{"id":73756,"date":"2023-12-13T10:21:46","date_gmt":"2023-12-13T09:21:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73756"},"modified":"2024-02-22T10:25:47","modified_gmt":"2024-02-22T09:25:47","slug":"endometriosis-actualizacion-en-definicion-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/endometriosis-actualizacion-en-definicion-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Endometriosis: actualizaci\u00f3n en definici\u00f3n, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Endometriosis: actualizaci\u00f3n en definici\u00f3n, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Cristina Castro Carranza<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 23; 1097<\/p>\n

Endometriosis: <\/strong>update<\/strong> in <\/strong>definition, pathophysiology, <\/strong>diagnosis and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/11\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/12\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 23; 1097<\/p>\n

Autora:<\/strong> Cristina Castro Carranza<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednica Se\u00f1ora de los \u00c1ngeles<\/p>\n

M\u00e9dico general, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La endometriosis es un trastorno complejo que afecta alrededor del 10% de las mujeres y se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del \u00fatero, lo que a menudo provoca dolor cr\u00f3nico e infertilidad. La enfermedad evoluciona y sufre cambios que se relacionan con empeoramiento de los s\u00edntomas a lo largo de los a\u00f1os, con repercusiones directas sobre la calidad de vida de las mujeres. La definici\u00f3n de la enfermedad ha sufrido cambios que permiten una adecuada clasificaci\u00f3n que favorece la aplicaci\u00f3n de distintos m\u00e9todos terap\u00e9uticos. Los avances en el estudio de la endometriosis han permitido una mejor comprensi\u00f3n de su fisiopatolog\u00eda, sin embargo esto no posibilita que se realice un diagn\u00f3stico a tiempo; el diagn\u00f3stico tard\u00edo es uno de los factores que contribuye con la mala calidad de vida que tienen las pacientes, as\u00ed como el alto costo econ\u00f3mico de su manejo. La concientizaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n, tanto pacientes y familiares, como personal de salud, sigue siendo uno de los pilares para un adecuado control de la enfermedad.<\/p>\n

Palabras clave<\/p>\n

Endometriosis, dolor p\u00e9lvico, dismenorrea, infertilidad, laparoscopia.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Endometriosis is a complex disorder that affects around 10% of women and is characterized by the presence of endometrial tissue outside the uterus, often leading to chronic pain and infertility. The disease evolves and undergoes changes that are related to the worsening of symptoms over the years, with direct repercussions on the quality of life of women. The definition of the disease has undergone changes that allow an adequate classification that favors the application of different therapeutic methods. Advances in the study of endometriosis have allowed a better understanding of its pathophysiology, however, this does not allow a timely diagnosis to be made; late diagnosis is one of the factors that contribute to the poor quality of life that patients have, as well as the high economic cost of its management. The awareness of the population, both patients and relatives, as well as health professionals, continues to be one of the pillars for adequate control of the disease.<\/p>\n

Keywords<\/p>\n

Endometriosis, pelvic pain, dysmenorrhea, infertility, laparoscopy.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La endometriosis es una afecci\u00f3n en la que el tejido endometrial crece fuera del \u00fatero; afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo (1, 2, 4, 5). A pesar de ser una enfermedad cr\u00f3nica con una prevalencia significativa, es un trastorno poco comprendido que puede afectar a toda la mujer, su vida de pareja, familiar y laboral, as\u00ed como el acceso a educaci\u00f3n y actividades sociales.<\/p>\n

El estudio de la endometriosis se relaciona con un mejor manejo de los s\u00edntomas que afectan a las mujeres, as\u00ed como comprensi\u00f3n del riesgo de desarrollo de otras enfermedades (autoinmunes, c\u00e1ncer y enfermedades cardiovasculares), y permite su clasificaci\u00f3n de acuerdo al subtipo y presentaci\u00f3n cl\u00ednica (3). A\u00fan con la informaci\u00f3n disponible, existe gran heterogeneidad en los estudios publicados con respecto a su diagn\u00f3stico e intervenciones, por lo que se dificulta la interpretaci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de estos. El tiempo hasta el diagn\u00f3stico promedia los 7 a 9 a\u00f1os, lo cual representa un aumento significativo en los costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica (6). Los tratamientos disponibles son variables, y se enfocan en mejorar el dolor, favorecer la fertilidad y eliminar las lesiones endometri\u00f3sicas y adherencias a trav\u00e9s de intervenciones quir\u00fargicas.<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo es dar a conocer las novedades con respecto a la definici\u00f3n, la fisiopatolog\u00eda, el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la endometriosis para as\u00ed poder brindar una atenci\u00f3n adecuada a las mujeres que aquejan este padecimiento.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos <\/strong><\/p>\n

