{"id":73830,"date":"2023-12-22T09:56:02","date_gmt":"2023-12-22T08:56:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73830"},"modified":"2024-02-22T10:13:20","modified_gmt":"2024-02-22T09:13:20","slug":"una-mayor-reduccion-en-los-niveles-de-ldl-c-asociado-a-una-menor-probabilidad-de-eventos-cardiovasculares","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/una-mayor-reduccion-en-los-niveles-de-ldl-c-asociado-a-una-menor-probabilidad-de-eventos-cardiovasculares\/","title":{"rendered":"Una mayor reducci\u00f3n en los niveles de LDL-C, asociado a una menor probabilidad de eventos cardiovasculares"},"content":{"rendered":"

Una mayor reducci\u00f3n en los niveles de LDL-C, asociado a una menor probabilidad de eventos cardiovasculares<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Fern\u00e1n Josu\u00e9 Briones Medina<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 24; 1118<\/p>\n

A major reduction in LDL-C levels, associated with a lower probability of cardiovascular outcomes<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/11\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/12\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 24; 1118<\/p>\n

Autor:<\/p>\n

Fern\u00e1n Josu\u00e9 Briones Medina<\/strong><\/p>\n

Universidad de Costa Rica. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0001-9882-5427<\/a><\/p>\n

Resumen.<\/strong><\/p>\n

El colesterol total (TC), triglic\u00e9ridos (TG), lipoprote\u00ednas de alta densidad (HDL-C), lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL-C) y la proporci\u00f3n de colesterol total no-HDL (=total \u2013 HDL-C) constituyen parte del panel de estudios de l\u00edpidos usado para estimar riesgos cardiovasculares de tipo aterog\u00e9nico. Siendo la LDL-C la lipoprote\u00edna principal a vigilar para mantener sus niveles bajos debido al alto potencial aterog\u00e9nico a la que se asocia.<\/p>\n

La opci\u00f3n de optar por el control de estas lipoprote\u00ednas aterog\u00e9nicas entre rangos normales, hasta la opci\u00f3n de mantener sus valores en sangre al m\u00ednimo, ha sido un punto de partida en la terap\u00e9utica actual para un correcto manejo cl\u00ednico de pacientes que han presentado alguna enfermedad cardiovascular ateroescler\u00f3tica o que tienen alto riesgo de la misma. Seg\u00fan las gu\u00edas cl\u00ednicas, una alta dosis de monoterapia con f\u00e1rmacos del grupo de las estatinas, terapias hipolipemiantes no estatinas como el ezetimibe y sobre todo los inhibidores de la prote\u00edna convertasa subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9i) por ser objeto de estudio en esa revisi\u00f3n, son algunos f\u00e1rmacos que se proponen como estrategia directamente relacionada con una prevenci\u00f3n cardiovascular y una disminuci\u00f3n de riesgo ateroescler\u00f3tico en estos pacientes seg\u00fan una fuerte evidencia cient\u00edfica.<\/p>\n

Se evidencia que terapia hipolopemiante combinada en la que se integran dosis de estatinas y PCSK9i en lugar de altas dosis monoterapia con estatinas, alcanza valores de LDL-C m\u00e1s bajos y se asocia a mayor prevenci\u00f3n cardiovascular, tambi\u00e9n minimiza los efectos adversos de altas dosis de un solo f\u00e1rmaco con estos fines y asegura un mayor apego al tratamiento.<\/p>\n

Palabras clave.<\/p>\n

Enfermedad cardiovascular ateroescler\u00f3tica, lipoprote\u00ednas de baja densidad, colesterol, colesterol no-HDL, prevenci\u00f3n cardiovascular.<\/p>\n

Abstract.<\/strong><\/p>\n

Total cholesterol (TC), triglycerides (TG), high-density lipoproteins (HDL-C), low-density lipoproteins (LDL-C) and the proportion of total non-HDL cholesterol (=total \u2013 HDL-C) constitute part of the panel of lipid studies used to estimate atherogenic cardiovascular risks. LDL-C is the main lipoprotein to monitor to keep its levels low due to the high atherogenic potential with which it is associated.<\/p>\n

The option of choosing to control these atherogenic lipoproteins between normal ranges, up to the option of keeping their blood values \u200b\u200bat a minimum, has been a starting point in current therapy for correct clinical management of patients who have presented some cardiovascular disease. atherosclerotic or who are at high risk for it. According to clinical guidelines, a high dose of monotherapy with drugs from the statin group, non-statin lipid-lowering therapies such as ezetimibe and especially protein convertase subtilisin-kexin type 9 inhibitors (PCSK9i) to be the subject of study in that review , are some drugs that are proposed as a strategy directly related to cardiovascular prevention and a reduction in atherosclerotic risk in these patients according to strong scientific evidence.<\/p>\n

