{"id":73740,"date":"2023-12-11T10:19:05","date_gmt":"2023-12-11T09:19:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73740"},"modified":"2024-02-22T10:27:18","modified_gmt":"2024-02-22T09:27:18","slug":"sedacion-paliativa-al-final-de-la-vida-revision-de-guias-de-practica-clinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sedacion-paliativa-al-final-de-la-vida-revision-de-guias-de-practica-clinica\/","title":{"rendered":"Sedaci\u00f3n paliativa al final de la vida: revisi\u00f3n de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica"},"content":{"rendered":"

Sedaci\u00f3n paliativa al final de la vida: revisi\u00f3n de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sara Urd\u00e1niz Borque<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 23; 1092<\/p>\n

Palliative sedation at the end of life: review of clinical practice guidelines<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/10\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/12\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 23; 1092<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Sara Urd\u00e1niz Borque (1), Mar\u00eda Soto Palac\u00edn (2), Ana Bel\u00e9n Juli\u00e1n Gomara (2), Noelia L\u00e1zaro Fracassa (3), Cynthia P\u00e9rez Rivar\u00e9s (4), Rosana Urdaniz Borque (5).<\/p>\n

(1) Centro de Atenci\u00f3n a la Discapacidad, Huesca, Espa\u00f1a, (2) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a\u00a0 (3) Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a (4) Hospital General, Valencia, Espa\u00f1a (5) Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong>. El objetivo de la sedaci\u00f3n paliativa al final de la vida es el alivio del sufrimiento en enfermedades avanzadas, cuando los s\u00edntomas son refractarios y se vuelven insoportables.\u00a0 Las dificultades presentadas por parte de los equipos m\u00e9dicos ante la necesidad de paliar el sufrimiento y garantizar la dignidad del paciente ha llevado a la formulaci\u00f3n de gu\u00edas por parte de sociedades especializadas de muchos pa\u00edses. Objetivos.<\/strong> Describir similitudes y diferencias en materia de sedaci\u00f3n paliativa en las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de cuidados paliativos en territorio europeo. Metodolog\u00eda.<\/strong> Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de art\u00edculos m\u00e9dicos en base de datos como PubMed, Medline, UpToDate, SciELO y Google Scholar. Se utilizaron criterios de b\u00fasqueda como \u00absedaci\u00f3n paliativa\u00bb, \u00absedaci\u00f3n terminal\u00bb, \u00absituaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas\u00bb, en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. Se incluyeron gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica y documentos de recomendaciones comprendidos entre los a\u00f1os 2005-2022, en pa\u00edses europeos.\u00a0 Resultados.<\/strong> La definici\u00f3n e indicaciones de la sedaci\u00f3n paliativa es com\u00fan a todas las gu\u00edas. La sedaci\u00f3n por sufrimiento ps\u00edquico est\u00e1 contemplada, aunque se recomienda agotar todas las opciones terap\u00e9uticas previas. Las benzodiacepinas son la primera l\u00ednea farmacol\u00f3gica. La retirada de medidas terap\u00e9uticas es una decisi\u00f3n paralela. La comunicaci\u00f3n con el paciente y su consentimiento son fundamentales, recomendando su anticipaci\u00f3n.\u00a0 Conclusiones.<\/strong> La variabilidad encontrada refleja la complejidad de la sedaci\u00f3n paliativa, la necesidad de un mayor nivel de evidencia cient\u00edfica sobre la materia y el reto cl\u00ednico de una atenci\u00f3n individualizada.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Sedaci\u00f3n paliativa, cuidados paliativos, atenci\u00f3n al final de la vida.<\/p>\n

