{"id":73654,"date":"2023-11-23T09:23:08","date_gmt":"2023-11-23T08:23:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73654"},"modified":"2024-02-22T10:35:32","modified_gmt":"2024-02-22T09:35:32","slug":"tendinopatia-aquilea-insercional-y-no-insercional-fisiopatologia-factores-de-riesgo-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tendinopatia-aquilea-insercional-y-no-insercional-fisiopatologia-factores-de-riesgo-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Tendinopat\u00eda aqu\u00edlea insercional y no insercional: fisiopatolog\u00eda, factores de riesgo, diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tendinopat\u00eda aqu\u00edlea insercional y no insercional: fisiopatolog\u00eda, factores de riesgo, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Pablo Navarro L\u00f3pez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1067<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>I<\/strong><strong>nsertional and non-insertional Achilles tendinopathy: pathophysiology, risk factors, diagnosis and treatment<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/10\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/11\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1067<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pablo Navarro L\u00f3pez. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carmen Blanco Abad. M\u00e9dico Especialista Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital de Alca\u00f1iz y Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jorge Rodr\u00edguez Sanz. M\u00e9dico Especialista Servicio de Neumolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Natalia Pilar Pascual de la Fuente. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pablo Trincado Cobos. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00e1tima Mocha Campillo. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pablo G\u00f3mez Mugarza. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tendinopat\u00eda de Aquiles es un s\u00edndrome cl\u00ednico que se caracteriza por dolor, inflamaci\u00f3n y deterioro funcional. La patolog\u00eda del tend\u00f3n de Aquiles se puede clasificar en 2\u00a0grandes entidades: tendinopat\u00edas y roturas tendinosas. A su vez, por su localizaci\u00f3n, podemos clasificar las tendinopat\u00edas en: Tendinopat\u00eda insercional (en la uni\u00f3n del calc\u00e1neo y hasta 2 cm proximales) y no insercional (2-6 cm proximales a la inserci\u00f3n).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen una serie de factores de riesgo que intervienen en el desarrollo de la patolog\u00eda del tend\u00f3n de Aquiles. El\u00a0origen de las patolog\u00edas del tend\u00f3n de Aquiles\u00a0es multifactorial. El dolor y la funci\u00f3n reducida son los s\u00edntomas principales de la tendinopat\u00eda de Aquiles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico suele ser cl\u00ednico con dolor a la palpaci\u00f3n, engrosamiento fusiforme del tend\u00f3n, o presencia de n\u00f3dulos. A veces, es necesario considerar pruebas de im\u00e1genes adicionales, principalmente ecograf\u00eda y RMN.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al tratamiento, est\u00e1 enfocado a reducir el dolor, mejorar la funci\u00f3n y mejorar el nivel de actividad. El tratamiento conservador debe ser considerado la estrategia de primera l\u00ednea en esta patolog\u00eda (reposo relativo, crioterapia, AINEs, ejercicios exc\u00e9ntricos, ondas choque, infiltraciones\u2026), en cuanto al tratamiento quir\u00fargico, se suele utilizar entre el 10 y el 30% de los pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador despu\u00e9s de 6 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>PALABRAS CLAVE:<\/u><\/strong> Tendinopat\u00eda aquilea, insercional, no insercional, tratamiento, factores riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Achilles tendinopathy is a clinical syndrome characterized by pain, inflammation, and functional impairment. The pathology of the Achilles tendon can be classified into 2 large entities: tendinopathies and tendon ruptures. In turn, due to their location, we can classify tendinopathies into: Insertional tendinopathy (at the junction of the calcaneus and up to 2 cm proximal) and non-insertional tendinopathy (2-6 cm proximal to the insertion).