{"id":73838,"date":"2023-12-26T09:34:11","date_gmt":"2023-12-26T08:34:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73838"},"modified":"2024-02-22T10:12:21","modified_gmt":"2024-02-22T09:12:21","slug":"explorando-los-multiples-aspectos-de-la-amenorrea-una-revision-exhaustiva-de-la-literatura-cientifica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/explorando-los-multiples-aspectos-de-la-amenorrea-una-revision-exhaustiva-de-la-literatura-cientifica\/","title":{"rendered":"Explorando los M\u00faltiples Aspectos de la Amenorrea: Una Revisi\u00f3n Exhaustiva de la Literatura Cient\u00edfica"},"content":{"rendered":"

Explorando los M\u00faltiples Aspectos de la Amenorrea: Una Revisi\u00f3n Exhaustiva de la Literatura Cient\u00edfica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Mar\u00eda Paulina Romero Jim\u00e9nez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 24; 1121<\/p>\n

Exploring the Multiple Aspects of Amenorrhea: A Comprehensive Review of Scientific Literature<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/11\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/12\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 24; 1121<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

-Dra. Mar\u00eda Paulina Romero Jim\u00e9nez<\/p>\n

M\u00e9dico General, Paradise Medical Services, Liberia, Costa Rica<\/p>\n

-Dra. Mar\u00eda Andrea Morales Villalobos<\/p>\n

M\u00e9dico General, Caja Costarricense del Seguro Social, Nosara, Costa Rica<\/p>\n

-Dra. Mar\u00eda Jos\u00e9 P\u00e9rez Piedra<\/p>\n

M\u00e9dico General, San Jos\u00e9 Brain and Spine, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

-Dra. Natalia Luc\u00eda Alvarado Quesada<\/p>\n

M\u00e9dico General, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

La amenorrea, la ausencia de menstruaci\u00f3n, es un fen\u00f3meno complejo que abarca diversas causas y demanda un enfoque individualizado para su tratamiento. Cuando los desequilibrios hormonales son la ra\u00edz del problema, la administraci\u00f3n precisa de terapias hormonales, como estr\u00f3geno y progesterona, emerge como un recurso eficaz para restablecer el equilibrio hormonal necesario y, por ende, reactivar el ciclo menstrual. Este tratamiento, sin embargo, requiere una atenci\u00f3n meticulosa y ajustes personalizados seg\u00fan la respuesta de cada paciente, enfatizando la necesidad de un seguimiento continuo.<\/p>\n

En casos en los que el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP) contribuye a la amenorrea, se observa que cambios en el estilo de vida son fundamentales. La p\u00e9rdida de peso, la adopci\u00f3n de una dieta equilibrada y la incorporaci\u00f3n de actividad f\u00edsica regular no solo pueden restaurar la ovulaci\u00f3n, sino tambi\u00e9n mejorar la salud general y la calidad de vida de la paciente.<\/p>\n

En situaciones m\u00e1s complejas, como trastornos estructurales uterinos, las intervenciones quir\u00fargicas pueden ser necesarias para corregir la anomal\u00eda y restablecer la funci\u00f3n uterina. La efectividad de estas intervenciones tendr\u00e1 un impacto significativo en el pron\u00f3stico a largo plazo de la amenorrea.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la amenorrea relacionada con factores psicol\u00f3gicos y emocionales exige un enfoque hol\u00edstico. La terapia cognitivo-conductual, la gesti\u00f3n del estr\u00e9s y el apoyo psicol\u00f3gico son esenciales para abordar estos aspectos, reconociendo la influencia directa de factores emocionales en la funci\u00f3n hormonal y menstrual.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Amenorrea, amenorrea primaria, amenorrea secundaria, menstruaci\u00f3n y s\u00edndrome poliqu\u00edstico.<\/em><\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

Amenorrhea, the absence of menstruation, is a complex phenomenon that encompasses various causes and demands an individualized approach to its treatment. When hormonal imbalances are the root of the problem, the precise administration of hormonal therapies, such as estrogen and progesterone, emerges as an effective resource to restore the necessary hormonal balance and, therefore, reactivate the menstrual cycle. This treatment, however, requires meticulous attention and personalized adjustments based on each patient’s response, emphasizing the need for continuous monitoring.<\/p>\n

In cases where polycystic ovary syndrome (PCOS) contributes to amenorrhea, lifestyle changes are seen to be essential. Losing weight, adopting a balanced diet, and incorporating regular physical activity can not only restore ovulation, but also improve the patient’s overall health and quality of life.<\/p>\n

