{"id":73683,"date":"2023-11-28T10:23:40","date_gmt":"2023-11-28T09:23:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73683"},"modified":"2024-02-22T10:32:42","modified_gmt":"2024-02-22T09:32:42","slug":"patologia-urgente-en-el-sindrome-antifosfolipidico-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/patologia-urgente-en-el-sindrome-antifosfolipidico-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Patolog\u00eda urgente en el s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Patolog\u00eda urgente en el s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Natalia S\u00e1nchez Carbonell<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1076<\/p>\n

Urgent pathology in antiphospholipid syndrome: about a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/10\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/11\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 22; 1076<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Natalia S\u00e1nchez Carbonell. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alca\u00f1iz. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Beatriz Bureu Calleja. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alca\u00f1iz. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sergio Gri\u00f1\u00e1n Malla. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez. Hematolog\u00eda y Hemoterapia. Hospital Universitario Santa B\u00e1rbara, Soria. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Alejandro Gisbert Segura. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Jaime Gerardo Sancho Gracia. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Jos\u00e9 Luis Ortega Lanuza. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico (SAF) es una patolog\u00eda con una amplia variabilidad cl\u00ednica derivada de la formaci\u00f3n de trombosis arterio-venosas que se producen en los individuos que lo padecen. Es la causa m\u00e1s frecuente de hipercoagulabilidad adquirida en la poblaci\u00f3n. Adem\u00e1s de los trombos, los pacientes afectados por esta enfermedad tienen una mayor comorbilidad durante el embarazo con un aumento de riesgo de p\u00e9rdidas fetales, abortos y prematuridad. Se trata de una patolog\u00eda autoinmune que cuenta con la aparici\u00f3n de tres tipos diferentes de anticuerpos antifosfolip\u00eddicos (AAF), siendo el anticoagulante l\u00fapico (AL) el que se encuentra elevado con mayor frecuencia y el que tiene mayor asociaci\u00f3n con los fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos y la patolog\u00eda obst\u00e9trica. Los otros dos son los anticuerpos anticardidolipina (AAC) y los anticuerpos anti-\u03b22GPI (AAG). Es obvio que al tratarse de un s\u00edndrome que predispone a la formaci\u00f3n de trombos, el tratamiento ser\u00e1 la anticoagulaci\u00f3n cr\u00f3nica, aunque tambi\u00e9n podemos encontrar estrategias profil\u00e1cticas o preventivas.<\/p>\n

Palabras clave: s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico, trombosis, anticoagulaci\u00f3n<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Antiphospholipid syndrome (APS) is a pathology with wide clinical variability derived from the creation of arteriovenous thrombosis that occurs in individuals who suffer from it. It is the most common cause of acquired hypercoagulability in the population. In addition to thrombus, the patients affected by this disease have comorbidity during pregnancy with an increased risk of fetal losses, miscarriages and prematurity. It is an autoimmune pathology which appear three different types of antiphospholipid antibodies (AAF), with lupus anticoagulant (LA) being the one that is most frequently elevated and the one that has the greatest association with thrombosis and pathology obstetrical. The other two are anticardiolipin antibodies (AAC) and anti-\u03b22GPI antibodies (AAG). It’s obvious that it is a syndrome that predisposes to the formation of thrombus, the treatment will be chronic anticoagulation, although we can also find prophylactic or preventive strategies.<\/p>\n

Keywords: antiphospholipid syndrome, thrombosis, anticoagulant<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas intenciones:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 30 a\u00f1os acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por dolor abdominal generalizado de 2-3 d\u00edas de evoluci\u00f3n con n\u00e1useas, 5 episodios de v\u00f3mitos y 3 deposiciones diarreicas sin productos patol\u00f3gicos en las mismas. Niega fiebre ni sensaci\u00f3n dist\u00e9rmica. Resto asintom\u00e1tico. Se inicia tratamiento analg\u00e9sico intravenoso con paracetamol y metamizol, teniendo que aumentar el escal\u00f3n terap\u00e9utico hasta fentanilo por persistencia de dolor de alta intensidad.<\/p>\n

En cuanto a las constantes destaca \u00fanicamente una taquicardia a 130 lpm, con tensi\u00f3n arterial de 120\/77 mmHg, temperatura de 35,8\u00baC y saturaci\u00f3n basal de ox\u00edgeno de 96%. El paciente conservaba el estado general, con mucosas y piel hidratadas y bien perfundidas. Neurol\u00f3gicamente sin signos de focalidad neurol\u00f3gica y con una escala de Glasgow de 15. La auscultaci\u00f3n cardiaca no revel\u00f3 m\u00e1s que una taquicardia r\u00edtmica, sin soplos o extratonos y la auscultaci\u00f3n pulmonar sin ruidos patol\u00f3gicos sobrea\u00f1adidos, con buena entrada de aire bilateral. Lo \u00fanico rese\u00f1able fue el dolor a la palpaci\u00f3n abdominal generalizada, con peristaltismo conservado y sin palparse masas o megalias, sin tampoco signos de irritaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n

En el electrocardiograma (ECG) se objetiva una taquicardia sinusal a 120 latidos por minuto (lpm), sin bloqueos ni alteraciones en la repolarizaci\u00f3n. En cuanto a los hallazgos anal\u00edticos, destaca una prote\u00edna C reactiva (PCR) de 16,40 y procalcitonina (PCT) negativa, junto con una leucocitosis de 18610 con neutrofilia de 13690 y plaquetopenia de 75000; lo cual se pens\u00f3 que pod\u00eda ser reactivo a un cuadro v\u00edrico. Sin alteraciones gasom\u00e9tricas ni de hidroelectrolitos. Se realiza una radiograf\u00eda simple de abdomen donde s\u00f3lo se aprecia un luminograma inespec\u00edfico, sin hallazgos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