SUMMARY<\/strong><\/p>\n

Introduction<\/strong>. The goal of palliative sedation at the end of life is the relief of suffering in advanced diseases, when symptoms are refractory and become unbearable. The difficulties presented by medical teams in the need to alleviate suffering and guarantee the dignity of the patient has led to the formulation of guidelines by specialized societies in many countries. Objective.<\/strong> Describe similarities and differences in palliative sedation in clinical practice guidelines for palliative care in Europe. Methodology<\/strong>. A bibliographic search of medical articles was carried out in databases such as PubMed, Medline, UpToDate, SciELO and Google Scholar. Search criteria such as \u201cpalliative sedation\u201d, \u201cterminal sedation\u201d, \u201clast days situation\u201d were used in English and Spanish. Clinical practice guides and recommendation documents were included between the years 2005-2022, in European countries. Results<\/strong>. The definition and indications of palliative sedation are common to all guidelines. Sedation for psychological suffering is contemplated, although it is recommended to exhaust all previous therapeutic options. Benzodiazepines are the first line of pharmacology. The withdrawal of therapeutic measures is a parallel decision. Communication with the patient and their consent are essential, recommending its anticipation. Conclusions<\/strong>. The variability found reflects the complexity of palliative sedation, the need for a higher level of scientific evidence on the subject and the clinical challenge of individualized care.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: Palliative sedation, palliative care, end-of-life care.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de\u00a0 intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

En el \u00e1mbito de los cuidados paliativos, la atenci\u00f3n a pacientes en las etapas finales de su vida se convierte en un desaf\u00edo cl\u00ednico y humano de gran envergadura. Las dificultades presentadas por parte de los equipos m\u00e9dicos ante la necesidad de paliar el sufrimiento y garantizar el respeto por la dignidad y autonom\u00eda del paciente en sus momentos finales, ha llevado a la formulaci\u00f3n de gu\u00edas y recomendaciones por parte de organismos y sociedades especializadas de muchos pa\u00edses.<\/p>\n

El abordaje integral en cuidados paliativos no solo abarca la gesti\u00f3n de los s\u00edntomas f\u00edsicos, como el dolor o la disnea, sino tambi\u00e9n la consideraci\u00f3n de los aspectos psicol\u00f3gicos, espirituales y sociales que pueden influir en la percepci\u00f3n del sufrimiento por parte del paciente1.<\/sup> La sedaci\u00f3n paliativa, como componente esencial de la atenci\u00f3n m\u00e9dica en esta fase, emerge como un tema de profunda relevancia en la comunidad m\u00e9dica y en la sociedad en general.<\/p>\n

La sedaci\u00f3n paliativa al final de la vida se presenta como una opci\u00f3n terap\u00e9utica que requiere la consideraci\u00f3n de diversos factores m\u00e9dicos, \u00e9ticos y emocionales. El objetivo es el alivio del sufrimiento de pacientes con enfermedades avanzadas en fase terminal, cuando los s\u00edntomas f\u00edsicos o emocionales se vuelven insoportables y no pueden ser controlados mediante otras intervenciones1-3.<\/sup> En este contexto, el prop\u00f3sito primordial de la sedaci\u00f3n paliativa consiste en asegurar una muerte digna y confortable, respetando los deseos y valores del paciente2-4<\/sup>.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os la pr\u00e1ctica de la sedaci\u00f3n paliativa en la fase final de la vida como medio para aliviar un sufrimiento refractario se ha extendido siendo aceptada ampliamente en Europa, aunque su manejo var\u00eda considerablemente entre los distintos pa\u00edses debido a diferencias culturales, religiosas y sociales5<\/sup>.<\/p>\n

Desde varias sociedades de cuidados paliativos a nivel nacional e internacional se han desarrollado directrices de procedimiento para ayudar a los equipos m\u00e9dicos a poner en pr\u00e1ctica el proceso de sedaci\u00f3n y guiar la toma de decisiones cl\u00ednicas. La mayor\u00eda de documentos tienden a basarse en el consenso de expertos debido a la escasez de datos derivados de estudios cl\u00ednicos6<\/sup>.<\/p>\n

Aunque la gran mayor\u00eda coinciden en pautas generales como pueden ser las familias de medicamentos indicados, existen divergencias en diversas cuestiones como la evaluaci\u00f3n de la refractariedad del sufrimiento, la consideraci\u00f3n en el sufrimiento existencial, el momento de iniciar la sedaci\u00f3n, la forma de abordar la comunicaci\u00f3n con el paciente y la familia, la decisi\u00f3n de retirada de la hidrataci\u00f3n artificial y otras muchas cuestiones.<\/p>\n

