{"id":73473,"date":"2023-10-18T09:41:33","date_gmt":"2023-10-18T07:41:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73473"},"modified":"2024-02-23T08:55:57","modified_gmt":"2024-02-23T07:55:57","slug":"revision-de-la-espondilodiscitis-infecciosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-la-espondilodiscitis-infecciosa\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de la espondilodiscitis infecciosa"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n de la espondilodiscitis infecciosa<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Javier S\u00e1nchez Ib\u00e1\u00f1ez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 20; 1017<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Review of infectious spondylodiscitis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/08\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/10\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 20 Segunda quincena de Octubre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 20; 1017<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor Principal: Javier S\u00e1nchez Ib\u00e1\u00f1ez<\/strong>. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores secundarios:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Elena P\u00e9rez Galende. <\/strong>M\u00e9dico Interno Residente de Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><b>Mar\u00eda Calder\u00f3 Torra. <\/b>M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Eduardo Tom\u00e1s Ortega Mata. <\/strong>M\u00e9dico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Pablo Vadillo Mart\u00edn. <\/strong>M\u00e9dico Interno Residente de Cardiolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Roc\u00edo del Pilar P\u00e9rez Orozco. <\/strong>M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Angie Yurani Ramos de los R\u00edos. <\/strong>M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La espondilodiscitis infecciosa es una patolog\u00eda a nivel vertebral, que puede causar cl\u00ednica inespec\u00edfica, lo que da lugar a un retraso significativo del diagn\u00f3stico de la patolog\u00eda. En cuanto a los factores de riesgo destacan los procesos cr\u00f3nicos. Entre los agentes mas frecuentes destaca el Staphylococcus aureus, sin olvidar que el procesos puede estar causado por el Mycobacterium Tuberculosis. Entre la cl\u00ednica mas frecuente destaca el dolor lumbar, seguido de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos y de la fiebre por encima de 38\u00ba Celsius.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe recalcar, que entre las pruebas diagn\u00f3sticas destacan tanto pruebas anal\u00edticas, como anal\u00edtica sangu\u00ednea, cultivo sangu\u00edneo para valorar crecimiento microbiol\u00f3gico, como para orientar el tratamiento con el antibiograma, el cu\u00e1l informar\u00e1 cual es el antibi\u00f3tico mas id\u00f3neo para iniciar el tratamiento, intravenosa de manera inicial, pasando posteriormente a v\u00eda oral. En algunas ocasiones, dadas las complicaciones del cuadro, se debe realizar un tratamiento quir\u00fargico, asociado a la antibioterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Espondilodiscitis infecciosa, Hemocultivos, Staphylococcus aureus, antibioterapia, Resonancia Magn\u00e9tica Nuclear, Absceso, Complicaciones<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Infectious spondilodyskitis is a patology,at the vertebral level, which can cause nonspecific symtoms, which leads to a significant delay in the diagnosis of the pathology. Regarding risk factors, chronic processes stand out. Among the most frequent agents, Staphylococcus aureus stands out, without forgetting that the process can be caused by Mycobacterium Tuberculosis. Low back pain stands out among the most frequent symptoms, followed by neurological symptoms, and fever above 38\u00ba Celsius.