Tras la primera dosis de m\u00f3rfico intravenosa el paciente se encontraba ya asintom\u00e1tico pero persist\u00eda taquic\u00e1rdico a 105 lpm. Se explic\u00f3 al paciente la situaci\u00f3n de probable etiolog\u00eda v\u00edrica, pero que pasar\u00eda la noche en observaci\u00f3n en Urgencias para control sintom\u00e1tico y anal\u00edtico para poder valorar hemograma y PCR.<\/p>\n

Mientras el paciente dorm\u00eda, inicia de nuevo con intenso dolor que le despierta. Se encuentra entonces p\u00e1lido y sudoroso, con la misma frecuencia cardiaca y eupneico en reposo pero ahora ya con abdomen en tabla. En anal\u00edtica de urgencia se aprecia un empeoramiento en el hemograma con 19200 leucocitos y neutrofilia de 15000, junto con disminuci\u00f3n a\u00fan mayor de las plaquetas hasta 64000, adem\u00e1s de aumento de PCR de hasta 25,10. Ante la sospecha de perforaci\u00f3n intestinal se\u00a0solicita de forma urgente una tomograf\u00eda computarizada (TC) abdominop\u00e9lvica donde se aprecia una ausencia completa de repleci\u00f3n del arbol venoso portal a nivel tanto intra como extrahep\u00e1tico, mesent\u00e9rico y espl\u00e9nico; defectos deplectivos en ramas segmentarias de ambos l\u00f3bulos pulmonares inferiores en relaci\u00f3n con tromboembolismo pulmonar en evoluci\u00f3n; condensaci\u00f3n en l\u00f3bulo inferior de pulm\u00f3n izquierdo compatible con necrosis; distensi\u00f3n y engrosamiento parietal del intestino delgado y esplenomegalia homog\u00e9nea de baja densidad por pl\u00e9tora. Ante los hallazgos sugestivos de trombosis portal y posible isquemia intestinal, se avisa al Servicio de Cirug\u00eda de guardia y el paciente entra en quir\u00f3fano para intervenci\u00f3n urgente. Los cirujanos objetivan 45 cent\u00edmetros de asas de yeyuno e ileon distentos y reseccionan la zona, realizando despu\u00e9s una anastomosis mec\u00e1nica yeyuno-ilial.<\/p>\n

Tras la cirug\u00eda el paciente llega a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) estable hemodin\u00e1micamente manteniendo buenas tensiones gracias a la infusi\u00f3n de drogas vasoactivas, pero con tendencia a la taquicardia en torno a 150 lpm. Ante la presencia de m\u00faltiples trombosis y sospechando por tanto un proceso de base con alteraciones de la coagulaci\u00f3n, se inicia tratamiento anticoagulante. Se instaura tambi\u00e9n la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con buen control de oxigenaci\u00f3n. Tras las primeras horas se objetiva salida de restos hem\u00e1ticos por sonda nasog\u00e1strica (SNG) por lo que se realiza una gastroscopia urgente sin signos de sangrado activo pero s\u00ed ciertas erosiones g\u00e1stricas.<\/p>\n

A las 24 horas presenta aumento de d\u00e9bito hem\u00e1tico por SNG junto con aumento del dolor abdominal. Se solicita TC urgente donde informan de sangrado endoluminal perianastom\u00f3tico yeyunoilieal con trombosis del eje esplenopostal similar a estudio previo, sin grandes cambios tampoco en el area de ramas de l\u00f3bulos pulmonares inferiores; trombo en la bifurcaci\u00f3n de la vena cava inferior con extensi\u00f3n hacia ambas venas il\u00edacas comunes. Por todo ello se decide retirar de inmediato la anticoagulaci\u00f3n y se administra sulfato de protamina para revertir el efecto de la heparina. Para prevenir la migraci\u00f3n de m\u00e1s trombos, fue preciso la colocaci\u00f3n de un filtro de vena cava inferior.<\/p>\n

Tras ello, el paciente presenta buena evoluci\u00f3n hasta que en anal\u00edtica de control se constata de proceso de anemizaci\u00f3n por disminuci\u00f3n de 2 puntos de la hemoglobina. El angioTC abdominal revel\u00f3 un foco de extravasaci\u00f3n de contraste desde el asa anastom\u00f3tica y se lleva a cabo la embolizaci\u00f3n supraselectiva. Tras 24 horas se inicia de nuevo anticoagulaci\u00f3n que alcanza rango terapeutico a las 48 horas.<\/p>\n

La estancia en UCI tras esta \u00faltima intervenci\u00f3n fue de 25 d\u00edas, presentando algunas complicaciones como encefalopat\u00eda, agitaci\u00f3n, cuadro suboclusivo e infecci\u00f3n urinaria. Durante este periodo fue valorado por Hematolog\u00eda y Medicina Interna, quienes realizan estudio de trombofilias. El primer hallazgo en este sentido fue la positividad del anticoagulante l\u00fapico, haciendo posible el diagn\u00f3stico de S\u00edndrome Antifosfolip\u00eddico siendo \u00e9ste la etiolog\u00eda del proceso tromb\u00f3tico e inici\u00e1ndose as\u00ed el tratamiento m\u00e9dico correspondiente con anticoagulantes parenterales.<\/p>\n

Durante esta \u00faltima etapa en el servicio de intensivos, el paciente tiene una buena evoluci\u00f3n, sin necesidad de drogas vasoactivas ni soporte ventilatorio; tampoco se suceden m\u00e1s complicaciones por lo que termina abandonando la UCI con el paso de anticoagulaci\u00f3n parenteral a sintrom. Posteriormente permanece dos semanas ingresado en el Servicio de Cirug\u00eda donde finalmente es dado de alta a domicilio pendiente de revisi\u00f3n de heridas quir\u00fargicas en su consulta y valoraci\u00f3n por parte de Medicina Interna y Hematolog\u00eda.<\/p>\n

