfacci\u00f3n de la mujer fue mayor con la PCA de remifentanilo. 25<\/sup><\/p>\n

        J.R. Ortiz-G\u00f3mez afirma que en una serie de 23 neonatos no se observaron diferencias hemodin\u00e1micas ni en la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno en las primeras 24 horas de vida tras recibir la primera hora una tendencia a la hipotensi\u00f3n respecto a los neonatos cuyas madres no recibieron remifentanilo. 29<\/sup><\/p>\n

        En la revisi\u00f3n T\u00e9cnicas analg\u00e9sicas en caso de fallo epidural, afirman que la PCA de remifentanilo proporciona mayor nivel de sedaci\u00f3n que la Meperidina siendo en pa\u00edses como Holanda primera elecci\u00f3n de alagesia en el parto, aunque sigue siendo menor que la analgesia neuroaxial. 26<\/sup><\/p>\n

        Ulma R. En su revisi\u00f3n explica que en un estudio realizado a 161 mujeres comparando el uso en sus partos de PCA de remifentanilo con PCA Meperidina, no hubo diferencias significativas a la hora de nivel de analgesia aunque la satisfacci\u00f3n de la mujer fue mayor con la PCA de remifentanilo. 29<\/sup><\/p>\n

        En la revisi\u00f3n \u201cRemifentanilo intravenoso para analgesia del trabajo del parto\u201d, en 281 embarazadas tratadas con remifentanilo mostraron descenso en el dolor referido y alto grado de satisfacci\u00f3n, sin efectos secundarios graves en las madres o neonatos. 30<\/sup><\/p>\n

        Analgesia inhalada<\/strong>:<\/p>\n

        El \u00f3xido nitroso, de inicio r\u00e1pido, se puede usar en cualquier fase del parto, elimin\u00e1ndose r\u00e1pidamente de los pulmones y no causa depresi\u00f3n neonatal. En caso que durante la intervenci\u00f3n se necesite realizar episiotom\u00eda en la mujer, se necesitar\u00e1 analgesia complementaria ya que no aliviar\u00e1 el dolor de esa intervenci\u00f3n. 26<\/sup><\/p>\n

        Proporciona una analgesia de leve a moderada, consiguiendo su punto m\u00e1ximo a los 2 o 3 minutos de la inhalaci\u00f3n. 31<\/sup><\/p>\n

        Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 11 estudios controlados y aleatorizados afirma que parece que el N20 alivia el dolor a muchas parturientas y es seguro para madre y feto, pero no existe una evidencia clara de su efecto analg\u00e9sico en el parto. 32<\/sup><\/p>\n

        En la revisi\u00f3n de \u201cInhaled analgesia for pain management in labor\u201d comparan el \u00f3xido nitroso con varios tipos de analgesia inhalada:<\/p>\n

          \n
        • Entre el N20 y el Flurano, en un estudio de 123 mediciones a 70 mujeres, el grupo que us\u00f3 flurano inform\u00f3 sobre una menor intensidad de dolor que el grupo que us\u00f3 N20. Respecto a la satisfacci\u00f3n del alivio del dolor no hubo diferencias significativas.<\/li>\n
        • Al analizar grupos con distintas concentraciones de N20 (N20 al 50% y N20 al 70%) no se encuentran diferencias ni en el alivio ni en la sensaci\u00f3n de dolor en ninguna de las etapas del parto.<\/li>\n
        • En el estudio que comparan 310 mujeres que usan la analgesia entre el N20 al 50% y placebo, muestran diferencias entre las que recibieron la analgesia inhalada siendo el grupo de N20 las que sintieron menos dolor. 32<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

          ALTERNATIVAS NO FARMACOL\u00d3GICAS:<\/p>\n

          Inyecci\u00f3n agua est\u00e9ril<\/strong>:<\/p>\n

          Uno de los dolores de los que las mujeres se suelen quejar m\u00e1s a la hora del parto es el dolor lumbar, probablemente debido a la presi\u00f3n del feto en las estructuras p\u00e9lvicas sensibles al dolor. La inyecci\u00f3n de agua est\u00e9ril se ha descrito como un m\u00e9todo muy sencillo y barato para aliviar este tipo de dolor lumbar. 27, 28<\/sup><\/p>\n

