{"id":73476,"date":"2023-10-18T10:21:41","date_gmt":"2023-10-18T08:21:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73476"},"modified":"2024-02-23T08:55:43","modified_gmt":"2024-02-23T07:55:43","slug":"sepsis-respiratoria-tras-oclusion-intestinal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sepsis-respiratoria-tras-oclusion-intestinal\/","title":{"rendered":"Sepsis respiratoria tras oclusi\u00f3n intestinal"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sepsis respiratoria tras oclusi\u00f3n intestinal <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Luc\u00eda Tar\u00ed Ferrer<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 20; 1018<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Respiratory sepsis after intestinal obstruction<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 07\/09\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/10\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 20 Segunda quincena de Octubre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 20; 1018<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Luc\u00eda Tar\u00ed Ferrer<sup>1<\/sup>, Elvira Tar\u00ed Ferrer<sup>1<\/sup>, Raquel Tasc\u00f3n Rodr\u00edguez<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela, Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neumon\u00eda por broncoaspiraci\u00f3n es una enfermedad frecuente que se asocia con una elevada morbimortalidad, sobretodo en ancianos o en pacientes con comorbilidad asociada. Uno de los condicionantes m\u00e1s importantes en la evoluci\u00f3n de estos pacientes es la instauraci\u00f3n precoz de un antibi\u00f3tico emp\u00edrico adecuado, habi\u00e9ndose obtenido previamente las muestras microbiol\u00f3gicas necesarias para su posterior tratamiento dirigido. M\u00e1s adelante, tras el tratamiento inicial, deber\u00edan llevarse a cabo las medidas para evitar dentro de lo posible las situaciones predisponentes para la broncoaspiraci\u00f3n. Presentamos el caso de nuestro paciente con diagn\u00f3stico de Neumon\u00eda por broncoaspiraci\u00f3n secundaria a v\u00f3mitos por cuadro oclusivo intestinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PALABRAS CLAVE: Broncoaspiraci\u00f3n, Neumonitis qu\u00edmica, Anaerobios<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aspiration pneumonia is a common disease that is associated with high morbidity and mortality, especially in the elderly or in patients with associated comorbidity. One of the most important conditions in the evolution of these patients is the early initiation of an appropriate empirical antibiotic, having previously obtained the necessary microbiological samples for subsequent targeted treatment. Later, after the initial treatment, measures should be carried out to avoid, as far as possible, predisposing situations for aspiration. We present the case of our patient with a diagnosis of Pneumonia due to aspiration secondary to vomiting due to a bowel occlusion.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">KEYWORDS: Aspiration, Chemical pneumonitis, Anaerobes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud(OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neumon\u00eda por broncoaspiraci\u00f3n es la reacci\u00f3n adversa pulmonar debida a la entrada de fluidos orofar\u00edngeos o g\u00e1stricos en la v\u00eda a\u00e9rea inferior. Existen factores que predisponen a su aparici\u00f3n siendo m\u00e1s frecuente en los pacientes de edad avanzada. Es fundamental el inicio precoz de un antibi\u00f3tico emp\u00edrico adecuado, adem\u00e1s de la obtenci\u00f3n de muestras microbiol\u00f3gicas, pero tambi\u00e9n deber\u00edan llevarse a cabo las medidas para evitar dentro de lo posible las situaciones predisponentes para la broncoaspiraci\u00f3n (ajuste de medicaci\u00f3n neurol\u00e9ptica, alimentaci\u00f3n estando el paciente semi-incorporado, evitar estre\u00f1imiento\u2026).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>HISTORIA ACTUAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 92 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Situaci\u00f3n basal: deterioro cognitivo incipiente, parcialmente dependiente para actividades b\u00e1sicas de la vida diaria e instrumentales, institucionalizado en residencia desde hace tres meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como antecedentes m\u00e9dicos tiene hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilaci\u00f3n auricular. Entre los antecedentes quir\u00fargicos tiene una hernioplastia inguinal bilateral y la colocaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis a\u00f3rtica mec\u00e1nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento habitual: Omeprazol 20mg, Ramipril 2,5mg, Fluvastatina 80mg, Bisoprolol 5mg, Acenocumarol 4mg, Rivastigmina 15mg, Sulfato ferroso 80mg, Vitamina B12.