En las dos \u00faltimas consultas se valora al paciente que ha presentado una gran mejor\u00eda cl\u00ednica con la presencia \u00fanicamente de disnea residual y mareo cin\u00e9tico. El estudio anal\u00edtico revela un anticoagulante l\u00fapico positivo a t\u00edtulos altos, con anticuerpo anticardiolipina positivo d\u00e9bil y anticuerpo anti-\u03b22GPI negativo.<\/p>\n

As\u00ed, a pesar de que el paciente todav\u00eda en el momento de revisi\u00f3n del caso se encuentra pendiente de otros estudios de autoinmunidad as\u00ed como de una segunda determinaci\u00f3n unos meses despu\u00e9s de los que ya hab\u00edan sido positivos, estos datos anal\u00edticos junto con los m\u00faltiples y graves fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos, determinan que el paciente sufre un s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico catastr\u00f3fico.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico (SAF) es una entidad compleja de naturaleza autoinmune en la cual la persona que la padece tiene una predisposici\u00f3n para la formaci\u00f3n de co\u00e1gulos a nivel sangu\u00edneo. Por lo tanto suelen ser m\u00e9dicos internistas, reumat\u00f3logos o hemat\u00f3logos los que se encargan del estudio y del control de este s\u00edndrome. La base fisiopatol\u00f3gica de esta enfermedad la hace muy espec\u00edfica dentro del campo de estudio e investigaci\u00f3n de estas especialidades m\u00e9dicas mencionadas.<\/p>\n

Sin embargo, muchas de las manifestaciones cl\u00ednicas son generales a muchos \u00f3rganos y sistemas. As\u00ed muchos profesionales sanitarios de diferentes grupos son los que pueden valorar a estos pacientes en distintos momentos evolutivos. Adem\u00e1s, procesos tromb\u00f3ticos graves como el tromboembolismo pulmonar o mesent\u00e9rico, se manifestar\u00e1n de forma aguda y tendr\u00e1n que ser atendidos y por tanto saber detectarlos desde los servicios de Urgencias generales. Es por ello por lo que se ha decidido hacer una revisi\u00f3n de esta patolog\u00eda tan espec\u00edfica pero con manifestaciones tan generales, para intentar detectar los fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos que puedan comprometer la vida del paciente y conocer el manejo general del SAF as\u00ed como el espec\u00edfico dentro de cada especialidad m\u00e9dica.<\/p>\n

Adem\u00e1s, y siguiendo la l\u00ednea del caso cl\u00ednico que presentamos y revisamos, se hablar\u00e1 y tratar\u00e1 el s\u00edndrome antifosfolip\u00edfico catastr\u00f3fico, que conlleva una elevada mortalidad.<\/p>\n

Se ha realizado un b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de la literatura disponible hasta la fecha sobre el s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico. Se llev\u00f3 a cabo la revisi\u00f3n de la mejor evidencia posible en cuanto a distintos ensayos cl\u00ednicos o revisiones sistem\u00e1ticas. Para ello se han utilizado como fuentes de informaci\u00f3n las principales bases de datos como PubMed (MEDLINE), UpToDate, Google acad\u00e9mico y Cochrane. El castellano e ingl\u00e9s fueron los idiomas empleados para realizar la b\u00fasqueda, adem\u00e1s del uso de t\u00e9rminos MeSH de tesauro que fueron: \u201cantiphospholipid syndrome\u201d, \u201ctreatment AND antiphospholipid syndrome\u201d, \u201c catastrophic antiphospholipid syndrome\u201d, \u201canticoagulant treatmen AND antiphospholipid syndrome\u201d, etc.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico (SAF) o s\u00edndrome de Hughes es una patolog\u00eda caracterizada por una plaquetopenia y anemia hemol\u00edtica junto con una predisposici\u00f3n a la formaci\u00f3n de trombosis caracter\u00edsticamente tanto a nivel arterial como venoso en vasos de peque\u00f1o calibre. Adem\u00e1s, otra de sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas es el aumento de la aparici\u00f3n de eventos obst\u00e9tricos como son los abortos de repetici\u00f3n. Se trata de una enfermedad autoinmune que puede presentarse de forma aislada en un individuo, denomin\u00e1ndose entonces SAF primario, o bien hacerlo asociada a otras entidades como en el SAF secundario. 1<\/sup><\/p>\n

En el caso de tratarse de un SAF secundario, las otras patolog\u00edas autoinmunes concomitantes en estos individuos suelen ser el lupus eritematosos sist\u00e9mico (LES) y el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren, o en menor frecuencia la artritis reumatoides (AR), el lupus discoide o la enfermedad de Beh\u00e7et. 2<\/sup><\/p>\n

Como enfermedad autoinmune, los pacientes afectados por el SAF, tendr\u00e1n t\u00edtulos altos de autoanticuerpos antifosfolip\u00eddicos (AAF), siendo el que m\u00e1s com\u00fanmente se encuentra elevadado el anticoagulante l\u00fapico (AL) y el que m\u00e1s se asocia con los fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos propios del SAF. Los otros dos son el anticuerpo anticardiolipina (AAC) y el anticuerpo anti-\u03b22 de glicoprote\u00edna-I (AAG). Para considerarse como prueba de laboratorio positiva para el diagn\u00f3stico de SAF, como ya hablaremos m\u00e1s adelante, se requiere que la elevaci\u00f3n de los anticuerpos sea prolongada durante varias semanas o meses. 1,<\/sup> 2<\/sup><\/p>\n