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">There are a series of risk factors that intervene in the development of Achilles tendon pathology. The origin of Achilles tendon pathologies is multifactorial. Pain and reduced function are the main symptoms of Achilles tendinopathy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The diagnosis is usually clinical with pain on palpation, fusiform thickening of the tendon or the presence of nodules. Sometimes additional imaging tests, primarily ultrasound and MRI, need to be considered.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As for treatment, it is focused on reducing pain, improving function, and improving activity level. Conservative treatment should be considered the first-line strategy in this pathology (relative rest, cryotherapy, NSAIDs, eccentric exercises, shock waves, infiltrations&#8230;), as for surgical treatment, it is usually used between 10 and 30% of patients. patients in whom conservative treatment fails after 6 months.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>KEYWORDS:<\/u><\/strong> Achilles tendinopathy, insertional, non-insertional, treatment, risk factors.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tend\u00f3n de Aquiles es el tend\u00f3n m\u00e1s grande, grueso y fuerte del organismo. Su longitud es de 15\u00a0cm, su anchura de 12-15\u00a0mm y su espesor de 5-6\u00a0mm. Constituido por los\u00a0<em>gemelos<\/em>\u00a0(<em>gastrocnemios<\/em>) y el\u00a0<em>soleo<\/em>. Se inserta en la parte posterior del calc\u00e1neo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tendinopat\u00eda de Aquiles es un s\u00edndrome cl\u00ednico que se caracteriza por dolor, inflamaci\u00f3n y deterioro funcional. La tasa de incidencia reportada en la poblaci\u00f3n adulta es de 2,35 por 1000, afectando en mayor proporci\u00f3n a personas que son activas y aquellas que han cambiado su condici\u00f3n f\u00edsica recientemente. En las primeras etapas de la lesi\u00f3n estas personas pueden continuar su actividad, pero a medida que los s\u00edntomas progresan, su participaci\u00f3n en actividades f\u00edsicas disminuye (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La patolog\u00eda del tend\u00f3n de Aquiles se puede clasificar en 2\u00a0grandes entidades (2,3): tendinopat\u00edas y roturas tendinosas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Roturas tendinosas: son m\u00e1s frecuentes en varones (5:1), con edades comprendidas entre los 30 y los 50\u00a0a\u00f1os, y en deportistas no profesionales. Su incidencia va en aumento en relaci\u00f3n con la pr\u00e1ctica de deporte en edades m\u00e1s avanzadas. Suele ser consecuencia de traumatismo indirecto, d\u00e1ndose la combinaci\u00f3n de tensi\u00f3n mec\u00e1nica m\u00e1s degeneraci\u00f3n intratendinosa, a partir de dorsiflexi\u00f3n brusca de tobillo partiendo de una flexi\u00f3n plantar activa con la rodilla en extensi\u00f3n o en flexi\u00f3n plantar forzada partiendo de posici\u00f3n neutra (4).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las roturas pueden ser parciales, completas e intrasustancia. De todas ellas, las completas son las m\u00e1s frecuentes. Se asocian generalmente a fen\u00f3menos degenerativos en el tend\u00f3n, por lo que los factores de riesgo suelen ser similares a las descritos anteriormente para las tendinopat\u00edas (5).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tendinopat\u00edas. Dentro de esta entidad se puede distinguir entre:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013 Peritendinitis: es una inflamaci\u00f3n del paratend\u00f3n, en la que se produce una proliferaci\u00f3n de fibroblastos e hipervascularizaci\u00f3n. Puede ser aguda (6\u00a0semanas). Cuando es cr\u00f3nica, se puede asociar a fen\u00f3menos degenerativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013 Tendinosis: es una degeneraci\u00f3n del tend\u00f3n. Se produce por microtraumas de repetici\u00f3n (6), envejecimiento o la mezcla de ambos. Se altera el metabolismo de los tenocitos, que producen un col\u00e1geno menos resistente (tipo\u00a03) y una matriz alterada, aumenta el catabolismo (apoptosis precoz) y se produce una respuesta reparadora excesiva, que conlleva una neoangiog\u00e9nesis, neoinervaci\u00f3n (dolor) y cicatrizaci\u00f3n de mala calidad, dando cambios degenerativos. Puede evolucionar hacia roturas