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Derivado a Urgencias por episodio de disnea, desaturaci\u00f3n, cianosis generalizada y livideces. Su familiar comenta que no presenta disfagia habitual, pero que por la noche ha presentado, estando en la cama, un v\u00f3mito del que no sabe precisar caracter\u00edsticas. Sin dolor abdominal. No ha realizado deposici\u00f3n en las \u00faltimas 24 horas. Sin tos o expectoraci\u00f3n d\u00edas previos, sin fiebre. Sin disuria o polaquiuria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada a Urgencias se encuentra taquic\u00e1rdico y taquipneico con saturaci\u00f3n de 90% con fracci\u00f3n inspirada de oxigeno del 50%. Obnubilado y con mala perfusi\u00f3n distal. Durante su estancia en Urgencias se extraen hemocultivos ante pico febril de 38\u00baC y se inicia tratamiento emp\u00edrico con Meropenem.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ya en planta, tras 24 horas del inicio del tratamiento, el paciente est\u00e1 consciente, orientado en persona y en tiempo, no en espacio. Normohidratado y normocoloreado, con mejor\u00eda del estado general y eupneico en reposo con gafas nasales a 4 litros por minuto. Auscultaci\u00f3n card\u00edaca: tonos card\u00edacos r\u00edtmicos a 87 latidos por minutos. Auscultaci\u00f3n pulmonar: roncus y crepitantes generalizados en todos los campos pulmonares. Alg\u00fan sibilante aislado y abundante secreciones en v\u00eda respiratoria superior. Abdomen: molestias a la palpaci\u00f3n de manera difusa, pero blando y depresible, timp\u00e1nico a la percusi\u00f3n, sin palparse masas ni megalias, sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal y con peristaltismo presente. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pruebas complementarias:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* Anal\u00edtica sangu\u00ednea al ingreso por Urgencias: glucemia 180, urea 0,79, creatinina 2,48, AST 40, ALT 47, GGT 32, FA 36, LDH 291, amilasa 73, sodio 134, potasio 5,34, prote\u00edna C reactiva 174, procalcitonina 88,47. Gasometr\u00eda venosa: pH 7,28, pCO2 49, bicarbonato 22,3, lactato 2,9. Hemoglobina 11,9, con volumen corpuscular medio normal, con leucocitosis 11.200 con neutrofilia 82,4%, plaquetas 124.000. Coagulaci\u00f3n (en tratamiento con Acenocumarol): actividad de protrombina 38%, INR 2,13<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*Electrocardiograma: fibrilaci\u00f3n auricular con respuesta ventricular a 110 latidos por minuto, con patr\u00f3n sugestivo de hipertrofia de ventr\u00edculo izquierdo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*PCR SARS-CoV-2, Gripe y Virus respiratorio sincitial: negativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*Antigenuria de Neumococo y Legionella: negativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*Hemocultivos: negativos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*Radiograf\u00eda de t\u00f3rax urgente: condensaci\u00f3n basal derecha. Cerclajes de esternotom\u00eda media. Sin derrame pleural.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*TC abdomino p\u00e9lvico: peque\u00f1o derrame pleural bilateral con atelectasia pasiva del par\u00e9nquima pulmonar subyacente. No se aprecia distensi\u00f3n significativa de asas intestinales. En fosa il\u00edaca derecha se aprecia peque\u00f1o cambio de calibre de asa ileal, con leve distensi\u00f3n se segmento proximal, de aspecto adherencial. Sin otras alteraciones significativas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* Anal\u00edtica sangu\u00ednea al alta: glucemia 130, funci\u00f3n renal sin alteraciones, prote\u00ednas totales 5,56, alb\u00famina 2,8, iones sin alteraciones, Hemoglobina 11,6, sin leucocitosis y con prote\u00edna C reactiva 30 en descenso. Metabolismo del hierro: transferrina 151, \u00edndice de saturaci\u00f3n de transferrina 16,69, ferritina 349.