          Esta t\u00e9cnica tras 30 segundos de picor y\/o dolor, produce un alivio del dolor lumbar de las primeras fases del parto durante 60-90 minutos y puede repetirse su administraci\u00f3n tras una hora. 28<\/sup><\/p>\n

          En el estudio sobre los efectos de las inyecciones intrad\u00e9rmicas para parturientas con dolor de espalda bajo, analiza a 168 mujeres que est\u00e1n de parto. En el estudio se observa una menor sensaci\u00f3n de dolor en las mujeres con aplicaci\u00f3n de las inyecciones pasados unos 30 minutos que el grupo de control. La necesidad de analgesia epidural fue similar en ambos grupos. Cuatro ensayos cl\u00ednicos controlados y aleatorizados de 254 mujeres, eran conscientes de su eficacia, por lo que es recomendable este m\u00e9todo para el alivio del dolor lumbar. El protocolo de la SEGO, afirma que tras la revisi\u00f3n Cochrane publicada en 2006, el apoyo continuo de la parturienta debe ser considerado como efectivo en el alivio del dolor. En intraparto esa revisi\u00f3n de 15 estudios con 12.791 mujeres, se observ\u00f3 como el apoyo redujo la necesidad de analgesia durante el parto, adem\u00e1s de tener menos partos instrumentales. 28, 33<\/sup><\/p>\n

          DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

          En los \u00faltimos a\u00f1os la mujer se ha encontrado en una generaci\u00f3n de cambios constantes, donde su capacidad de decisi\u00f3n en el parto ha aumentado. En todo debate social acerca del parto, el dolor ha ocupado un lugar muy importante para la mujer, desde posiciones que afirman la eliminaci\u00f3n del dolor por completo a t\u00e9cnicas farmacol\u00f3gicas invasivas. El deseo de garantizar los mejores resultados, ha dificultado el que se prestara la necesaria atenci\u00f3n a la importancia que el proceso del parto tiene en la vida de la mujer en su bienestar emocional. El protocolo de analgesia del parto de la sociedad Espa\u00f1ola de Anestesia y Reanimaci\u00f3n afirma informar a las mujeres acerca de que el m\u00e9todo con mayor eficacia demostrada para el alivio del dolor en todo el trabajo del parto es la analgesia neuroaxial. Las t\u00e9cnicas alternativas alivian el dolor, pero dependiendo el tipo aliviara en una fase u otra del parto. Este tipo de analgesia proporciona una analgesia y alivio total del dolor en todas las fases del parto. 28<\/sup><\/p>\n

          Esta analgesia no siempre es completamente efectiva, pudiendo ocasionar ciertas complicaciones en la mujer, desde una analgesia tard\u00eda hasta dolores lumbares. Al administrarse analg\u00e9sicos con sedantes, las extremidades inferiores de la mujer acaban invalidadas. 26<\/sup><\/p>\n

          El estar con las piernas dormidas, en posici\u00f3n de litotom\u00eda, el parir en un sitio fr\u00edo y desconocido con personas desconocidas\u2026 Hace aumentar la sensaci\u00f3n de inseguridad, aumentando la ansiedad y disminuyendo el umbral del dolor. 40, 41<\/sup><\/p>\n

          Esa sensaci\u00f3n de inseguridad se ve reducida cuando la mujer, durante el parto, recibe un apoyo continuado. El protocolo de analgesia de la SEGO, califica este m\u00e9todo como \u201cm\u00e9todos no farmacol\u00f3gicos de eficacia demostrada\u201d, es decir que la eficacia de que reduce la sensaci\u00f3n del dolor de parto durante todo el proceso est\u00e1 demostrada. Esta idea tambi\u00e9n es avalada por la Gu\u00eda de parto normal. Adem\u00e1s de la importancia de estar acompa\u00f1adas, estos estudios afirman que el resultado de alivio es mayor cuando ese acompa\u00f1ante es un familiar o persona cercana. 27, 28, 36<\/sup><\/p>\n

          Aunque se necesiten realizar m\u00e1s estudios que prueben la eficacia de las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n, la t\u00e9cnica de respiraci\u00f3n abdominal es la m\u00e1s utilizada, ayudando sobre todo a las mujeres primigestas, ya que son las que m\u00e1s miedo y ansiedad pueden tener.<\/p>\n

