{"id":73930,"date":"2024-01-09T10:44:35","date_gmt":"2024-01-09T09:44:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73930"},"modified":"2024-02-16T09:53:10","modified_gmt":"2024-02-16T08:53:10","slug":"tratamiento-endoscopico-de-la-fuga-anastomotica-esofagica-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-endoscopico-de-la-fuga-anastomotica-esofagica-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Tratamiento endosc\u00f3pico de la fuga anastom\u00f3tica esof\u00e1gica. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Tratamiento endosc\u00f3pico de la fuga anastom\u00f3tica esof\u00e1gica. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Cynthia P\u00e9rez Rivar\u00e9s<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 1; 15<\/p>\n

Endoscopic management of esophageal anastomotic leak. A clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/11\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/01\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 1 Primera quincena de Enero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 1; 15<\/p>\n

Autores:<\/strong> Cynthia P\u00e9rez Rivar\u00e9s1<\/sup>, Rosana Urd\u00e1niz Borque2 <\/sup>, Mar\u00eda Soto Palacios3 <\/sup>, Ana Bel\u00e9n Juli\u00e1n Gomara4 <\/sup>, Noelia L\u00e1zaro Fracassa5 <\/sup>, Sara Urd\u00e1niz Borque6 <\/sup>.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: 1<\/sup> Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia; 2<\/sup> Hospital Universitario de \u00c1lava, Vitoria; 3 <\/sup>Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; 4 <\/sup>Hospital General de la Defensa, Zaragoza; 5 <\/sup>Hospital Universitario San Jorge, Huesca 6 <\/sup>Centro de Atenci\u00f3n a la Discapacidad, Huesca.<\/p>\n

<\/a>Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

La dehiscencia o fuga de la anastomosis es\u00f3fago-g\u00e1strica es una de las complicaciones postquir\u00fargicas de la esofaguectom\u00eda m\u00e1s graves, siendo todav\u00eda a d\u00eda de hoy un reto terap\u00e9utico. A pesar del aumento de la literatura disponible, no existen gu\u00edas con indicaciones claras y estandarizadas y por tanto, muchos aspectos acerca de su manejo siguen siendo objeto de debate.<\/p>\n

En la actualidad la endoscopia se ha convertido en una herramienta fundamental en el diagn\u00f3stico y manejo de esta complicaci\u00f3n, con aparici\u00f3n de t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas comparables en cuanto a eficacia a la cirug\u00eda y asociadas a una menor morbimortalidad, como son las pr\u00f3tesis esof\u00e1gicas autoexpandibles y la terapia de vac\u00edo endoluminal.<\/p>\n

Se presenta el caso de un paciente con fuga de la anastomosis tras esofaguectom\u00eda por una neoplasia de la uni\u00f3n es\u00f3fago-g\u00e1strica, en el que se decide un manejo combinado mediante endoscopia y colocaci\u00f3n inicial de una pr\u00f3tesis met\u00e1lica autoexpandible, junto con drenaje quir\u00fargico de la colecci\u00f3n mediast\u00ednica.<\/p>\n

Tal y como ilustra nuestro caso, las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas tampoco est\u00e1n exentas de complicaciones que pueden ser potencialmente graves. En el caso expuesto se produce migraci\u00f3n de la pr\u00f3tesis esof\u00e1gica hasta en dos ocasiones, complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de los stents met\u00e1licos totalmente recubiertos, dando lugar en la \u00faltima de ellas a una hemorragia digestiva por \u00falcera por dec\u00fabito. Ante la aparici\u00f3n de dichas complicaciones y empeoramiento de la fuga, se decide cambio de terap\u00e9utica por la terapia de vac\u00edo endoluminal, con resoluci\u00f3n final de la fuga de la anastomosis.<\/p>\n