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ingresa en planta de Medicina Interna por sepsis de probable origen respiratorio por broncoaspiraci\u00f3n. A la valoraci\u00f3n en planta presenta nuevo episodio de v\u00f3mitos con exploraci\u00f3n abdominal patol\u00f3gica sugestiva de oclusi\u00f3n intestinal, inicialmente con sospecha de causa distal al palparse en tacto rectal gran fecaloma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante su estancia en planta presenta por un lado mejor\u00eda progresiva de la cl\u00ednica respiratoria tras tratamiento con inhaladores y Meropenem emp\u00edrico, desescalando posteriormente a Amoxicilina clavul\u00e1nico, hasta cumplir pauta de 7 d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al cuadro abdominal, a pesar de realizar deposici\u00f3n tras extracci\u00f3n manual del fecaloma y enema diario, persiste distensi\u00f3n abdominal por lo que se ampl\u00eda estudio con TC de abdomen con hallazgo de peque\u00f1o cambio de calibre de asa ileal a nivel de fosa iliaca derecha, con leve distensi\u00f3n de segmento proximal, de aspecto adherencial. Se solicita interconsulta al servicio de Cirug\u00eda general, pero dado que presenta mejor\u00eda del cuadro iniciando adecuada tolerancia oral y realizando deposici\u00f3n, siendo por otro lado un paciente de edad avanzada con mala situaci\u00f3n basal y m\u00faltiples comorbilidades, valorando riesgo beneficio de la intervenci\u00f3n, no lo consideran subsidiario de cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dada estabilidad cl\u00ednica se procede al alta hospitalaria con tratamiento con laxantes y enemas si persistiese estre\u00f1imiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neumon\u00eda por broncoaspiraci\u00f3n se produce como consecuencia de la entrada de fluido orofaringeo o g\u00e1strico en la v\u00eda respiratoria inferior. Algunas de la situaciones predisponentes son la disminuci\u00f3n del nivel de consciencia debida a medicaci\u00f3n antipsic\u00f3tica, alcohol, abuso de drogas, anestesia, o convulsiones que pueden comprometer el reflejo tus\u00edgeno y el cierre de la glotis, disfagia en contexto de patolog\u00edas neurol\u00f3gicas, enfermedades gastrointestinales, alteraciones anat\u00f3micas tras diversas intervenciones (traqueostom\u00edas, intubaci\u00f3n orotraqueal, cirug\u00eda de c\u00e1ncer de cabeza y cuello\u2026), pobre higiene dental, edad avanzada con pluripatolog\u00eda (ictus, enfermedades neurol\u00f3gicas degenerativas y estado mental alterado por polimedicaci\u00f3n).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la microbiolog\u00eda, la neumon\u00eda por broncoaspiraci\u00f3n se ha asociado habitualmente a bacterias anaerobias y estreptococos, ambos parte de la flora oral normal; pero en estudios recientes toman mayor importancia otras bacterias como el Staphylococo aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gram negativos. Esta diversidad de microorganismos var\u00eda dependiendo del escenario, por ejemplo, produci\u00e9ndose en ambiente hospitalario versus la comunidad. Para su aislamiento generalmente es suficiente el cultivo de esputo, aunque en ocasiones tambi\u00e9n se obtienen hemocultivos y antigenurias en orina. Pero para aquellos pacientes de mayor gravedad ingresados en unidades de cuidados intensivos que precisan de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, puede optarse por la realizaci\u00f3n de una broncoscopia para la obtenci\u00f3n de muestras de v\u00eda a\u00e9rea inferior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n a la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, esta puede ser muy variable, seg\u00fan las caracter\u00edsticas del paciente y las bacterias responsables. Generalmente se presenta con cl\u00ednica inespec\u00edfica con tos con expectoraci\u00f3n purulenta, fiebre y disnea, objetivando en la mayor\u00eda de ocasiones foco consolidativo en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax convencional. Algunos signos o s\u00edntomas m\u00e1s caracter\u00edsticos son la evidencia de enfermedad periodontal, el olor putrido del esputo o la presencia de una disfagia asociada. Si los agentes causantes son anaerobios el cuadro puede evolucionar en d\u00edas o semanas, asociando en ocasiones anemia y p\u00e9rdida de peso, mientras que si los microorganismos son Bacilos gram negativos o Staphylococo aureus la evoluci\u00f3n puede ser en horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ocasiones la broncoaspiraci\u00f3n puede dar lugar a una neumonitis qu\u00edmica donde no estar\u00eda indicado el tratamiento antibi\u00f3tico, pero si existe neumon\u00eda, el antibi\u00f3tico deber\u00eda elegirse en funci\u00f3n del lugar donde se produjo la aspiraci\u00f3n. En cuanto a las posibles complicaciones de la neumon\u00eda como el absceso pulmonar o el empiema habitualmente estar\u00eda indicado su drenaje. As\u00ed, en todos los pacientes en los que se objetive una broncoaspiraci\u00f3n deber\u00eda realizarse una aspiraci\u00f3n inmediata para eliminar la causa de la obstrucci\u00f3n. Posteriormente si existe una hipoxemia mantenida asociada a par\u00e1metro inflamatorios habr\u00eda que iniciar tratamiento antibi\u00f3tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las Neumon\u00edas por broncoaspiraci\u00f3n producidas en la comunidad, habr\u00eda que cubrir bacterias anaerobias adem\u00e1s de las habituales que producen las neumon\u00edas adquiridas en la comunidad, con Amoxicilina clavul\u00e1nico o Ceftriaxona de inicio. Aun as\u00ed, habr\u00eda que tener en cuenta la gravedad del cuadro estando indicado el uso de antibioterapia de amplio espectro en aquellos pacientes muy graves con Meropenem o Piperacilina tazobactam.