          En el \u00e1mbito psicol\u00f3gico y emocional es donde la matrone m\u00e1s tiene que trabajar con la embarazada. Esta deber\u00eda de facilitar un ambiente y apoyo para que la mujer estuviese lo m\u00e1s c\u00f3moda posible. Aparte de intentar aliviar el dolor f\u00edsico, la matrona deber\u00eda de tranquilizar a la parturienta y brindarle t\u00e9cnicas donde esta misma pudiese autocontrolar sus emociones como la ansiedad y el miedo, as\u00ed logran una mayor tolerancia al dolor. Estas t\u00e9cnicas son ense\u00f1adas a lo largo del embarazo en las clases de educaci\u00f3n maternal, por lo tanto, es importante la asistencia a ellas. 27, 40<\/sup><\/p>\n

          La libertad de movimiento durante el parto proporciona a la mujer una capacidad de buscar un alivio del dolor por ella misma. La posici\u00f3n en la que se va a efectuar la fase expulsiva es influyente en el dolor de la mujer. El estudio 37 asegura que las mejores posiciones a la hora del parto son: dec\u00fabito lateral y \u201cmanos rodillas\u201d. Afirma que la posici\u00f3n usada hoy en d\u00eda, la posici\u00f3n de litotom\u00eda, favorece a padecer mayor dolor en el expulsivo, ya que la mujer est\u00e1 incomoda y no hay estudios que demuestren que alivie el dolor de ese momento. El uso del bal\u00f3n suizo, proporciona a la parturienta libertad de movimiento y permite que adoptar posturas menos dolorosas, favoreciendo el proceso de la dilataci\u00f3n. Es por ello por lo que en todo paritorio se deber\u00eda de ofrecer este m\u00e9todo, ya que adem\u00e1s de ser eficaz, es barato y asequible para que est\u00e9 disponible cualquier sala de paritorio. Respecto a las alternativas f\u00edsicas existentes, la matrona deber\u00eda de informar de que a parte de la analgesia neuroaxial, existen otras alternativas, aunque no sean tan eficientes a la hora de aliviar el dolor. Estas alternativas no siempre est\u00e1n disponibles en todos los hospitales, por lo que la disponibilidad de recursos alternativos en los hospitales de este pa\u00eds deber\u00eda de mejorar. Entre los medios f\u00edsicos, encontramos las t\u00e9cnicas farmacol\u00f3gicas. Estas t\u00e9cnicas inhiben el dolor, aunque tienen m\u00e1s probabilidades de causar efectos secundarios. 26, 27, 28, 37<\/sup><\/p>\n

          Aunque en el estudio de \u201cRemifentanilo intravenoso para analgesia del trabajo del parto\u201d afirme que las mujeres no tuvieron efectos secundarios a la hora de la administraci\u00f3n, la gu\u00eda de parto normal afirma que es recomendable informar sobre las posibles n\u00e1useas, v\u00f3mitos y depresi\u00f3n respiratoria que pueden ocasionar estos medicamentos como el remifentanilo. Siendo una analgesia limitada, y ocasionando depresi\u00f3n respiratoria no ser\u00eda una t\u00e9cnica que complementase a la relajaci\u00f3n ya que se necesitar\u00eda instrumental y un ambiente hospitalario, lejos de la comodidad prevista por las mujeres que desean un parto m\u00e1s natural. La mejor opci\u00f3n de administraci\u00f3n es la PCA de remifentanilo, aunque no est\u00e9 consolidada en los hospitales y se est\u00e9 implantando poco a poco siendo dif\u00edcil su uso.\u00a0 26, 28, 30<\/sup><\/p>\n

          El \u00f3xido nitroso con O2 puede ser una alternativa a la epidural, ya que tienen efectos analg\u00e9sicos, aunque moderados, siendo de corta duranci\u00f3n por lo que ser\u00e1 necesario el adiestramiento de la mujer en el uso. El uso correcto de esta t\u00e9cnica se deber\u00eda de hacer aspirando el gas cuando la mujer note el acm\u00e9 de la contracci\u00f3n parando cuando ya no la sientan. Es una t\u00e9cnica que ocasiona efectos secundarios como la somnolencia o la depresi\u00f3n respiratoria por lo que deber\u00e1 de estar vigilado su uso. Aunque hay estudios que avalen su eficacia y sea elecci\u00f3n en pa\u00edses como Canad\u00e1, Finlandia\u2026 27, 32<\/sup><\/p>\n