intersticiales, roturas parciales o roturas completas agudas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su vez, por su localizaci\u00f3n, podemos clasificar las tendinopat\u00edas en:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013 Tendinopat\u00eda insercional (7): alteraci\u00f3n patol\u00f3gica tendinosa se produce en la uni\u00f3n del tend\u00f3n a la tuberosidad del calc\u00e1neo y hasta 2 cm proximales. Se asocia frecuentemente a bursitis retroaqu\u00edlea. En este contexto, la deformidad de Haglund no necesariamente se asocia a este cuadro, ni mucho menos es la causa (8). \u00a0Puede coexistir, o no, con formaci\u00f3n de osteofitos o de calcificaciones. Con frecuencia existen peque\u00f1as\u00a0roturas del tend\u00f3n de Aquiles\u00a0asociadas (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013 Tendinopat\u00eda no insercional (10): afecta aproximadamente 2-6 cm proximales a la inserci\u00f3n, los mecanismos patol\u00f3gicos tienen lugar en el cuerpo del tend\u00f3n que, al ser una zona mal vascularizada, predispone al desarrollo de cambios degenerativos. Suele asociarse con microrroturas cuando est\u00e1n presentes mecanismos por sobreuso. Dolor cr\u00f3nico en el tercio medio del tend\u00f3n, frecuente en corredores, por sobrecarga, pero tambi\u00e9n en personas sedentarias con algunos factores favorecedores como el sobrepeso, la diabetes o alteraciones de la pisada. Los periodos de descanso hacen mejorar los s\u00edntomas, pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, reaparecen los mismos e incluso se agravan.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tendinopat\u00eda de Aquiles insercional es menos com\u00fan y afecta al 20-25% de los casos. La tendinopat\u00eda de Aquiles no insercional representa entre el 70-75% de los casos (11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel tisular, la tendinopat\u00eda se caracteriza por aumentos localizados o difusos del grosor (tendinosis), p\u00e9rdida de la arquitectura normal del col\u00e1geno, aumento de la cantidad de proteoglicanos y degradaci\u00f3n general de la organizaci\u00f3n tisular.\u00a0 Estos cambios estructurales en el tend\u00f3n dan como resultado un aumento del \u00e1rea de la secci\u00f3n transversal, una reducci\u00f3n de la rigidez del tend\u00f3n y una alteraci\u00f3n de las propiedades viscoel\u00e1sticas tanto en los tendones sintom\u00e1ticos como en los asintom\u00e1ticos. Adem\u00e1s, en la tendinopat\u00eda insercional de Aquiles, el cambio del tend\u00f3n (tendinosis) suele ir acompa\u00f1ado de condiciones adicionales, como agrandamiento de la bolsa retrocalc\u00e1nea, calcificaciones intratendinosas y defectos \u00f3seos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>FACTORES RIESGO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen una serie de factores de riesgo que intervienen en el desarrollo de la patolog\u00eda del tend\u00f3n de Aquiles. El\u00a0<strong>origen de las patolog\u00edas del tend\u00f3n de Aquiles<\/strong>\u00a0es multifactorial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013 Intr\u00ednsecos: anatom\u00eda que predispone a una situaci\u00f3n biomec\u00e1nica de incapacidad para absorber fuerzas y una fisiolog\u00eda que afecta a la resistencia tisular del tend\u00f3n. Entre ellos, destacan: excesivo varo\/valgo del retropi\u00e9 o el antepi\u00e9, hiperpronaci\u00f3n subtalar, pie cavo, dismetr\u00eda, atrofias o deficiencias musculotendinosas, desequilibrios musculares, sobrepeso y obesidad, edad avanzada y enfermedades reum\u00e1ticas que cursen con artropat\u00edas inflamatorias o tendinosis (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2013 Extr\u00ednsecos (5): entre ellos, el sobreuso, deporte en exceso, errores de entrenamiento (duraci\u00f3n, intensidad), carrera o salto sobre superficies no adecuadas (13), calzado inadecuado y f\u00e1rmacos como fluoroquinolonas y corticoides (sist\u00e9micos o infiltrados localmente).