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0En cuanto a las neumon\u00edas nosocomiales habr\u00eda que cubrir bacterias aerobias, concretamente bacilos gram negativos y Staphylococo aureus, teniendo en cuenta tambi\u00e9n factores de riesgo de resistencia. Si no existen factores de riesgo de resistencia el tratamiento inicial es igual a las adquiridas en la comunidad, pero si existen factores de resigo de resistencia (uso de antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos recientes, Enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica grave, Colonizaci\u00f3n previa por multirresistentes, Inmunodeprimidos, Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica) habr\u00eda que optar por un betalact\u00e1mico antipseudom\u00f3nico como Cefepime, Piperacilina tazobactam o Meropenem.\u00a0 Posteriormente si hay un aislamiento microbiol\u00f3gico habr\u00eda que ajustar el tratamiento con un antibi\u00f3tico dirigido seg\u00fan el antibiograma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, en ocasiones no se da una adecuada respuesta a un tratamiento antibi\u00f3tico en principio \u00f3ptimo por lo que el TC de t\u00f3rax puede ser necesario para identificar abscesos, lesiones obstructivas o patolog\u00eda pleural como el empiema.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/3\">Taylor JK, Fleming GB, Singanayagam A, et al. Risk factors for aspiration in community-acquired pneumonia: analysis of a hospitalized UK cohort. Am J Med 2013; 126:995.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/2\">Bartlett JG, Gorbach SL. The triple threat of aspiration pneumonia. Chest 1975; 68:560.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/6\">Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/8\">Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, Pierce AK. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med 1978; 64:564.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/11\">El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1650.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/9\">Lo WL, Leu HB, Yang MC, et al. Dysphagia and risk of aspiration pneumonia: A nonrandomized, pair-matched cohort study. J Dent Sci 2019; 14:241.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/14\">Carratal\u00e0 J, Mykietiuk A, Fern\u00e1ndez-Sab\u00e9 N, et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Arch Intern Med 2007; 167:1393.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/23\">Reza Shariatzadeh M, Huang JQ, Marrie TJ. Differences in the features of aspiration pneumonia according to site of acquisition: community or continuing care facility. J Am Geriatr Soc 2006; 54:296.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/71\">Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200:e45.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/aspiration-pneumonia-in-adults\/abstract\/46\">Marin-Corral J, Pascual-Guardia S, Amati F, et al. Aspiration Risk Factors, Microbiology, and Empiric Antibiotics for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Chest 2021; 159:58.<\/a><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Sepsis respiratoria tras oclusi\u00f3n intestinal Autora principal: Luc\u00eda Tar\u00ed Ferrer Vol. XVIII; n\u00ba 20; 1018<\/p>\n","protected":false},"author":331,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[156],"tags":[9184,8994,692,15523,18238],"class_list":["post-73476","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-neumologia","tag-anaerobios","tag-broncoaspiracion","tag-caso-clinico","tag-neumonia-por-broncoaspiracion","tag-neumonitis-quimica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Sepsis respiratoria tras oclusi\u00f3n intestinal<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Sepsis respiratoria tras oclusi\u00f3n intestinal Autora principal: Luc\u00eda Tar\u00ed Ferrer Vol. XVIII; 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