{"id":73674,"date":"2023-11-27T09:53:20","date_gmt":"2023-11-27T08:53:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73674"},"modified":"2024-02-22T10:33:41","modified_gmt":"2024-02-22T09:33:41","slug":"enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/","title":{"rendered":"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Pablo Trincado Cobos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1073<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Unusual therapeutic approach to paraneoplastic syndrome associated with vipoma<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/10\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/11\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1073<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pablo Trincado Cobos. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00e1tima Mocha Campillo. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pablo G\u00f3mez Mugarza. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Luna Monreal Cepero. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carmen Blanco Abad. M\u00e9dico Especialista Servicio de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital de Alca\u00f1iz y Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pablo Navarro L\u00f3pez. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Aguado-Agudo. M\u00e9dico Interno Residente Servicio de Neumolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta el caso de un paciente var\u00f3n de 78 a\u00f1os de edad que consult\u00f3 en Atenci\u00f3n primaria por p\u00e9rdida de 5 kg de peso y cuadro de 3 meses de evoluci\u00f3n de 4 deposiciones l\u00edquidas diarias sin productos patol\u00f3gicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un TC toraco-abdominal objetiv\u00f3 una masa tumoral s\u00f3lida heterog\u00e9nea con \u00e1reas de necrosis en cuerpo pancre\u00e1tico con diseminaci\u00f3n hep\u00e1tica. Anal\u00edticamente destacaban los niveles elevados de VIP. El resultado anatomopatol\u00f3gico mostr\u00f3 un tumor neuroendocrino bien diferenciado. Se estableci\u00f3 el diagn\u00f3stico de neoplasia neuroendocrina bien diferenciada (G2) de p\u00e1ncreas estadio IV, confirm\u00e1ndose el diagn\u00f3stico de vipoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se inici\u00f3 tratamiento con an\u00e1logos de somatostatina 120 mg cada 28 d\u00edas, octreotide 100 mcg subcut\u00e1neo 3 viales diarios y enzimas pancre\u00e1ticas, con una parcial mejor\u00eda inicial de los s\u00edntomas. A las pocas semanas se manifest\u00f3 un dr\u00e1stico empeoramiento del cuadro diarreico que requiri\u00f3 de ingreso en contexto de m\u00e1s de 10 deposiciones diarreicas diarias con hipopotasemia grave y acidosis metab\u00f3lica marcada. Durante el ingreso se emplearon diferentes medicamentos para control sintom\u00e1tico con mejor\u00eda cl\u00ednica casi inexistente. Tras revisi\u00f3n de casos cl\u00ednicos de la literatura, se inici\u00f3 tratamiento corticoideo con bolo de hidrocortisona y mantenimiento con metilprednisolona 40 mg\/ d\u00eda con instant\u00e1nea mejora del cuadro cl\u00ednico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la baja incidencia de este tipo de neoplasias, se describe una importante resistencia a diversos tratamientos antidiarreicos habituales. Una excelente respuesta sintom\u00e1tica a corticoides en estos tumores esta descrita y puede suponer un recurso a tener en cuenta en estos pacientes, reforzando esta hip\u00f3tesis el empeoramiento cl\u00ednico que experiment\u00f3 el paciente con el intento de reducci\u00f3n de dosis del corticoide.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La respuesta cl\u00ednica a dosis medias de corticoide de la diarrea asociada a vipoma resistente al tratamiento convencional supone un hallazgo trascendente y novedoso en el seguimiento y control de esta neoplasia de baja incidencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras clave:<\/u><\/strong> Vipoma, tumores neuroendocrinos, c\u00f3lera pancre\u00e1tico, diarreas, corticoide.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We present the case of a 78-year-old male patient who consulted in Primary Care for loss of 5 kg of weight and a 3-month evolution of 4 daily liquid stools without pathological products.