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>SINTOMATOLOG\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor y la funci\u00f3n reducida son los s\u00edntomas principales de la tendinopat\u00eda de Aquiles. Se basa en detectar signos cl\u00ednicos espec\u00edficos de dolor localizado, sensibilidad focal o difusa, hinchaz\u00f3n, rigidez y rigidez percibida en el tend\u00f3n de Aquiles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los\u00a0s\u00edntomas de la tendinopat\u00eda del tend\u00f3n de Aquiles\u00a0suelen empezar lentamente, como s\u00edntoma dolor, y luego van empeorando con el paso del tiempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El\u00a0cuadro cl\u00ednico de la tendinopat\u00eda aquilea\u00a0es muy caracter\u00edstico debido a que el dolor es en el propio tend\u00f3n, por encima del tal\u00f3n y en la cara posterior y distal de la pierna.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El dolor es m\u00e1s incapacitante por las ma\u00f1anas, al levantarse de la cama o tras un periodo largo de inactividad.<\/li>\n<li>Es t\u00edpico que el paciente refiera este s\u00edntoma como el m\u00e1s caracter\u00edstico y tras unos pasos vaya desapareciendo la cojera y el dolor incapacitante.<\/li>\n<li>Al subir escaleras, caminar o correr cuesta arriba y al ponerse de puntillas puede exacerbarse.<\/li>\n<li>Tambi\u00e9n aparecer\u00e1 dolor cuando el paciente camine descalzo o lleve zapato sin tac\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico suele ser cl\u00ednico con dolor a la palpaci\u00f3n, engrosamiento fusiforme del tend\u00f3n, o presencia de n\u00f3dulos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para conseguir un correcto diagn\u00f3stico cl\u00ednico es fundamental realizar una buena anamnesis y hacer uso, no s\u00f3lo de la anatom\u00eda descriptiva, sino tambi\u00e9n de la anatom\u00eda funcional. Los dos signos fundamentales de una tendinopat\u00eda son el dolor y la impotencia funcional. En casos de tendinopat\u00eda superficial tambi\u00e9n presenta una tumefacci\u00f3n subcut\u00e1nea, secundaria a una lesi\u00f3n peritendinosa y que en raras ocasiones se le atribuye rubor, aumento de la temperatura o diversos signos inflamatorios (14).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Signo del arco: se palpan n\u00f3dulos dentro del tend\u00f3n mientras la articulaci\u00f3n del tobillo se mueve en flexi\u00f3n plantar y dorsiflexi\u00f3n.\u00a0Se observa un signo de arco positivo cuando la hinchaz\u00f3n o los n\u00f3dulos se mueven con el rango de movimiento.\u00a0\u00a0\u00a0En casos de paratendinopat\u00eda, el \u00e1rea de engrosamiento m\u00e1ximo permanece fija en una posici\u00f3n.<\/li>\n<li>Prueba del Royal London Hospital: se palpa el punto de m\u00e1xima sensibilidad cuando el tobillo est\u00e1 en posici\u00f3n neutra.\u00a0Luego se le indica al paciente que realice una flexi\u00f3n dorsal y plantar activa de la articulaci\u00f3n del tobillo.\u00a0La zona anterior de m\u00e1xima sensibilidad se palpa nuevamente cuando la articulaci\u00f3n del tobillo est\u00e1 en m\u00e1xima flexi\u00f3n plantar y dorsiflexi\u00f3n.\u00a0La tendinopat\u00eda est\u00e1 presente cuando la sensibilidad disminuye significativamente o desaparece cuando el tend\u00f3n est\u00e1 bajo tensi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A veces, es necesario considerar pruebas de im\u00e1genes adicionales, para valorar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El aumento del grosor del tend\u00f3n de Aquiles (di\u00e1metro anteroposterior).<\/li>\n<li>La ecoestructura del tend\u00f3n.<\/li>\n<li>La intensidad de la se\u00f1al alterada en la RMN.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ecograf\u00eda <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ecograf\u00eda permite el estudio del tend\u00f3n en toda su longitud, visualiz\u00e1ndose un patr\u00f3n fibrilar en el eje longitudinal y una estructura ovalada hiperecog\u00e9nica en el eje transversal (15,16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a los hallazgos patol\u00f3gicos de la ecograf\u00eda, en la tendinopat\u00eda aqu\u00edlea no insercional (2-6 cm de la inserci\u00f3n del calc\u00e1neo), se aprecia un engrosamiento del \u00e1rea del tend\u00f3n en forma de huso; \u00e1reas hipoecoicas y disrupci\u00f3n del patr\u00f3n fibrilar que pueden corresponder a degeneraci\u00f3n o rotura parcial (5,7). Tambi\u00e9n es posible que presente un aumento de la vascularizaci\u00f3n en la porci\u00f3n ventral peritendinosa (15,16).