{"id":73432,"date":"2023-10-11T09:31:37","date_gmt":"2023-10-11T07:31:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73432"},"modified":"2024-02-23T09:01:55","modified_gmt":"2024-02-23T08:01:55","slug":"neumotorax-espontaneo-a-proposito-de-un-caso-clinico-atendido-inicialmente-en-la-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neumotorax-espontaneo-a-proposito-de-un-caso-clinico-atendido-inicialmente-en-la-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico atendido inicialmente en la atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"

Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico atendido inicialmente en la atenci\u00f3n primaria<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. C\u00e9sar Dil\u00fa Sorzano<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 19; 1007<\/p>\n

Spontaneous pneumotheras. <\/strong>Regarding a clinical case initially attended in primary care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/09\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/10\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 19 Primera quincena de Octubre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 19; 1007<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. C\u00e9sar Dil\u00fa Sorzano.<\/strong><\/p>\n

ICS, CAP Ernest Lluch, Figueres. Espa\u00f1a. Especialista en Medicina Interna, Master en Inform\u00e1tica de Salud.<\/p>\n

Dr. Juan Carlos Labor\u00ed Garc\u00eda.<\/strong><\/p>\n

Fundaci\u00f3n Althaia, Red Universitaria y Asistencial de Manresa, CAP Las Bases. Barcelona, Espa\u00f1a. Especialista en Medicina Interna. Master en Salud P\u00fablica.<\/p>\n

Resumen<\/strong>:<\/strong><\/h4>\n

Se define como neumot\u00f3rax espont\u00e1neo (NE) al colapso de uno o ambos pulmones, causado por\u00a0\u00a0 la entrada de aire en la cavidad pleural, conocido as\u00ed, cuando no existe ning\u00fan trauma previo, ni causa aparente. El NE se clasifica en primario y secundario. El neumot\u00f3rax espont\u00e1neo primario (NEP) cuando se presenta en ausencia de patolog\u00eda respiratoria subyacente, parad\u00f3jicamente caracterizado por lesiones histol\u00f3gicas y\/o radiol\u00f3gicas. El neumot\u00f3rax espont\u00e1neo secundario (NES) est\u00e1 asociado a alguna afecci\u00f3n pulmonar o extrapulmonar. Tambi\u00e9n puede ser catamenial, que ocurre en mujeres f\u00e9rtiles, generalmente entre 20 y 40 a\u00f1os, en el contexto de la menstruaci\u00f3n. La revisi\u00f3n m\u00e9dica inicial es determinante para identificar qu\u00e9 tipo de neumot\u00f3rax est\u00e1 presente y as\u00ed poder decidir el tratamiento m\u00e1s adecuado. En el presente reporte se describe el caso de un paciente atendido en la guardia de un centro de atenci\u00f3n primaria que refer\u00eda dolor tor\u00e1cico intenso (EVA 8), de 1 d\u00eda de evoluci\u00f3n, que se irradiaba de la espalda a la zona subescapular izquierda. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica, no presentaba disnea, normoventilado, Sat 02: 99 %; normotenso, afebril, pero llamaba la atenci\u00f3n la marcada disminuci\u00f3n del murmullo vesicular (MV) a la auscultaci\u00f3n de hemit\u00f3rax izquierdo.\u00a0 Se decide derivar a urgencias del hospital y se le realiza ecograf\u00eda tor\u00e1cica y radiograf\u00eda de pulm\u00f3n, confirm\u00e1ndose el diagn\u00f3stico presuntivo de neumot\u00f3rax espont\u00e1neo.\u00a0\u00a0\u00a0 El tratamiento del neumot\u00f3rax es complejo porque no est\u00e1 estandarizado debido en particular a la falta de estudios aleatorizados. En nuestro caso se le coloc\u00f3 un drenaje pleural y evolucion\u00f3 satisfactoriamente. A este paciente se le coloc\u00f3 un drenaje pleural y evolucion\u00f3 favorablemente.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong><\/p>\n