La b\u00fasqueda de informaci\u00f3n se realiz\u00f3 en las bases de datos Medline, Cochrane, SciELO (Scientific Electronic Library Online), ClinicalKey, Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), National Library of Medicine (NIH), European Society of Human Reproduction and Embryology, a trav\u00e9s de la utilizaci\u00f3n de los t\u00e9rminos endometriosis, dolor p\u00e9lvico, dismenorrea, infertilidad, laparoscopia diagn\u00f3stica.<\/p>\n

Se evaluaron art\u00edculos originales, revisiones sistem\u00e1ticas, metaan\u00e1lisis, gu\u00edas de manejo cl\u00ednico e informes de consenso de sociedades m\u00e9dicas, publicados en ingl\u00e9s. Tambi\u00e9n se analizaron las referencias de los art\u00edculos. Todos los art\u00edculos recuperados fueron examinados antes de ser incluidos en la presente revisi\u00f3n.<\/p>\n

Endometriosis<\/strong><\/p>\n

La endometriosis es un trastorno complejo y debilitante que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del \u00fatero, lo que a menudo provoca dolor cr\u00f3nico, infertilidad y disminuci\u00f3n de la calidad de vida. Se estima que afecta a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva en todo el mundo (aproximadamente 190 millones de mujeres) (1, 2, 21), aunque sus secuelas pueden prevalecer hasta la menopausia.<\/p>\n

La presentaci\u00f3n de la enfermedad puede variar de mujer a mujer, manifest\u00e1ndose de forma heterog\u00e9nea con lesiones visibles, s\u00edntomas multisist\u00e9micos y otras comorbilidades. El consenso de la Sociedad Mundial de Endometriosis (World Endometriosis Society, 2017) ha proporcionado una caracterizaci\u00f3n de la endometriosis que toma en cuenta otros detalles como la incidencia, la patogenia y la etiolog\u00eda multifactorial, que incluye factores gen\u00e9ticos y epigen\u00e9ticos, exposici\u00f3n ambiental, s\u00edndrome del dolor, proliferaci\u00f3n natural y respuesta hormonal (10). Posterior a ello, se cre\u00f3 el Grupo de Trabajo Internacional de AAGL, ESGE, ESHRE y WES (International Working Group of American Association of Gynecologic Laparoscopists, European Society for Gynaecological Endoscopy, European Society of Human Reproduction and Embryology, and World Endometriosis Society, 2021), el cual define a la endometriosis como \u201cuna enfermedad caracterizada por la presencia de epitelio similar al endometrio y\/o estroma fuera del endometrio y el miometrio, generalmente con un proceso inflamatorio asociado\u201d; el documento \u201cUn Glosario Internacional sobre la Endometriosis\u201d (An International Glossary on Endometriosis) hace menci\u00f3n sobre los subtipos, ubicaciones, intervenciones y resultados (11). La Tabla 1 resume los subtipos de endometriosis con base en localizaci\u00f3n.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El impacto cl\u00ednico de la endometriosis es sumamente significativo, sin embargo, los mecanismos subyacentes y la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad siguen sin comprenderse bien. En los \u00faltimos a\u00f1os ha habido varios avances en la investigaci\u00f3n sobre la endometriosis que prometen arrojar luz sobre la evoluci\u00f3n de la enfermedad e identificar nuevos objetivos terap\u00e9uticos.<\/p>\n