\u00a0 Pudiendo apreciarse engrosamiento focal o difuso de la secci\u00f3n media a proximal del tend\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, en las formas cr\u00f3nicas de tendinopat\u00eda aqu\u00edlea insercional o entesopat\u00eda (presente en los 2\u00a0cm distales del tend\u00f3n), se pueden observar calcificaciones intratendinosas a modo de entesofitos de tracci\u00f3n o en la inserci\u00f3n como espolones. A menudo se asocian con alteraciones en la bursa retroaqu\u00edlea (3,17). Pudiendo apreciarse \u00e1rea hipoecoica y p\u00e9rdida de apariencia fibrilar en el tercio distal del tend\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resonancia magn\u00e9tica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n con los patrones patol\u00f3gicos del tend\u00f3n de Aquiles, las tendinopat\u00edas, en RM presentan una p\u00e9rdida de la forma normal del tend\u00f3n con engrosamiento fusiforme. Se puede observar una p\u00e9rdida del aplanamiento anterior en secuencias sagitales y convexidad en la cara anterior del tend\u00f3n en secuencias axiales. Tambi\u00e9n se aprecian zonas de hiperintensidad de la parte central del tend\u00f3n tanto en secuencias potenciadas en T1 como en T2, con neovascularizaci\u00f3n tendinosa (18). Hay que tener presente que se pueden hallar signos de tendinosis aqu\u00edlea en personas asintom\u00e1ticas (19).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tendinopat\u00eda insercional del tend\u00f3n de Aquiles: engrosamiento distal del tend\u00f3n con una se\u00f1al intensa en im\u00e1genes con supresi\u00f3n grasa.<\/li>\n<li>Tendinopat\u00eda de Aquiles no insercional: engrosamiento de la secci\u00f3n media a proximal del tend\u00f3n con se\u00f1alizaci\u00f3n heterog\u00e9nea en im\u00e1genes T1 y T2.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Radiograf\u00eda <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una herramienta \u00fatil en el diagn\u00f3stico de tendinopat\u00edas de Aquiles, dado que se podr\u00eda observar la presencia de un entesofito o calcificaciones. Adem\u00e1s de resultar eficaz a la hora de comprobar la presencia de otros factores como artropat\u00eda asociada, displasia, trastorno postural o factores etiol\u00f3gicos de la tendinopat\u00eda (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TRATAMIENTO <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Orientado a reducir el dolor, mejorar la funci\u00f3n y mejorar el nivel de actividad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras de fr\u00edo, elevaci\u00f3n, compresi\u00f3n y reposo o modificaci\u00f3n de la actividad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento conservador debe ser considerado la estrategia de primera l\u00ednea. El primer paso deber\u00eda ser la identificaci\u00f3n y la correcci\u00f3n de alteraciones en la movilidad, en la pisada y desalineaciones o dismetr\u00edas (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Reposo relativo<\/strong> (20):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El da\u00f1o estructural al tend\u00f3n puede incluir desgarro parcial de las fibras de col\u00e1geno en tendinosis. Esto conlleva m\u00e1s tiempo de recuperaci\u00f3n del que tradicionalmente se le ha dado para un paciente con tendinopat\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estructura del tend\u00f3n puede soportar 10 veces el peso corporal y una tasa metab\u00f3lica lenta hace que s\u00f3lo consiga captar un 13% del ox\u00edgeno. Por tanto, se necesitar\u00e1n como m\u00ednimo 100 d\u00edas para la sintetizaci\u00f3n de col\u00e1geno y la reparaci\u00f3n puede tardar meses en lugar de semanas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Crioterapia: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ampliamente utilizada para la analgesia, reduce la tasa metab\u00f3lica del tend\u00f3n, disminuyendo la extravasaci\u00f3n de sangre y prote\u00ednas de nuevos capilares recuperados en lesiones del tend\u00f3n (21).