La forma m\u00e1s grave de esta enfermedad y que merece una menci\u00f3n especial es el SAF catastr\u00f3fico. Se trata de una entidad que progresa muy r\u00e1pidamente y en la que todos los individuos afectados deben de cumplir una serie de caracter\u00edsticas para ser incluidos en esta categor\u00eda, los cuales se desarrollar\u00e1n m\u00e1s adelante. Se ha descrito como s\u00edndrome de fallo multiorg\u00e1nico, con una muy elevada mortalidad cercana al 40% dado el gran n\u00famero de trombosis que presentan estos pacientes en un corto periodo de tiempo. 1,<\/sup> 3<\/sup><\/p>\n

En cuanto a la coetaniedad con otras enfermedades autoinmunes, es curioso que en este subgrupo de pacientes con mayor afectaci\u00f3n por el SAF, s\u00f3lo un 30-40% tiene otras entidades asociadas como el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), la artritis reumatoide y la enfermedad de Beh\u00e7et.3<\/sup> No hay duda de que las infecciones son el factor que con mayor frecuencia desencadenan el inicio de la cl\u00ednica del SAF catastr\u00f3fico. Otros de los factores precipitantes son los procedimientos quirurgicos, las neoplasias o los fallos en cuanto a la infradosificaci\u00f3n o retirada precoz de la anticoagulaci\u00f3n. 2,<\/sup> 3<\/sup><\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

Los estudios poblacionales del SAF tienen ciertas limitaciones para el c\u00e1lculo de la incidencia y prevalencia ya que seg\u00fan los criterios diagn\u00f3sticos, los t\u00edtulos de anticuerpos deben permanecer elevados durante al menos 3-6 meses desde la primera determinaci\u00f3n.4<\/sup> En uno de los \u00faltimos estudios realizados, se estima que la incidencia anual oscila entre el 1 y 5 % de la poblaci\u00f3n general.<\/p>\n

En cuanto a la asociaci\u00f3n con otras patolog\u00edas autoinmunes, se ha visto que aquella con la que m\u00e1s frecuentemente se puede combinar es con el lupus eritematoso sist\u00e9mico. De este modo, se ha visto que aproximadamente el 10-15% de los pacientes con LES, tambi\u00e9n padecen SAF asociado, siendo esta combinaci\u00f3n en la que se encuentran los casos m\u00e1s graves derivados de la cl\u00ednica tromb\u00f3tica y obst\u00e9trica. 5<\/sup> Como ya se ha visto, otra de las formas m\u00e1s malignas de esta enfermedad es el SAF catastr\u00f3fico, padeci\u00e9ndolo as\u00ed el 1% del total de los pacientes con SAF. Adem\u00e1s el grupo m\u00e1s afectado en este sentido son las mujeres en edad adulta en torno a los 40-50 a\u00f1os. 6<\/sup><\/p>\n

CL\u00cdNICA:<\/strong><\/p>\n

Como ya se ha comentado anteriormente, el SAF es una de las pocas enfermedades junto con la homocisteinemia o procesos mieloproliferativos donde la formaci\u00f3n de trombosis ocurre tanto a nivel arterial como venoso aunque estas \u00faltimas son m\u00e1s frecuentes.1,<\/sup> 4<\/sup> En cuanto a las trombosis venosas, las que ocurren en las extremidades inferiores son las m\u00e1s comunes alcanzando una incidencia cercana al 39%, seguidas del tromboembolismo pulmonar con un 14%; 3,<\/sup> 7<\/sup> mientras que las arteriales suelen darse a nivel cerebral como ictus isqu\u00e9micos. 2,<\/sup> 7<\/sup><\/p>\n

La asociaci\u00f3n entre SAF y trombosis venosas -tanto en extremidades inferiores como pulmonares- es tan fuerte que estos pacientes presentan un riesgo de recurrencia de evento tromb\u00f3tico posterior a la retirada de la anticoagulaci\u00f3n mayor con respecto a los pacientes libres de esta enfermedad. 6,<\/sup> 7<\/sup><\/p>\n

Tantos han sido los estudios e investigaciones sobre la trombosis en el SAF que incluso algunos autores han encontrado posibles relaciones entre la positividad de un tipo u otro de anticuerpos y un determinado territorio afectado. El AL alterado se ha visto en mayor frecuencia en aquellos pacientes con una trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Hemos explicado ya que ambos territorios son los m\u00e1s caracter\u00edsticos de las trombosis venosas y el AL el que con mayor frecuencia se encuentra elevado en el SAF. Por otro lado, t\u00edtulos altos de AAG guardan una posible relaci\u00f3n con la trombosis arterial a nivel cerebral o coronario. 8<\/sup><\/p>\n

El SAF es la enfermedad autoinmune que m\u00e1s com\u00fanmente se asocia con patolog\u00eda obst\u00e9trica, siendo en este grupo lo m\u00e1s frecuente las p\u00e9rdida fetales de repetici\u00f3n y los abortos. Otras complicaciones del embarazo secundarias a las alteraciones hemol\u00edticas y de la coagulacion derivadas del SAF son la insuficiencia placentaria y el retraso del crecimiento fetal; as\u00ed como la prematuridad, preeclampsia, el sufrimiento fetal y la enfermedad tromboemb\u00f3lica materna. 1,<\/sup> 3<\/sup> La afectaci\u00f3n durante en embarazo es tan considerable que a d\u00eda de hoy la causa m\u00e1s com\u00fan de abortos es la presencia de los anticuerpos antifosfolip\u00eddicos. 5<\/sup> De hecho, en varios estudios se han comparado la incidencia de abortos en mujeres que sufr\u00edan SAF con AAF con otro grupo de mujeres sin este s\u00edndrome autoinmune; de forma que la incidencia en pacientes con AAF fue del 90% respecto al 34% en el otro grupo. 2<\/sup><\/p>\n

