{"id":73622,"date":"2023-11-16T10:26:16","date_gmt":"2023-11-16T09:26:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73622"},"modified":"2024-02-22T10:38:40","modified_gmt":"2024-02-22T09:38:40","slug":"el-mesotelioma-pleural-y-su-espectro-de-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-mesotelioma-pleural-y-su-espectro-de-tratamiento\/","title":{"rendered":"El mesotelioma pleural y su espectro de tratamiento"},"content":{"rendered":"

El mesotelioma pleural y su espectro de tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge Rodr\u00edguez-Sanz<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1058<\/p>\n

Pleural mesothelioma and its treatment spectrum<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/10\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/11\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1058<\/p>\n

AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n

Jorge Rodr\u00edguez-Sanz.<\/p>\n

M\u00e9dico Especialista Servicio de Neumolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Natalia Pilar Pascual de la Fuente.<\/p>\n

M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Pablo Trincado Cobos.<\/p>\n

M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Aguado-Agudo.<\/p>\n

M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Neumolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Pablo G\u00f3mez Mugarza.<\/p>\n

M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Luna Monreal Cepero.<\/p>\n

M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Carmen Blanco Abad.<\/p>\n

M\u00e9dico Especialista Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital de Alca\u00f1iz y Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

El mesotelioma es una neoplasia pleural poco frecuente, estrechamente relacionada con la inhalaci\u00f3n de asbesto. Su incidencia se centra predominantemente en ocupaciones relacionadas con la construcci\u00f3n y ha suscitado un importante estudio por parte de salud p\u00fablica. La prevenci\u00f3n en la exposici\u00f3n es clave, m\u00e1s a\u00fan porque su pron\u00f3stico es sombr\u00edo. En cuanto al tratamiento, no est\u00e1 claro el papel de la cirug\u00eda de resecci\u00f3n, siendo de primera l\u00ednea el uso de quimioterapia. El manejo de los s\u00edntomas derivados de la invasi\u00f3n pleural, como pueden ser el derrame pleural y el dolor tor\u00e1cico son clave para mantener una calidad de vida aceptable en nuestros pacientes y en muchas ocasiones son el centro su terapia.<\/p>\n

Palabras Clave:<\/strong> Mesotelioma, derrame pleural.<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

Mesothelioma is a rare pleural neoplasm closely related to asbestos inhalation. Its incidence is predominantly focused on construction-related occupations and has prompted an important study by public health. Prevention of exposure is key, even more so because its prognosis is gloomy. Regarding treatment, the role of resection surgery is unclear, with the use of chemotherapy being the first line. The management of symptoms derived from pleural invasion, such as pleural effusion and chest pain, is key to maintaining an acceptable quality of life in our patients and is often the focus of their therapy.<\/em><\/p>\n

Keywords:<\/em><\/strong> Mesothelioma, pleural effusion. <\/em><\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La inhalaci\u00f3n de asbesto est\u00e1 estrechamente relacionada con el mesotelioma, una neoplasia pleural poco com\u00fan. En la actualidad, su incidencia se encuentra en aumento y se relaciona estrechamente con profesiones relacionadas con la construcci\u00f3n. La prevenci\u00f3n de la exposici\u00f3n es crucial, especialmente porque el pron\u00f3stico es incierto y las opciones terap\u00e9uticas limitadas, lo cual guarda una relaci\u00f3n directa con la supervivencia.<\/p>\n

La quimioterapia es el tratamiento principal, puesto que la cirug\u00eda no ha mostrado resultados en esta patolog\u00eda. Para mantener una calidad de vida aceptable para nuestros pacientes, el manejo de los s\u00edntomas de la invasi\u00f3n pleural, como el derrame pleural y el dolor tor\u00e1cico, es fundamental, y en muchas ocasiones es el centro de su terapia, dada la significativa sintomatolog\u00eda que puede producir esta patolog\u00eda.<\/p>\n

El conocimiento de la patolog\u00eda es fundamental para planificar un seguimiento estrecho y tratar la enfermedad en estadios precoces, de manera multidisciplinar, lo que ha demostrado mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes afectos.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico <\/strong><\/p>\n