In more complex situations, such as uterine structural disorders, surgical interventions may be necessary to correct the abnormality and restore uterine function. The effectiveness of these interventions will have a significant impact on the long-term prognosis of amenorrhea.<\/p>\n

Furthermore, amenorrhea related to psychological and emotional factors requires a holistic approach. Cognitive-behavioral therapy, stress management and psychological support are essential to address these aspects, recognizing the direct influence of emotional factors on hormonal and menstrual function.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Amenorrhea, primary amenorrhea, secondary amenorrhea, menstruation and polycystic syndrome.<\/em><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

La amenorrea es la ausencia de menstruaci\u00f3n en mujeres en edad f\u00e9rtil, es un fen\u00f3meno cl\u00ednico que ha capturado la atenci\u00f3n de investigadores y profesionales de la salud debido a su complejidad etiol\u00f3gica y su impacto significativo en la salud reproductiva y el bienestar general de las mujeres. Este art\u00edculo de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica tiene como objetivo explorar exhaustivamente la amenorrea desde diversas perspectivas, abordando sus m\u00faltiples causas, manifestaciones cl\u00ednicas y consecuencias a corto y largo plazo. (1,2)<\/p>\n

El ciclo menstrual regular es un indicador crucial de la salud reproductiva femenina, y la interrupci\u00f3n de este proceso puede ser un s\u00edntoma de trastornos subyacentes que afectan el sistema endocrino, el sistema nervioso central, y otros sistemas org\u00e1nicos. A lo largo de las d\u00e9cadas, la investigaci\u00f3n m\u00e9dica ha identificado diversas etiolog\u00edas de amenorrea, desde des\u00f3rdenes hormonales hasta condiciones anat\u00f3micas y factores psicol\u00f3gicos. La comprensi\u00f3n integral de estas causas es esencial para el diagn\u00f3stico preciso y el dise\u00f1o de estrategias de tratamiento efectivas. (1,2)<\/p>\n

La amenorrea primaria se refiere a la ausencia de menstruaci\u00f3n en una persona que no ha menstruado hasta los 15 a\u00f1os. Las causas m\u00e1s comunes de la amenorrea primaria est\u00e1n relacionadas con los niveles hormonales, aunque los problemas anat\u00f3micos tambi\u00e9n pueden causar amenorrea. (1,2)<\/p>\n

Por otro lado, la amenorrea secundaria es la ausencia de tres o m\u00e1s per\u00edodos seguidos en una persona que ha menstruado previamente. A pesar de que la causa m\u00e1s com\u00fan de la amenorrea secundaria es el embarazo, tambi\u00e9n puede ocurrir por problemas hormonales. (1,2)<\/p>\n

El tratamiento de la amenorrea depende de la causa subyacente. Es importante destacar que la amenorrea puede ser un indicador de diversas condiciones m\u00e9dicas, y por lo tanto, cualquier cambio en el ciclo menstrual regular debe ser evaluado por un profesional de la salud. (1,2)<\/p>\n

Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica utilizando una variedad de bases de datos m\u00e9dicos, incluidas Pubmed y Elsevier. Para la b\u00fasqueda, se utilizaron criterios de exclusi\u00f3n e inclusi\u00f3n, como el idioma, incluyendo s\u00f3lo art\u00edculos en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, as\u00ed como la veracidad y relevancia cient\u00edfica de las fuentes. Los art\u00edculos con una fecha de publicaci\u00f3n entre 2018 y 2023 se utilizaron como otro criterio. Amenorrea, amenorrea primaria, amenorrea secundaria, menstruaci\u00f3n y s\u00edndrome poliqu\u00edstico<\/em> fueron los t\u00e9rminos utilizados en la b\u00fasqueda. Se eligieron 15 fuentes bibliogr\u00e1ficas, incluyendo revisiones sistem\u00e1ticas, ensayos cl\u00ednicos, investigaciones epidemiol\u00f3gicas y art\u00edculos de revisi\u00f3n.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

Se estima que afecta alrededor del 3-4% de mujeres en esta etapa de la vida, pero estas cifras var\u00edan seg\u00fan la regi\u00f3n y las condiciones socioecon\u00f3micas. (3,4)<\/p>\n

La incidencia de amenorrea primaria es m\u00e1s com\u00fan en adolescentes, relacionada con el desarrollo puberal, mientras que la amenorrea secundaria tiende a aumentar con la edad. Factores de riesgo incluyen trastornos alimentarios, ejercicio extremo y estr\u00e9s cr\u00f3nico, mientras que h\u00e1bitos alimentarios saludables y peso corporal adecuado act\u00faan como factores protectores. (3,4)<\/p>\n