Las p\u00e9rdidas fetales pueden ocurrir a lo largo de todo el embarazo pero a pesar de que es m\u00e1s frecuente que ocurran durante el primer trimestre de \u00e9ste, la muerte fetal es m\u00e1s espec\u00edfica del SAF 7<\/sup>, entendi\u00e9ndose \u00e9sta como la p\u00e9rdida fetal despu\u00e9s de las 20 semanas de gestaci\u00f3n. Tanta es la asociaci\u00f3n de los abortos y p\u00e9rdidas fetales con el SAF que se han convertido en el primer criterio diagn\u00f3stico de esta entidad. 2<\/sup><\/p>\n

La variabilidad de los s\u00edntomas que pueden darse en el SAF es muy notable, de modo que puede llegar a afectar a todos los \u00f3rganos, incluso simult\u00e1neamente. \u00daltimamente una serie de manifestaciones cl\u00ednicas similares a las que se dan en cuadros de esclerosis m\u00faltiple (EM) ha cobrado mucho inter\u00e9s cient\u00edfico, incluso los hallazgos radiol\u00f3gicos en la resonancia magn\u00e9tica son semejantes. 1,<\/sup> 8<\/sup> En este sentido y seg\u00fan las \u00faltimas recomendaciones, en pacientes con reciente diagn\u00f3stico de EM, se ha de investigar e indigar sobre antecedentes de fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos o incluso de problemas obst\u00e9tricos en caso de mujeres. Tambi\u00e9n se ha de indagar sobre posibles trombocitopenias o enfermedades autoinmunes como el LES o AR con AAF positivos. Una vez evidenciados los t\u00edtulos altos de anticuerpos implicados en el SAF, el inicio de tratamiento anticoagulante como estrategia emp\u00edrica estar\u00eda justificado para valorar la posterior mejor\u00eda del paciente. 5<\/sup> La fiebre de origen desconocido con alteraciones en la coagulaci\u00f3n tambi\u00e9n es otra de las expresiones de esta enfermedad que m\u00e1s dudas pueden suscitar para el diagn\u00f3stico al inicio del cuadro. 8<\/sup><\/p>\n

Uno de los \u00f3rganos que frecuentemente se ve afectado por este s\u00edndrome es el ri\u00f1\u00f3n. Pacientes hipertensos afectos de SAF presentan una mayor incidencia de estenosis de arteria renal con respecto a sujetos \u00fanicamente con hipertensi\u00f3n arterial. Dada esta asociaci\u00f3n, en pacientes con s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico en los que no se consigue un buen control de la tensi\u00f3n arterial ha de pensarse en esta complicaci\u00f3n asociada. 6,<\/sup> 8<\/sup><\/p>\n

En cuanto al SAF catastr\u00f3fico, es caracter\u00edstico que exista una afectaci\u00f3n sist\u00e9mica por m\u00faltiples oclusiones tromb\u00f3ticas que terminan generando una anemia microangiop\u00e1tica. El \u00f3rgano que m\u00e1s frecuentemente se afecta en estos pacientes es el ri\u00f1on, y la mayor\u00eda terminar\u00e1n desarrollando una insuficiencia renal con diferentes grados de hipertensi\u00f3n arterial. En otros individuos puede incluso ser m\u00e1s grave la situaci\u00f3n ya que sufren trombosis de las venas renales o infartos. 3<\/sup><\/p>\n

Otros de los \u00f3rganos que pueden verse da\u00f1ados en los cuadros patol\u00f3gicos del SAF catastr\u00f3fico es el pulm\u00f3n. La cl\u00ednica pulmonar m\u00e1s t\u00edpica consiste en \u00e9mbolos pulmonares que pueden ser bilaterales, o hemorragias, que se manifestar\u00e1n como distr\u00e9s respiratorio agudo y que asocian siempre una mortalidad muy alta. Casi siempre los SAF catastr\u00f3ficos inducen a una alteraci\u00f3n del nivel de conciencia ya sea debido a la hipoperfusi\u00f3n o a las trombosis cerebrales que puedan generarse al igual que ocurre a nivel sist\u00e9mico. 3,<\/sup> 5<\/sup><\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO:<\/strong><\/p>\n

A pesar de los m\u00faltiples estudios que se han llevado a cabo en varios \u00e1mbitos del s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico, todav\u00eda en la actualidad el diagn\u00f3stico y tratamiento siguen siendo un reto complicado para investigadores y cl\u00ednicos dedicados al manejo y estudio de esta enfermedad. 5,<\/sup> 9<\/sup> La necesidad de la detecci\u00f3n de t\u00edtulos altos de anticuerpos antifosfolip\u00eddicos de forma prolongada ha sido uno de los motivos por los cuales el diagn\u00f3stico del SAF en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica ha resultado dif\u00edcil de definir. El hecho de iniciar la anticoagulaci\u00f3n con una \u00fanica determinaci\u00f3n positiva de los anticuerpos junto con la necesidad de una segunda medida para la confirmaci\u00f3n, siempre han marcado un conflicto \u00e9tico y te\u00f3rico. 1,<\/sup> 4<\/sup><\/p>\n

Hist\u00f3ricamente, los primeros criterios diagn\u00f3sticos y de clasificaci\u00f3n del SAF se realizaron en Sapporo en el a\u00f1o 1999 y es obvio que desde entonces, aunque han surgido las limitaciones que se han mencionado, la investigaci\u00f3n y avances en t\u00e9rminos de labaratorio en este sentido han sido importantes. As\u00ed en el a\u00f1o 2006 estos criterios fueron revisados en el Congreso Internacional de Sidney, considerando entonces los anticuerpos antifosfolip\u00eddicos como uno de los criterios de clasificaci\u00f3n y diagn\u00f3stico de esta entidad. 9<\/sup><\/p>\n

