{"id":73735,"date":"2023-12-06T10:27:42","date_gmt":"2023-12-06T09:27:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73735"},"modified":"2024-02-22T10:27:55","modified_gmt":"2024-02-22T09:27:55","slug":"manejo-de-enfermedad-inflamatoria-pelvica-tras-histeroscopia-diagnostica-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-enfermedad-inflamatoria-pelvica-tras-histeroscopia-diagnostica-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Manejo de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica tras histeroscopia diagn\u00f3stica. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Manejo de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica tras histeroscopia diagn\u00f3stica. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Noelia L\u00e1zaro Fracassa<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 23; 1090<\/p>\n

Management of pelvic inflammatory disease after diagnostic hysteroscopy. A case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/10\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/12\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 23; 1090<\/p>\n

AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n

Noelia L\u00e1zaro Fracassa (1), Sara Urd\u00e1niz Borque (2), Rosana Urd\u00e1niz Borque (3), Ana Bel\u00e9n Juli\u00e1n Gomara (4), Cynthia P\u00e9rez Rivar\u00e9s (5), Mar\u00eda Soto Palac\u00edn (4).<\/p>\n

(1) Departamento Obstetricia y Ginecolog\u00eda, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a. (2) Centro de Atenci\u00f3n a la Discapacidad, Huesca, Espa\u00f1a (3) Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a (4) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a (5) Hospital General, Valencia, Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

Antecedentes: La infecci\u00f3n p\u00e9lvica ascendente tras la realizaci\u00f3n de una histeroscopia es una complicaci\u00f3n poco frecuente con una incidencia que var\u00eda entre el 0,2 y 1% de los procedimientos.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico: paciente de 48 a\u00f1os que, tras dos d\u00edas desde la realizaci\u00f3n de una histeroscopia diagn\u00f3stica como t\u00e9cnica diagn\u00f3stico-terap\u00e9utica de un mioma submucoso, consulta por dolor abdominal y fiebre de 38\u00ba. Las pruebas de imagen indican la presencia de un pios\u00e1lpinx derecho por lo que, ante criterios de ingreso, se decide tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico intravenoso. La evoluci\u00f3n de la paciente al inicio de este es desfavorable por lo que se modifica la pauta antibi\u00f3tica a la indicada para pacientes refractarias, tras la cual evoluciona de forma favorable. <\/em>El resultado del cultivo endocervical resulta positivo para Escherichia coli, sensible a la antibioterapia instaurada. <\/em><\/p>\n

Conclusiones: En pacientes sin factores de riesgo no se aconseja el despistaje de infecciones genitales ni la profilaxis antibi\u00f3tica previos a t\u00e9cnicas invasivas endouterinas como histeroscopia.\u00a0 La base del tratamiento de la enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica (EIP) es la antibioterapia emp\u00edrica de forma precoz ante hallazgos cl\u00ednicos m\u00ednimos, dado la gravedad de las secuelas si se produce un retraso en la instauraci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: histeroscopia, enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica, pios\u00e1lpinx.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Background: Ascending pelvic infection after hysteroscopy is a rare complication with an incidence ranging from 0.2% to 1%.<\/p>\n

Clinical case: 48-year-old patient presented abdominal pain and fever of 38\u00ba, after two days of diagnostic hysteroscopy as a diagnostic-therapeutic technique due to a submucosal myoma.\u00a0 Imaging tests suggested the presence of a right pyosalpinx, therefore, given admission criteria, intravenous empirical antibiotic therapy is started. At the beginning, the patient shows a deteriorating clinical course despite the treatment, therefore, the antibiotic regimen is modified to that indicated for refractory patients. After that, she has a favorable response. Escherichia coli was positive in the cervical culture.<\/p>\n

Conclusions: Patients without risk factors, screening for genital infections or antibiotic prophylaxis prior to invasive endouterine techniques such as hysteroscopy is not recommended. The mainstay of treatment for pelvic inflammatory disease (PID) is empirical antibiotic therapy at an early stage in the presence of minimal suggestive clinical findings.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: hysteroscopy, pelvic inflammatory disease, pyosalpinx.<\/p>\n