Pese a la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica realizada, no se puede obtener una conclusi\u00f3n acerca de un tratamiento de elecci\u00f3n, y hay que tener en cuenta que se suele tratar de casos complejos que requieren un enfoque personalizado y multidisciplinario, basado en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, caracter\u00edsticas del defecto, experiencia local y disponibilidad de dispositivos.<\/p>\n

Palabras clave: Fuga anastom\u00f3tica, pr\u00f3tesis autoexpandible, migraci\u00f3n prot\u00e9sica, terapia de vac\u00edo endoluminal.<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

Leak at the esophagogastric anastomosis<\/u> is one of the most serious complications after esophagectomy, and is still a therapeutic challenge nowadays. Despite the increase in the available literature, there are no guidelines with clear and standardized indications and therefore, many aspects of its management are still under discussion.<\/p>\n

Currently, endoscopy has become an essential tool in the diagnosis and management of this complication, with the appearance of endoscopic techniques similar in efficacy to surgery and associated with a lower morbimortality, such as self-expandable esophageal stents and intraluminal vacuum therapy.<\/p>\n

We present the case of a patient with an anastomotic leak after esophagectomy because of an esophagogastric junction cancer, in whom a combined management by endoscopy and initial placement of a self-expandable metallic stent together with surgical drainage of the mediastinal collection, is decided.<\/p>\n

As this case illustrates, endoscopic techniques are not exempt from potentially serious complications. In the case presented, stent migration, the most frequent complication of fully covered metal stents, happened on two occasions leading the last time to gastrointestinal bleeding due to decubitus ulcer. As a result of these complications and worsening of the leak, it was decided to change therapy to intraluminal vacuum therapy, with final resolution of the anastomotic leak.<\/p>\n

Despite the literature review performed, it is not possible to get conclusions about a treatment of choice. It should be taken into account that these are usually complex cases that require a personalized and multidisciplinary approach based on clinical presentation, leak characteristics, local experience and availability of techniques.<\/p>\n

Keywords: Anastomotic leak, self-expanding stents, stent migration, intraluminal vacuum therapy.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

<\/a>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La fuga de la anastomosis es\u00f3fago-g\u00e1strica<\/u><\/strong> se define como un defecto del espesor total gastrointestinal que afecta al es\u00f3fago, la anastomosis, la l\u00ednea de grapas o el conducto.<\/p>\n

Se trata de una de las complicaciones tras la esofaguectom\u00eda m\u00e1s temidas, con una incidencia que oscila seg\u00fan la literatura desde un 5 a un 40% y una tasa de mortalidad de entre un 2-12%. Su presentaci\u00f3n cl\u00ednica puede variar desde pacientes asintom\u00e1ticos hasta casos de sepsis grave e independientemente de la gravedad, su aparici\u00f3n conlleva un impacto significativo en la morbi-mortalidad global y estancia hospitalaria.<\/p>\n

Cuando existe una alteraci\u00f3n en la evoluci\u00f3n del postoperatorio de este tipo de cirug\u00edas debe sospecharse, y solicitar una prueba de imagen con contraste hidrosoluble v\u00eda oral o una endoscopia digestiva alta.<\/p>\n

En la actualidad su manejo contin\u00faa siendo controvertido, dado que las indicaciones de tratamiento quir\u00fargico, endosc\u00f3pico o conservador siguen sin estar estandarizadas. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, se ha despertado el inter\u00e9s por opciones menos invasivas, como es el tratamiento endosc\u00f3pico, reservando la opci\u00f3n quir\u00fargica para pacientes en los que el tratamiento\u00a0 endosc\u00f3pico ha fracasado o aquellos con fugas no contenidas y sintom\u00e1ticas.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/u><\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 66 a\u00f1os sin antecedentes de inter\u00e9s que se realiza una gastroscopia por cl\u00ednica de disfagia esof\u00e1gica progresiva de 3 meses de evoluci\u00f3n. En la gastroscopia se observa una lesi\u00f3n mamelonada, ulcerada en su regi\u00f3n central, friable al roce, que ocupa el 75% de la circunferencia a nivel de la uni\u00f3n es\u00f3fago-g\u00e1strica y que impide el paso del gastroscopio, todo ello sugestivo de neoplasia de la uni\u00f3n es\u00f3fago-g\u00e1strica <\/strong>(clasificaci\u00f3n de Siewert-Stein tipo I). La sospecha diagn\u00f3stica se confirma con la biopsia de la lesi\u00f3n cuya histolog\u00eda resulta de adenocarcinoma de es\u00f3fago.<\/p>\n