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A thoraco-abdominal CT revealed a heterogeneous solid tumor mass with areas of necrosis in the pancreatic body with hepatic dissemination. Analytically, high levels of VIPs stood out. The pathological result showed a well-differentiated neuroendocrine tumor. The diagnosis of well-differentiated neuroendocrine neoplasia (G2) of the pancreas stage IV was established, confirming the diagnosis of Vipoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Treatment was initiated with somatostatin analogues 120 mg every 28 days, octreotide 100 mcg subcutaneous 3 vials daily and pancreatic enzymes, with a partial initial improvement of symptoms. . A few weeks later there was a drastic worsening of the diarrheal picture that required admission in the context of more than 10 daily diarrheal stools with severe hypokalemia and marked metabolic acidosis. During admission, different medications were used for symptomatic control with almost inexsitent clinical improvement. After reviewing clinical cases of the literature, corticosteroid treatment was started with hydrocortisone bolus and maintenance with methylprednisolone 40 mg \/ day with instant improvement of the clinical picture.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Despite the low incidence of this type of neoplasm, significant resistance to various common antidiarrheal treatments is described. An excellent symptomatic response to corticosteroids in these tumors is described and may be a resource to be taken into account in these patients, reinforcing this hypothesis the clinical worsening experienced by the patient with the attempt to reduce the dose of corticosteroids.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The clinical response to medium doses of corticosteroid of diarrhea associated with vipoma resistant to conventional treatment is a transcendent and novel finding in the follow-up and control of this neoplasm of low incidence.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Keywords:<\/u><\/strong>\u00a0 Vipoma, neuroendocrine tumors, pancreatic cholera, diarrhea, corticosteroid<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Caso cl\u00ednico: <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta el caso de un paciente var\u00f3n de 78 a\u00f1os de edad, entre sus antecedentes personales destacan HTA, dislipemia. Sd de Meni\u00e8re. Fue intervenido de cataratas, portador de pr\u00f3tesis de cadera derecha. Infecci\u00f3n COVID (noviembre 2020 y mayo 2022). Vacuna COVID x 3 dosis (diciembre 2021). No h\u00e1bitos t\u00f3xicos. Carnicero jubilado. Como tratamiento habitual candesart\u00e1n\/hidroclorotiazida, paracetamol y betahistina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre sus antecedentes familiares destacar a prima hermana c\u00e1ncer de mama 45 a\u00f1os y una hermana de su madre c\u00e1ncer de mama a los 55 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consulta del paciente en atenci\u00f3n primaria por p\u00e9rdida ponderal de 5 kg de peso y cuadro diarreico de 2-3 meses de evoluci\u00f3n, con 4 deposiciones l\u00edquidas al d\u00eda sin productos patol\u00f3gicos. Afebril en todo momento. No dolor abdominal asociado, n\u00e1useas ni v\u00f3mitos. No rectorragia ni heces sugestivas de melenas en ning\u00fan momento de la evoluci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realizaron ecograf\u00eda y gastroscopia sin evidenciar hallazgos relevantes mientras que en TC toraco-abdominal se objetiv\u00f3 una masa tumoral s\u00f3lida heterog\u00e9nea con \u00e1reas de necrosis en cuerpo pancre\u00e1tico de unos 73&#215;75 mm adem\u00e1s de lesiones hep\u00e1ticas derechas con captaci\u00f3n en diana, la mayor de 3 cm. Anal\u00edticamente destacaban los niveles elevados de VIP 130 pmol\/l (siendo los niveles normales de alrededor de 30), cromogranina A y somatostatina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El resultado anatomopatol\u00f3gico de la biopsia hep\u00e1tica mostr\u00f3 un tumor neuroendocrino bien diferenciado, grado histol\u00f3gico G2, n\u00ba mitosis\/ mm2: 8, Ki67: 10%. Se realiz\u00f3 gammagraf\u00eda con pentretre\u00f3tide marcado con indio para completar estudio confirm\u00e1ndose una lesi\u00f3n en mesogastrio con intensa captaci\u00f3n de bordes irregulares de aproximadamente 61 x 75mm en cuerpo de p\u00e1ncreas, lesiones hep\u00e1ticas hipocaptantes y ausencia de alteraciones patol\u00f3gicas a otros niveles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se estableci\u00f3 el diagn\u00f3stico de neoplasia neuroendocrina bien diferenciada (G2) de p\u00e1ncreas estadio IV, confirm\u00e1ndose el diagn\u00f3stico de vipoma tras una nueva posterior determinaci\u00f3n elevada de dicha hormona, (133 pmol\/l, siendo los valores normales inferiores a 30 pmol\/l) necesaria para establecer el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El vipoma se trata de un tumor neuroendocrino de muy baja prevalencia. Los tumores neuroendocrinos tienen una incidencia anual de 10 por cada 100.000 personas, trat\u00e1ndose un 30 % de ellos de tumores pancre\u00e1ticos. Dentro del tipo pancre\u00e1tico, aproximadamente un 30% de ellos son funcionantes, entre los cuales se encuentra el vipoma, que tiene una incidencia de 1 caso por cada 1.000.000 de habitantes al a\u00f1o. Un 5 % de los mismos se encuentran en el contexto del diagn\u00f3stico de un MEN-1.