El marco hist\u00f3rico de los cuidados paliativos se remonta a la Edad Media, cuando los hospicios eran lugares de caridad que brindaban alojamiento y comida a peregrinos y personas necesitadas, aunque no estaban espec\u00edficamente destinados a cuidar a los moribundos. En el siglo XIX, figuras como Jeanne Garnier en Francia y Maria Aikenhead en Irlanda comenzaron a enfocarse en el cuidado de personas enfermas en fase final, estableciendo los primeros hospicios con esta finalidad. No obstante, la noci\u00f3n moderna de cuidados paliativos dirigidos a pacientes terminales surge en el siglo XX, con innovaciones en la atenci\u00f3n m\u00e9dica y una mayor conciencia de la importancia del alivio del sufrimiento f\u00edsico, emocional y espiritual7<\/sup>.<\/p>\n

En la d\u00e9cada de 1950, en el Reino Unido, se empez\u00f3 a prestar m\u00e1s atenci\u00f3n a las necesidades de las personas en fase final de la vida, mientras que en Estados Unidos se produjo una reacci\u00f3n contra la medicalizaci\u00f3n de la muerte. Cuatro innovaciones clave marcaron este per\u00edodo: la inclusi\u00f3n sistem\u00e1tica de cuidados paliativos en la literatura profesional, una nueva visi\u00f3n de los pacientes terminales, una aproximaci\u00f3n activa a los cuidados y una comprensi\u00f3n m\u00e1s profunda del sufrimiento f\u00edsico y mental. La enfermera Cicely Saunders desempe\u00f1\u00f3 un papel fundamental en el desarrollo del concepto de \u00abdolor total\u00bb y el St. Christopher’s Hospice en Londres, en 1967, se convirti\u00f3 en un referente mundial para los cuidados paliativos, la investigaci\u00f3n sobre el dolor y la formaci\u00f3n de profesionales de la salud7-8<\/sup>.<\/p>\n

En Espa\u00f1a, los cuidados paliativos comenzaron a desarrollarse a finales de los a\u00f1os 80, siguiendo el ejemplo de otros pa\u00edses, y cada comunidad aut\u00f3noma adopt\u00f3 modelos diversos para su implementaci\u00f3n. Los cuidados paliativos son esenciales en la atenci\u00f3n a pacientes terminales y han evolucionado para ofrecer una muerte digna y un alivio integral del sufrimiento, con un enfoque no solo en el paciente, sino tambi\u00e9n en el apoyo a sus familias.<\/p>\n

En el a\u00f1o 2002 la OMS redefine el concepto de cuidados paliativos al describir este tipo de atenci\u00f3n como: \u00abun enfoque por el cual se intenta mejorar la calidad de vida de los pacientes y familia enfrentados a la enfermedad terminal, mediante la prevenci\u00f3n y alivio del sufrimiento por medio de la correcta valoraci\u00f3n y tratamiento del dolor y de otros problemas f\u00edsicos psicol\u00f3gicos y espirituales\u201d8<\/sup>.<\/p>\n

Estos cuidados no se limitan a entornos institucionales, sino que se pueden aplicar en diversas situaciones, como en el hogar del paciente, en hospitales, en hospicios (m\u00e1s comunes en el resto de Europa) o en unidades espec\u00edficas de cuidados paliativos9<\/sup>.<\/p>\n

Los cuidados paliativos tampoco se limitan a situaciones de muerte inminente \u00fanicamente, sino que se ofrecen desde las etapas iniciales de una enfermedad progresiva, avanzada e incurable. Se centran en el control del dolor y los s\u00edntomas, con el objetivo de que los pacientes vivan de la manera m\u00e1s confortable y plena posible hasta el momento de su muerte. Adem\u00e1s, consideran aspectos psicol\u00f3gicos y espirituales en la atenci\u00f3n al paciente y brindan apoyo a las familias durante el proceso de enfermedad y duelo10<\/sup>.<\/p>\n

Esta disciplina se basa principalmente en un enfoque interdisciplinario, involucrando a profesionales de la salud del \u00e1mbito de la medicina, enfermer\u00eda, fisioterapia, psicolog\u00eda y trabajo social. Se adaptan a las necesidades cambiantes de los pacientes para mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, centr\u00e1ndose en el respeto por la dignidad humana.<\/p>\n