It is evident that combined lipid-lowering therapy in which doses of statins and PCSK9i are integrated instead of high doses of monotherapy with statins, achieves lower LDL-C values \u200b\u200band is associated with greater cardiovascular prevention, and also minimizes the adverse effects of high doses of a single drug for these purposes and ensures greater adherence to treatment.<\/p>\n

Keywords.<\/p>\n

Atherosclerotic cardiovascular disease, low-density lipoproteins, cholesterol, non-HDL cholesterol, cardiovascular prevention.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan los tratamientos disponibles y sus evidencias cl\u00ednicas, el haber tenido previamente alg\u00fan evento cardiovascular adverso (ECA), es un factor de riesgo importante que indica una alta probabilidad de recurrencia para m\u00e1s eventos similares, esto en parte atribuible a un n\u00famero importante de pacientes que presentan niveles elevados de LDL-C y otras lipoprote\u00ednas aterog\u00e9nicas (3). Se ha visto que el descenso de sus concentraciones s\u00e9ricas demuestra un descenso lineal en la aparici\u00f3n de ECA y recurrencias (4).<\/p>\n

El poder lograr la meta terap\u00e9utica de niveles s\u00e9ricos muy bajos de LDL-C es alcanzable gracias de nuevas y m\u00e1s intensas terapias hipolipemiantes (11). Anteriormente en la era pre-estatinas, los primeros estudios demostraron beneficios en la reducci\u00f3n moderada de colesterol inducida por la colestiramina. Aunque tiempo m\u00e1s tarde se pudo demostrar por primera vez el impacto significativo que tuvo la simvastatina en la mortalidad global de estos pacientes y esto cambi\u00f3 por completo la manera de abordar una prevenci\u00f3n cardiovascular para siempre (15).<\/p>\n

La introducci\u00f3n de las m\u00e1s nuevas terapias hipolipemiantes como son los inhibidores de la prote\u00edna convertasa subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9i), en combinaci\u00f3n con la terapia est\u00e1ndar como lo son las estatinas han permitido llegar a la reducci\u00f3n de los niveles de LDL-C nunca antes alcanzados lo que permite equiparar lo que estudios individuales han arrojado como resultados, en que los verdaderos beneficios cl\u00ednicos sobre el descenso de LDL-C se obtienen cuando sus valores muy m\u00ednimos han sido logrados (4, 7).<\/p>\n

M\u00e9todo.<\/strong><\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n de este art\u00edculo se llev\u00f3 a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica extensa incluyendo art\u00edculos, que en total abarcaron 21 referencias. Como criterio de inclusi\u00f3n se utiliz\u00f3 aquellos art\u00edculos que no ten\u00edan m\u00e1s de cinco a\u00f1os de antig\u00fcedad (menor del 2018), adem\u00e1s de pacientes en edad adulta. Como criterio de exclusi\u00f3n no se utilizaron aquellas referencias que tienen como fecha de publicaci\u00f3n menor del a\u00f1o 2018, o sea, que tengan menos de 5 a\u00f1os de vigencia al a\u00f1o actual y estudios en edad pedi\u00e1trica, no se tom\u00f3 como criterio de exclusi\u00f3n el idioma ingl\u00e9s.<\/p>\n

La b\u00fasqueda de los art\u00edculos cient\u00edficos se realiz\u00f3 en diferentes bases de datos, tales como: SciELO, Nature, Pub Med, Clinical Key, entre otras. Se utilizaron como palabras claves: enfermedad cardiovascular ateroescler\u00f3tica, lipoprote\u00ednas de baja densidad, colesterol, colesterol no-HDL, prevenci\u00f3n cardiovascular.<\/p>\n

Panel lip\u00eddico <\/strong><\/p>\n

El perfil lip\u00eddico tradicional es aquel utilizado para diagnosticar y estimar el riesgo de ateroesclerosis, permitiendo clasificar su enfermedad y valorar las posibilidades \u00a0de padecer una complicaci\u00f3n de enfermedad cardiovascular ateroescler\u00f3tica (ECVAE). El perfil lip\u00eddico contempla las mediciones s\u00e9ricas de las concentraciones de TC, TG, HDL-C, LDL-C y no-HDL-C, las cuales se recomienda hacerlas anualmente para identificar aquellos pacientes con niveles altos de l\u00edpidos, ya sea de forma hereditaria, con tengan alg\u00fan riesgo cardiovascular prematuro, con historial familiar de ECVAE o para evaluar la elevaci\u00f3n de las lipoprote\u00ednas en sangre (11, 16).<\/p>\n