\u00a0Sin embargo, no se ha encontrado evidencia de que esto pueda considerarse un tratamiento eficaz para la AT (22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>F\u00e1rmacos Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los AINE se prescriben para controlar el dolor y los posibles signos inflamatorios locales, reducir la duraci\u00f3n de la cicatrizaci\u00f3n y facilitar la reanudaci\u00f3n m\u00e1s precoz de la actividad (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los AINE se utilizan para el tratamiento de la AT, pero los datos mostraron s\u00f3lo un efecto modesto sobre los s\u00edntomas agudos a corto plazo (22), y aunque las tendinopat\u00edas no se consideran una afecci\u00f3n inflamatoria cl\u00e1sica (23), pueden ser \u00fatiles para controlar el dolor y permitir a los pacientes una correcta realizaci\u00f3n de fortalecimiento exc\u00e9ntrico, as\u00ed como estiramientos de gastrocnemios y s\u00f3leo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ortesis:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ortesis se utiliza como complemento al tratamiento, reduciendo la carga del tend\u00f3n y por tanto ayuda en la recuperaci\u00f3n de patolog\u00edas tendinosas aquileas (20).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ejercicios exc\u00e9ntricos (EE):<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El fortalecimiento del tend\u00f3n con ejercicios exc\u00e9ntricos se ha recomendado desde principios de la d\u00e9cada de 1980. Los estudios cl\u00ednicos citan con eficacia el fortalecimiento exc\u00e9ntrico. La carga mec\u00e1nica acelera el metabolismo de los tenocitos y puede acelerar la reparaci\u00f3n de los tejidos. Se ha demostrado en estudios cl\u00ednicos que la carga temprana progresiva de los tendones aument\u00f3 la producci\u00f3n de col\u00e1geno (20).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los programas de ejercicio que consisten en ejercicios exc\u00e9ntricos y conc\u00e9ntricos se consideran la piedra angular del tratamiento conservador de la AT y se utilizan ampliamente como tratamiento de primera l\u00ednea (25),\u00a0con\u00a0mejores resultados en comparaci\u00f3n con el tratamiento de esperar y observar (26,27).\u00a0Se demostr\u00f3 que los ejercicios exc\u00e9ntricos promueven la formaci\u00f3n de enlaces cruzados de fibras de col\u00e1geno dentro del tend\u00f3n, facilitando as\u00ed la remodelaci\u00f3n del tend\u00f3n (28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los EE son el tratamiento conservador m\u00e1s eficaz para la AT no insercional (29,30), con buenos resultados informados utilizando el protocolo de Alfredson, que parece ser el protocolo m\u00e1s utilizado.\u00a0Los ejercicios deben realizarse en tres series de 15 repeticiones, dos veces al d\u00eda, los 7 d\u00edas de la semana durante 12 semanas (31).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La combinaci\u00f3n de entrenamiento exc\u00e9ntrico y terapia con ondas de choque mostr\u00f3 tasas de \u00e9xito m\u00e1s altas en comparaci\u00f3n con estas modalidades de tratamiento solas (32).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su efectividad en la mejora del dolor y de la funci\u00f3n, as\u00ed como en la estructura tendinosa, est\u00e1 ampliamente contrastada, tanto para tendinopat\u00edas insercionales como no insercionales (33).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Terapia de ondas de choque extracorp\u00f3reas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia de ondas de choque extracorp\u00f3reas puede ejercer una acci\u00f3n analg\u00e9sica en el tend\u00f3n, adem\u00e1s de estimular el proceso de reparaci\u00f3n. Act\u00faa sobre dos aspectos diferentes de la respuesta cl\u00ednica: curaci\u00f3n de tejidos y transmisi\u00f3n del dolor. Las ondas de choque combinado con el ejercicio exc\u00e9ntrico han dado buenos resultados en sus respectivas investigaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No hay consenso sobre su m\u00e9todo de aplicaci\u00f3n, generaci\u00f3n, nivel de energ\u00eda, n\u00famero y frecuencia de tratamiento (34,35).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os se ha extendido el uso de las ondas de choque como tratamiento de las tendinopat\u00edas. Existen varios mecanismos por los cuales pueden producir efectos beneficiosos en el tend\u00f3n patol\u00f3gico, tales como la inhibici\u00f3n de los receptores aferentes nociceptivos y el aumento de la proliferaci\u00f3n celular local (36). Su uso en tendinopat\u00edas aqu\u00edleas insercionales parece ser m\u00e1s efectivo que el entrenamiento con exc\u00e9ntricos aislados a medio plazo, mientras que en tendinopat\u00edas no insercionales tienen resultados comparables y, en cualquier caso, superiores a no realizar ning\u00fan tratamiento (37), por lo que constituyen una alternativa v\u00e1lida en el tratamiento de esta entidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Infiltraci\u00f3n de plasma rico en plaquetas: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mecanismo de la infiltraci\u00f3n de plasma rico en plaquetas cosiste en una gran variedad de factores de crecimiento, incluido el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el factor de crecimiento transformante \u03b2 y el factor de crecimiento similar a la insulina, que promueve una respuesta de curaci\u00f3n (38).