La pr\u00e1ctica de la sedaci\u00f3n paliativa como la conocemos hoy en d\u00eda comenz\u00f3 a tomar forma en la d\u00e9cada de 1950, con la obra \u00abLa Sedaci\u00f3n en el Paciente Moribundo\u00bb del m\u00e9dico suizo Balfour Mount. Fue entonces cuando se empez\u00f3 a reconocer la necesidad de abordar el sufrimiento en pacientes terminales de manera m\u00e1s efectiva. No fue hasta la d\u00e9cada de 1980 cuando se establecieron las bases \u00e9ticas y cl\u00ednicas para la sedaci\u00f3n paliativa11<\/sup>.<\/p>\n

A medida que los cuidados paliativos se consolidaron como una disciplina m\u00e9dica, se desarrollaron pautas y protocolos m\u00e1s espec\u00edficos para la sedaci\u00f3n paliativa.<\/p>\n

La asociaci\u00f3n Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) define la sedaci\u00f3n paliativa como el uso monitorizado de medicamentos destinados a inducir un estado de conciencia disminuida o ausente (inconsciencia) para aliviar la carga de un sufrimiento que de otro modo ser\u00eda intratable de una manera que sea \u00e9ticamente aceptable para el paciente, familia y proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica12<\/sup>.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se han desarrollado directrices cl\u00ednicas a nivel internacional sobre sedaci\u00f3n paliativa, con el objetivo de guiar pr\u00e1cticas m\u00e9dicamente apropiadas y \u00e9ticamente aceptables, aunque todas ellas siguen bas\u00e1ndose principalmente en la opini\u00f3n de expertos debido a la limitada evidencia disponible de estudios cl\u00ednicos prospectivos. A pesar de ello, la realidad es que esta pr\u00e1ctica var\u00eda no s\u00f3lo entre pa\u00edses o regiones, sino tambi\u00e9n entre entornos cl\u00ednicos y equipos tratantes diferentes.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Para este trabajo, se adopt\u00f3 la definici\u00f3n de gu\u00eda cl\u00ednica como declaraciones desarrolladas sistem\u00e1ticamente para ayudar a los m\u00e9dicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atenci\u00f3n m\u00e9dica adecuada para circunstancias cl\u00ednicas espec\u00edficas.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una amplia b\u00fasqueda de art\u00edculos m\u00e9dicos en base de datos como PubMed, Medline, UpToDate, SciELO y Google Scholar. Se utilizaron criterios de b\u00fasqueda como \u00absedaci\u00f3n paliativa\u00bb, \u00absedaci\u00f3n terminal\u00bb, \u00absituaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas\u00bb, en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. Se incluyeron gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica y documentos de recomendaciones comprendidos entre los a\u00f1os 2005-2022, en pa\u00edses europeos.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N DE SEDACI\u00d3N PALIATIVA<\/strong><\/p>\n

La definici\u00f3n de sedaci\u00f3n paliativa se aborda de manera diferente en las gu\u00edas revisadas. En t\u00e9rminos generales, la definici\u00f3n m\u00e1s aceptada de sedaci\u00f3n paliativa es la que corresponde a la reducci\u00f3n intencionada del nivel de vigilancia del paciente con el objetivo de abolir la percepci\u00f3n de un s\u00edntoma refractario a tratamiento m\u00e9dico, que de otra manera ser\u00eda motivo de un sufrimiento inaceptable para el paciente13-18<\/sup>.<\/p>\n

No se considera sedaci\u00f3n paliativa el uso de medicaci\u00f3n sedante con un objetivo distinto al de paliar un s\u00edntoma refractario, como puede ser el uso ocasional para realizar una maniobra invasiva, la terapia ansiol\u00edtica, la terapia analg\u00e9sica con opioides o la terapia de modulaci\u00f3n del sue\u00f1o, ya que estos pueden reducir la vigilancia como efecto secundario en lugar de ser el objetivo principal14<\/sup>.<\/p>\n

Las diferencias en la terminolog\u00eda y los matices en las diferentes definiciones reflejan las diferencias culturales y legales entre pa\u00edses. Por ejemplo, mientras que algunos pa\u00edses evitan la palabra \u00abterminal\u00bb para evitar connotaciones negativas, otros la utilizan espec\u00edficamente para describir la fase final de la vida.<\/p>\n