En estos pacientes el manejo correcto de sus niveles lip\u00eddicos deben ser considerados un importante pilar en su tratamiento y as\u00ed poder cumplir con el objetivo de disminuir de forma global cualquier riesgo de complicaciones, incluyendo como estrategia en este control el manejo de los factores de riesgo, cambios en el estilo de vida y el uso de f\u00e1rmacos con estrategias cardioprotectoras (6), en especial para evitar la retenci\u00f3n de LDL y otro colesterol rico en lipoprote\u00ednas que se logran adherir a la pared arterial seg\u00fan lo que revelan los \u00faltimos estudios (5).<\/p>\n

Para esto mismo el descenso de LDL-C es el principal componente en el manejo del riesgo de ECVAE, pues las part\u00edculas de esta lipoprote\u00edna que se encuentran en circulaci\u00f3n est\u00e1n directamente relacionadas con la lesi\u00f3n vascular y con un alto componente aterog\u00e9nico (11).<\/p>\n

Como lo estipula estipulado en The European Atherosclerosis Society (EAS), por medio de varias ciencias b\u00e1sicas como epidemiolog\u00eda, cl\u00ednica, gen\u00e9tica y patolog\u00eda. La importancia de la LDL-C como lipoprote\u00edna, va m\u00e1s all\u00e1 de ser un biomarcador cardiovascular, sino que adem\u00e1s es el punto de partida y agente causal, as\u00ed como inductor primario de la enfermedad ateroscler\u00f3tica (1, 5, 6, 15, 19).<\/p>\n

Los PCSK9i como f\u00e1rmacos hipolipemiantes.<\/strong><\/p>\n

Se ha visto un aumento de m\u00e9dicos que prescriben dosis apropiadas de f\u00e1rmacos para lograr el control del perfil lip\u00eddico, sin embargo el foco de la atenci\u00f3n en la terapia para la reducci\u00f3n de LDL-C se debe tambi\u00e9n de apoyar no solo en el tratamiento con estatinas, como correctamente son prescritas por el personal de salud en la gran mayor\u00eda de los casos, sino tambi\u00e9n debe de basarse en la terapia hipolipemiante en especial en aquellas personas que pese a su alta dosis con estatinas siguen teniendo un riesgo alto de ECVAE (20).<\/p>\n

Informaci\u00f3n de los \u00faltimos estudios aleatorizados Post hoc demostraron dos principales factores de importancia cardiovascular, el primero es que los niveles de LDL-C muy bajos fueron asociados una baja probabilidad de aparici\u00f3n de eventos cardiovasculares adversos y segundo, que valores muy bajos de LDL-C no incrementaron el n\u00famero de efectos adversos en la funci\u00f3n muscular o hep\u00e1tica, trastornos neurocognitivos, diabetes, c\u00e1ncer, ictus hemorr\u00e1gicos, entre otros. Por lo que si LDL-C alcanza niveles muy bajos, no se deber\u00eda preocupar, sino lo contrario (8, 14, 18).<\/p>\n

Los anticuerpos monoclonales inhibidores de la prote\u00edna convertasa subtilisin-kexin tipo 9 (PCSK9i) son f\u00e1rmacos que actualmente son establecidos como efectivos indic\u00e1ndose en pacientes que despu\u00e9s de haber llegado a altas dosis de tratamiento con estatinas, a\u00fan tienen alto riesgo de ECVAE. Estos mismos proporcionan una reducci\u00f3n de cerca del 60% de LDL-C (2), con la excepci\u00f3n del alirocumab el cual lo reduce entre un 45-50% (15).<\/p>\n

La terap\u00e9utica dual est\u00e1 indicada para el tratamiento contra la dislipidemia y es por lo general obtenida con estatinas en altas dosis y se le a\u00f1ade un f\u00e1rmaco del grupo de los PCSK9i para logra reducir la LDL-C hasta en un 80% (13). Aunque esta elevaci\u00f3n a dosis altas de estatinas cause controversias, esta percepci\u00f3n est\u00e1 sobre exagerada pues las estatinas ofrecen una buena ventana de seguridad y sus beneficios poseen mayor impacto positivo en los pacientes, por ejemplo la reducci\u00f3n de LDL-C, regresi\u00f3n de la placa de ateroma y disminuci\u00f3n de ECVAE.\u00a0 Se ha visto que no se elevan los posibles efectos adversos en la esfera cognitiva, riesgo de catarata, ictus hemorr\u00e1gico y que el da\u00f1o hep\u00e1tico es muy raro en estos pacientes (12).<\/p>\n

Disminuci\u00f3n del riesgo cardiovascular.<\/strong><\/p>\n

El mensaje claro, conciso y punto clave de la disminuci\u00f3n de ECVAE y que ha ayudado a un considerable n\u00famero de pacientes, es en mantener clara la importancia de la reducci\u00f3n al m\u00ednimo de LDL-C, quedando esto as\u00ed reflejado seg\u00fan el estudio Cholesterol Treatment Trialist Collaboration. Seg\u00fan The Improve-it Study este pilar es tan importante que en sus resultados se encontr\u00f3 que lograr la disminuci\u00f3n de por debajo de las recomendaciones habituales de LDL-C desencaden\u00f3 un incremento en su beneficio.<\/p>\n