Tras un estudio de extensi\u00f3n que muestra un estadio cT3N1M0 se decide tratamiento inicial con quimioterapia neoadyuvante<\/strong> (esquema FLOT) con respuesta completa, y posterior intervenci\u00f3n quir\u00fargica, realiz\u00e1ndose una esofaguectom\u00eda Ivor-Lewis h\u00edbrida<\/strong> (laparoscopia-laparotom\u00eda).<\/p>\n

Cinco d\u00edas tras la intervenci\u00f3n programada el paciente comienza con fiebre y aumento de reactantes de fase aguda, por lo que se realiza un TC tor\u00e1cico y abdominal con contraste hidrosoluble v\u00eda oral que muestra una soluci\u00f3n de continuidad milim\u00e9trica en la zona de la anastomosis es\u00f3fago-g\u00e1strica, con fuga de contraste hacia mediastino donde se observa una colecci\u00f3n hidroa\u00e9rea de 21x60x79 mm, todo ello sugestivo de dehiscencia de la anastomosis<\/strong>.<\/p>\n

Se decide realizaci\u00f3n de gastroscopia para confirmar el diagn\u00f3stico, comprobar viabilidad de la anastomosis y plastia g\u00e1strica y valorar posibilidad de tratamiento endosc\u00f3pico de la fuga.<\/p>\n

En la gastroscopia se visualiza la mucosa de la anastomosis es\u00f3fago-g\u00e1strica ulcerada y esfacelada en toda su circunferencia, objetivando en la cara inferior de la misma una soluci\u00f3n de continuidad mucosa de forma ovoide de unos 10 mm de di\u00e1metro, con salida de material purulento (Ver Figura 1).<\/p>\n

Tras valoraci\u00f3n de las caracter\u00edsticas de la dehiscencia de la anastomosis, se decide manejo combinado mediante tratamiento endosc\u00f3pico <\/strong>y revisi\u00f3n quir\u00fargica<\/strong> para<\/strong> lavado de mediastino y<\/strong> drenaje de la colecci\u00f3n mediast\u00ednica<\/strong>, as\u00ed como creaci\u00f3n de una yeyunostom\u00eda de alimentaci\u00f3n. Se inicia tambi\u00e9n antibioterapia de amplio espectro y profilaxis antif\u00fangica.<\/p>\n

Inicialmente se plantea tratamiento endosc\u00f3pico con colocaci\u00f3n radioguiada de una pr\u00f3tesis met\u00e1lica totalmente cubierta <\/strong>de 180×26 mm a nivel de la anastomosis es\u00f3fago-g\u00e1strica, que se realiza sin incidencias, quedando el extremo proximal de la pr\u00f3tesis a 18 cm de arcada dentaria (Ver Figura 2).<\/p>\n

El paciente presenta buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica posterior, por lo que a las 72 horas se inicia tolerancia oral. Adem\u00e1s, se realizan varios controles endosc\u00f3picos posteriores que muestran la pr\u00f3tesis normoposicionada y disminuci\u00f3n progresiva de la colecci\u00f3n mediast\u00ednica, que permite retirada del drenaje.<\/p>\n