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de plasma rico en plaquetas (PRP) se ha convertido en otra alternativa terap\u00e9utica. La evidencia cient\u00edfica actual no apoya de forma clara su uso en tendinopat\u00eda aqu\u00edlea (39), ya que actualmente la mayor\u00eda de los estudios no establecen una mejor\u00eda cl\u00ednica estad\u00edsticamente significativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Las infiltraciones con corticoides:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han demostrado reducir el dolor, la inflamaci\u00f3n a corto plazo y mejorar las im\u00e1genes ecogr\u00e1ficas del tend\u00f3n, probablemente por su acci\u00f3n vasoconstrictora (40). Sin embargo, se han descrito efectos adversos importantes que incluyen la debilidad y la rotura del tend\u00f3n (41). Dada la heterogeneidad de los resultados, su uso hoy en d\u00eda es controvertido, ya que cualquier beneficio producido por los corticosteroides parece ser superado por las posibles complicaciones potenciales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Proloterapia:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consiste en la inyecci\u00f3n en la zona lesionada de una sustancia irritante (la m\u00e1s utilizada es la dextrosa hiperosmolar), que desencadena una respuesta inflamatoria local y estimula la reparaci\u00f3n tisular. Adem\u00e1s, disminuye la neovascularizaci\u00f3n que se produce en las tendinopat\u00edas no insercionales. Una reciente revisi\u00f3n sistem\u00e1tica (42) concluye que la proloterapia tiene resultados superiores o al menos comparables al tratamiento con ejercicios exc\u00e9ntrico, siendo una alternativa a considerar en el tratamiento de la patolog\u00eda no insercional (43).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <strong>polidocanol <\/strong>(44) utilizado como terapia esclerosante (obliteraci\u00f3n de la vascularizaci\u00f3n aberrante del tend\u00f3n afecto), inyectado bajo control con ecograf\u00eda Doppler sobre los vasos anormales en la cara ventral del tend\u00f3n de Aquiles, ha demostrado resultados cl\u00ednicos satisfactorios en escalas funcionales y de dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La <strong>EPI<\/strong> es la aplicaci\u00f3n de corriente galv\u00e1nica a trav\u00e9s de una aguja conectada a un c\u00e1todo, con el fin de promover una respuesta inflamatoria y reparativa del tend\u00f3n afecto, produciendo disminuci\u00f3n del dolor, el aumento del rango articular y la disminuci\u00f3n de la rigidez matutina a favor del segundo grupo (45).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de la cirug\u00eda es restaurar la funci\u00f3n previa del tend\u00f3n. Este tipo de tratamientos suele estar indicado una vez agotado el tratamiento conservador. Se destaca el desarrollo en los \u00faltimos a\u00f1os de las t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasivas y endosc\u00f3picas, por ser procedimientos efectivos con menor morbilidad, tiempo quir\u00fargico y n\u00famero de complicaciones (46).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento quir\u00fargico, se suele dar entre el 10 y el 30% de los pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador despu\u00e9s de 6 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las opciones de tratamiento quir\u00fargico de la tendinopat\u00eda no insercional del tend\u00f3n de Aquiles destacamos (47) el desbridamiento abierto de los n\u00f3dulos y las adherencias, con o sin resecci\u00f3n del paratend\u00f3n (48). Cuando el desbridamiento del tend\u00f3n es mayor del 50% se recomienda la aumentaci\u00f3n con flexor hallucis longus (FHL). La literatura describe un 36-77% de buenos resultados (49), pero con un 19 a un 40% de complicaciones como: infecciones, necrosis cut\u00e1nea, dehiscencia de la herida, cicatriz hipertr\u00f3fica y\/o dolorosa (50)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n podemos realizar este tipo de cirug\u00edas con t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas, permiten la resecci\u00f3n del paratend\u00f3n y el desbridamiento del tend\u00f3n, con una tasa de buenos resultados que oscilan entre el 67 y el 97%. Estas t\u00e9cnicas permiten eliminar la neovascularizaci\u00f3n y la inervaci\u00f3n aberrante con una menor agresi\u00f3n de los tejidos blandos, un menor n\u00famero de complicaciones (8,6-19%) (50).