La sedaci\u00f3n paliativa es una parte crucial de la atenci\u00f3n al final de la vida en toda Europa, y estas diferencias y similitudes en las definiciones reflejan la diversidad de enfoques y pr\u00e1cticas en diferentes pa\u00edses13-18<\/sup>.<\/p>\n

INDICACIONES DE LA SEDACI\u00d3N PALIATIVA<\/strong><\/p>\n

De forma general, las indicaciones de iniciar sedaci\u00f3n paliativa en las diferentes gu\u00edas, pueden dividirse en tres supuestos b\u00e1sicos:<\/p>\n

Situaciones de enfermedad avanzada en las que existe uno o varios s\u00edntomas con un tratamiento m\u00e9dico indicado, que conllevan un sufrimiento intolerable por no haber respondido a los tratamientos adecuados (s\u00edntomas refractarios). Tal supuesto es la indicaci\u00f3n principal de la sedaci\u00f3n paliativa y as\u00ed se describe en todas las gu\u00edas consultadas13-18<\/sup>.<\/p>\n

Las causas refractarias m\u00e1s frecuentes que conducen a la necesidad de una sedaci\u00f3n aparecen descritas en varios de los documentos13-15,18<\/sup>: estados confusionales, disnea, dolor, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, convulsiones, hemorragias, estados de ansiedad o p\u00e1nico, agitaci\u00f3n y sufrimiento existencial (del que hablaremos m\u00e1s adelante en profundidad).<\/p>\n

Se incide en la necesidad de asegurar que los esfuerzos terap\u00e9uticos anteriores no hayan tenido \u00e9xito para considerar el s\u00edntoma como refractario, previamente a iniciar la sedaci\u00f3n paliativa, dado que no se considera aceptable la sedaci\u00f3n ante s\u00edntomas dif\u00edciles de controlar, cuando \u00e9stos no han demostrado su condici\u00f3n de refractarios.<\/p>\n

Situaciones de agon\u00eda o tambi\u00e9n llamada \u201csituaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas de vida\u201d.<\/p>\n

En algunas gu\u00edas se describen los fen\u00f3menos cl\u00ednicos m\u00e1s frecuentes que pueden ayudar a la identificaci\u00f3n de la entrada en situaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas de vida, como son el deterioro irreversible del estado de conciencia, el deterioro r\u00e1pido del estado general, la no ingesta de l\u00edquidos o alimentos, los cambios en la respiraci\u00f3n, cambios en la piel, intuir alteraciones del tri\u00e1ngulo nasal, frialdad de extremidades, livideces, etc.<\/p>\n

Se considera que en situaci\u00f3n de \u00faltimas horas de vida, la indicaci\u00f3n de sedaci\u00f3n puede ser la simple percepci\u00f3n de sufrimiento del paciente, dado que no es apropiado en el contexto de agon\u00eda esperar un tiempo a que hagan efecto otros f\u00e1rmacos si existe sufrimiento.<\/p>\n

Situaciones de crisis m\u00e9dicas agudas con un riesgo vital inmediato.<\/p>\n

Entre las situaciones m\u00e1s frecuentes de riesgo vital inmediato que podr\u00edan ser indicaci\u00f3n de sedaci\u00f3n por un alto sufrimiento inmediato est\u00e1n:\u00a0 hemorragias incoercibles, en particular las externalizadas, del \u00e1mbito otorrinolaringol\u00f3gico, pulmonar o digestivo y la dificultad respiratoria aguda grave con sensaci\u00f3n de asfixia.\u00a0 Recomiendan evaluar previamente la probabilidad de ocurrencia de tal complicaci\u00f3n y realizar en la medida de lo posible una prescripci\u00f3n anticipada cuando la probabilidad de que ocurra tal complicaci\u00f3n es alta.<\/p>\n