De este modo, ya en la clasificaci\u00f3n de Sapporo se distinguieron unos criterios cl\u00ednicos y otros de laboratorio para el diagn\u00f3stico del SAF. En la evidencia actual estos dos grupos de clasificaci\u00f3n se mantienen, y para poder definir como s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico a la cl\u00ednica sugestiva en un paciente con anticuerpos antifosfolipidicos, \u00e9ste debe de tener al menos un criterio cl\u00ednico y otro de laboratorio, cumpli\u00e9ndose as\u00ed los criterios de Sydney. 9<\/sup><\/p>\n

En la Tabla 1 que se puede encontrar en el Anexo, se clasifican los diferentes \u00edtems para el diagn\u00f3stico cl\u00ednico y de laboratorio de forma m\u00e1s extensa y detallada. Son los que se utilizan en la pr\u00e1ctica habitual para poder realizar un diagn\u00f3stico de SAF. 9<\/sup> Es tan importante la necesidad de al menos un criterio de cada grupo como la relaci\u00f3n en el tiempo de los mismos, de modo que para considerarlo como diagn\u00f3stico de SAF han debido de pasar al menos 12 semanas desde la aparici\u00f3n de la cl\u00ednica y la evidencia de los marcadores de laboratorio y no superar los 5 a\u00f1os entre los mismos. 4,<\/sup> 9<\/sup><\/p>\n

En cuanto al SAF cl\u00ednico nos referimos a la patolog\u00eda obst\u00e9trica y a los s\u00edntomas de trombosis tanto a nivel arterial como venoso. Se debe destacar que los episodios de trombosis venosa superficial no son criterios cl\u00ednicos que establezcan un diagn\u00f3stico. 5<\/sup> Es importante tambi\u00e9n conocer la posibilidad de que los eventos tromb\u00f3ticos hayan podido ser derivados de otra causa tanto patol\u00f3gica como por condici\u00f3n del paciente en ese momento -como puede ser una cirug\u00eda o inmovilizaci\u00f3n- ya que \u00e9stas condicionan un mayor riesgo de trombosis. En caso de encontrarse otra posible etiolog\u00eda, no se excluye como diagn\u00f3stico de SAF, sino que se debe de estratificar el riesgo individual y tenerlo en cuenta. 5,<\/sup> 9<\/sup><\/p>\n

Por otro lado, los criterios de laboratorios se basan en la detecci\u00f3n de los anticuerpos antifosfolip\u00eddicos. Normalmente \u00e9stos suelen tener una sensibilidad alta y una especificidad en torno al 95-99%\u00a0 de forma que son\u00a0 criterios muy estrictos para\u00a0 poder detectar verdaderamente esta\u00a0enfermedad. 1,<\/sup> 4<\/sup> Sin embarago se ha visto que tienen un mal rendimiento en pacientes mayores y hospitalizados dada la alta frecuencia con la que sufren SAF estos grupos. 9<\/sup><\/p>\n

Ya se ha comentado que son necesarias dos determinaci\u00f3n de anticuerpos separadas en el tiempo para que pueda establecerse como diagn\u00f3stico de SAF. 5,<\/sup> 9<\/sup> En cuanto al AL la separaci\u00f3n en el tiempo es de al menos 12 semenas. Lo mismo ocurre con el AAC, que puede ser de isotipo IgM o IgG mediante t\u00e9cnicas ELISA, al igual que con los AAG. 9<\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s, dentro de los criterios de laboratorios, cabe una clasificaci\u00f3n m\u00e1s y el desarrollo de la misma en cada paciente se recomienda con un alto nivel de evidencia. De este modo, en dependencia del n\u00famero y tipo de anticuerpos detectados, se pueden dividir a los pacientes con criterios de laboratorio en tipo I si han presentado m\u00e1s de un anticuerpo positivo, tipo IIa si solo es positivo el AL, IIb si solo ha resultado elevado el AAC o bien si \u00fanicamente se encuentra el AAG ser\u00eda IIc. 9<\/sup><\/p>\n

Respecto al SAF catastr\u00f3fico, en la Tabla 2 se encuentran los criterios para la definici\u00f3n de esta forma grave de enfermedad. Como ya se ha comentado a modo de introducci\u00f3n, esta variante del s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico se define como un fallo multiorg\u00e1nico y por tanto, una de las caracter\u00edsticas que sufren estos individuos es la evidencia cl\u00ednica de que ha habido una afectaci\u00f3n org\u00e1nica multiple y que debe de ser tambi\u00e9n comprendida en un periodo de tiempo. 7<\/sup> Por lo tanto y siguiendo esta l\u00ednea, el segundo de los criterios viene definido de forma que las distintas manifestaciones cl\u00ednicas han de desarrollarse simulantaneamente en menos de una semana. Se requiere tambi\u00e9n una confirmaci\u00f3n anatomopatol\u00f3gica de la trombosis que puede observarse como la presencia de la oclusi\u00f3n en vasos de peque\u00f1o y gran calibre por trombos. La positividad de 2 determinaciones de los AAF a t\u00edtulos altos es otro de los criterios diagn\u00f3sticos, al igual que la exclusi\u00f3n de otras posibles causas de una afectaci\u00f3n tan extensa. 10<\/sup><\/p>\n

De esta forma, en aquellos pacientes con 4 de los criterios ya mencionados nos encontrar\u00edamos ante un SAF catastr\u00f3fico definitivo. En caso de afectaci\u00f3n solamente de 2 \u00f3rganos o la imposibilidad para una segunda determinaci\u00f3n positiva para los AAF dada la muerte temprana del paciente, estar\u00edamos ante un SAF catastr\u00f3fico probable. 6,<\/sup> 10<\/sup><\/p>\n