Similares resultados se demostraron Fourier Study, cuando se administr\u00f3 evolucumab 140 mg v\u00eda subcut\u00e1nea cada 2 semanas, produciendo una reducci\u00f3n en los niveles de LDL-C despu\u00e9s de 2.2 a\u00f1os en pacientes con enfermedad ateroescler\u00f3tica, adem\u00e1s previniendo hasta en un 15-20% casos de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalizaci\u00f3n por angina inestable en pacientes con enfermedad ateroescler\u00f3tica establecida que se encontraban previamente bajo terapias con estatinas (2) y sus concentraciones de LDL-C se encontraban apenas por debajo de 70 mg\/dl. En estos dos grandes estudios mencionados no se reportaron ning\u00fan efecto secundario (1, 6), coincidiendo esto \u00faltimo con el resultado que arroj\u00f3 The Improve-it Study.<\/p>\n

Resultados similares se obtuvieron en \u201cThe Odyssey outcomes trial\u201d cuando en pacientes que hab\u00edan sufrido s\u00edndrome coronario agudo (SCA) fueron tratados con alirocumab 75 mg\/dl cada dos semanas, hasta llegar a 150 mg\/dl para lograr un descensos en los niveles de LDL-C entre 50-25 mg\/dl y obtener una reducci\u00f3n de eventos similares en un 15% en 2.8 a\u00f1os de terapia y mostrando mayor beneficio en pacientes que fueron tratados por m\u00e1s de 3 a\u00f1os (2-4, 10).<\/p>\n

Estos dos estudios mencionados anteriormente lograron demostrar que la piedra angular en la prevenci\u00f3n cardiovascular es una modificaci\u00f3n en la intensidad del tratamiento con f\u00e1rmacos hipolipemiantes como la familia de los PCSK9i y con esto una reducci\u00f3n en la mortalidad cardiovascular en especial en dos grupos de pacientes: aquellos que redujeron sus LDL-C por debajo de 100 mg\/dl con enfermedad ateroescler\u00f3tica reciente, recurrente o en m\u00faltiples arterias como lo fue en el estudio \u201cThe Odyssey outcomes trial\u201d y el otro grupo de pacientes que fueron aquellos con enfermedad arterial perif\u00e9rica, quienes obtuvieron mayores beneficios de esta terapia pertenecientes al Fourier Study (9, 15, 17).<\/p>\n

The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society (ESC\/EAS) han emitido en sus gu\u00edas del manejo de las dislipidemias, que la reducci\u00f3n de LDL-C se encuentra relacionada con la reducci\u00f3n de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con muy altos riesgos de los mismos (6, 7, 19).<\/p>\n

Conclusiones.<\/strong><\/p>\n

La protecci\u00f3n sobre eventos cardiovasculares ateroescler\u00f3ticos ya sea a recurrencia o de nuevo se muestra por varios estudios cient\u00edficos consultados a lo largo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica y se aboga por el importante impacto de la nueva tendencia en el tratamiento para reducir la LDL-C a valores muy bajos. Esto se logra bajo el nuevo concepto de \u201cterapia hipolipemiante de alta intensidad\u201d, en la que su eficacia a la hora de combinar varios f\u00e1rmacos con este mismo objetivo se aprueba por m\u00faltiples investigaciones cient\u00edficas,.<\/p>\n

Pacientes en terapia con f\u00e1rmacos como las estatinas y reciente padecimientos cardiovasculares se benefician de una reducci\u00f3n mayor de LDL-C al a\u00f1adir en su tratamiento un medicamento del grupo de los PCSK9i como el alirocumab, de esta forma se evidencia una absoluta reducci\u00f3n en el riesgo de padecer un evento cardiovascular adverso, en especial cuando sus niveles de LDL-C se encuentran entre 63-20 mg\/dl o incluso en menos. Cabe se\u00f1alar que la terapia con PCSK9i se aprueba por su seguridad y buena tolerancia en pacientes que han sido seguidos bajo investigaci\u00f3n por m\u00e1s de 7 a\u00f1os.<\/p>\n

En la terapia dual hipolipemiante se demuestra su efectividad ya que reduce los efectos secundarios asociados a altas dosis de un \u00fanico f\u00e1rmaco, pero tambi\u00e9n porque se logra un aumento de su tolerancia y lleva a una mayor adherencia en su tratamiento alcanzando entonces un mayor n\u00famero de pacientes que se encuentran cumpliendo con las estrategias de tratamiento recomendadas.<\/p>\n

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