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">It should be emphasized that the diagnostic test include both analytical tests, such as blood tests, blood cultures to assess microbiological growth, and guide treatment with the antibiogram, which will warm the best antibiotic to start de treatment. Firstly the treatment will be intravenous and later will start with oral antibiotics. On some occasions, given the complications of the disease, surgical treatment takes great importance, associated with antibiotic therapy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Infectious spondilodyskitis, Blood cultures, Staphylococcus auerus, antibioterapy,Nuclear magnetic resonance, Abscess, Complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n<\/strong><strong> de buenas pr\u00e1cticas.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La espondilodiscitis u osteomielitis vertebral es una infecci\u00f3n de la columna vertebral, poco frecuente, aunque la incidencia en los \u00faltimos a\u00f1os est\u00e1 aumentando debido a la estabilidad de la calidad de vida actual, la prolongaci\u00f3n de la esperanza de vida y la consecuente aparici\u00f3n de enfermedades cr\u00f3nicas de los pacientes, aunque est\u00e9n estabilizadas. (1-4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Previo a todo comentar que la columna vertebral es un asiento frecuente de focos secundarios de sepsis, y es la localizaci\u00f3n de del 2 al 7% de todas las osteomielitis. Por otro lado, si el disco intervertebral est\u00e1 infectado, es conocido como discitis, en cambio si la afectaci\u00f3n es a nivel de los platillos epifisiarios es denominado osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa. Si este cuadro evoluciona a afectaci\u00f3n de los platillos epifisiarios y a la afectaci\u00f3n del disco intervertebral, es conocido como espondilodiscitis (1), siendo m\u00e1s frecuente la afectaci\u00f3n del disco que de la propia vertebra. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gran mayor\u00eda de cuadros de espondilodiscitis viene precedida por un cuadro infeccioso en otra localizaci\u00f3n, apareciendo el foco urinario como el foco m\u00e1s frecuentemente como origen de diseminaci\u00f3n. (1-2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Prevalencia y epidemiologia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un punto a tener en cuenta, es la realizaci\u00f3n correcta de una anamnesis detallada, ya que cualquier dato puede influir en el avance del diagn\u00f3stico de la patolog\u00eda. En funci\u00f3n de la bibliograf\u00eda, la incidencia varia, llegando a un consenso claro que la incidencia oscila entre 0.4-2.5 pacientes por cada 100.000 habitantes al a\u00f1o, mayoritariamente en el sexo masculino, habiendo una relaci\u00f3n sexo masculino vs sexo femenino de 2:1, apareciendo los picos de edad de manera bimodal, dado que aparecen en la poblaci\u00f3n inferior a los 20 a\u00f1os, siendo m\u00e1s marcada la incidencia en la ni\u00f1ez, y en la poblaci\u00f3n de la 8\u00aa d\u00e9cada de vida. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al igual que hay rangos de edad en la poblaci\u00f3n general m\u00e1s predispuestos a presentar este tipo de enfermedades, tambi\u00e9n est\u00e1 relacionado con ciertas patolog\u00edas, entre las que destacan, como se ha comentado anteriormente, los procesos cr\u00f3nicos como puede ser la diabetes mellitus, cirrosis hep\u00e1tica, insuficiencia renal cr\u00f3nica, inmunosupresi\u00f3n o neoplasias. Tambi\u00e9n destaca el uso de drogas por v\u00eda parenteral, alcoholismo. Por otro lado destacan las infecciones que se diseminan hasta asentarse en el tejido \u00f3seo, como es la endocarditis. (2-3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cuadro infeccioso pude aparecer a cualquier nivel de la columna, siendo m\u00e1s prevalente a nivel de la columna lumbar, y menos prevalente a nivel de la columna cervical. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que las enfermedades inflamatorias e infecciosas osteoarticulares pueden tener graves consecuencias para el paciente si no se diagnostican a tiempo, en las \u00faltimas d\u00e9cadas, diferentes modalidades de la Medicina Nuclear han permitido estudiar la fisiopatolog\u00eda de estos procesos y desempe\u00f1ar un importante papel hoy en d\u00eda en el diagn\u00f3stico, caracterizaci\u00f3n y monitorizaci\u00f3n de las enfermedades infecciosas musculoesquel\u00e9ticas. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a los agentes m\u00e1s frecuentemente causantes de estas patolog\u00edas aparecen por orden de importancia, destacando el Staphylococcus Aureus como el germen m\u00e1s frecuente asilado (hasta en el 67% de los casos, haci\u00e9ndose m\u00e1s evidente la aparici\u00f3n de g\u00e9rmenes gram negativos, en concreto los bacilos gram negativos, anaerobios y cepas de Staphylococcus Aureus resistentes (las conocidas como SARM) end\u00e9mico en pa\u00edses desarrollados. Otros g\u00e9rmenes encontrados son el Staphylococcus epidermidis y el Streptococcus pyogenes y Streptococcus Mitis De las cepas de g\u00e9rmenes gram negativos destaca la Escherichia Coli, Pseudomona Aureginosa, Proteus y algunas especies de la Salmonella. (1-2-4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras de las posibles causas que pueden aparecer com\u00fanmente es la tuberculosis espinal, apareciendo tanto a nivel dorsal como lumbar, junto con aparici\u00f3n de abscesos a nivel paraespinal y a nivel de la musculatura, como puede ser a nivel del musculo psoas (6). La espondilodiscitis secundaria a tuberculosis es m\u00e1s frecuente que aparezca en personas con edad inferior a los 40 a\u00f1os, y en pa\u00edses donde la enfermedad es m\u00e1s prevalente, destacando el Mycobacterium Tuberculosis como el germen de esta familia m\u00e1s frecuente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No tiene cl\u00ednica espec\u00edfica, pudiendo aparecer como dolor inguinal junto con una masa irreductible simulando una hernia inguinal incarcerada a dicho nivel, aunque el proceso puede tener una evoluci\u00f3n subaguda, como se concluye en el caso reportado por Hurtado Caballero, E et al (7), o pudiendo evolucionar a la enfermedad o mal de Pott por dorsalgia cr\u00f3nica como se refleja en el caso reportado por Espa\u00f1ol, J et al. (8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mayor problema que se puede encontrar para llegar al diagn\u00f3stico de espondilodiscitis, es la presentaci\u00f3n tan t\u00f3rpida de la patolog\u00eda, dado que no posee una cl\u00ednica espec\u00edfica, pudiendo provocar esto un retraso en el diagn\u00f3stico, lo que favorece la aparici\u00f3n de complicaciones, como es la progresi\u00f3n de la enfermedad, destrucci\u00f3n del cuerpo vertebral y del disco, llegando a provocar un colapso a nivel vertebral. En estadios avanzados se puede llegar a ocasionar una isquemia espinal (ya sea por trombosis s\u00e9ptica de venas epidurales, como por infiltraci\u00f3n inflamatoria) (1). El dolor puede irradiarse a las extremidades inferiores. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor\u00eda de la bibliograf\u00eda revisada, aparece como s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan de este cuadro infeccioso el dolor espinal, llegando a parecer hasta en el 85-90% de los casos reportados, llegando a ser incluso el s\u00edntoma inicial del debut del cuadro. Dicho cuadro suele ser insidioso, cr\u00f3nico y con caracter\u00edsticas inflamatorias, conocido como aquel dolor que aparece en reposo, y que puede llegar a mejorar con cierto movimiento, al contrario de lo que ocurre con el dolor tipo mec\u00e1nico, que es aquel que se exacerba con el movimiento (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta enfermedad puede aparecer al inicio del cuadro el dolor mec\u00e1nico, llegando a evolucionar a dolor tipo inflamatorio, asociando caracter\u00edsticas de dolor mec\u00e1nico. (1-10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro de los s\u00edntomas que puede aparecer en esta enfermedad, con menor frecuencia, es la fiebre por encima de 38\u00ba Celsius, llegando a aparecer hasta en el 20% de los cuadros reportados, siendo m\u00e1s frecuente en la espondilodiscitis pi\u00f3gena que en la espondilodiscitis secundaria a tuberculosis. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n recalcar que otro de los s\u00edntomas que puede aparecer en un alto porcentaje de pacientes, seg\u00fan se refleja en Soto A. et al, es el compromiso neurol\u00f3gico, el cu\u00e1l est\u00e1 caracterizado por parestesias, paraplej\u00eda o incluso retenci\u00f3n urinaria, apareciendo hasta en el 37.8% de pacientes. Por otro lado, puede aparecer disminuci\u00f3n de peso o bajo peso, dado a s\u00edndrome constitucional asociando n\u00e1useas y v\u00f3mitos. (11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pruebas complementarias<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para llegar al diagn\u00f3stico de Espondilodiscitis hay que tener una alta sospecha cl\u00ednica, ya que como se ha comentado anteriormente, es un cuadro insidioso, cr\u00f3nico e inespec\u00edfico en cuanto a la cl\u00ednica que presenta. (1-2-3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las pruebas a realizar destaca una anal\u00edtica sangu\u00ednea para la valoraci\u00f3n de reactantes de fase aguda, entre los que destaca la Prote\u00edna C Reactiva, com\u00fanmente conocida como PCR, y a velocidad de sedimentaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se realizar\u00e1 hemograma para valorar si hay o no elevaci\u00f3n de la serie blanca, dando m\u00e1s importancia dentro de esta serie a los neutr\u00f3filos y a los linfocitos. Dado que es un cuadro infeccioso, es importante realizar hemocultivos, principalmente para poder identificar el microorganismo que ha provocado el cuadro, junto con la realizaci\u00f3n de antibiograma para poder orientar el tratamiento pautando el antibi\u00f3tico m\u00e1s sensible (3), llegando los hemocultivos incluso a evitar la necesidad de realizaci\u00f3n de procedimientos invasivos, m\u00e1s cruentos y con mayor \u00edndice de complicaciones. (4-12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel del laboratorio, otra de las pruebas a realizar es el an\u00e1lisis del contenido a nivel del disco o del absceso formado, mediante drenaje percut\u00e1neo, y an\u00e1lisis microbiol\u00f3gico del mismo (6-12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las pruebas de imagen, destacan la radiograf\u00eda simple de columna, la tomograf\u00eda axial computarizada y la resonancia magn\u00e9tica nuclear, us\u00e1ndose para excluir otras enfermedades, identificando signos que sugieran la espondilodiscitis, as\u00ed como para descartar las posibles complicaciones de la misma (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La radiograf\u00eda simple es la prueba inicial en la valoraci\u00f3n de dolor a nivel de la columna vertebral, pero tiene la desventaja de que tiene una baja sensibilidad y especificidad para el diagn\u00f3stico precoz de Espondilodiscitis. Los signos que pueden aparecer es el borramiento de los platillos epifisiarios y la disminuci\u00f3n de la altura discal. Por otro lado, aparece la imagen de la tomograf\u00eda axial computarizada, que es m\u00e1s sensible que la radiograf\u00eda para diagnosticar Espondilodiscitis, dada la resoluci\u00f3n a nivel de las alteraciones \u00f3seas, llegando a aparecer en las primeras 2 semanas hasta en un 50 % de los casos. Ya, por \u00faltimo, pero no menos importante, se encuentra la resonancia magn\u00e9tica nuclear, ya que es la prueba de elecci\u00f3n en el estudio de esta patolog\u00eda dada su alta sensibilidad y especificidad. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0La tomograf\u00eda axial computarizada es considerada la prueba radiol\u00f3gica Gold est\u00e1ndar en el momento agudo en cuanto a la aparici\u00f3n de posibles abscesos a nivel de la musculatura paravertebral, apareciendo con m\u00e1s protagonismo el absceso del psoas, como se ha comentado anteriormente (6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Importante recalcar que si la sospecha de este cuadro infeccioso es que sea secundaria a tuberculosis, habr\u00eda que realizar an\u00e1lisis orientado a la b\u00fasqueda de la confirmaci\u00f3n, como la prueba de la tuberculina o la determinaci\u00f3n de IGRAs. (8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento va a depender de la extensi\u00f3n de la patolog\u00eda, dado que el tratamiento hay que individualizar en funci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la enfermedad, ya que el objetivo del tratamiento es la erradicaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, junto con un mantenimiento de la estructura y funci\u00f3n vertebral, previniendo el compromiso neurol\u00f3gico y disminuir el dolor. (2-13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uno de los procedimientos en los que se basa el tratamiento de la espondilodiscitis es la antibioterapia, la cu\u00e1l ser\u00e1 elegida en funci\u00f3n de los resultados anal\u00edticos tras la realizaci\u00f3n de los hemocultivos. Entre los antibi\u00f3ticos que destacan con mejor penetrancia en el tejido \u00f3seo aparece la clindamicina, fluoroquinolonas, Metronidazol, acido fus\u00eddico y el linezolid. En cuanto a penetrancia moderada destacan los beta-lact\u00e1micos, glicop\u00e9ptidos, sulfonamidas y la fosfomicina. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El inicio del tratamiento ser\u00e1 por v\u00eda parenteral, con una duraci\u00f3n m\u00ednima de al menos 3 semanas, pudiendo llegar hasta las 8 semanas de tratamiento intravenoso, continuando con tratamiento oral alrededor de 12 semanas. (1-2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra de las opciones terap\u00e9uticas es intervenci\u00f3n quir\u00fargica, como se reflejo en el art\u00edculo de Barrecheguren EG et al, en el cu\u00e1l se compar\u00f3 el tratamiento quir\u00fargico frente a tratamiento conservador con el cors\u00e9 tipo minerva asociando antibioterapia intensa aplicado al grupo con grado de severidad inferior al que se realiz\u00f3 la intervenci\u00f3n quir\u00fargica (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pron\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la hora de hablar del pron\u00f3stico de esta enfermedad, queda claro que en pa\u00edses desarrollados la mortalidad es menor del 5%, dejando secuelas neurol\u00f3gicas permanentes, las cuales son infrecuentes. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como conclusi\u00f3n, comentar que es importante una correcta anamnesis, junto con una correcta investigaci\u00f3n de los antecedentes y saber identificar los s\u00edntomas para llegar a un diagn\u00f3stico correcto lo antes posible, dado que cuanto mas se retrase mayores pueden ser las complicaciones. Resalta el poder diagn\u00f3stico de la resonancia magn\u00e9tica nuclear, como prueba con mayor sensibilidad y especificidad, junto con la determinaci\u00f3n de los hemocultivos para llegar al diagn\u00f3stico correcto, y poder orientar la antibioterapia, ya que tiene un papel crucial en el tratamiento de la espondilodiscitis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">M\u00e1rquez S\u00e1nchez P. Spondylodiscitis. Radiologia. 2016 Apr;58 Suppl 1:50-9. English, Spanish. doi: 10.1016\/j.rx.2015.12.005. Epub 2016 Feb 9. PMID: 26869521.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cordero-Delgado DA, Moheno-Gallardo AJ, Torres-Gonz\u00e1lez R, Mata-Hern\u00e1ndez A, Elizalde-Mart\u00ednez E, P\u00e9rez-Atanasio JM. Evidencia y recomendaci\u00f3n del tratamiento antimicrobiano emp\u00edrico en espondilodiscitis pi\u00f3gena: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica [Evidence and recommendation of empirical antimicrobial treatment in pyogenic spondylodiscitis: systematic review]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017;55 Suppl 1:S6-S13. Spanish. PMID: 28212469.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">\u00c1lvarez-Narv\u00e1ez AR, Elizalde-Mart\u00ednez E, Moheno-Gallardo AJ, Lares-C\u00e1rdenas LA, L\u00f3pez-Valencia J, Torres-Gonz\u00e1lez R, Morales-de Los Santos R. Caracterizaci\u00f3n y asociaci\u00f3n cl\u00ednico bacteriol\u00f3gica en la espondilodiscitis pi\u00f3gena [Bacteriological-clinical association and characterization in Pyogenic Spondylodiscitis]. Acta Ortop Mex. 2019 May-Jun;33(3):141-145. Spanish. PMID: 32246603.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Prior-Espa\u00f1ol \u00c1, Mateo L, Mart\u00ednez-Morillo M, Riveros-Frutos A. Spondylodiscitis without endocarditis caused by Streptoccocus mitis. Reumatol Clin. 2016 Nov-Dec;12(6):362-363. English, Spanish. doi: 10.1016\/j.reuma.2015.11.014. Epub 2015 Dec 24. PMID: 26725023.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Noriega-\u00c1lvarez E, Dom\u00ednguez Gadea L, Ordu\u00f1a Diez MP, Peir\u00f3 Valga\u00f1\u00f3n V, Sanz Viedma S, Garc\u00eda Jim\u00e9nez R. Role of Nuclear Medicine in the diagnosis of musculoskeletal infection: a review. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol (Engl Ed). 2019 Nov-Dec;38(6):397-407. English, Spanish. doi: 10.1016\/j.remn.2019.06.001. Epub 2019 Sep 2. 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