La urbanizaci\u00f3n y cambios en el estilo de vida moderno se asocia con un aumento en la incidencia de amenorrea, especialmente en poblaciones urbanas. Causas espec\u00edficas, como el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, y grupos de poblaci\u00f3n particulares, como atletas y mujeres con trastornos alimentarios, tienen un riesgo aumentado. (3,4)<\/p>\n

Las tendencias temporales en la epidemiolog\u00eda de la amenorrea est\u00e1n influenciadas por cambios en la conciencia p\u00fablica, avances m\u00e9dicos y normas sociales relacionadas con la salud femenina. (3,4)<\/p>\n

Patogenia: <\/strong><\/p>\n

En el n\u00facleo de la patogenia yace la regulaci\u00f3n hormonal meticulosa entre el hipot\u00e1lamo, la gl\u00e1ndula pituitaria y los ovarios. Alteraciones en esta compleja red pueden desencadenar amenorrea. Por ejemplo, desaf\u00edos nutricionales extremos o trastornos alimentarios, como la anorexia nerviosa, pueden conducir a una deficiencia energ\u00e9tica, desencadenando una respuesta del hipot\u00e1lamo que suprime la liberaci\u00f3n de hormonas gonadotropinas, afectando la ovulaci\u00f3n y, por ende, la menstruaci\u00f3n. (5,6)<\/p>\n

En el espectro endocrino, el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP) se destaca como una causa com\u00fan de amenorrea. Aqu\u00ed, desequilibrios hormonales, como niveles elevados de andr\u00f3genos y resistencia a la insulina, interfieren con la regularidad del ciclo menstrual. La disfunci\u00f3n tiroidea tambi\u00e9n se relaciona con la amenorrea, ya que la tiroides desempe\u00f1a un papel crucial en la regulaci\u00f3n del sistema reproductivo. (5,6)<\/p>\n

La anatom\u00eda reproductiva no queda exenta; problemas estructurales en el \u00fatero o los ovarios pueden obstaculizar el flujo menstrual normal. Adicionalmente, condiciones como la endometriosis, donde el tejido uterino crece fuera del \u00fatero, pueden generar alteraciones en el proceso ovulatorio, contribuyendo a la amenorrea. (5,6)<\/p>\n

Factores externos, como el estr\u00e9s cr\u00f3nico, influyen en la amenorrea a trav\u00e9s de mecanismos neuroendocrinos. El estr\u00e9s puede alterar la producci\u00f3n de hormonas, particularmente la hormona liberadora de corticotropina, impactando negativamente la funci\u00f3n ov\u00e1rica. (5,6)<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas: <\/strong><\/p>\n

La primera y m\u00e1s evidente manifestaci\u00f3n es la falta de sangrado menstrual durante al menos tres ciclos consecutivos en el caso de la amenorrea primaria, o la ausencia de menstruaci\u00f3n durante seis meses o m\u00e1s en el caso de la amenorrea secundaria. Este s\u00edntoma, aunque aparentemente simple, puede ser indicativo de una variedad de desaf\u00edos fisiol\u00f3gicos y endocrinos. (7,8)<\/p>\n

A nivel endocrino, el desequilibrio hormonal asociado con la amenorrea puede conducir a s\u00edntomas adicionales. Muchas mujeres experimentan cambios en el patr\u00f3n de vello corporal, como el crecimiento excesivo de vello facial (hirsutismo), debido a niveles elevados de andr\u00f3genos. Adem\u00e1s, la piel grasa y la presencia de acn\u00e9 son comunes, reflejando las fluctuaciones hormonales que afectan la salud de la piel. (7,8)<\/p>\n

La amenorrea tambi\u00e9n puede tener consecuencias a nivel \u00f3seo. La disminuci\u00f3n de los niveles de estr\u00f3geno asociada con la ausencia de menstruaci\u00f3n puede contribuir a la p\u00e9rdida de densidad \u00f3sea, aumentando el riesgo de osteoporosis a largo plazo. La preocupaci\u00f3n por la salud \u00f3sea se intensifica en mujeres j\u00f3venes cuya amenorrea coincide con la etapa crucial de la formaci\u00f3n \u00f3sea. (7,8)<\/p>\n

Adem\u00e1s, la amenorrea puede influir en la fertilidad y la capacidad reproductiva de una mujer. La falta de ovulaci\u00f3n impide la posibilidad de concepci\u00f3n natural, lo que puede tener implicaciones emocionales significativas para aquellas que desean tener hijos. (7,8)<\/p>\n