SEDACI\u00d3N POR MALESTAR PS\u00cdQUICO<\/strong><\/p>\n

El sufrimiento del paciente paliativo a menudo puede convertirse en una carga psicol\u00f3gica grave que puede volverse insoportable y requerir tratamiento. Los pacientes en una situaci\u00f3n paliativa a menudo luchan para aceptar su propia mortalidad, las limitaciones relacionadas con la enfermedad, el cambio en la perspectiva de su propia vida y el hecho de que, en general, no hay m\u00e1s opciones terap\u00e9uticas disponibles. Esta situaci\u00f3n puede derivar en sentimientos de ansiedad, desesperanza, la sensaci\u00f3n de que est\u00e1n \u201csufriendo por estar vivos\u201d y eventualmente al deseo de morir19<\/sup>.<\/p>\n

En particular, este tipo de sufrimiento puede ser contrarrestado por la compasi\u00f3n y el cuidado de los familiares y el equipo multidisciplinar que brinda tratamiento, as\u00ed como los servicios psicosociales y espirituales disponibles, de forma que muchas veces es posible evitar que dicho malestar lleve a un sufrimiento existencial insoportable. Pero incluso con la amplia gama de opciones y enfoques disponibles, en la \u00faltima fase de la vida, hay situaciones en las que el padecimiento sigue siendo intolerable a pesar de todas las medidas de apoyo. Es en estos casos cuando la sedaci\u00f3n paliativa entra dentro de lo considerable y ayuda a que el paciente no experimente conscientemente su situaci\u00f3n19-20<\/sup>.<\/p>\n

La sedaci\u00f3n por sufrimiento existencial generalmente no est\u00e1 excluida en las gu\u00edas europeas, aunque es motivo de especificaciones en todos los documentos consultados13-18<\/sup>, debido a sus caracter\u00edsticas particulares y limitaciones, para garantizar una correcta aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

En casi todas las gu\u00edas se reconoce que la sedaci\u00f3n en estos casos es m\u00e1s problem\u00e1tica que la sedaci\u00f3n para s\u00edntomas f\u00edsicos debido a la falta de sistemas estandarizados para evaluar el sufrimiento existencial y a que la definici\u00f3n de \u00absufrimiento existencial\u00bb no est\u00e1 claramente definida en la literatura m\u00e9dica, por lo que se requiere una cuidadosa consideraci\u00f3n de la decisi\u00f3n de aplicar la sedaci\u00f3n en estos casos13-15<\/sup>.<\/p>\n

Dentro del llamado sufrimiento existencial aparecen s\u00edntomas poco definidos como angustia, pa\u0301nico, ansiedad, agitacio\u0301n, malestar psi\u0301quico, con caracter\u00edsticas de intolerancia del paciente por su propia experiencia. Los principales bloques de construccio\u0301n de la angustia psicolo\u0301gica son la pe\u0301rdida de significado y valor de la vida, el sentimiento de dependencia y \u201cser una carga\u201d para los dem\u00e1s, ansiedad y miedo a la muerte y la sensacio\u0301n de abandono19<\/sup>.<\/p>\n

En ocasiones, el paciente con angustia existencial puede estar consciente y con un buen control de los si\u0301ntomas fi\u0301sicos, lo que dificulta la decisio\u0301n de recurrir a la sedacio\u0301n. Sin embargo, debemos ser conscientes de que el sufrimiento psicolo\u0301gico no puede ser menor que el fi\u0301sico. Por tanto, en los casos en que este malestar sea refractario a los tratamientos disponibles (tratamiento farmacolo\u0301gico o psicoterape\u0301utico, apoyo psico-socio-educativo y espiritual), puede existir una indicacio\u0301n de sedaci\u00f3n13-18<\/sup>.<\/p>\n

F\u00c1RMACOS RECOMENDADOS<\/strong><\/p>\n

No existe un consenso de expertos sobre la eleccio\u0301n de los fa\u0301rmacos utilizados en la sedaci\u00f3n, dado que esta eleccio\u0301n vari\u0301a segu\u0301n los aprendizajes de cada profesional y la disponibilidad de dichos medicamentos en el lugar de atenci\u00f3n al paciente. Sin embargo, todas las gu\u00edas consultadas coinciden en que la mayor\u00eda de expertos recomiendan el uso de benzodiacepinas, y particularmente, como primera opci\u00f3n el Midazolam21<\/sup>.<\/p>\n