          Para la primera fase del parto, donde los dolores son m\u00e1s viscerales, el m\u00e9todo que mejores resultados puede otorgar a la mujer es la inmersi\u00f3n en agua caliente. El uso de ba\u00f1eras con agua caliente en los hospitales un m\u00e9todo respaldado por las gu\u00edas, pero no todos los hospitales disponen de estas, solo los de nueva construcci\u00f3n. El agua caliente produce alivio en la dilataci\u00f3n, favoreciendo la liberaci\u00f3n de oxitocina. La t\u00e9cnica de inyecci\u00f3n de agua est\u00e9ril en la zona lumbar, alivia el dolor muscular de la mujer, pero no el visceral. Esta t\u00e9cnica es sencilla y para la primera fase del parto y seg\u00fan la gu\u00eda del parto natural es una t\u00e9cnica m\u00e1s efectiva para ese dolor lumbar que la acupuntura. El estudio sobre acupuntura y acupresi\u00f3n afirma su eficacia, aunque no lo compara con otros m\u00e9todos por lo que no se puede asegurar. 31, 34, 38<\/sup><\/p>\n

          Los TENS, no se recomiendan en la fase activa de parto ya que no hay estudios que respalden sus efectos positivos, aunque en las revisiones aseguran el alivio del dolor en mujeres e incluso llegan a acortar la duraci\u00f3n de la primera fase. 38, 40<\/sup><\/p>\n

          CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

          En estos \u00faltimos a\u00f1os, el papel activo de la mujer en el parto est\u00e1 cobrando el protagonismo que perdi\u00f3 en el momento de la hospitalizaci\u00f3n de los partos. Una mujer debe de estar completamente informada sobre las alternativas existentes y estar informada sobre las ventajas y las desventajas de estas, sabiendo que la t\u00e9cnica que mayor eficacia proporcionar\u00e1 en el alivio del dolor del parto es la analgesia neuroaxial.<\/p>\n

          Entre las alternativas existentes a la epidural encontramos dos tipos: las farmacol\u00f3gicas y las no farmacol\u00f3gicas. El personal sanitario deber\u00e1 de ofrecer, teniendo en cuenta los medios que disponga, estas alternativas, sabiendo que cada una act\u00faa en una fase del parto distinta aliviando el dolor. Los efectos adversos producido por las t\u00e9cnicas se deber\u00edan de valorar a la hora de la selecci\u00f3n de estas. Es necesario la realizaci\u00f3n de estudios que comparen la eficacia entre distintas t\u00e9cnicas y estudios de mayor n\u00famero de muestra debido al peque\u00f1o porcentaje de mujeres que deciden no usar la analgesia neuroaxial.<\/p>\n

          La matrona, fundamental a la hora del manejo del dolor, ser\u00e1 quien le ense\u00f1e m\u00e9todos de relajaci\u00f3n y se encargar\u00e1 de propiciar un ambiente donde la mujer se encuentre c\u00f3moda, reduciendo el estr\u00e9s y ansiedad de esta. Est\u00e1 demostrado que los apoyos por personas allegadas a la mujer influyen m\u00e1s positivamente que el apoyo de la matrona.<\/p>\n

          BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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                                  \n
                                1. Polo Gutierrez, A. El uso preventivo de haloperidol como antiem\u00e9tico en la analgesia opi\u00e1cea durante el parto [Internet]. Madrid, junio 2011.Terapias alternativas a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto. Universidad de Valladolid Borja Ruiz Tamayo 32<\/li>\n<\/ol>\n
                                    \n
                                  1. Palacio Abizanda F.J , Ortiz G\u00f3mez J.R. Dolor en la paciente obst\u00e9trica. 2019<\/li>\n<\/ol>\n
                                      \n
                                    1. Elizabeth L\u00f3pez-Ram\u00edrez C. , Ar\u00e1mbula-Almanza J, Elizabet Camarena-Pulido E. Oxitocina, la hormona que todos utilizan y que pocos conocen. Ginecologia y Obstetricia de Mexico, 2020<\/li>\n<\/ol>\n
                                        \n
                                      1. De Molina Fern\u00e1ndez, I., Rubio Rico, L., Roca Biosca, A., Jimenez Herrera, M., De la Flor Lopez, M., & Sirgo, A. Ansiedad y miedos de las gestantes ante el parto: la importancia de su detecci\u00f3n. Revista Portuguesa de Enfermagem de Sa\u00fade Menta. 2019<\/li>\n<\/ol>\n
                                          \n
                                        1. Serrano-Atero, M. S., Caballero, J., Ca\u00f1as, A., Garc\u00eda-Saura, P. L., Serrano\u00c1lvarez, C., & Prieto, J. Valoraci\u00f3n del dolor (I). Rev Soc Esp Dolor, 2019, vol. 9, no 2, p. 94-108.<\/li>\n<\/ol>\n
                                            \n
                                          1. Escala Visual del Dolor. Tratamientoictus.com. 2019<\/li>\n<\/ol>\n
                                              \n
                                            1. de Z\u00e1rate Api\u00f1aniz, J. G., Rodrigo, B. F., & Herreras, J. I. G. Historia del alivio del dolor del parto en Espa\u00f1a. Anales de la Real Academia de Medicina y Cirug\u00eda de Valladolid, 2019. Terapias alternativas a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto. Universidad de Valladolid Borja Ruiz Tamayo 33<\/li>\n
                                            2. Soler,E. , Faus , M. T., Burguera ,R. , Fernandez, J.A. , Mula, P. Anestesiolog\u00eda.,2019.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                \n
                                              1. Espa\u00f1a, J. A. C., & Pedone, J. C. Z. Analgesia epidural para el trabajo de parto. Iatreia, [Revista de Internet] 2019. vol. 21, no 4, p. 355-363<\/li>\n<\/ol>\n
                                                  \n
                                                1. Ravera, G. Sollman, N. Cateter peridural y procedimiento de su cuidado. Comero 2019<\/li>\n<\/ol>\n
                                                    \n
                                                  1. Aceituno, L., S\u00e1nchez-Barroso, M. T., Segura, M. H., Ruiz-Mart\u00ednez, E., Perales, S., Gonz\u00e1lez-Acosta, V., & Delgado, L. Influencia de la analgesia epidural en el parto. Cl\u00ednica e investigaci\u00f3n en ginecolog\u00eda y obstetricia, 2018. vol. 37, no 1, p. 27-31<\/li>\n<\/ol>\n
                                                      \n
                                                    1. Ruiz-Arag\u00f3n, J., Rodr\u00edguez-L\u00f3pez, R., & Tabares, A. R. (2011). Eficacia y seguridad de la utilizaci\u00f3n del \u00f3xido nitroso al 50% como analgesia en el parto. Progresos de Obstetricia y Ginecolog\u00eda, 2019; vol. 54, no 3, p. 121-127.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                        \n
                                                      1. Garc\u00eda, R. M. G., Carrasco, A. M. M., & Dom\u00ednguez, S. M. Alternativas no farmacol\u00f3gicas a la analgesia epidural en el parto de bajo riesgo. Enfermer\u00eda 2018. p. 80-84; Terapias alternativas a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto. Universidad de Valladolid Borja Ruiz Tamayo 34<\/li>\n<\/ol>\n
                                                          \n
                                                        1. Ortiz-G\u00f3mez, J. R., Palacio-Abizanda, F. J., & Fornet-Ruiz, I. T\u00e9cnicas analg\u00e9sicas para el parto: alternativas en caso de fallo de la epidural. En Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud, 2017.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                            \n
                                                          1. Grupo de trabajo de la Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica sobre la atenci\u00f3n al parto normal. Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica sobre la atenci\u00f3n al parto normal. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2019<\/li>\n<\/ol>\n
                                                              \n
                                                            1. Grupo de trabajo del protocolo de analgesia para parto de la sociedad espa\u00f1ola de ginecolog\u00eda y obstetricia. Protocolo de analgesia para parto de la sociedad espa\u00f1ola de ginecolog\u00eda y obstetricia. Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia. octubre de 2019<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                \n