neumot\u00f3rax espont\u00e1neo, disnea, drenaje pleural.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Spontaneous pneumothorax (SP) is defined as the collapse of one or both lungs, caused by the entry of air into the pleural cavity, known as this, when there is no previous trauma or apparent cause. The NE is classified as primary and secondary. Primary spontaneous pneumothorax (PSP) when it occurs in the absence of underlying respiratory pathology, paradoxically characterized by histological and\/or radiological lesions. Secondary spontaneous pneumothorax (NES) is associated with some pulmonary or extrapulmonary condition. It can also be catamenial, which occurs in fertile women, generally between 20 and 40 years old, in the context of menstruation. The initial medical examination is decisive to identify what type of pneumothorax is present and thus be able to decide the most appropriate treatment. This report describes the case of a patient treated in the ward of a primary care center who reported intense chest pain (VAS 8), lasting 1 day, radiating from the back to the left subscapular area. On physical examination, he did not have dyspnea, normoventilated, Sat 02: 99%; normotensive, afebrile, but the marked decrease in vesicular murmur (VM) on auscultation of the left hemithorax was striking. It was decided to refer him to the hospital emergency room and a thoracic ultrasound and lung x-ray were performed, confirming the presumptive diagnosis of spontaneous pneumothorax. The treatment of pneumothorax is complex because it is not standardized due in particular to the lack of randomized studies. In our case, a pleural drain was placed and the patient progressed satisfactorily. This patient underwent pleural drainage and progressed favorably.<\/p>\n

Keywords:<\/strong><\/p>\n

spontaneous pneumothorax, dyspnea, pleural drainage.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaramos que:<\/p>\n

Los autores hemos participado en la elaboraci\u00f3n y no tenemos conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes utilizadas. Se ha preservado la identidad del paciente.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Existen varias clasificaciones del neumot\u00f3rax, basadas en: Su etiolog\u00eda, cuadro cl\u00ednico, aspecto an\u00e1tomo radiogr\u00e1fico o en su evoluci\u00f3n. La Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Interna (2020) define neumot\u00f3rax (NT) de la siguiente manera: Es la entrada de aire en el espacio interpleural, entre la pleura visceral y la parietal que rodea los pulmones, ello origina un colapso pulmonar de mayor o menor magnitud, con su correspondiente repercusi\u00f3n en la mec\u00e1nica respiratoria y la hemodin\u00e1mica del paciente.1<\/sup><\/strong><\/p>\n

De todos modos, la fisiopatolog\u00eda es multifactorial y permanece desconocida, dando lugar a la entrada de aire en la cavidad pleural seg\u00fan el mecanismo propio de cada enfermedad de base.2,3<\/sup><\/strong><\/p>\n

Como lo relatan algunos autores, fue el galeno m\u00e9dico franc\u00e9s Itard, en 1803, quien introdujo el t\u00e9rmino en la literatura m\u00e9dica.4<\/sup><\/strong><\/p>\n

El neumot\u00f3rax es una de las enfermedades pleurales m\u00e1s frecuentes en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica y contin\u00faa siendo un problema de salud en todo el orbe. Es oportuno se\u00f1alar que la incidencia de neumot\u00f3rax espont\u00e1neo var\u00eda seg\u00fan las definiciones. Est\u00e1 alrededor de 18 a 28 hombres por cada 100.000 habitantes y por a\u00f1o, y de 1,2 a 6 mujeres por 100.000 habitantes y por a\u00f1o.5,6,7<\/sup><\/strong><\/p>\n

El neumot\u00f3rax puede clasificarse en espont\u00e1neo o adquirido. El neumot\u00f3rax adquirido puede ser traum\u00e1tico, que es aquel que se produce por heridas penetrantes o no penetrantes; o neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nico, que se produce como resultado de maniobras terap\u00e9uticas o diagn\u00f3sticas. Tambi\u00e9n existe el neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, que es aquel que se origina cuando existe presi\u00f3n positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio.8<\/sup><\/strong><\/p>\n