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad media al diagn\u00f3stico se sit\u00faa en la quinta d\u00e9cada de vida, pero el vipoma puede manifestarse a cualquier edad. La presentaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan incluye la diarrea cr\u00f3nica acuosa (descrita como &gt;3L\/d\u00eda, inodora, sin presencia de sangre y moco y sin verse afectada por el ayuno), hipopotasemia (que se manifiesta con debilidad muscular, calambres de los m\u00fasculos abdominales o depresi\u00f3n respiratoria), y varias deficiencias nutricionales (deficiencia de hierro y B12) producidas por la aclorhidria\/hipoclorhidria, que en este caso no presento el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen n\u00e1useas, v\u00f3mitos, p\u00e9rdida de peso, hinchaz\u00f3n, indigesti\u00f3n, sarpullidos cut\u00e1neos y rubor facial, dolor de espalda y letargo. En el 60-80% de los casos, ya se ha producido la met\u00e1stasis en el momento del diagn\u00f3stico y los s\u00edntomas, por lo general, se manifiestan una vez que el tumor ha alcanzado un determinado tama\u00f1o. El lugar m\u00e1s com\u00fan de met\u00e1stasis es el h\u00edgado, aunque tambi\u00e9n se ha descrito la afectaci\u00f3n de pulmones, ganglios linf\u00e1ticos y ri\u00f1\u00f3n. Sin tratamiento, la deshidrataci\u00f3n prolongada puede conducir a un fallo renal e insuficiencia card\u00edaca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tumores endocrinos de p\u00e1ncreas pertenecen a un conjunto de tipos de c\u00e9lulas tumorales que se llaman TNE de p\u00e1ncreas. Estos tumores se originan en las c\u00e9lulas de los islotes. A veces son similares o id\u00e9nticos en el aspecto histol\u00f3gico a los tumores carcinoides de tubo digestivo; sin embargo, las diferencias en las caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas subyacentes y las respuestas a los f\u00e1rmacos terap\u00e9uticos indican que se deben tratar e investigar como una entidad diferenciada, no present\u00e1ndose habitualmente en este caso el t\u00edpico s\u00edndrome carcinoide propio de los tumores neuroendocrinos de tubo digestivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras considerarse la enfermedad irresecable, se inici\u00f3 tratamiento con an\u00e1logos de somatostatina 120 mg cada 28 d\u00edas, octreotide 100 mcg subcut\u00e1neo 3 viales diarios y enzimas pancre\u00e1ticas, con una parcial mejor\u00eda inicial de los s\u00edntomas. A las pocas semanas se manifest\u00f3 un dr\u00e1stico empeoramiento del cuadro diarreico que requiri\u00f3 de ingreso en contexto de m\u00e1s de 10 deposiciones diarreicas diarias con hipopotasemia grave de 2,2 objetivada en urgencias y acidosis metab\u00f3lica marcada, t\u00edpicas del cuadro cl\u00ednico descrito en este tipo de neoplasias. El paciente no presenta cl\u00ednica de flushing, ni fiebre. No productos patol\u00f3gicos en heces. Exploraci\u00f3n abdominal anodina, realiz\u00e1ndose rx abdominal y ecograf\u00eda abdominal sin alteraciones no objetiv\u00e1ndose signos de colitis. Se extrajo coprocultivo, que result\u00f3 negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el ingreso se intensific\u00f3 el tratamiento con ocreotide subcut\u00e1neo, code\u00edna resincolestiramina, antibioterapia emp\u00edrica, tanatos y racecadotrilo con mejor\u00eda cl\u00ednica casi inexistente. Tras revisi\u00f3n de casos cl\u00ednicos de la literatura, se inici\u00f3 tratamiento corticoideo con bolo de hidrocortisona y mantenimiento con metilprednisolona 40 mg\/ d\u00eda con instant\u00e1nea mejora del cuadro cl\u00ednico y de las alteraciones i\u00f3nicas, posibilitando el alta hospitalaria del paciente. Se desescal\u00f3 paulatinamente el tratamiento m\u00e9dico y las medidas invasivas presentes durante el ingreso siendo dado de alta el paciente con corticoides en pauta descendente orales y resto de tratamiento de soporte antidiarreico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento documentado para este cuadro son los antidiarreicos, la somatulina, los m\u00f3rficos, la resincolestiramina o el tanagel, todos ellos empleados durante el ingreso sin \u00e9xito ni respuesta alguna. La evoluci\u00f3n durante el mismo es t\u00f3rpida requiriendo el paciente de nutrici\u00f3n perif\u00e9rica, reposici\u00f3n electrol\u00edtica intensiva y prolongada por v\u00eda intravenosa, soluciones anest\u00e9sicas locales a nivel anal por irritaci\u00f3n continua y s\u00edntomas derivados y un bajo \u00e1nimo por parte del paciente por la ausencia de respuesta a terapias planteadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la baja incidencia de este tipo de neoplasias, se describe una importante resistencia a diversos tratamientos antidiarreicos habituales. Una excelente respuesta sintom\u00e1tica a corticoides en estos tumores esta descrita y puede suponer un recurso a tener en cuenta en estos pacientes, reforzando esta hip\u00f3tesis el empeoramiento cl\u00ednico