Se trata de un paciente en la quinta d\u00e9cada de la vida, sin antecedentes quir\u00fargicos conocidos, diagnosticado de hipotiroidismo desde hace 10 a\u00f1os, en tratamiento con levotiroxina en seguimiento por Endocrinolog\u00eda, y con dislipemia controlada con indicaciones diet\u00e9ticas y ejercicio. En cuanto a su situaci\u00f3n laboral, se dedica a una profesi\u00f3n t\u00e9cnica sin exposiciones rese\u00f1ables. Es exfumador desde hace 10 a\u00f1os de un paquete d\u00eda.<\/p>\n

En el momento en el que acude para nuestra valoraci\u00f3n en el Servicio de Neumolog\u00eda, se encontraba en estudio por unas im\u00e1genes nodulares pulmonares, as\u00ed como una masa pleural derecha con derrame pleural asociado, que plante\u00f3 como primera posibilidad la hip\u00f3tesis del mesotelioma pleural.<\/p>\n

Acude a nuestro centro con una importante disnea, en la que se objetiva un derrame pleural derecho masivo. Se realiza una toracocentesis diagn\u00f3stica y evacuadora en un primer momento, tras observar una columna de l\u00edquido aproximada de 18 cent\u00edmetros. El paciente encuentra alivio respiratorio tras el procedimiento. Durante su ingreso se recibe el resultado de una biopsia pleural previa, que confirma el diagn\u00f3stico de mesotelioma pleural, de patr\u00f3n epitelioide.<\/p>\n

De la anterior toracocentesis se remite muestra al laboratorio de microbiolog\u00eda y al laboratorio de bioqu\u00edmica, esta \u00faltima con car\u00e1cter urgente. El l\u00edquido no presenta par\u00e1metros de l\u00edquido complicado y el estudio microbiol\u00f3gico es est\u00e9ril.<\/p>\n

Debido a la presencia de la masa pleural y a la cuant\u00eda del derrame, se prev\u00e9 la necesidad de drenajes posteriores por lo que se coloca un cat\u00e9ter pleural tunelizado y se instruye a la familia, con una mejor\u00eda importante de los s\u00edntomas y buen manejo por parte de su entorno.<\/p>\n

Se completa el estudio con tomograf\u00eda computarizada t\u00f3raco abd\u00f3mino p\u00e9lvica, donde no se evidencian otras lesiones sospechosas de patolog\u00eda oncol\u00f3gica.<\/p>\n

Controlada la sintomatolog\u00eda y el derrame pleural, se presenta el caso en Comit\u00e9 de Tumores Tor\u00e1cico y se decide derivar paciente a las consultas de Oncolog\u00eda M\u00e9dica.<\/p>\n

En el plazo de una semana, el paciente es valorado por el onc\u00f3logo responsable en consultas, donde presenta un ECOG 0, disnea de moderados esfuerzos, buen control analg\u00e9sico y no se evidencian alteraciones anal\u00edticas, por lo que se inicia tratamiento de primera l\u00ednea basado en platino-pemetrexed, con excelente tolerancia y menor d\u00e9bito por el drenaje pleural. Tras tres ciclos de tratamiento con quimioterapia, se realiza una tomograf\u00eda computarizada de control, en la que se observa un engrosamiento pleural similar con una reducci\u00f3n del derrame pleural derecho con reexpansi\u00f3n parcial de l\u00f3bulo medio y l\u00f3bulo inferior derecho; por lo que se decide continuar tratamiento con quimioterapia, estando previstos realizar un total de 6 ciclos, con nueva reevaluaci\u00f3n posterior.<\/p>\n

Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El mesotelioma pleural es una neoplasia poco frecuente, de asiento pleural cuya incidencia va en aumento. Ha sido durante a\u00f1os un problema de salud p\u00fablica, puesto que su aparici\u00f3n se relaciona con la exposici\u00f3n a un material ubicuo, barato, de gran durabilidad y muy buen aislante, el asbesto (1). Su pron\u00f3stico a medio plazo es malo, puesto que presenta una alta mortalidad.<\/p>\n

La exposici\u00f3n a las fibras de asbesto, como se ha nombrado, es el origen principal de esta enfermedad. Este mineral, de base de silicio, a su vez se divide en seis minerales distintos: actinolita, antofilita, crocidolita, tremolita, amosita y cristolita. Debido a sus excelentes propiedades aislantes y su bajo costo, particularmente la crocidolita, la crisolita y la amosita se han utilizado ampliamente en el sector industrial (2).<\/p>\n