                                                              1. Ullman, R., Smith, L. A., Burns, E., Mori, R., & Dowswell, T. Parenteral opioids for maternal pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                  \n
                                                                1. Arnal, D., Serrano, M. L., Corral, E. M., & del Valle, S. G. Remifentanilo intravenoso para analgesia del trabajo del parto. Revista Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n,. 2019; vol. 56, no 4, p. 222-231 alternativas a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto Universidad de Valladolid Borja Ruiz Tamayo 35<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                    \n
                                                                  1. Gil, A. B. B., de la Leona, D. G. M., S\u00e1nchez, R. M. P., & Jurado, I. M. Analgesia en el trabajo de parto. Enfermer\u00eda integral: Revista cient\u00edfica del Colegio Oficial de Enfermer\u00eda de Valencia, 2018<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                      \n
                                                                    1. Klomp, T., van Poppel, M., Jones, L., Lazet, J., Di Nisio, M., & Lagro\u2010Janssen, A. L. Inhaled analgesia for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                        \n
                                                                      1. Koyucu, R. G., Demirci, N., Yumru, A. E., Salman, S., Ayano\u011flu, Y. T., Tosun, Y., & Tayfur, C. Effects of Intradermal Sterile Water Injections in Women with Low Back Pain in Labor: A Randomized, Controlled, Clinical Trial. Balkan medical journal, 2018<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                          \n
                                                                        1. P\u00e9rez, L. M., Rull, C. T., & Riera, M. P. Inmersi\u00f3n en agua durante el parto: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Matronas profesi\u00f3n, 2019 vol. 16, no 3, p. 108-113.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                            \n
                                                                          1. Medina, I. M. F. Alternativas analg\u00e9sicas al dolor de parto. Enfermer\u00eda Global, 2018. vol. 13, no 1, p. 400-406; Terapias alternativas a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto Universidad de Valladolid Borja Ruiz Tamayo 36<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                              \n
                                                                            1. Luces Lago, A. M., Mosquera Pan, L., & Tiz\u00f3n Bouza, E. La pelota de parto. Redescubriendo un recurso no farmacol\u00f3gico de gran importancia en el proceso del parto. Revista Rol de Enfermer\u00eda, 2019.vol. 37, no 3, p. 188-194<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                \n
                                                                              1. Reyes, C. Y. M., Garc\u00eda, E. M., Morales, M. D. H., Mart\u00ednez, A. L. M., Molina, E. M., & Cubero, L. M. Comodidad materna y reducci\u00f3n del dolor en mujeres con posici\u00f3n fetal occipitoposterior durante el parto con el uso de las posturas de dec\u00fabito lateral y manos-rodillas: ensayo cl\u00ednico aleatorizado. Matronas profesi\u00f3n, 2018<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                  \n
                                                                                1. Schlaeger, J. M., Gabzdyl, E. M., Bussell, J. L., Takakura, N., Yajima, H., Takayama, M., & Wilkie, D. J. Acupuncture and acupressure in labor. Journal of midwifery & women’s health, 2017<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                    \n
                                                                                  1. B\u00e1ez-Su\u00e1rez, A., Mart\u00edn-Castillo, E., Garc\u00eda-And\u00fajar, J., Garc\u00eda-Hern\u00e1ndez, J. \u00c1., Quintana-Montesdeoca, M. P., & Loro-Ferrer, J. F. Evaluation of different doses of transcutaneous nerve stimulation for pain relief during labour: a randomized controlled trial. Trials, 2019. vol. 19, no 1, p. 652.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                      \n
                                                                                    1. Valdivieso Gonz\u00e1lez, E. T\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n: aplicaci\u00f3n a lo largo de la educaci\u00f3n maternal en mujeres embarazadas y sus beneficios durante el trabajo de parto. <\/strong>2020.Terapias alternativas a la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto. Universidad de Valladolid Borja Ruiz Tamayo 37<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                        \n
                                                                                      1. Hodnett, E. D., Gates, S., Hofmeyr, G. J., & Sakala, C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto. Revisi\u00f3n Cochranae traducida) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2019. vol. 1, p. 1.<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                          \n
                                                                                        1. Wallace, L., & Lara, L. El derecho de acompa\u00f1amiento durante el parto. Revista horizonte de enfermer\u00eda de la Universidad Cat\u00f3lica de Chile. 2019 vol. 20.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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