Dado que la forma de presentaci\u00f3n cl\u00ednica de esta variante grave del SAF es una tormenta microangiop\u00e1tica, surge la obligaci\u00f3n de plantearse un diagn\u00f3stico diferencial con otras entidades como el LES, la p\u00farpura tromb\u00f3tica tromobocitop\u00e9nica (TTP), el s\u00edndrome de HELLP, infecciones con o sin coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID) o el s\u00edndrome ur\u00e9mico hemol\u00edtico. 6,<\/sup> 8<\/sup> La presencia de los anticuerpos antifosfolip\u00eddicos no es patognom\u00f3nica del SAF 10<\/sup>, aunque s\u00ed que es verdad que se detectan a t\u00edtulos m\u00e1s elevados de c\u00f3mo puede hacerse en el resto de patolog\u00edas. Por tanto, lo que termina orientando hacia el SAF catastr\u00f3fico ser\u00e1 siempre en cuadro cl\u00ednico del paciente. En esta l\u00ednea, la CID es practicamente indistinguible del SAF catastr\u00f3fico ya que ambas se caracterizan por m\u00faltiples trombosis sist\u00e9micas con intensa actividad microangiop\u00e1tica y t\u00edtulos elevados de AAF. 6<\/sup><\/p>\n

PREVENCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

La mayor\u00eda del conocimiento sobre la prevenci\u00f3n en el SAF la encontramos en cuanto a la profilaxis tromb\u00f3tica ya que es la piedra angular y cl\u00ednica principal en esta entidad, adem\u00e1s de la mortalidad derivada de la misma.<\/p>\n

Recientemente ha habido cambios en cuanto al tratamiento profil\u00e1ctico para los eventos tromb\u00f3ticos en aquellos sujetos que todav\u00eda no los habian sufrido. En aquellos pacientes con abortos de repetici\u00f3n u otra patologia obst\u00e9trica propia del SAF, o bien diagnosticados de LES con AAF positivos<\/p>\n

que no hubiesen experimentado a\u00fan trombosis, se recomendaba una dosis baja de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS) como prevenci\u00f3n primaria de las mismas. 8<\/sup> Actualmente esto ha cambiado ante los recientes ensayos que han ido surgiendo y demostrando que la AAS no fue superior al placebo y que el hecho que verdaderamente disminuye las cifras de eventos tormb\u00f3ticos es la detecci\u00f3n de otros factores de riesgo y el tratamiento o modificaci\u00f3n de los mismos siempre que sea posible. 4,<\/sup> 11<\/sup> Posteriormente s\u00ed que se vio que el AAS aunque fuese a dosis bajas, ten\u00eda un papel protector frente a las trombosis, pero en este caso, arteriales. 4<\/sup><\/p>\n

En aquellos pacientes con LES asociado, la hidroxicloroquina resulta muy \u00fatil para la profilaxis de la trombosis. 8,<\/sup> 10<\/sup> No hay muchos estudios pero s\u00ed se ha visto que la vitamina D tiene cierto papel protector para la trombosis, ya que pacientes con d\u00e9ficitis de la misma y afectos tanto de LES como de SAF, han presentado una mayor incidencia de fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos. Dado el excelente perfil de seguridad, no existen apenas restricciones sobre la misma 8,<\/sup> 11<\/sup> a pesar de que no haya una evidencia consolidada sobre su eficacia.<\/p>\n

En este sentido tambi\u00e9n se ha visto que las estatinas tienen un papel antitromb\u00f3tico en la poblaci\u00f3n general. As\u00ed, dado que estos pacientes sufren un mayor riesgo de trombosis y complicaciones, tiene sentido la administraci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos hipolipemiantes en sujetos con SAF o con AAF positivos permanentes. 8<\/sup><\/p>\n

TRATAMIENTO:<\/strong><\/p>\n

En el momento en el que el paciente ha sufrido un evento tromb\u00f3tico tanto a nivel venoso como arterial, el tratamiento se va a basar en la anticoagulaci\u00f3n a largo plazo. 6,<\/sup> 10<\/sup> Existen distintas opciones para administrar anticoagulantes en los pacientes, bien de forma oral o mediante v\u00eda parenteral con heparina. Esta \u00faltima es muy \u00fatil en la fase aguda del proceso tromb\u00f3tico, en la que adem\u00e1s se ha comprobado eficaz contra la cascada proinflamatoria asociada. 4<\/sup><\/p>\n

Como terapia cr\u00f3nica la heparina ha demostrado no inferioridad respecto a los anticoagulantes orales pero s\u00ed posibles efectos adversos derivados de la misma como son la osteopenia o la mala adherencia terap\u00e9utica al ser la administraci\u00f3n parenteral. 4,<\/sup> 8<\/sup> En este sentido disponemos de dos opciones, bien los anticoagulantes dicumar\u00ednicos como la warfarina o los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) que no precisan control de dosis. Las ventajas que ofrec\u00edan estos \u00faltimos pusieron altas expectativas en el tratamiento, sin embargo en posteriores ensayos se vio una menor potencia anticoagulante con respecto a la warfina incluso administrando el NACO en cuesti\u00f3n a dosis doble. 4<\/sup><\/p>\n

En el caso concreto de los tromboembolismos a nivel venoso, el objetivo terap\u00e9utico a alcazar es un INR comprendido entre 2-3. Durante un tiempo exist\u00eda una tendencia m\u00e1s agresiva en la que se recomendaba alcanzar un INR de 3-4 pero finalmente se vio que el n\u00famero de recurrencias en las dos opciones era la misma. Aunque es muy poco frecuente que ocurra un segundo evento tromb\u00f3tico en pacientes ya anticoagulados, estar\u00eda justificado en el caso de que ocurriese, aumentar la dosis de anticoagulante hasta alcanzar los valores m\u00e1s altos de INR entre 3 y 4. 8<\/sup><\/p>\n