Existe interacci\u00f3n de procesos endocrinos, inmunol\u00f3gicos, proinflamatorios y proangiog\u00e9nicos que se han relacionado con el desarrollo de la endometriosis (1). Los mecanismos que han sido m\u00e1s estudiados incluyen a la menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada, la metaplasia cel\u00f3mica y la met\u00e1stasis linf\u00e1tica y vascular. La menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada corresponde al reflujo de c\u00e9lulas endometriales a trav\u00e9s de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal; corresponde al mecanismo conocido m\u00e1s frecuente (1). La metaplasia cel\u00f3mica corresponde a la transformaci\u00f3n del mesotelio peritoneal en endometrio glandular, y se ha asociado con defectos del conducto m\u00fclleriano (1, 12). La met\u00e1stasis linf\u00e1tica y vascular es el transporte de c\u00e9lulas del endometrio por los vasos linf\u00e1ticos y sangu\u00edneos; este podr\u00eda corresponder al origen de la endometriosis extrap\u00e9lvica (1, 13).<\/p>\n

La menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada se caracteriza por presentar c\u00e9lulas madre endometriales y c\u00e9lulas progenitoras que dan origen a las lesiones endometri\u00f3sicas a trav\u00e9s de un aumento en la capacidad adhesiva de estas por alteraci\u00f3n en la respuesta inflamatoria (1). El crecimiento y proliferaci\u00f3n de los implantes endometri\u00f3sicos es dependiente del estradiol (17); se ha observado que la aromatasa local aumenta, as\u00ed como la expresi\u00f3n del receptor de estr\u00f3geno \u03b2, lo cual inhibe el factor de necrosis tumoral \u03b1, disminuye la apoptosis, y as\u00ed aumentan los niveles de interleucina-1\u03b2, con esto mejora la adhesi\u00f3n y proliferaci\u00f3n celular (1, 14). Tambi\u00e9n se ha observado el mecanismo de \u201cresistencia a la progesterona\u201d, por medio de la supresi\u00f3n del receptor de progesterona B; todo esto ocasiona una decidualizaci\u00f3n anormal y desregulada del endometrio (1, 15).<\/p>\n

Mecanismo del dolor en la endometriosis<\/strong><\/p>\n

La neuroangiog\u00e9nesis (proceso en el que se desarrollan vasos sangu\u00edneos y nervios) es el mecanismo bajo el cual se establece suministro de sangre y sensibilidad a las lesiones endometri\u00f3sicas, y se asocia con la activaci\u00f3n del dolor caracter\u00edstico (2, 16). Una vez establecido el tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, se altera la respuesta inmunitaria e inflamatoria, con la posterior producci\u00f3n de citocinas, quimiocinas y prostaglandinas, lo cual produce disfunci\u00f3n del sistema inmune, caracterizada por alteraci\u00f3n en las c\u00e9lulas asesinas naturales (natural killers NK) y macr\u00f3fagos, principalmente (1). La actividad de las c\u00e9lulas asesinas naturales est\u00e1 alterada lo cual puede asociarse con evasi\u00f3n inmune de las c\u00e9lulas endometriales. Los macr\u00f3fagos presentes en el liquido peritoneal se han caracterizado por tener una disminuci\u00f3n en la actividad fagoc\u00edtica y una mayor capacidad para la activaci\u00f3n de citocinas proinflamatorias, factores proangiog\u00e9nicos, factores de crecimiento y aumento en la capacidad de adhesi\u00f3n de las c\u00e9lulas. El ambiente proinflamatorio de las lesiones endometri\u00f3sicas perpet\u00faa el est\u00edmulo del dolor caracter\u00edstico (1). Los mediadores inflamatorios del tejido endometrial estimulan la se\u00f1alizaci\u00f3n dolorosa en las fibras nerviosas; los macr\u00f3fagos all\u00ed presentes producen factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1, el cual es sensibilizador de los nervios, y de all\u00ed puede conducir a la llamada sensibilizaci\u00f3n central presente en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico (17).<\/p>\n

La sensibilizaci\u00f3n central asociada al dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico puede estar presente en cerca de un 30% de las pacientes con endometriosis (1, 2). Se ha observado que las pacientes con esta afecci\u00f3n presentan una baja probabilidad de alivio del dolor posterior a la extirpaci\u00f3n de las lesiones endometri\u00f3sicas, por lo que no es posible establecer un tipo espec\u00edfico de dolor en estos casos (neurop\u00e1tico, nociceptivo o nocipl\u00e1stico). En estos casos, las pacientes presentan un fenotipo mixto del dolor (2, 18, 19).<\/p>\n