Al mes de colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis, el paciente comienza nuevamente con picos febriles, realiz\u00e1ndose endoscopia que objetiva la migraci\u00f3n de la pr\u00f3tesis a cavidad g\u00e1strica<\/strong>. A nivel de la anastomosis es\u00f3fago-g\u00e1strica se aprecian en esta ocasi\u00f3n dos zonas de dehiscencia, una en la vertiente inferior de la anastomosis, ya conocida, y otra en su cara posterior de 3 cm de di\u00e1metro, que accede a una cavidad de contenido purulento. Con ayuda de una pinza PEG se desplaza la pr\u00f3tesis dejando nuevamente el extremo proximal a 18 cm de arcada dentaria, comprobando el adecuado sellado de los defectos con la pr\u00f3tesis, y se coloca stentfix OTSC en el extremo proximal de la pr\u00f3tesis <\/strong>con finalidad de fijarla y evitar su migraci\u00f3n.\u00a0 Un control endosc\u00f3pico posterior visualiza la pr\u00f3tesis normoposicionada.<\/p>\n

Quince d\u00edas tras la fijaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis con el stentfix el paciente presenta un episodio de v\u00f3mitos en poso de caf\u00e9, por lo que se realiza gastroscopia que muestra la pr\u00f3tesis parcialmente migrada<\/strong>, con extremo proximal a 24 cm de arcada dentaria, con el stentfix adherido a la pr\u00f3tesis y restos hem\u00e1ticos en el interior de la misma. Tras lavado de los restos hem\u00e1ticos y retirada de\u00a0 la pr\u00f3tesis con pinza PEG, se objetiva ulceraci\u00f3n por dec\u00fabito en cara posterior a nivel de la anastomosis, sin signos de sangrado activo, y persistencia de ambos orificios fistulosos descritos en la gastroscopia previa.<\/p>\n

Tras estos hallazgos se decide programar una gastroscopia para tratamiento endosc\u00f3pico mediante terapia de vac\u00edo endoluminal (VAC-E).<\/strong>\u00a0 As\u00ed, se realiza una primera endoscopia colocando el Eso-Esponge a la altura de la dehiscencia con ayuda de un sobretubo y se conecta al sistema Vacuum a una presi\u00f3n de -110 mmHg (Ver Figura 3).<\/p>\n

Se realizan recambios del Eso-Esponge cada 4 d\u00edas observando una disminuci\u00f3n progresiva de los orificios fistulosos, realizando un total de 6 recambios. En la s\u00e9ptima endoscopia de control se observa \u00fanicamente un orificio fistuloso a nivel de la anastomosis de unos 3 mm de di\u00e1metro, sin salida de contenido purulento. Dada la gran mejor\u00eda, se decide no colocaci\u00f3n de otra esponja.<\/p>\n

Se realizan dos controles endosc\u00f3picos en el mes posterior a la retirada de la esponja, visualiz\u00e1ndose en la zona de la anastomosis m\u00ednimo orificio de unos 2 mm sin clara soluci\u00f3n de continuidad y sin salida de contenido a trav\u00e9s del mismo (Ver Figura 4).<\/p>\n

Cl\u00ednicamente el paciente se mantiene asintom\u00e1tico, con adecuada tolerancia oral y sin nueva presencia de complicaciones.<\/p>\n

<\/a>Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La fuga de la anastomosis es\u00f3fago-g\u00e1strica<\/strong> es una de las complicaciones m\u00e1s graves tras la esofaguectom\u00eda. Su diagn\u00f3stico precoz y manejo adecuado, as\u00ed como la aparici\u00f3n de tratamientos menos invasivos, ha disminuido su morbi-mortalidad, aunque todav\u00eda sigue siendo significativa.<\/p>\n

A pesar del aumento de la literatura disponible, a d\u00eda de hoy siguen sin existir gu\u00edas con indicaciones estandarizadas acerca del manejo de esta complicaci\u00f3n. Por ello, la decisi\u00f3n de llevar a cabo un tratamiento quir\u00fargico, endosc\u00f3pico o conservador debe ser individualizada en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas de la fuga (tama\u00f1o, localizaci\u00f3n, viabilidad de la anastomosis) y disponibilidad de recursos.<\/p>\n