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se pueden asociar a las t\u00e9cnicas anteriores tenotom\u00edas longitudinales, siguiendo la direcci\u00f3n de las fibras del tend\u00f3n de Aquiles, para promover la neovascularizaci\u00f3n y la reparaci\u00f3n del tend\u00f3n (50).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con la transposici\u00f3n del FHL (Figura\u00a06) el objetivo es conseguir una mejor\u00eda del dolor, sin p\u00e9rdida de fuerza en la flexi\u00f3n plantar del hallux (51). Se describe en la literatura entre un 73 y un 90% de satisfacci\u00f3n en los pacientes intervenidos con esta t\u00e9cnica (51).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda la resecci\u00f3n del tend\u00f3n delgado plantar durante el tratamiento, ya que ayuda a aliviar los s\u00edntomas. En esta l\u00ednea, se ha descrito la liberaci\u00f3n percut\u00e1nea del delgado plantar con EPI (45), con resultados prometedores sobre la liberaci\u00f3n abierta, ya que disminuye el riesgo de complicaci\u00f3n de la herida y permite una rehabilitaci\u00f3n precoz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el curso de la tendinopat\u00eda insercional, el 25% de los pacientes precisan tratamiento quir\u00fargico. La resecci\u00f3n de la bursitis retrocalc\u00e1nea y de la tuberosidad posterior del calc\u00e1neo o calcaneoplastia es una t\u00e9cnica que podemos realizar a cielo abierto o por v\u00eda endosc\u00f3pica mediante un portal lateral de visi\u00f3n y un portal medial de trabajo. La indicaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica es retirar la bursa inflamada provocada por la fricci\u00f3n entre el calc\u00e1neo y el tend\u00f3n de Aquiles aun en ausencia de tendinopat\u00eda (52).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la existencia de tendinopat\u00eda, se puede llevar a cabo un desbridamiento con posterior reinserci\u00f3n del tend\u00f3n de Aquiles, asociando o no la transposici\u00f3n del FHL (53). El riesgo de desinserci\u00f3n del tend\u00f3n es bajo cuando el desbridamiento es menor del 50%; si fuera superior al 50%, se recomienda el reanclaje o la aumentaci\u00f3n (54). Aunque se describen resultados excelentes en el 84,8% de los pacientes, con un bajo \u00edndice de complicaciones (10-15%), en el 25% de los casos no pudieron regresar a su nivel de actividad deportiva (48).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, hay que destacar la osteotom\u00eda de Zadek, consistente en una osteotom\u00eda de cierre con cu\u00f1a dorsal, a la que se puede asociar la resecci\u00f3n de la bursitis retrocalc\u00e1nea y la ex\u00e9resis de la tuberosidad posterosuperior del calc\u00e1neo. Esta t\u00e9cnica est\u00e1 reservada para casos seleccionados, sobre todo en aquellos con un \u00e1ngulo de inclinaci\u00f3n del calc\u00e1neo elevado (&gt;\u00a020\u00b0) (55) y en tendinopat\u00edas calcificantes insercionales (56). Aunque se describe un 96% de buenos resultados, este tratamiento ensancha el tal\u00f3n, precisa material de osteos\u00edntesis con descarga postoperatoria y presenta mayor variabilidad en los resultados que la calcaneoplastia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Corrigan P, Cortes DH, Pontiggia L, Silbernagel KG. the degree of tendinosis is related to symptom severity and physical activity levels in patients with midportion achilles tendinopathy. International journal of sports physical therapy 2018 Apr;13(2):196-207.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Soma CA, Mandelbaum BR. Achilles tendon disorders. Clin Sports Med. 1994;13(4):811-23.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Van Dijk CN, van Sterkenburg MN, Wiegerinck JI, Karlsson J, Maffulli N. Terminology for Achilles tendon related disorders. 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