No conocemos el umbral seguro de exposici\u00f3n, por lo que consideramos poblaci\u00f3n de riesgo a todos los individuos expuestos(1), si bien es cierto que a mayor exposici\u00f3n se presenta un mayor riesgo. La latencia media de aparici\u00f3n de mesotelioma desde la exposici\u00f3n es de 40 a\u00f1os.<\/p>\n

La durabilidad y la longitud de las fibras son generalmente las caracter\u00edsticas m\u00e1s relacionadas con su potencial carcinog\u00e9nico. Adem\u00e1s, se han relacionado con la fibrosis pulmonar (2). Si el asbesto se encuentra en buenas condiciones, no se recomienda retirarlo, pero su vida \u00fatil promedio es de 25 a\u00f1os, por lo que es necesario evaluar el estado de los aislamientos y pedirle a una empresa especializada que los retire si presentan signos de deterioro. Es habitual encontrarlos en tejados, recubrimientos de tuber\u00edas y lana de aislamiento, o combinado con cemento, el conocido comercialmente como \u201cfibrocemento\u201d.<\/p>\n

El proceso diagn\u00f3stico de esta entidad suele comenzar con una disnea progresiva, tras la cual se produce el hallazgo de un derrame pleural. Los engrosamientos pleurales, las masas endotor\u00e1cicas y por tanto la sospecha en firme es m\u00e1s f\u00e1cilmente observable mediante una tomograf\u00eda computarizada del t\u00f3rax, que en la mayor\u00eda de los casos es suficiente para indicar una biopsia que nos llevar\u00e1 al diagn\u00f3stico definitivo. La tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET) se usa habitualmente en casos de investigaci\u00f3n de met\u00e1stasis a distancia, pero no es imprescindible (3).<\/p>\n

En cuanto a las im\u00e1genes obtenidas por PET, hay que tener precauci\u00f3n en aquellos casos que se hayan sometido a pleurodesis con talco o en zonas con alta prevalencia de tuberculosis, puesto que la captaci\u00f3n pleural puede verse incrementada y conducir a una sospecha equivocada (3). La biopsia por toracoscopia es el gold standard<\/em>, pero se tiende a usar m\u00e9todos menos invasivos, como es nuestro caso, en el que se diagnostic\u00f3 al paciente mediante una biopsia pleural cerrada.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico es puramente histol\u00f3gico, y la inmunohistoqu\u00edmica tiene un papel fundamental, puesto que permite conocer el subtipo de lesi\u00f3n, y guiar el tratamiento.\u00a0 Las gu\u00edas internacionales recomiendan el subtipado en todos los casos (3). En nuestro caso, se trataba de un mesotelioma epidermoide.<\/p>\n

La cirug\u00eda de resecci\u00f3n de la lesi\u00f3n se indica en caso de que sea abordable, pero el pron\u00f3stico de los pacientes intervenidos no es significativamente mejor que aquellos en los que no se consigue una resecci\u00f3n completa(1). Este aspecto es uno de los principales puntos de investigaci\u00f3n en el mesotelioma. El candidato ideal para cirug\u00eda es un paciente con buen PS (Performance Status<\/em>), con buena reserva cardiopulmonar, con un mesotelioma epidermoide puro y con poca carga tumoral sin invasi\u00f3n linf\u00e1tica (4).<\/p>\n

Existe un tratamiento trimodal para conseguir la resecci\u00f3n macrosc\u00f3pica completa que incluye la quimioterapia neoadyuvante, la neumonectom\u00eda extrapleural o preservaci\u00f3n pulmonar con decorticaci\u00f3n, acompa\u00f1ada de radioterapia posterior. Se trata de una aproximaci\u00f3n con una alta morbimortalidad con resultados dispares seg\u00fan las series (4).<\/p>\n

En caso de que el tumor se encuentre extendido y haya desarrollado un derrame pleural abundante y recurrente, s\u00ed se recomienda con amplia evidencia el talcaje pleural, para inducir pleurodesis y mejorar el estado general y en concreto la din\u00e1mica respiratoria y paliar la disnea (1).<\/p>\n

Cuando el d\u00e9bito es abundante, no es esperable que las hojas pleurales se mantengan en contacto el suficiente tiempo como para que se produzca su adherencia. En este supuesto, el cat\u00e9ter pleural tunelizado presenta buenos resultados. Se trata de un cat\u00e9ter fino que no entra al t\u00f3rax directamente, sino que se tuneliza por debajo del tejido celular subcut\u00e1neo.<\/p>\n