Diagn<\/strong>\u00f3<\/strong>stico<\/strong><\/p>\n

La endometriosis es una enfermedad heterog\u00e9nea, lo que significa que su presentaci\u00f3n cl\u00ednica, gravedad y respuesta al tratamiento var\u00edan ampliamente entre pacientes. Esta complejidad ha obstaculizado el desarrollo de enfoques de tratamiento efectivos y estandarizados, y muchos pacientes informan un control insatisfactorio de los s\u00edntomas y efectos adversos de los medicamentos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de endometriosis se realiza con mayor frecuencia entre los 7 y 9 a\u00f1os posteriores al inicio de los s\u00edntomas (6). Muchos de los s\u00edntomas asociados con la endometriosis est\u00e1n normalizados y estigmatizados, lo cual aumenta el tiempo hasta el diagn\u00f3stico (2). El atraso en este proceso con gran frecuencia conlleva secuelas negativas para las mujeres, tanto a nivel f\u00edsico como emocional, adem\u00e1s de que existe un riesgo mayor de progresi\u00f3n de la enfermedad. El hallazgo de microlesiones aisladas sin contexto cl\u00ednico generalmente no tiene mayor significancia, sin embargo, la presencia de s\u00edntomas asociados a lesiones endometri\u00f3sicas establecen la base del tratamiento. En muchas ocasiones no hay una relaci\u00f3n directa entre la sintomatolog\u00eda y el estadio de la enfermedad, por tanto se considera que la endometriosis es una patolog\u00eda constante y cambiante.<\/p>\n

El estudio de la endometriosis se basa en la historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico y ex\u00e1menes complementarios. Los signos y s\u00edntomas encontrados en mujeres con endometriosis incluyen: dismenorrea, dispareunia, disuria, disquecia, sangrado rectal, hematuria, neumot\u00f3rax catamenial, tos c\u00edclica\/hemoptisis\/dolor tor\u00e1cico, hinchaz\u00f3n, fatiga e infertilidad (2); estos pueden ser c\u00edclicos y no c\u00edclicos.<\/p>\n

El an\u00e1lisis de biomarcadores no ha sido determinante en el diagn\u00f3stico de endometriosis, esto a pesar de que puede existir elevaci\u00f3n del Ca-125 y Ca 19-9 (2, 4). No existen estudios que respalden el uso exclusivo de estos marcadores para el diagn\u00f3stico de endometriosis. La medici\u00f3n concomitante del Ca-125 con el HE4 ha demostrado utilidad en diferenciar el carcinoma epitelial de ovario de los quistes endometri\u00f3sicos (4, 7, 22).<\/p>\n

El ultrasonido transvaginal y la resonancia magn\u00e9tica son t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas que han sido ampliamente utilizadas para la detecci\u00f3n de lesiones endometri\u00f3sicas, particularmente de endometriomas, con una especificidad y sensibilidad mayores al 90% (7). En casos de endometriosis superficial, la ausencia de hallazgos a trav\u00e9s de las t\u00e9cnicas de imagen no excluye la enfermedad (4).<\/p>\n

La laparoscopia p\u00e9lvica y abdominal es el gold standard para el diagn\u00f3stico de la endometriosis, especialmente cuando las t\u00e9cnicas de imagen han fallado en la detecci\u00f3n de las lesiones; sin embargo se ha reportado ausencia de patolog\u00eda hasta en un 40% de las los estudios (2, 19). Las lesiones que se observan en la endometriosis superficial pueden tener distintas apariencias, desde lesiones blancas y rojas o caf\u00e9s, hasta lesiones azuladas por la acumulaci\u00f3n de pigmentos sangu\u00edneos; la endometriosis profunda puede llegar a infiltrar v\u00edsceras. Los endometriomas tienen la cl\u00e1sica apariencia de \u201cquistes de chocolate\u201d. Se pueden observar adherencias a causa de la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica caracter\u00edstica, las cuales se asocian en su mayor\u00eda a la presencia de endometriomas (2, 4, 7).<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El tratamiento usualmente se dirige al abordaje de las condiciones m\u00e1s urgentes de la paciente, por ejemplo, infertilidad, dolor y\/o quistes (7). Las opciones terap\u00e9uticas var\u00edan desde terapia m\u00e9dica o quir\u00fargica, hasta observaci\u00f3n de la evoluci\u00f3n sin tratamiento. El manejo debe considerarse desde la adolescencia, cuando la dismenorrea es el s\u00edntoma que se presenta m\u00e1s tempranamente. La extirpaci\u00f3n de los quistes endometri\u00f3sicos debe ser cautelosa, ya que en algunas ocasiones puede haber da\u00f1o del estroma ov\u00e1rico, lo cual podr\u00eda afectar la reserva ov\u00e1rica (2, 20).<\/p>\n