En cuanto a la duraci\u00f3n del tratamiento no hay un tiempo estipulado que haya sido apoyado por ning\u00fan ensayo pero desde luego que es un tratamiento cr\u00f3nico de larga evoluci\u00f3n. Algunos autores recomiendan manternerlos durante al menos 6 meses tras el evento tromb\u00f3tico. 8,<\/sup> 11<\/sup> Sin embargo se ha visto que el riesgo de recurrencia de trombosis venosa y arterial es muy elevado con la retirada de la anticoagulaci\u00f3n, con mayor riesgo en SAF con LES asociado o con anticoagulante l\u00fapico positivo. Por lo tanto y aunque no haya una evidencia clara y no se haya llegado a ning\u00fan acuerdo, habr\u00e1 que hacer una valoraci\u00f3n individual del caso estimando el riesgo de ese paciente en concreto para tomar una decisi\u00f3n sobre la duraci\u00f3n del tratamiento. 4,<\/sup> 6<\/sup><\/p>\n

El riesgo de recurrencia de la trombosis arterial es m\u00e1s elevado que el de la venosa, incluso a veces a pesar de que los pacientes est\u00e9n anticoagulados. Por ello se opta m\u00e1s en estos casos por incrementar la potencia anticoagulante hasta alcanzar valores de INR de 3-4. Sin embargo tambi\u00e9n hay que valorar el riesgo individual de cada sujeto de forma que en aquellos en los que se detecte de manera casual alguna anormalidad vascular y que por tanto tienen un mayor riesgo de sufrir un episodio isqu\u00e9mico, se tiende hacia un control de INR de 2-3. 8<\/sup><\/p>\n

La trombocitopenia que es posible encontrar en el s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico suele ser leve y no requiere de ninguna medida excepcional. 7,<\/sup> 11<\/sup> En aquellos pacientes que llegan a desarrollar plaquetopenia grave, el tratamiento inicial se basa en dosis altas de corticoides. Tambi\u00e9n pueden a\u00f1adirse rituximab o inmunoglobulina intravenosa. 8,<\/sup> 11<\/sup><\/p>\n

En el caso del SAF catastr\u00f3fico el tratamiento esencial estar\u00eda basado en la anticoagulaci\u00f3n por el alt\u00edsimo riesgo tromb\u00f3tico junto con corticoides a dosis elevadas y plasmaf\u00e9resis, demostrando esta combinaci\u00f3n un aumento claro de la supervivencia en un 70% .8<\/sup> Existe tambi\u00e9n la posibilidad de poder aumentar la potencia terap\u00e9utica a\u00f1adiendo rituximab o eculizumab, que han mostrado mucha eficacia en los \u00faltimos ensayos demostardos. 4<\/sup> Resulta muy importante tambi\u00e9n la detecci\u00f3n de posibles factores desencadenantes e instaurar un tratamiento espec\u00edfico para eliminarlo si fuese posible. 6,<\/sup> 8<\/sup><\/p>\n

Se ha visto que el riesgo de trombosis y de complicaciones obst\u00e9tricas en gestantes con anticuerpos antifosfolip\u00eddicos aumenta significativamente en etapas muy tempranas de la gestaci\u00f3n respecto al estado no gestante, incluso se habla que pudiera ser durante la implantaci\u00f3n del embri\u00f3n. Por ello estar\u00eda indicado ya al inicio del embarazo instaurar el tratamiento espec\u00edfico, el cual depender\u00e1 de los antecedentes obst\u00e9tricos de la paciente 4<\/sup>, de forma que si s\u00f3lo ha tenido un aborto espontaneo se comenzar\u00eda con heparina y con dosis bajas de AAS en torno a 75-00 miligramos ya en el momento de la concepci\u00f3n o posterior a la confirmaci\u00f3n del test de gestaci\u00f3n. 11<\/sup> En el caso de que la mujer ya se encuentre en tratamiento con anticoagulantes orales, \u00e9stos deben ser sustituidos por la heparina dado el elevado riesgo de efectos teratog\u00e9nicos que traen asociados los ACOS. Incluso se llega a recomendar con un mayor peso el uso de la heparina de bajo peso molecular por encima de la heparina fraccionada que cuenta con una respuest impredecible por su elevada vida plasm\u00e1tica. 4,<\/sup> 8<\/sup><\/p>\n

Si por el contrario, la mujer ha sufrido ya preeclampsia, abortos de repetici\u00f3n, s\u00edndrome de HELLP, un episodio de muerte fetal o con antecedentes de trombosis, se optar\u00eda por el uso del AAS y la anticoagulaci\u00f3n con heparina ajustada al momento y condiciones de la gestaci\u00f3n. 4,<\/sup> 8<\/sup><\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome antifosfol\u00edpido es una patolog\u00eda autoinmune consistente en un riesgo aumentado de trombosis y complicaciones obst\u00e9tricas. Se puede presentar asociada o no a otras enfermedades autonimes, denomin\u00e1ndose entonces SAF secundario.<\/p>\n

Para el diagn\u00f3stico de laboratorio del SAF es necesaria al menos dos determinaciones positivas de AAF separadas en el tiempo. Podemos encontrar 3 anticuerpos distintos: el anticoagulante l\u00fapido, el anticuerpo anticardiolipina y el anticuerpo anti-\u03b22 de glicoprote\u00edna-I (AAG).<\/p>\n

El pilar del tratamiento se va a basar en la documentaci\u00f3n a largo plazo de los pacientes. Durante el embarazo hay que cambiar la estrategia terap\u00e9utica hacia la heparina.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
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  11. Farmer-Boatwright MK, Roubey R.Venous Thrombosis in the Antiphospholipid Syndrome. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular 2009 March; 29(3):321-325.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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