que experimento el paciente con el intento de reducci\u00f3n de dosis del corticoide. En este caso el inicio del tratamiento corticoideo de mantenimiento supuso un punto de inflexi\u00f3n en el pron\u00f3stico del paciente puesto que posibilit\u00f3 el seguimiento ambulatorio y el mantenimiento de la funcionalidad necesaria para recibir tratamiento oncol\u00f3gico. Otros tratamientos experimentales descritos son el ondasteron y el telotristat, tambi\u00e9n recopilados en diversos casos cl\u00ednicos revisados posteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al empleo del corticoide en este tipo de casos, y con una respuesta tan sorprendente, trascendente y r\u00e1pida, la evidencia escasa. La causa fisiopatol\u00f3gica no est\u00e1 definida, se teoriza que el tratamiento corticoideo pueda tener relaci\u00f3n con un descenso de P\u00e9ptido Intestinal Vasoactivo (VIP). Generalmente, lo documentado en este tipo de neoplasias es que el descenso de VIP y por consiguiente de la extensi\u00f3n tumoral total est\u00e1 directamente relacionada con la mejor\u00eda sintom\u00e1tica y el futuro control de la cl\u00ednica, a veces muy invalidante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El TC de control evidencio estabilidad de las lesiones con el tratamiento actual, aunque con un crecimiento del 5 %. Persiste masa en cabeza de p\u00e1ncreas actualmente de 86 mm de di\u00e1metro m\u00e1ximo (antes 85 mm). Lesiones hep\u00e1ticas en segmentos VII, I y 2 V, la mayor de 32 mm (antes 30 mm, en segmento V) y 35 mm en segmento VII (antes 24 mm). Anal\u00edticamente, la cifra de VIP tras el ingreso, en el siguiente control a las 3 semanas, era de 97, siendo dif\u00edcil diferenciar y definir si este descenso se achaca el uso del corticoide (como se teoriza) o al inicio de terapia hormonal, pudiendo tratarse de un descenso de causa mixta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado el dif\u00edcil control sintom\u00e1tico por la dependencia al corticoide y el peque\u00f1o crecimiento de las lesiones previamente descritas se decidi\u00f3 iniciar tratamiento con capecitabina y temozolamida, con buena tolerancia y progresiva mejor\u00eda de diarreas cr\u00f3nicas a pesar de la desescalada de corticoide. Cabe destacar que, a pesar de la inesperada y trascendente respuesta cl\u00ednica del paciente al corticoide, como es bien sabido un tratamiento cr\u00f3nico con ellos no est\u00e1 exento de comorbilidades, presentando el paciente a lo largo de su evoluci\u00f3n una diabetes de nueva aparici\u00f3n y una intensa miopat\u00eda esteroidea que requiere en la actualidad de supervisi\u00f3n y seguimiento por el servicio de rehabilitaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras el cuarto ciclo se evidencia una respuesta parcial con disminuci\u00f3n de tama\u00f1o de masa pancre\u00e1tica y lesiones hep\u00e1ticas. Cabe destacar que durante este seguimiento el paciente sigue presentando cuadros espor\u00e1dicos de empeoramiento de h\u00e1bito intestinal que siguen teniendo una magnifica y r\u00e1pida respuesta al incremento de dosis de corticoide.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las \u00faltimas revisiones, tras el 12 ciclo, se mantiene la respuesta parcial progresiva radiol\u00f3gica y anal\u00edtica con mejor\u00eda de cifras de VIP (de 46 pmol\/l), somatulina y cromogranina A. Los cuadros de empeoramiento del tr\u00e1nsito ocasionales se han seguido presentando de forma intermitente con una excelente respuesta al aumento de dosis de corticoide. La respuesta cl\u00ednica a dosis medias de corticoide de la diarrea asociada a vipoma resistente al tratamiento convencional supone un hallazgo trascendente y novedoso en el seguimiento y control de esta neoplasia de baja incidencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/Anexo-Vipoma.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1 Larsson LI, Fahrenkrug J, Schaffalitzky De Muckadell O, Sundler F, H\u00e5kanson R, Rehfeld JR. Localization of vasoactive intestinal polypeptide (VIP) to central and peripheral neurons. Proc Natl Acad Sci U S A. 1976;73(9):3197\u2013200.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2 Holst JJ, Fahrenkrug J, Knuhtsen S, Jensen SL, Poulsen SS, Nielsen OV. Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) in the pig pancreas: role of VIPergic nerves in control of fluid and bicarbonate secretion. Regul Pept. 1984;8(3):245\u201359.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3 Robberecht P, Conlon TP, Gardner JD. Interaction of porcine vasoactive intestinal peptide with dispersed pancreatic acinar cells from the guinea pig. Structural requirements for effects of vasoactive intestinal peptide and secretin on cellular adenosine 3&#8242;:5&#8242;-monophosphate. J Biol Chem. 1976;251(15):4635\u20139.