En las \u00faltimas d\u00e9cadas, teniendo en cuenta los resultados desfavorables de la reintervenci\u00f3n quir\u00fargica de las fugas anastom\u00f3ticas, se ha despertado el inter\u00e9s por el manejo con opciones menos invasivas, como es el tratamiento endosc\u00f3pico. El tratamiento endosc\u00f3pico ha demostrado ser una alternativa segura y con resultados comparables en cuanto a eficacia respecto a la cirug\u00eda, con una menor morbi-mortalidad y estancia hospitalaria. Por tanto, actualmente se reserva la opci\u00f3n quir\u00fargica para fugas anastom\u00f3ticas no contenidas y sintom\u00e1ticas,\u00a0 con isquemia grave de la anastomosis o para aquellos en los que el tratamiento endosc\u00f3pico ha fracasado.<\/p>\n

Entre las opciones de tratamiento endosc\u00f3pico, aquellas de las que m\u00e1s evidencia cient\u00edfica se dispone acerca de su eficacia, son la colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis esof\u00e1gicas y la terapia de vac\u00edo endoluminal. Existen otras t\u00e9cnicas con menos evidencia en el tratamiento de las fugas antastom\u00f3ticas, como son el cierre del defecto con clips convencionales<\/strong> o tipo OVESCO<\/strong>. Estas \u00faltimas se pueden plantear en casos en los que la soluci\u00f3n de continuidad sea peque\u00f1a (< 30% de la circunferencia), con tejido circundante viable y sin signos de infecci\u00f3n, por lo que estas t\u00e9cnicas se descartaron de entrada en nuestro caso por el tejido de la anastomosis ulcerado, y por tanto, alto riesgo de desgarro y aumento de tama\u00f1o de la fuga.<\/p>\n

Las pr\u00f3tesis esof\u00e1gicas<\/u><\/strong>, con tasas de eficacia cercanas al 70-80%, sellan el defecto de la pared, favoreciendo la cicatrizaci\u00f3n del defecto y a su vez, permiten la reintroducci\u00f3n de la nutrici\u00f3n por v\u00eda oral de forma precoz. Su uso se puede considerar cuando la fuga anastom\u00f3tica se extiende en menos del 70% de la circunferencia esof\u00e1gica y no existe una necrosis extensa esof\u00e1gica o de la plastia g\u00e1strica.<\/p>\n

Se disponen de distintos tipos de pr\u00f3tesis, pero actualmente al ser una indicaci\u00f3n de tratamiento transitorio, las m\u00e1s utilizadas son las pr\u00f3tesis met\u00e1licas autoexpandibles totalmente recubiertas<\/strong>, ya que se asocian con una menor hiperplasia de la mucosa adyacente y son m\u00e1s f\u00e1ciles de retirar. As\u00ed, precisamente su complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la migraci\u00f3n de la pr\u00f3tesis<\/strong>, tal y como se ilustra en nuestro caso. La baja capacidad de anclaje de este tipo de pr\u00f3tesis se puede resolver bien a trav\u00e9s de su fijaci\u00f3n a la pared esof\u00e1gica con suturas endosc\u00f3picas o clips, o bien usando stents de un mayor di\u00e1metro. Una vez el stent migrado, en la mayor\u00eda de ocasiones se puede recolocar endosc\u00f3picamente o extraer y colocar un nuevo stent; pero se han descrito casos de impactaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis en el tubo digestivo que han requerido de extracci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Otras complicaciones importantes son el sangrado por erosi\u00f3n de tejido vecino, la perforaci\u00f3n con la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis y la fuga persistente. En general, el tiempo medio descrito para la curaci\u00f3n de las fugas con el uso de pr\u00f3tesis es de entre 4-8 semanas, por ello la mayor\u00eda de estudios indican que se puede proceder a su retirada a las 6-8 semanas. En casos de f\u00edstulas que no cierran despu\u00e9s de este periodo, se puede utilizar una segunda pr\u00f3tesis o asociar otras herramientas endosc\u00f3picas.<\/p>\n