ANTECEDENTES <\/u><\/strong><\/p>\n

La histeroscopia diagn\u00f3stica es una t\u00e9cnica endosc\u00f3pica m\u00ednimamente invasiva que permite la visualizaci\u00f3n de la cavidad uterina y el tratamiento de patolog\u00edas ginecol\u00f3gicas frecuentes.<\/p>\n

Las complicaciones relacionadas con su realizaci\u00f3n son eventos raros, destacando entre ellas el reflejo vagal, las lesiones traum\u00e1ticas o la infecci\u00f3n p\u00e9lvica por arrastre de g\u00e9rmenes al interior de la cavidad. Esta \u00faltima ocurre con una frecuencia menor del 1%y se engloba dentro de la enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica (EIP), un s\u00edndrome cl\u00ednico infeccioso del tracto genital superior, resultado de una infecci\u00f3n ascendente desde el endoc\u00e9rvix. Actualmente no est\u00e1 recomendado el uso de antibioterapia profil\u00e1ctica ni el despistaje de infecciones genitales en pacientes sin factores de riesgo de forma previa ala realizaci\u00f3n de la histeroscopia diagn\u00f3stica.<\/p>\n

El origen de la EIP suele ser polimicrobiano y su presentaci\u00f3n cl\u00ednica es muy variable, siendo el dolor p\u00e9lvico, el sangrado uterino an\u00f3malo, la leucorrea y la fiebre los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n

La base de su tratamiento es el tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico de forma precoz ante hallazgos cl\u00ednicos m\u00ednimos, dado el alto riesgo de complicaciones a largo plazo si se produce un retraso en la instauraci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO <\/u><\/strong><\/p>\n

Paciente de 48 a\u00f1os en seguimiento en Consultas Externas de Ginecolog\u00eda por sospecha de mioma submucoso y sangrado menstrual abundante. Como antecedentes gineco-obst\u00e9tricos destaca una miomectom\u00eda laparot\u00f3mica y una salpinguectom\u00eda izquierda laparot\u00f3mica por gestaci\u00f3n ect\u00f3pica.<\/p>\n

La paciente es sometida a una histeroscopia diagn\u00f3stica dada la sospecha de mioma submucoso. Los hallazgos de la misma son la visualizaci\u00f3n de un canal endocervical normal, con endometrio no proliferado, ambos ostium vistos; y destaca en cara posterior uterina un mioma submucoso tipo 0 de aproximadamente 2 cm de di\u00e1metro que ocupa la cavidad uterina con amplia zona de implantaci\u00f3n.<\/p>\n

Dos d\u00edas m\u00e1s tarde, consulta en Servicio de Urgencias por dolor abdominal en fosa iliaca derecha acompa\u00f1ado de fiebre con una temperatura de 38\u00b0C. No refiere otra sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante.<\/p>\n

A su llegada a Urgencias presenta constantes normales. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpaci\u00f3n profunda en fosa iliaca derecha, sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal. Los genitales externos son normales, la vagina y el c\u00e9rvix son macrosc\u00f3picamente normales, con escasos restos hem\u00e1ticos y sin flujo patol\u00f3gico. Presenta leves molestias en fondo de saco vaginal derecho al tacto vaginal, sin palparse masas.<\/p>\n

Se realiza una extracci\u00f3n de anal\u00edtica urgente objetiv\u00e1ndose varios reactantes de fase aguda elevados: prote\u00edna C reactiva (PCR) 26,48 mg\/dL, procalcitonina 0.13 ng\/mL, leucocitos 18,1\u00d710(9)\/L, neutr\u00f3filos 15,4\u00d710(9)\/L (84,8%), fibrin\u00f3geno derivado 1186 mg\/dL. La prueba de embarazo es negativa.<\/p>\n

En ecograf\u00eda transvaginal se observa una estructura tubular de 44×20 mm con material heterog\u00e9neo y captaci\u00f3n Doppler negativa compatible con piosalpinx derecho (ver imagen n\u00ba1: pios\u00e1lpinx derecho). Se realiza TAC abdominop\u00e9lvico que confirma la presencia de la trompa de Falopio derecha severamente dilatada con un eje transverso de 35mm de trayecto arrosariado en fosa iliaca derecha, que presenta hiperrealce mural inflamatorio y abundante contenido denso interno de aspecto inflamatorio\/complicado. (ver imagen n\u00ba 2 y 3: TAC abdominop\u00e9lvico con piosalpinx derecho).<\/p>\n

Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica se tomaron cultivos vaginales y endocervicales y se decidi\u00f3 ingres\u00f3 de la paciente para antibioterapia intravenosa emp\u00edrica, analgesia y observaci\u00f3n. Se administra antibioterapia intravenosa consistente en con Ceftriaxona 2g\/24horas, Doxiciclina 100mg\/12horas y Metronidazol 1,5g\/24horas, as\u00ed como analg\u00e9sicos a demanda.<\/p>\n

Tras 5 d\u00edas de tratamiento y ante nuevo pico febril y persistencia de mal estado general as\u00ed como dolor abdominal, se solicita un nuevo TAC abdominop\u00e9lvico de control observ\u00e1ndose persistencia de gran dilataci\u00f3n de trompa derecha con eje transverso m\u00e1ximo 35mm de trayecto arrosariado localizado con hiperrealce mural inflamatorio en FID adyacente al \u00fatero en relaci\u00f3n pios\u00e1lpinx derecho sin cambios significativos respecto a la TC previa. Por este motivo, se decide modificar el tratamiento antibi\u00f3tico seg\u00fan protocolo de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica para pacientes refractarias, inici\u00e1ndose antibioterapia intravenosa con Piperacilina-Tazobactam.<\/p>\n

Finalmente, los resultados del cultivo endocervical resultan positivos para Escherichia coli, sensible a la antibioterapia instaurada. Posteriormente, la paciente permaneci\u00f3 con buen estado general, afebril y con par\u00e1metros normales en la f\u00f3rmula leucocitaria y reactantes de fase aguda.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

La histeroscopia es una t\u00e9cnica diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica de procesos que afectan a la cavidad endometrial. Se trata de un procedimiento ginecol\u00f3gico segura y eficaz, pero como cualquier otro no est\u00e1 exento de complicaciones. Para minimizar la aparici\u00f3n de las mismas, es de gran importancia conocer los instrumentos utilizados, los medios de distensi\u00f3n y las principales complicaciones para as\u00ed poder preverlas y actuar r\u00e1pidamente en caso de que aparezcan.<\/p>\n

La tasa de complicaciones de la histeroscopia diagn\u00f3stica es de un 0,13% y de las quir\u00fargicas un 0,95%. Entre las principales complicaciones destacan: el sincope vasovagal debido al paso del histeroscopio por el orificio cervical interno, traumatismos uterinos (desgarros cervicales cervicales o perforaci\u00f3n uterina) y complicaciones postoperatorias como la infecci\u00f3n p\u00e9lvica, la formaci\u00f3n de adherencias o el sangrado.\u00a0 Otras complicaciones menos frecuentes son las generadas por los medios de distensi\u00f3n utilizados: medios no electrol\u00edticos utilizados con energ\u00eda monopolar, que pueden producir hipervolemia e hiponatremia, mientras que con medios electrol\u00edticos utilizados con energ\u00eda bipolar se produce solamente hipervolemia. Este s\u00edndrome de sobrecarga h\u00eddrica puede cursar con afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica durante o despu\u00e9s del procedimiento.<\/p>\n

La infecci\u00f3n p\u00e9lvica ascendente se trata de una complicaci\u00f3n poco frecuente con una incidencia del 0,2-1%, por lo que no se recomienda profilaxis antibi\u00f3tica de rutina, sino \u00fanicamente en casos seleccionados. Para la realizaci\u00f3n de una histeroscopia no es necesario el uso de antibioterapia de forma profil\u00e1ctica, ya que los procedimientos histerosc\u00f3picos tienen una corta duraci\u00f3n y se realizan con instrumentos correctamente esterilizados de peque\u00f1o tama\u00f1o que suponen un m\u00ednimo traumatismo cervical y endometrial.<\/p>\n