Las propiedades del midazolam hacen que sea el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n debido a su vida media corta (2 a 4 horas), que permite una evaluaci\u00f3n temprana del efecto y un ajuste de dosis si es necesario, as\u00ed como su reversibilidad, su efecto sedante temprano (de 20 a 60 min), su naturaleza hidrosoluble que permite varias vi\u0301as de administracio\u0301n (principalmente endovenosa o subcut\u00e1nea) y su facilidad en el uso, adem\u00e1s de un coste relativamente bajo. El midazolam se puede utilizar en nin\u0303os, adultos, ancianos, en instituciones y en el hogar, de ah\u00ed su gran utilidad21<\/sup>.<\/p>\n

Como f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea si el midazolam fracasa existen varias alternativas que se nombran en los diferentes documentos:<\/p>\n

La levomepromazina es un antipsico\u0301tico de fenotiazina, entre sus ventajas destacamos su inicio ra\u0301pido y su potente efecto antipsico\u0301tico en casos de delirio refractario, adem\u00e1s de que puede administrarse por vi\u0301a subcut\u00e1nea y parenteral. Entre sus efectos secundarios m\u00e1s frecuentes destaca la hipotensio\u0301n ortosta\u0301tica, los si\u0301ntomas extrapiramidales y posibles efectos anticoline\u0301rgicos13,16<\/sup>. La primera opci\u00f3n en caso de existencia de delirium refractario pasa a ser la Levomepromazina (no existe consenso acerca de su utilizaci\u00f3n en monoterapia o en combinaci\u00f3n con midazolam), y en su defecto clorpromazina.<\/p>\n

El Propofol, ampliamente usado esencialmente por anestesistas, plantea algunos problemas para su uso en el contexto de los cuidados paliativos, mayormente debido a la necesidad de un acceso intravenoso (de preferencia central), el manejo meticuloso y frecuente ajuste de una infusi\u00f3n continuada, las complicaciones derivadas de su uso como la depresi\u00f3n respiratoria (apnea a la induccio\u0301n, de corta duracio\u0301n pero muy prolongada en caso de coprescripcio\u0301n de otros depresores) y depresio\u0301n cardiocirculatoria (el descenso de la presio\u0301n arterial vari\u0301a del 16 al 30%), y a su vida media ultracorta que supone un problema para mantener la sedaci\u00f3n en caso de que por error se detuviera la infusi\u00f3n continuada o hubiera dificultades en la administraci\u00f3n. Por todo ello, la recomendaci\u00f3n es que su utilizaci\u00f3n sea siempre en manos expertas22<\/sup>.<\/p>\n

El fenobarbital es un f\u00e1rmaco clasificado como barbitu\u0301rico, que presenta como ventajas su r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n, y su efecto anticonvulsivo que puede ser \u00fatil si el s\u00edntoma refractario son convulsiones. Se recomienda que antes de iniciar la induccio\u0301n, se suspenda el tratamiento con benzodiacepinas y neurole\u0301pticos, y se reduzca el tratamiento opioide al menos a la mitad de la dosis22<\/sup>.<\/p>\n

Los opia\u0301ceos son rechazados por razones farmacodina\u0301micas y para distinguir la sedacio\u0301n de la analgesia, dado que no se consideran sedantes per se, sino analge\u0301sicos centrales con efectos secundarios. Su uso tras la sedacio\u0301n se basa exclusivamente en una indicacio\u0301n analge\u0301sica del dolor o de la disnea13-18<\/sup>.<\/p>\n

RETIRADA DE OTRAS MEDIDAS EN EL MOMENTO FINAL<\/strong><\/p>\n

De forma general se considera que la decisi\u00f3n de iniciar sedaci\u00f3n paliativa por la presencia de sufrimiento intolerable y la decisi\u00f3n de realizar una limitaci\u00f3n terape\u00fatica, es decir, retirar ciertas medidas destinadas a la prolongaci\u00f3n de la vida (oxigenoterapia, hidrataci\u00f3n, nutrici\u00f3n, etc) o retirar los medicamentos con intenci\u00f3n terape\u00fatica por considerarlas f\u00fatiles o innecesarios en el momento cl\u00ednico, son dos decisiones que deber\u00edan tomarse por separado. Aunque en muchas ocasiones coinciden en el tiempo, ser\u00eda recomendable que la decisi\u00f3n de retirar dichas medidas se anticipara a la decisi\u00f3n de iniciar una sedaci\u00f3n paliativa terminal14,16,17<\/sup>.<\/p>\n