A nivel psicol\u00f3gico, la amenorrea puede ir acompa\u00f1ada de estr\u00e9s emocional, ansiedad y preocupaciones sobre la salud reproductiva. Las mujeres pueden experimentar cambios en el estado de \u00e1nimo, irritabilidad y desaf\u00edos en la autoimagen, especialmente si la amenorrea est\u00e1 vinculada a trastornos alimentarios u otros problemas de salud mental. (7,8)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: <\/strong><\/p>\n

Diagnosticar la amenorrea implica un proceso exhaustivo, donde la colaboraci\u00f3n estrecha entre la paciente y los profesionales de la salud es esencial. Comienza con una minuciosa historia cl\u00ednica, donde se indaga sobre la edad de la menarquia, la regularidad de los ciclos menstruales anteriores y cualquier cambio relevante. Se exploran antecedentes m\u00e9dicos, quir\u00fargicos y ginecol\u00f3gicos, as\u00ed como posibles factores de estr\u00e9s, variaciones en el peso corporal, ejercicio f\u00edsico extremo y trastornos alimentarios. (2,9)<\/p>\n

Luego, se procede con un examen f\u00edsico completo que abarca la evaluaci\u00f3n de los \u00f3rganos reproductores, la gl\u00e1ndula tiroides y otros aspectos pertinentes. La medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial, el \u00edndice de masa corporal (IMC) y la observaci\u00f3n de caracter\u00edsticas sexuales secundarias son tambi\u00e9n partes integrales de esta evaluaci\u00f3n. (2,10)<\/p>\n

Las pruebas de laboratorio desempe\u00f1an un papel crucial, analizando los niveles hormonales mediante pruebas sangu\u00edneas. Se incluyen hormonas tiroideas (TSH, T4), hormonas sexuales (estr\u00f3geno, progesterona, testosterona) y la hormona estimulante de fol\u00edculos (FSH). Adicionalmente, se realizan pruebas espec\u00edficas para descartar condiciones como el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP), diabetes u hiperprolactinemia. (2,9,10)<\/p>\n

Las im\u00e1genes diagn\u00f3sticas, como los ultrasonidos p\u00e9lvicos, se utilizan para identificar posibles problemas estructurales en los \u00f3rganos reproductores, tales como quistes ov\u00e1ricos o malformaciones uterinas. En algunos casos, se recurre a resonancias magn\u00e9ticas u otras pruebas de imagen espec\u00edficas para profundizar en la investigaci\u00f3n. (2,9)<\/p>\n

Para casos de amenorrea secundaria, especialmente si se sospecha de trastornos uterinos, se puede considerar una biopsia endometrial, evaluando as\u00ed la salud del revestimiento del \u00fatero. (2)<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n psicol\u00f3gica tambi\u00e9n se incorpora, reconociendo que factores emocionales y psicol\u00f3gicos, como el estr\u00e9s, pueden influir en el ciclo menstrual. Este enfoque multidisciplinario, que implica a ginec\u00f3logos, endocrin\u00f3logos y posiblemente otros especialistas, es esencial para abordar la amenorrea de manera integral. (10)<\/p>\n

Tratamiento: <\/strong><\/p>\n

El primer paso crucial en el tratamiento de la amenorrea implica identificar y abordar la causa subyacente. En casos de amenorrea secundaria, donde la menstruaci\u00f3n se ha interrumpido despu\u00e9s de ciclos menstruales previamente regulares, la atenci\u00f3n se centra en revertir o gestionar la condici\u00f3n causante. (2,11)<\/p>\n

Para casos relacionados con desequilibrios hormonales, los enfoques terap\u00e9uticos a menudo incluyen la administraci\u00f3n de hormonas para restablecer el equilibrio necesario. Las terapias hormonales pueden comprender la administraci\u00f3n de estr\u00f3geno y progesterona en combinaci\u00f3n, imitando as\u00ed el ciclo menstrual natural. Este enfoque busca estimular el revestimiento uterino y regular el ciclo menstrual. (12)<\/p>\n

En situaciones donde el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP) es un factor contribuyente, los cambios en el estilo de vida son fundamentales. La p\u00e9rdida de peso, la adopci\u00f3n de una dieta equilibrada y la incorporaci\u00f3n de actividad f\u00edsica regular pueden ser efectivas para restaurar la ovulaci\u00f3n y, por ende, la menstruaci\u00f3n. (2,3)<\/p>\n