Seg\u00fan las \u00faltimas gu\u00edas cl\u00ednicas del Colegio Americano de Obstetras y Ginec\u00f3logos (ACOG) de 2018, no se recomienda el uso de profilaxis antibi\u00f3tica de forma previa a la realizaci\u00f3n de una histeroscopia. Existen distintos casos en los que podr\u00eda plantearse su uso, siendo algunos de estos casos seleccionados: pacientes con sinequias endometriales, con esterilidad, con antecedentes de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica, con tejido necr\u00f3tico residual intracavitario o procedimientos largos con varias inserciones del histeroscopio. En estos casos la pauta antibi\u00f3tica profil\u00e1ctica indicada consiste en 1 gramo de Azitromicina 1gr v\u00eda oral en aquellas pacientes sometidas a histeroscopia diagn\u00f3stica en consulta y 2 gramos de Cefazolina 2gr intravenosa si se trata de una histeroscopia quir\u00fargica realizada en el quir\u00f3fano.<\/p>\n

Las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica no recomiendan el despistaje de infecciones genitales en pacientes sin factores de riesgo de forma previa a la realizaci\u00f3n de la histeroscopia, reservando dicho cribado \u00fanicamente cuando sospechamos infecci\u00f3n vaginal o cervical. En su lugar, se recomienda realizar una adecuada anamnesis sobre antecedentes recientes de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica o infecciones vulvovaginales. Tambi\u00e9n es de gran importancia reflejar en el protocolo quir\u00fargico el balance hidroelectrol\u00edtico final y el m\u00e9todo de distensi\u00f3n, as\u00ed como el tipo de energ\u00eda utilizada.<\/p>\n

En la paciente del caso cl\u00ednico presentado no se encontr\u00f3 ning\u00fan factor de riesgo de infecci\u00f3n que contraindicase la realizaci\u00f3n de la histeroscopia o que indicase el despistaje de infecciones genitales ni el tratamiento antibi\u00f3tico profil\u00e1ctico.<\/p>\n

La enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica (EPI) se trata de un s\u00edndrome cl\u00ednico que engloba la patolog\u00eda infecciosa del tracto genital superior debido a una infecci\u00f3n ascendente desde el endoc\u00e9rvix, pudiendo llegar a afectar en su evoluci\u00f3n al endometrio, miometrio, trompas de Falopio, ovarios, parametrios e incluso peritoneo p\u00e9lvico.<\/p>\n

Suele tratarse de una infecci\u00f3n de car\u00e1cter polimicrobiano, que puede estar causada por microrganismos de transmisi\u00f3n sexual como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia Trachomatis, pat\u00f3genos respiratorios como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, as\u00ed como por g\u00e9rmenes de la microbiota genitourinaria femenina entre los que se encuentra E. coli como es el caso de nuestra paciente.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los casos se deben a pat\u00f3genos de transmisi\u00f3n sexual por lo que entre los factores de riesgo de EIP destacan edades tempranas, m\u00faltiples parejas sexuales, no utilizaci\u00f3n de m\u00e9todos de barrera o antecedentes en la paciente o su pareja de infecciones de transmisi\u00f3n sexual. Entre otros factores de riesgo independientes de las infecciones de transmisi\u00f3n sexual se encuentran las maniobras endouterinas como la inserci\u00f3n de DIU (mayor riesgo durante las 3 semanas post-inserci\u00f3n), la realizaci\u00f3n de una histerosalpingografia, histeroscopia, legrado o biopsia endometrial por aspirado.<\/p>\n

La cl\u00ednica de este s\u00edndrome es muy variable, desde cuadros asintom\u00e1ticos hasta casos de gravedad que pueden ser de compromiso vital. La cl\u00ednica m\u00e1s frecuente es el dolor p\u00e9lvico en hemiabdomen inferior de car\u00e1cter persistente, el sangrado uterino an\u00f3malo, la leucorrea purulenta (aparece en el 50% de los casos), la dispareunia, la fiebre o n\u00e1useas y v\u00f3mitos.<\/p>\n