En este caso cl\u00ednico, nos centraremos en el neumot\u00f3rax espont\u00e1neo.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente masculino, cauc\u00e1sico, de 18 a\u00f1os, fumador activo, que acude a la guardia de un centro de atenci\u00f3n primaria refiriendo dolor tor\u00e1cico intenso (EVA 8), punzante, con predominio en el hemit\u00f3rax izquierdo. Refiere que hab\u00eda ido aumentando de intensidad consecutivamente y se irradiaba desde la espalda hasta la zona subescapular de ese mismo lado y que se hab\u00eda iniciado el d\u00eda anterior durante una fiesta con sus amigos. Relata que se acompa\u00f1aba de sensaci\u00f3n de ahogo que le impidi\u00f3 dormir durante toda la noche, que tampoco se aliviaba con paracetamol ni otros analg\u00e9sicos habituales. Niega palpitaciones, fiebre o sudoraci\u00f3n.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica no presentaba disnea, normoventilado, Sat. 02: 99 %; normotenso, afebril; no obstante, llamaba la atenci\u00f3n la marcada disminuci\u00f3n del murmullo vesicular a la auscultaci\u00f3n del hemit\u00f3rax izquierdo. Se deriva a urgencias del hospital y se le realiza ecograf\u00eda tor\u00e1cica y radiograf\u00eda de pulm\u00f3n, confirm\u00e1ndose el diagn\u00f3stico presuntivo de neumot\u00f3rax espont\u00e1neo. A este paciente se le coloc\u00f3 un drenaje pleural y evolucion\u00f3 favorablemente.<\/p>\n

Resultados de los estudios:<\/strong><\/p>\n

Anal\u00edtica: <\/strong>Hemograma: Hb 14,4 gr\/dl; Hto. 41,6%; Leu 11030\/mm3; Neutr\u00f3filos 60,2 %; Linf 24,8%; Monocitos 11,5%; Plaquetas: 288000\/mm3; PCR: 0,68 mg\/l. Glucosa: 91,2 mg\/dl. Creatinina: 0,87 mg\/dl. Urea: 29,7 mg\/dl. Ionograma: Na: 139,5 mmol\/L. 4,45 mmol\/L. LDH 191,9 UI\/L, BT 0,74 mg\/dl. Troponina HS: 2,0 pg\/ml. TP: 84%; INR 1,10. PCR para SARS COV2: Negativa.<\/p>\n

Rx de t\u00f3rax: <\/strong>Se realiza ecograf\u00eda de t\u00f3rax con signos ecogr\u00e1ficos de neumot\u00f3rax izquierdo, de alrededor del 50 %. (Figura 1 y 2)<\/p>\n

Previa asepsia y antisepsia con yodopovidona se infiltra anest\u00e9sico local y se procede a la colocaci\u00f3n de tubo de t\u00f3rax de 16 Fr en 5\u00ba EICI con l\u00ednea axilar anterior, sin incidencias. Se conecta sistema pleureVAC, se administran analg\u00e9sicos; no necesit\u00f3 oxigenoterapia. Luego se deriva al servicio de Cirug\u00eda Tor\u00e1cica del hospital, para valorar el tratamiento definitivo. Se realizan estudios radiol\u00f3gicos posteriores al tratamiento (Figuras 3 y 4)<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Por definici\u00f3n, no existe una etiolog\u00eda de neumot\u00f3rax espont\u00e1neo; pero suele clasificarse en tres tipos principales.9,10,11<\/sup><\/strong><\/p>\n

El Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo primario que suele ser m\u00e1s frecuente en pacientes de sexo masculino, j\u00f3venes, altos, delgados y habitualmente fumadores, en los que no existe ninguna enfermedad pulmonar previa. El Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo secundario que es cuando existe enfermedad pulmonar previa (enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC), asma, fibrosis qu\u00edstica, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o tuberculosis). Y el Neumot\u00f3rax catamenial: que se describe en mujeres en edad f\u00e9rtil; normalmente se da a las 48 horas del inicio de la menstruaci\u00f3n, y con m\u00e1s frecuencia en el hemit\u00f3rax derecho. Su etiolog\u00eda es desconocida.<\/p>\n