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4 L.R. Schiller, D.S. Pardi, R. Spiller, C.E. Semrad, C.M. Surawicz, R.A. Giannella, et al. Gastro 2013 APDW\/WCOG Shanghai working party report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. J Gastroenterol Hepatol., 29 (2014), pp. 6-25<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5 F. Fern\u00e1ndez-Ba\u00f1ares, M. Esteve, A. Salas, M. Alsina, C. Farr\u00e9, C. Gonz\u00e1lez, et al. Systematic evaluation of the causes of chronic watery diarrhea with functional characteristics. Am J Gastroenterol., 102 (2007), pp. 2520-2528<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma Autor principal: Pablo Trincado Cobos Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1073<\/p>\n","protected":false},"author":403,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[75],"tags":[692,18299,7469,9347,6439,18298],"class_list":["post-73674","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-endocrinologia-nutricion","tag-caso-clinico","tag-colera-pancreatico","tag-corticoides","tag-diarreas","tag-tumores-neuroendocrinos","tag-vipoma","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma Autor principal: Pablo Trincado Cobos Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1073 Unusual\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Pablo Trincado Cobos\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"12 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/\"},\"author\":{\"name\":\"Pablo Trincado Cobos\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/ca84d1bb1668e55413631a75684d396e\"},\"headline\":\"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma\",\"datePublished\":\"2023-11-27T08:53:20+00:00\",\"dateModified\":\"2024-02-22T09:33:41+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/\"},\"wordCount\":2815,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"caso cl\u00ednico\",\"c\u00f3lera pancre\u00e1tico\",\"corticoides\",\"diarreas\",\"tumores neuroendocrinos\",\"vipoma\"],\"articleSection\":[\"Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/\",\"name\":\"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2023-11-27T08:53:20+00:00\",\"dateModified\":\"2024-02-22T09:33:41+00:00\",\"description\":\"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma Autor principal: Pablo Trincado Cobos Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1073 Unusual\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/endocrinologia-nutricion\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/ca84d1bb1668e55413631a75684d396e\",\"name\":\"Pablo Trincado Cobos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10305\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma","description":"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma Autor principal: Pablo Trincado Cobos Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1073 Unusual","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Pablo Trincado Cobos","Tiempo de lectura":"12 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/"},"author":{"name":"Pablo Trincado Cobos","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/ca84d1bb1668e55413631a75684d396e"},"headline":"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma","datePublished":"2023-11-27T08:53:20+00:00","dateModified":"2024-02-22T09:33:41+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/"},"wordCount":2815,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["caso cl\u00ednico","c\u00f3lera pancre\u00e1tico","corticoides","diarreas","tumores neuroendocrinos","vipoma"],"articleSection":["Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/","name":"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2023-11-27T08:53:20+00:00","dateModified":"2024-02-22T09:33:41+00:00","description":"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma Autor principal: Pablo Trincado Cobos Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1073 Unusual","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-terapeutico-inusual-del-sindrome-paraneoplasico-asociado-a-vipoma\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/endocrinologia-nutricion\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Enfoque terap\u00e9utico inusual del s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico asociado a vipoma"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/ca84d1bb1668e55413631a75684d396e","name":"Pablo Trincado Cobos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10305\/"}]}},"views":669,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/73674","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/403"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=73674"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/73674\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=73674"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=73674"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=73674"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}