En casos m\u00e1s complejos, como trastornos estructurales del \u00fatero, intervenciones quir\u00fargicas pueden ser necesarias. La correcci\u00f3n de malformaciones uterinas o la extirpaci\u00f3n de p\u00f3lipos y fibromas puede restablecer la funci\u00f3n normal del sistema reproductor. (13)<\/p>\n

Es esencial abordar los factores psicol\u00f3gicos y emocionales que pueden contribuir a la amenorrea. El estr\u00e9s cr\u00f3nico o trastornos alimentarios pueden afectar negativamente la funci\u00f3n hormonal, por lo que la terapia cognitivo-conductual, la gesti\u00f3n del estr\u00e9s y el apoyo psicol\u00f3gico pueden formar parte integral del tratamiento. (13)<\/p>\n

El seguimiento continuo y la adaptaci\u00f3n del plan de tratamiento son fundamentales, ya que la amenorrea puede responder de manera diferente a diversas intervenciones. La colaboraci\u00f3n entre la paciente y los profesionales de la salud es crucial para evaluar la efectividad del tratamiento y realizar ajustes seg\u00fan sea necesario.<\/p>\n

Pron\u00f3stico: <\/strong><\/p>\n

En los casos donde la amenorrea surge como consecuencia de desequilibrios hormonales, el pron\u00f3stico suele ser favorable con intervenciones terap\u00e9uticas adecuadas. La administraci\u00f3n cuidadosa de hormonas puede restablecer el equilibrio hormonal necesario para la ovulaci\u00f3n y el ciclo menstrual. Sin embargo, la duraci\u00f3n del tratamiento puede variar seg\u00fan la respuesta individual de la paciente, siendo esencial un seguimiento continuo para ajustar las dosis seg\u00fan sea necesario. (2,5)<\/p>\n

En situaciones donde el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP) contribuye a la amenorrea, las perspectivas mejoran con cambios en el estilo de vida. La p\u00e9rdida de peso, una alimentaci\u00f3n balanceada y la incorporaci\u00f3n de ejercicio regular no solo pueden restablecer la ovulaci\u00f3n, sino tambi\u00e9n mejorar la salud general y la calidad de vida de la paciente. (2,14)<\/p>\n

Para trastornos estructurales del \u00fatero, el pron\u00f3stico a menudo depende de la naturaleza de la anomal\u00eda y la efectividad de las intervenciones quir\u00fargicas. Las correcciones exitosas, ya sea la eliminaci\u00f3n de p\u00f3lipos, fibromas o la correcci\u00f3n de malformaciones, pueden resultar en la restauraci\u00f3n de la funci\u00f3n uterina y la consecuente regularizaci\u00f3n del ciclo menstrual. (14,15)<\/p>\n

La amenorrea relacionada con factores psicol\u00f3gicos y emocionales requiere un enfoque m\u00e1s hol\u00edstico. Aqu\u00ed, el pron\u00f3stico puede depender en gran medida de la capacidad de la paciente para abordar y gestionar el estr\u00e9s, as\u00ed como de la eficacia de la terapia psicol\u00f3gica. La colaboraci\u00f3n activa con profesionales de la salud mental puede jugar un papel vital en la recuperaci\u00f3n. (2,13)<\/p>\n

Conclusiones: <\/strong><\/p>\n

La amenorrea, caracterizada por la ausencia de menstruaci\u00f3n, presenta un pron\u00f3stico variable dependiendo de la causa subyacente. En casos de desequilibrios hormonales, tratamientos hormonales cuidadosamente administrados suelen tener resultados positivos, mientras que la amenorrea relacionada con el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico a menudo mejora con cambios en el estilo de vida.<\/p>\n

Para trastornos estructurales uterinos, como p\u00f3lipos o malformaciones, el pron\u00f3stico est\u00e1 estrechamente ligado a la eficacia de las intervenciones quir\u00fargicas. La correcci\u00f3n exitosa puede resultar en la restauraci\u00f3n de la funci\u00f3n uterina y la regularizaci\u00f3n del ciclo menstrual, aunque la duraci\u00f3n del tratamiento puede variar.<\/p>\n

En situaciones donde factores psicol\u00f3gicos contribuyen a la amenorrea, el pron\u00f3stico depende de la capacidad de la paciente para abordar y gestionar el estr\u00e9s, junto con la efectividad de la terapia psicol\u00f3gica. La colaboraci\u00f3n activa con profesionales de la salud mental es crucial para una recuperaci\u00f3n integral y sostenible.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

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