Muchos son los estudios que han intentado relacionar la aparici\u00f3n de un neumot\u00f3rax con distintos factores, por un lado, tenemos aspectos antropol\u00f3gicos, como son la edad, la talla o el peso y seg\u00fan se ha citado, la presencia de elementos t\u00f3xicos, como el tabaco y su acci\u00f3n destructora sobre el par\u00e9nquima pulmonar que hacen que el riesgo de desarrollar un neumot\u00f3rax pueda incrementarse hasta unas 20 veces m\u00e1s, de los anteriores planteamientos se deduce que ser fumador es el \u00fanico factor de riesgo demostrado, aunque sin un nivel de evidencias claro.12,13,14,15,16<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Seg\u00fan se ha visto, afecta mayoritariamente a j\u00f3venes, con un pico de incidencia entre los 20 y 40 a\u00f1os de edad. En algunos estudios la incidencia del tabaquismo en estos pacientes llega a estar por encima del 80 % y 90 %. Asimismo, varios autores confirman que\u00a0\u00a0\u00a0 adem\u00e1s de la toxicoman\u00eda mencionada, la edad juvenil, el fenotipo morfol\u00f3gico ast\u00e9nico o leptos\u00f3mico (varones de talla alta y delgada) y la presencia de enfermedades pulmonares son los principales factores de riesgo para su aparici\u00f3n.<\/p>\n

Otros estudiosos del tema, han relacionado la aparici\u00f3n de los NE con los cambios s\u00fabitos en la presi\u00f3n atmosf\u00e9rica a la que est\u00e1 sometido el paciente, la exposici\u00f3n a sonidos o m\u00fasica de gran intensidad, el s\u00edndrome de Marf\u00e1n, la historia familiar de neumot\u00f3rax espont\u00e1neo, la deficiencia de alfa-1 antitripsina, la homocistinuria, el s\u00edndrome de Birt Hogg Dub\u00e9, los episodios agudos de tos e incluso la presencia de endometriosis sist\u00e9mica17,18<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas suelen sugerir el diagn\u00f3stico de neumot\u00f3rax al m\u00e9dico que est\u00e1 alerta. La mayor\u00eda de los casos presenta dolor intenso tipo pleur\u00edtico en el hemit\u00f3rax afectado; la tos y la disnea son variables seg\u00fan el grado de colapso pulmonar.<\/p>\n

El tratamiento depende del tama\u00f1o del neumot\u00f3rax y de la sintomatolog\u00eda que presente el paciente.7,19<\/sup><\/strong><\/p>\n

El neumot\u00f3rax se clasifica en: ligero cuando el tama\u00f1o es menor del 20 %, moderado cuando es entre el 20 y el 40 % y masivo cuando excede el 40 %. No existe un consenso universal en el m\u00e9todo de cuantificar el tama\u00f1o del neumot\u00f3rax.<\/p>\n

El tratamiento consiste en extraer el aire de la cavidad pleural, lograr la reexpansi\u00f3n pulmonar y el adosamiento de las pleuras parietal y visceral, reposo y O2, de ser necesarios, adem\u00e1s de tratar la enfermedad causal, para evitar las recidivas. Los casos m\u00e1s leves pueden resolver sin tratamiento. 20,21<\/sup><\/strong><\/p>\n

Adem\u00e1s de la cl\u00ednica, se cuenta con estudios complementarios que presentan altas tasas de sensibilidad y especificidad para el diagn\u00f3stico de esta enfermedad, como la radiograf\u00eda y la TAC de t\u00f3rax.<\/p>\n

Se deber\u00e1 buscar capacitaci\u00f3n para el uso del ultrasonido como herramienta diagn\u00f3stica en centros que no cuenten con la disponibilidad de TAC, ya que se ha demostrado que se pueden lograr eficacias similares al estudio Gold standard con el entrenamiento adecuado, siendo adem\u00e1s menos costoso y menos da\u00f1ino para el paciente.22<\/sup><\/strong><\/p>\n

Ante situaciones que pongan en riesgo la vida como la conversi\u00f3n del neumot\u00f3rax simple al neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n o ante deterioro hemodin\u00e1mico r\u00e1pido se debe realizar la punci\u00f3n por aspiraci\u00f3n con cat\u00e9ter 14-16 G de manera inmediata, con vigilancia estrecha de las constantes vitales. El retorno del pulm\u00f3n a la pared se obtiene antes de los 10 d\u00edas en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n