Otro de los sistemas endosc\u00f3picos m\u00e1s utilizados, es la terapia de vac\u00edo endoluminal<\/u><\/strong> (VAC-E), con tasas de \u00e9xito de entre el 86 y 100%. Esta modalidad de tratamiento se fundamenta en el VAC utilizado para las heridas cut\u00e1neas infectadas, y consiste en la aplicaci\u00f3n de una presi\u00f3n negativa de forma uniforme sobre el defecto de la pared, a trav\u00e9s de una esponja que est\u00e1 conectada por una sonda a una bomba de vac\u00edo. La presi\u00f3n negativa aplicada (entre -100 y -125 mmHg) permite la succi\u00f3n del tejido subyacente, proporcionando un drenaje continuo de la herida, eliminando las secreciones y disminuyendo la contaminaci\u00f3n bacteriana y edema, y adem\u00e1s promueve la formaci\u00f3n de tejido de granulaci\u00f3n y mejora la microcirculaci\u00f3n.<\/p>\n

El VAC-E puede utilizarse para tratar cualquier tipo de fuga de la anastomosis que sea accesible endosc\u00f3picamente, pero s\u00ed es cierto que defectos grandes (>3 cm) o fugas cr\u00f3nicas, se asocian con una mayor tasa de fracaso. La esponja debe ser recambiada cada 3-7 d\u00edas y el tiempo medio de resoluci\u00f3n de la fuga se estima entre 2-5 semanas, lo cual implica la realizaci\u00f3n de un n\u00famero bastante alto de endoscopias hasta su retirada definitiva. La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de esta t\u00e9cnica, que suele ser tard\u00eda, es la estenosis de la anastomosis por formaci\u00f3n excesiva de tejido de granulaci\u00f3n. Un dato importante a tener en cuenta es que el uso del VAC-E requiere de nutrici\u00f3n parenteral total o bien enteral, pero por sonda nasoyeyunal o yeyunostom\u00eda.<\/p>\n

El beneficio de la reintroducci\u00f3n precoz de la nutrici\u00f3n enteral mediante la v\u00eda oral que aportan las pr\u00f3tesis esof\u00e1gicas debe sopesarse frente a sus mayores tasas de complicaciones y de migraci\u00f3n en comparaci\u00f3n con el VAC-E. Distintos estudios han comparado estas dos t\u00e9cnicas, encontrando datos contradictorios acerca de eficacia, aunque parece ser que meta-an\u00e1lisis m\u00e1s recientes han confimado una mayor tasa de cierre de la fuga y menor tasa de mortalidad con el uso de VAC-E respecto a las pr\u00f3tesis.<\/p>\n

Actualmente no hay suficientes datos para decantarse por una t\u00e9cnica endosc\u00f3pica u otra y por tanto, el manejo final depender\u00e1 tambi\u00e9n de la experiencia de cada centro y de la disponibilidad de los recursos. En nuestro caso, se opt\u00f3 precisamente por un manejo inicial con pr\u00f3tesis por la mayor experiencia en el uso de estos dispositivos. No obstante, dada la migraci\u00f3n de la pr\u00f3tesis de forma recurrente, a pesar de implantarse medidas para fijar la pr\u00f3tesis, y la progresi\u00f3n del tama\u00f1o de la fuga, se decidi\u00f3 finalmente cambiar de terap\u00e9utica y utilizar la terapia de vac\u00edo endoluminal, con la cual se resolvi\u00f3 la fuga de la anastomosis.<\/p>\n

Ver anexo<\/u><\/strong><\/a><\/p>\n

<\/a>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

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