Esta tunelizaci\u00f3n lo asegura en su sitio mediante un collar de poli\u00e9ster que induce fibrosis y evita la entrada de la flora cut\u00e1nea al espacio pleural. La punta del cat\u00e9ter cuenta con una v\u00e1lvula herm\u00e9tica que se acopla a unas botellas que permiten su drenaje aut\u00f3nomo con ayuda puntual de otra persona. Este sistema mejora la autonom\u00eda y la independencia de los pacientes.<\/p>\n

En cuanto al tratamiento en estadios avanzados, el est\u00e1ndar es un tratamiento de base de platino. La combinaci\u00f3n de cisplatino y pemetrexed junto con la suplementaci\u00f3n de vitamina B12 y \u00e1cido f\u00f3lico es la primera opci\u00f3n. El bevacizumab ha demostrado mejorar la supervivencia en algunos pacientes, por lo que se puede agregar al citado plan (1,3). Este esquema de tratamiento es el que se emple\u00f3 en nuestro paciente.<\/p>\n

No existe un tratamiento de segunda l\u00ednea formalmente establecido, y pr\u00e1cticamente todos los pacientes recurren tras la citada primera l\u00ednea. Como segunda l\u00ednea algunos cl\u00ednicos utilizan vinorelvina o gemcitabina, bas\u00e1ndose en estudios retrospectivos o peque\u00f1os estudios en fase II. La tasa de respuesta se encuentra en torno a un 20%. En caso de que el paciente se encontrara en un ECOG 3 o superior, se recomendar\u00eda pasar directamente al tratamiento paliativo (4).<\/p>\n

Actualmente se encuentran en proceso de investigaci\u00f3n otras l\u00edneas de tratamiento en pacientes resistentes a inmunoterapia. La perspectiva gen\u00f3mica ha identificado tres genes supresores de tumores habitualmente mutados, en concreto CDKN2A, BAP1 y NF2 y se cree que van a ser los principales objetivos de las nuevas terapias. Otras dianas terap\u00e9uticas se basan en el uso de c\u00e9lulas T adaptativas o en el aprovechamiento de rutas metab\u00f3licas alteradas (5).<\/p>\n

El tratamiento paliativo y el tratamiento de los s\u00edntomas son cruciales y merecen ser resaltados en esta patolog\u00eda, con una supervivencia tan pobre. La infiltraci\u00f3n local causa dolor tor\u00e1cico intenso en muchos individuos, en los que la radiaci\u00f3n de la zona afectada puede usarse como tratamiento anti\u00e1lgico (1).<\/p>\n

Como conclusi\u00f3n, el mesotelioma es una patolog\u00eda poco frecuente pero que necesita apoyo en el desarrollo de la investigaci\u00f3n, que consiga obtener terapias m\u00e1s efectivas, con mayor \u00edndice de \u00e9xito y que permitan dar a los pacientes m\u00e1s tiempo libre de enfermedad y una remisi\u00f3n estable.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Scherpereel A, Scherpereel A, Opitz I, Berghmans T, Psallidas I, Glatzer M, et al. ERS\/ESTS\/EACTS\/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Vol. 55, Eur Respir J. European Respiratory Society; 2020.<\/li>\n
  2. Ramada Rodilla JM, Calvo Cerrada B, Serra Pujadas C, Delclos GL, Benavides FG. Fiber burden and asbestos-related diseases: an umbrella review. Vol. 36, Gaceta Sanitaria. Ediciones Doyma, S.L.; 2022. p. 173\u201383.<\/li>\n
  3. Woolhouse I, Bishop L, Darlison L, De Fonseka D, Edey A, Edwards J, et al. British Thoracic Society Guideline for the investigation and management of malignant pleural mesothelioma. Vol. 73, Thorax. BMJ Publishing Group; 2018. p. i1\u201330.<\/li>\n
  4. Viscardi G, Di Liello R, Morgillo F. How I treat malignant pleural mesothelioma. Vol. 4, ESMO Open. BMJ Publishing Group; 2020.<\/li>\n
  5. Tsao AS, Pass HI, Rimner A, Mansfield AS. New Era for Malignant Pleural Mesothelioma: Updates on Therapeutic Options. J Clin Oncol [Internet]. 2022;40:681\u201392. Available from: https:\/\/doi.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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