Si bien es cierto que\u00a0\u00a0 la evoluci\u00f3n del neumot\u00f3rax espont\u00e1neo generalmente es favorable y que rara vez resulta mortal, las complicaciones inmediatas m\u00e1s frecuentes pueden ser enfisema subcut\u00e1neo, una infecci\u00f3n; tambi\u00e9n\u00a0\u00a0 este puede ser compresivo, requiriendo descompresi\u00f3n inmediata con aguja, por riesgo de parada cardiorrespiratoria. Los pacientes que sufren neumot\u00f3rax tienen un 50 % de posibilidades de recidiva durante el primer a\u00f1o de su egreso.<\/p>\n

Si despu\u00e9s de siete d\u00edas persiste la fuga a\u00e9rea o es incompleta la reexpansi\u00f3n, se recomienda utilizar la pleurodesis, como tratamiento definitivo, ya que es un procedimiento que destruye permanente el espacio pleural y genera la adherencia del pulm\u00f3n a la pared tor\u00e1cica.<\/p>\n

La toracotom\u00eda quir\u00fargica con identificaci\u00f3n de cualquier fuente de fuga de aire, el engrapado seguido por pleurostom\u00eda la capa exterior y la abrasi\u00f3n pleural se considera el procedimiento m\u00e1s eficaz. El desarrollo de t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasiva como la cirug\u00eda toracoscopia asistida por video (VATS), ha cambiado las indicaciones y condiciones terap\u00e9uticas en los \u00faltimos a\u00f1os.<\/p>\n

La VATS suele tener menor eficacia que la toracotom\u00eda; sin embargo, genera menores cicatrices cut\u00e1neas y menor dolor postoperatorio, ofrece adem\u00e1s disminuci\u00f3n en los d\u00edas de estancia hospitalaria, menor manejo analg\u00e9sico en el postoperatorio y menor riesgo de complicaciones pulmonares despu\u00e9s de la cirug\u00eda; tambi\u00e9n puede ser utilizada para lograr pleurodesis qu\u00edmica; lo que implica la insuflaci\u00f3n de talco en el espacio pleural. La insuflaci\u00f3n de talco induce una inflamaci\u00f3n de las superficies pleurales, logrando as\u00ed cicatrizaci\u00f3n entre las mismas.<\/p>\n

Si un tubo tor\u00e1cico ya est\u00e1 en su lugar, diversos agentes pueden ser infundidos a trav\u00e9s del tubo para lograr pleurodesis qu\u00edmica, tal como talco, tetraciclina, minociclina o doxiciclina. Los resultados de la pleurodesis qu\u00edmica tienden a ser los menos efectivos comparados con los m\u00e9todos quir\u00fargicos.<\/p>\n

El s\u00edndrome de Birt Hogg Dub\u00e9 (BHD) es una genodermatosis de herencia auton\u00f3mica dominante descrita por primera vez en 1977 como la asociaci\u00f3n de tres manifestaciones cut\u00e1neas: fibrofoliculomas, tricodiscomas y acrocordones que aparecen entre la 3.a y la 4.a d\u00e9cada de la vida. A\u00f1os m\u00e1s tarde cobr\u00f3 mayor inter\u00e9s al descubrirse su asociaci\u00f3n a tumores renales y quistes pulmonares. Actualmente se sabe que el s\u00edndrome se debe a la mutaci\u00f3n en la l\u00ednea germinal del gen BHD (FLCN), este codifica una prote\u00edna llamada folliculina<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

El neumot\u00f3rax es una condici\u00f3n de emergencia\u00a0 que constituye un problema de salud p\u00fablica,\u00a0 el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria\u00a0 debe estar entrenado en la detecci\u00f3n del neumot\u00f3rax de manera oportuna para evitar posibles complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente\u00a0 e incorporar otras t\u00e9cnicas de exploraci\u00f3n y diagn\u00f3stico en su actividad asistencial, del mismo modo que el resto de los especialistas, lo cual puede perfeccionar\u00a0\u00a0 su capacidad de solucionar un gran n\u00famero de situaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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