Su diagn\u00f3stico es principalmente cl\u00ednico, por lo que debe sospecharse en toda mujer joven sexualmente activa con dolor p\u00e9lvico y a la movilizaci\u00f3n uterina, una vez haya sido excluido el embarazo. Otros criterios cl\u00ednicos menores que aumentan la especificidad del diagn\u00f3stico son la fiebre termometrada por encima de 38\u00baC, la leucorrea mucopurulenta, abundantes leucocitos en el cultivo endocervical, as\u00ed como la elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda como PCR y\/o leucocitosis.<\/p>\n

La mayor\u00eda de las pacientes con EIP pueden ser tratadas ambulatoriamente, pero aquellas que presenten alguno de los siguientes criterios, deber\u00e1n ser ingresadas para tratamiento antibi\u00f3tico intravenoso (IV): absceso tubo-ov\u00e1rico, mala respuesta, tolerabilidad o sospecha de mal cumplimiento del tratamiento v\u00eda oral, gestantes, inmunodeprimidas y adolescentes (individualizar), as\u00ed como la imposibilidad de exclusi\u00f3n de otras emergencias quir\u00fargicas (apendicitis). Este tratamiento intravenoso debe mantenerse al menos 24 o 48 horas tras la mejor\u00eda cl\u00ednica de la paciente, y posteriormente se completar\u00e1 la pauta antibi\u00f3tica por v\u00eda oral hasta una duraci\u00f3n de 14 d\u00edas. El caso cl\u00ednico expuesto se trata de una paciente candidata a tratamiento antibi\u00f3tico intravenoso debido al diagn\u00f3stico por imagen de un absceso tubo-ov\u00e1rico.<\/p>\n

Entre sus complicaciones a medio-largo plazo destaca el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico, la recurrencia de EPI o la estenosis tub\u00e1rica e hidrosalpinx, que incrementan el riesgo de esterilidad y gestaci\u00f3n ect\u00f3pica. Por tanto, debido al alto riesgo de complicaciones si se retrasa el inicio del tratamiento, se debe iniciar tratamiento emp\u00edrico ante toda paciente con sospecha de EIP, aunque los hallazgos sean m\u00ednimos.<\/p>\n

El tratamiento de primera elecci\u00f3n en pacientes ingresadas es la combinaci\u00f3n de Ceftriaxona 2g\/24h IV, Doxiciclina 100mg\/12h IV y Metronidazol 1,5g\/24h IV. En caso de mala respuesta se deber\u00e1 cambiar la pauta a Piperacilina-Tazobactam 4\/0.5g\/8 horas IV y Doxiciclina 100 mg\/12h IV.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n

La prevenci\u00f3n de la EIP consiste en evitar los factores de riesgo de aparici\u00f3n de la infecci\u00f3n, por lo que la valoraci\u00f3n previa a la realizaci\u00f3n de una histeroscopia es indispensable para detectar posibles factores de riesgo que puedan controlarse o contraindiquen la realizaci\u00f3n del procedimiento. En mujeres sin factores de riesgo no se aconseja el despistaje de infecciones genitales ni la profilaxis antibi\u00f3tica previos a t\u00e9cnicas invasivas endouterinas como la inserci\u00f3n de DIU, histerosalpingograf\u00eda o histeroscopia.\u00a0 La base del tratamiento de la EIP es la antibioterapia emp\u00edrica de forma precoz ante hallazgos cl\u00ednicos m\u00ednimos, dado la gravedad de las secuelas si se produce un retraso en la instauraci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA <\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Aichele D, Maldonado C, Castillo F, Carvajal R, Miranda C, Miranda-Mendoza I. Rev Chil Obstet Ginecol. 2020; 85(3): 236-244.<\/li>\n
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    Manejo de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica tras histeroscopia diagn\u00f3stica. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Noelia L\u00e1zaro Fracassa Vol. XVIII; n\u00ba 23; 1090<\/p>\n","protected":false},"author":391,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[692,599,6301,18312],"class_list":["post-73735","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","tag-caso-clinico","tag-enfermedad-inflamatoria-pelvica","tag-histeroscopia","tag-piosalpinx","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nManejo de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica tras histeroscopia diagn\u00f3stica. A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo de enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica tras histeroscopia diagn\u00f3stica. 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