EVALUACI\u00d3N DE LAS MEDIDAS<\/strong><\/p>\n

Se sugiere una evaluaci\u00f3n continua de las medidas durante la sedaci\u00f3n paliativa, centr\u00e1ndose en el nivel de sedaci\u00f3n alcanzado, adem\u00e1s de atender posibles nuevos s\u00edntomas o signos de sufrimiento23,24<\/sup>. Las gu\u00edas recomiendan utilizar diversas escalas para evaluar la sedaci\u00f3n, estando dentro de las m\u00e1s utilizadas la escala RASS, la escala de Rudkin o la escala de Ramsay modificada13-16,18<\/sup>. La elecci\u00f3n de la escala puede variar seg\u00fan la gu\u00eda, la situaci\u00f3n cl\u00ednica y las preferencias del evaluador con respecto a la longitud y sencillez de los test. En general se recomienda que el nivel de sedaci\u00f3n sea el m\u00ednimo necesario en el cual todos los signos de sufrimiento dejen de estar presentes13-18<\/sup>.<\/p>\n

OBTENCI\u00d3N DE CONSENTIMIENTO Y LA COMUNICACI\u00d3N CON EL PACIENTE Y LA FAMILIA<\/strong><\/p>\n

En el proceso comunicativo ligado al inicio de sedaci\u00f3n paliativa se plantea la recomendaci\u00f3n de que deber\u00eda ser contemplado dentro de todo el proceso de cuidados paliativos y anticiparse al momento de la decisi\u00f3n final, siempre que sea posible, con el objetivo de favorecer la participaci\u00f3n efectiva del paciente en las decisiones correspondientes a sus \u00faltimos momentos de vida13-18<\/sup>.<\/p>\n

Esto podr\u00eda derivar en diversas consecuencias positivas en la toma de decisiones conjunta del equipo multidisciplinar, el paciente y la familia, dado que el paciente encuentra un espacio para expresar sus miedos, deseos y preferencias, y se pueden acordar acciones encaminadas a reducir el sufrimiento que respeten tambi\u00e9n la autonom\u00eda del paciente25,26<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0En este proceso comunicativo tambi\u00e9n interviene la comunicaci\u00f3n que se da entre todos los miembros del equipo que atiende al paciente, siendo de gran importancia que dicha comunicaci\u00f3n sea efectiva para reducir los riesgos de confusi\u00f3n y fragmentaci\u00f3n que a menudo exacerban la incomodidad del paciente y de los involucrados en la experiencia terminal13-18, 25,26<\/sup>.<\/p>\n

Se recomienda que dentro de todos los aspectos a abordar, se defina qu\u00e9 es la sedaci\u00f3n paliativa, cuales son las razones y las indicaciones en las que se propondr\u00eda, cu\u00e1ndo se realiza, c\u00f3mo se administra la medicaci\u00f3n y los efecto de la misma, qu\u00e9 consecuencias tiene para el paciente, las diferentes modalidades en las que se puede realizar, las medidas y cuidados de enfermer\u00eda, el nivel de sedaci\u00f3n objetivo, el manejo de otros medicamentos, el mantenimiento o no de la hidrataci\u00f3n y nutrici\u00f3n (artificiales), etc. La comunicaci\u00f3n sobre el tema deriva finalmente en solicitar el consentimiento para el propio procedimiento13-18<\/sup>.<\/p>\n

Por ello, el contenido de dicha conversaci\u00f3n deber\u00eda ser claro, estando en consonancia con la tolerancia emocional de cada persona, asegur\u00e1ndonos a su vez de que el grado de comprensi\u00f3n sea el m\u00e1ximo posible.<\/p>\n

En cuanto a la comunicaci\u00f3n con los miembros de la familia, se prev\u00e9 la misma l\u00f3gica comunicativa en los casos de incapacidad ps\u00edquica del propio paciente o con su autorizaci\u00f3n expresa.<\/p>\n

Existen ciertas variables con respecto al paciente y familiares que se deber\u00edan sopesar durante el proceso de comunicaci\u00f3n:<\/p>\n