La terapia m\u00e9dica incluye el tratamiento sintom\u00e1tico y la terapia hormonal. Como tratamiento de primera l\u00ednea se encuentra el uso de antiinflamatorios no esteroides, los cuales inhiben la s\u00edntesis de prostaglandinas para el alivio del dolor (7). Los neuromoduladores se utilizan en el tratamiento del dolor cr\u00f3nico, y act\u00faan a trav\u00e9s de la modulaci\u00f3n del dolor en el sistema nervioso central (2, 4).<\/p>\n

La terapia hormonal incluye el uso de los anticonceptivos y agonistas de GnRH. Los anticonceptivos orales combinados tienen como objetivo principal la supresi\u00f3n de los receptores hormonales y enzimas que se encuentran en las lesiones (4), y la inhibici\u00f3n del crecimiento endometrial con la consecuente disminuci\u00f3n en la producci\u00f3n de prostaglandinas (7). Los anticonceptivos de progest\u00e1geno solo han demostrado ser efectivos en el control del dolor por endometriosis, sin embargo se asocian con mayores efectos adversos que otros m\u00e9todos (sangrados irregularidades, amenorrea, cefalea intensa, hinchaz\u00f3n, aumento de peso y n\u00e1useas) (4). El uso del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel se basa en el principio de atrofia endometrial para el tratamiento de condiciones como adenomiosis y dismenorrea, as\u00ed como del dolor asociado con la endometriosis (7). Los agonistas de GnRH se utilizan como segunda l\u00ednea para el tratamiento de la endometriosis (1); su mecanismo consiste en la desensibilizaci\u00f3n de las c\u00e9lulas productoras de gonadotropinas con la consecuente disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de esteroides sexuales, sin embargo los efectos adversos son considerables ya que se relacionan principalmente con resequedad vaginal, bochornos, aumento de peso y acn\u00e9. Los antagonistas de la GnRH act\u00faan directamente sobre los receptores de GnRH para inhibir la liberaci\u00f3n de gonadotropinas; sus efectos adversos se han relacionado con edema, anafilaxia y afectaci\u00f3n de la densidad \u00f3sea.<\/p>\n

La terapia quir\u00fargica se aplica en pacientes que presentan dolor e infertilidad, y en ciertos casos de quistes endometri\u00f3sicos. Se prefiere la laparoscopia a la laparotom\u00eda principalmente por la menor invasividad de la cirug\u00eda. El objetivo es remover o disminuir el tejido endometri\u00f3sico, endometriomas y adhesiones (1, 4, 7). A pesar de que la cirug\u00eda conservadora es la preferida, la histerectom\u00eda se practica frecuentemente; hasta 18% de las histerectom\u00edas realizadas son a causa de la endometriosis (1).<\/p>\n

Conclusi<\/strong>\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La endometriosis es una enfermedad compleja y debilitante que plantea desaf\u00edos importantes para las pacientes y los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica en todo el mundo. Los s\u00edntomas generalmente se presentan desde la adolescencia, pero el diagn\u00f3stico es tard\u00edo en muchos casos, con implicaciones importantes en la calidad de vida de las mujeres que la padecen. Se han presentado avances en el estudio de su fisiopatolog\u00eda y diagn\u00f3stico, sin embargo a\u00fan faltan investigaciones sobre sus causas, evoluci\u00f3n y tratamientos. La sensibilizaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n y el personal de salud acerca de los s\u00edntomas relacionados con la menstruaci\u00f3n es uno de los puntos clave para la detecci\u00f3n temprana, con el fin de reducir la carga f\u00edsica, emocional y econ\u00f3mica que esta enfermedad presenta en todo el mundo.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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